Divertikülit için Laparoskopik Sigmoid Rezeksiyon

BÖLÜM 0

Merhaba, ben Dave Berger. Ben burada Mass General'deki cerrahlardan biriyim. ve bugünün İlk dava bir kadın için bir dava olacak Kimlerde tekrarlayan Divertikülit. Yaklaşık 12 bölüm geçirdi son bir buçuk yılda, 2 yılda. Ve böylece, Onun için bu segmentin seçmeli bir rezeksiyonunu yapacağız. Prosedürün temelleri: laparoskopik olacak, Ve şununla başlayacağız limanlarımızı yerleştirmek. Bunu bir kez belirledikten sonra, biz İçeri girecek ve küçük keseye girecek. Bunu kullanacağız dalak bükülmesini azaltmak için. Daha sonra almaya devam edeceğiz. inen kolon ve sigmoid kolon kapalı yapıştığı yerden yan duvara kadar. Kolonu tamamen harekete geçirdikten sonra, Sol kolik damarlarını şu şekilde böleceğiz: Harmonik Neşter ve ardından IMA pedikülünü izole edeceğiz. IMA pedikülünü zımba veya klips ile alacağız, bağlı olarak geminin boyutu. Bunu başardıktan sonra, Sakral öncesi boşluğa gireceğiz ve Rektumu yukarı doğru hareket ettirin. Daha sonra arka ve yan sapları böleceğiz harmonik neşterimizle ve biz Bir zımba kullanarak rektumun kendisini bölün. Bunu başardığımda, yapacağım genellikle periumbilikal olarak küçük bir delik ve bağırsağı dışarı çıkarın. Marjinal arteri böleceğim ve sonra bağırsağı proksimal olarak böleceğim. Ve bunu yaptıktan sonra, yan yönden bir örs yerleştireceğim anti-mezenterik üzerinde bağırsak sınırı. Ve sonra onu karın boşluğuna geri bırakacağım. yapacağım kapatın ve sonra yeniden şişireceğiz ve laparoskopik olarak yandan uca Baker tipi bir anastomozu tamamlayın inen kolon ve rektum arasında. Bunu tamamladıktan sonra kesilerimizi kapatacağız ve Operasyon yapılacaktır.

BÖLÜM 1

Laparoskopik düşük anterior yapacağız divertiküler hastalık için rezeksiyon. Tamam, gazı açın lütfen. Anlaşıldı.

2. BÖLÜM

Tamam, şimdi karın içine girdik. Şimdi ameliyat için portlarımızı yerleştireceğiz. Böylece ilk portumuz sol alt kadrana giriyor. Bu da 5 mm'lik bir bağlantı noktasıdır.

Pekala, yapacağımız ilk şey onu kaldırmak olacak. Omentum yukarı ve küçük keseye gireceğiz. Şimdi, bazılarında Bu divertiküler hastalık vakalarından, omentum sol altta sıkışmış kadran ve burada durum böyle. Yani, başlamadan önce, Bu omentum parçasını serbest bırakmalıyım. Ve bunlar divertikülit nedeniyle yapışıklıklardır veya mevcut divertikülit nöbetleri. Ama bunu serbest bırakmazsam, omentumu yukarı çeviremem ve böylece Küçük keseye giremiyorum, bu yüzden ilk görevimiz bu olmalı. Bununla işimiz bitti. Bunu anladın. Bunu anladım.

Artık bu ücretsiz olduğuna göre... Ah, ne. Ne yazık ki, şimdi kanı doğru aldık. Bu yüzden şimdi omentumu yuvarlıyorum. Ve bulacağız burada kolonun üst yönü. Oradaki o uçakta hareket etmeye devam etmek istiyorum. Evet. Havalandırabilir misin... Git kameranı temizle, karaciğerine sil. Küçük kese için çalışıyoruz, tam burada, değil mi? Evet. Tamam, hemen buraya gel. Kameranızı biraz içeri alın. Evet. Tabii ki çok, çok sıkışmış bir kolonu var. Git onu al, orada. Tamam. Bu çok fazla ışık. Tam burada. Orada bir ısırık al. Tam orada. Bu yüzden şimdi yukarı çıkıyoruz, yana, yukarı azalan kolon boyunca. Bunu bağlı olduğu yerden kurtarın oradaki yan duvara. Yani Devon, bunlar yapışıklıklar, değil mi? Divertiküler hastalıktan. Eğilmeyi azaltmak için, Bunların hepsini bir kenara oturtmamız gerekiyor. Orada dalağın geri döndüğünü görebilirsiniz, değil mi? Yani şimdi eğer biz buraya geri gel, Şimdi bu uçağı burada yürümeye devam edeceğiz. Lateral bağ doğru mu? Yan bağ yok, değil mi? Şey, kolonun bulunduğu alandır. yan tarafta, tam orada sıkışmış. Yürümeye devam et. Çok yanal, evet. Yani şimdi görebileceğiz; dalağa bir bağlanma var, Bunu kaldır. Böyle doğrudan bir bağlanmayı görmek biraz alışılmadık bir durum. Devam et, bunları al Gruplar tam orada. Tamam, o zaman hemen buraya gitmeliyiz. Tam orada. Bunlar gerçekten zor, değil mi? Onlar çok, çok daha zor. Tamam, orada nerede takılıp kaldığınızı görebilirsiniz, değil mi? Şimdi uçağı görüyor musun? Bağırsaklara daha yakın, evet. Evet, uçağı görüyor musun? Daha yukarıya. Evet, tam orada. Uçağı görüyor musun? Evet, tam orada. Bunu yapma. Kamera ile içeri ve dışarı. Açık. Ne yapıyorsun? Yani orada iyiyiz ve şimdi buraya gelmemiz gerekiyor. Bana burada göster. Bana hiçbir şey göstermiyorsun. Pekala, tam buranın altına gideceksiniz. Yani tam buraya gideceğiz, değil mi? Ve ne yapacağız Retroperitondan uzak mı kalacağız, değil mi? Bunlara gerçekten dikkat etmelisin Çünkü o çok zayıf. Tam buraya geleceğiz. Evet. Kamerayı çevirme, Chelsea. Ve tam burada, bağırsaklara daha yakın. O kadar zayıf ki çok zorluk çekiyorsun kamerayı ve her şeyi temiz tutmak. Ah, bu mu böyle? Eh, sadece yer yok, değil mi? Bu bir etki alanı sorunudur. Bunu retroperitondan nasıl çıkardığımı gördün mü? Tamam. Pekala, şimdi oldukça özgürüz. Ne kadar sıkışıp kaldığımızı görmemiz gerekecek. Gördüğünüz gibi burada sıkışıp kaldık. Şimdi, şu ana kadar bu konuda görmek için iyi bir şey kesinlikle olduğumuzdur Düzlemin dışında, bunun içinde deriniz ve Burası divertiküler alan, değil mi? Sadece o noktada mı? Evet, hayır, biz sadece, evet... Üreter tam orada, gördün mü? Tam orada. Hareket ettiğini görüyor musunuz? Ama olmak istediğimiz kadar temiz değil. Anlaşıldı. Bunu al. Tam buraya bak. Bakın - elinizi kaldırın lütfen. Yani, çok zayıf olduğu için, Burada iki kat dikkatli olmalısın, değil mi? Çünkü uçak süper, süper ince. Sağ? Görebilirsin... Oh işte orası... Doğru, ve böylece - Nasıl daha fazla şey topladığımızı görebilirsiniz İstediğimizden daha fazla, değil mi? Ve bu - bu, oradaki üreter mi, yoksa hayır mı? Bana burada göstermelisin. Çünkü bu uçaklar sadece kağıt, değil mi? evet. Yani bunu oraya götürebilirsin. Doğru, ve ne kadar gülünç derecede gereksiz olduğunu görebilirsiniz Bağırsak öyle, değil mi? evet. Bu, yapmayı çok daha zor hale getirir. Şimdi, bazı sol kolik damarları almalıyız bunu serbest bırakmak için. Şimdi buraya gireceğiz ve sol kolik damarlarını alacağız. Resimde çok fazla pus oluyor Çünkü balon küçük. Yani laparoskopi, bir gemide şişede ameliyat etmek gibidir. Emin. Ve böylece ne zaman şişe çok küçük, Olan şu ki, çok, çok daha zorlaşıyor, açısından - Bilirsin, her şey. Öyle Onu zorlaştıran çok zayıf kişidir. Hangisi biri için alışılmadık bir durum? Ameliyatın çoğu alanında, sıska iyidir, değil mi? İndirmek. Laparoskopide sıska içeride. Tamam, bu bükülmenin sonuncusu, şimdi hepsi düştü. Şimdi sadece görelim Burada, ne yapmamız gerekiyor Bunu tamamen ücretsiz hale getirmek için, böylece onu aşağı çekebiliriz. İşte o grup - şuradaki küçük grubu görüyor musunuz? Tamam, oradaki grubu görüyor musun? Evet. Bakın, tüm bunlar bunun aşağı inmesine izin vermek, değil mi? Onu özgürleştiriyorsun pankreasın kenarından.

Bu yüzden şimdi pozisyonları değiştireceğiz Böylece leğen kemiğine doğru hareket edebiliriz. Tamam, o grubu oraya götür. Bu ince bağırsağa bir yapışmadır.

İşte tam orada üreteri görüyorsunuz. Bakalım yakalayabilecek miyiz? Onlara hareket ettiğini gösterin. Üreteri görüyor musunuz? Bu üreter. Cerrahlar bundan hoşlanacak, aksi takdirde pek bir fark yaratmaz. Burada geri döndüğünü görebilirsiniz. Bana burayı geri göster. Yani aynı üreter burada çalışıyor. Tam orada. Şimdi, bunu tekrar çevirmelisin. Bana şimdi burada göster. Bana nerede takıldığımızı göster. İşte bu IMA pedikülü, tam burada. Bakalım - Sanırım 15 yerine 12 kol açabiliriz arkadaşlar. Tamam. Bunu bir saniyeliğine alabilir miyim? Bir manşon - bu - kılıf. Laparoskopi yapmak için kullanıyoruz. Ve şu anda yaptığım şey, Sanırım alabileceğim klipsli IMA. Bu yüzden sadece pedikülden sıska oluyorum. Bıçak. Şimdi, 5 bağlantı noktamı 10-12'ye yükselteceğim. Ve şimdi gemiyi almak için klipsleri kullanacağım. Gemiyi tam orada görebilirsiniz. Başka bir klip. Ve bu IMA mı? İşte IMA, evet. Ağır bir insanda bunu klipslerle yapmak benim için oldukça zor Çünkü lenfatikler ve çevresindeki dokular çok kalın. Ama nispeten zayıf kişi, Genelde klipslerle yapabiliyorum. Kırpmak. Yani yaptığım şey alt ucu kırpmak ve üst uç, ve kullanıyorum basitçe bölmek için bir harmonik. Orada atardamarın nabzının attığını görebilirsiniz.

BÖLÜM 3

Yani artık bağırsaklarımız özgür. Şimdi, yapacağımız bir sonraki şey bunu çözmek olacak bağırsağı almamız gereken yer. Kötü divertiküler hastalık burada sigmoid kolondadır. Bunun ne kadar kalın olduğunu görebilirsiniz. Şimdi, rektuma doğru ineceğiz, Ve biz yükselttik rektum yukarı ve biz arayacağız Taenia'nın birleştiği yer. Ve - bana rektumu göster lütfen. Hayır, hayır, hayır, geri çekilin, elinizi kaldırın. Ve taeniaların burada bir araya geldiğini görebilirsiniz. bu yüzden gidiyoruz Aslında tam buraya gidin. Bu yüzden yapacağım bir sonraki şey bölmek lateral ve posterior saplar, ve bunu harmonik neşterle yapıyorum de. Bakalım burada da bükebilecek miyim? Ve şimdi bir kez daha, yanal dalışıyorum, arka ve yan saplar. Böylece normal bağırsaklara ulaşırım. 63.5 kullanacağım arkadaşlar. Pekala, şimdi o kadar güzel ve özgür oldum. Zımba?

Şimdi yapacağım şey bağırsağı bölmek. Kameranızı geri çekin. O gerçekten minyon, ha? Evet, bu gerçekten - çok daha zor hale getirir Maalesef laparoskopik olarak yapmak. Şimdi bağırsağı zımba ile böleceğim, ve ben sadece bağırsağı zımbanın ortasına yerleştiriyorum. Bummer, bu hepsini bölmeyecek, sanmıyorum. Görmek? Evet tamam, yani bu sadece şişman. Gördün mü? Tamam, şimdi bağırsakları ayırdık. Diş kavrayıcı mı?

Ve şimdi yapacağım şey onu yakalamak ve Sonra onu karın duvarından çıkaracağız. Hayır, bende yok. Tamam. Işıklar açık lütfen. Pekala, alabilir miyim Bir saniye bıçak lütfen. Tamam. Tamam. Şimdi yapacağımız şey kesiğimi uzatmak göbek deliği etrafında. Tamam, şimdi koterini al. Dişli manyetikler. Schnidt. Tamam, öyleyse bunu aç. Tamam. Bir Richardson alabilir miyim lütfen? Bunu biraz daha uzatmamız gerekebilir, bu şekilde daha uzun. Ve sonra ortadaki o şeyi al. Doğru - hayır hayır, bu taraftan. Deri altı dokusunu, boynuzun etrafından alırsınız. Ve sonra farklı şekilde aldığımız fasya, değil mi? Dümdüz. Tamam, hazır mısın? Bu yüzden bağırsakları yukarı çıkaracağız karın duvarına. Yakala onu tam orada bir Babcock ile. Tamam, çek onu. Tamam. Güzel, bırak gitsin. Bu her zaman bir kazanandır, tam orada. Pekala, bunun için harmonik bir ısırığa ihtiyacı var, tam orada. Ve sonra orada bir ısırık daha. Tamam, şimdi kolonumuzla kaldık marjinal arterimizde. Ve böylece yapacağımız şey, anastomozumuzu yapacağımız yeri seçmek. Gerçekten almak isterim... Dr. Berger, divertiküler hastalığı görebiliyor musunuz? Dışarıdan, ya da...? Evet, yani sorun yaşadığı kalınlaşmış alan Bu tam burada mı? Gördün mü? Ne kadar kalın olduğunu gördün mü? Tamam, hadi buraya gidelim. Koter. Bu biraz yakındı. Transfer. Şimdi marjinal arteri izole edeceğiz. Bunu oraya götürebilir misin? Ve bu marjinal arter, tam burada. Schnidt. 3-0.

Sırada ILA 100 var. Şimdi yapacağımız bir sonraki şey dır-dir bağırsağı bölmek sonra Arka tarafı temizliyoruz. Koterinizi kullanın. Zımba. Ve bu bizim örneğimizi bırakıyor.

Ve şimdi yapacağımız bir sonraki şey gidiyor muyuz Anastomozumuzu yapmak için örsümüzü yerleştirin. Koter. Sadece birazcık. Vızıltı beni. Hayır hayır, 3-0 çift uçlu 3-0 Prolene'ye ihtiyacımız var. Dikiş. Bu yüzden bir çanta ipi koyacağız 3-0'lık çift uçlu Prolene. Ve bunu bir beyzbol tarzında koydum. Çıt. Çok fazla bağırsak. Mukozayı aldığınızdan emin olmak istersiniz ve Serosa burada. Backhand. Bu bir forehand vuruşu. Üzgünüm. Tamam örs? Artık sütürümüzde beyzbol oynadık. Örsü içine yerleştireceğiz. Ve işte örs içeri giriyor. İyi. Şimdi örsü yerine bağlayacağız. Kesmek. Eğer onu manyetiklerimden çıkacak şekilde çekiyorsan, Çok sert çekiyorsun, değil mi? Tamam, bunu antimesenterik sınıra yerleştirdik. Şimdi bu bir kez bağlandığında, düşeceğiz bu karın boşluğuna geri döner. Ve deliğimizi kapatacağız Ve laparoskopik olarak geriye gideceğiz. Öyleyse #1 Prolene, lütfen. Bu bir CT 6 iğnesi. Zor olacak. Şimdi ön panoyu tekrar bir araya getireceğiz. Rektosigmoid bizim örneğimiz, evet. Tamam. Pekala Lynn, gaza basacağız, ışıklar yanacak. Yağ tüpüne ihtiyacımız var. Steril değil. Bu iyi. Bu iyi. Tamam.

4. BÖLÜM

İşte bu iliak. Üreter, burada. Dişli bir kavrayıcı alabilir miyim? Tamam, devam et, kıpırda. Buyrun. Daha yükseğe tutun, kıpırdamaya devam edin. Kıpırdamaya devam et. Hadi bakalım. İşte geliyor. Buyrun. Şimdi, sivri ucunu dışarı çıkar. Şimdi kolunu benden uzaklaştır. İşte gidiyorsun, işte gidiyorsun, bu iyi. Orada dur. Tamam, şimdi kendini ortaya getir. Bekleyin. Kendinizi biraz daha ortaya çıkarın. Buyrun. Pekala, şimdi sadece yapayım Bunun düzgün bir şekilde döndürüldüğünden emin olun. Hangisi bu. Şimdi, kolunuzu biraz aşağı itin. Şimdi, onu içeri getir. Evet, sadece çimdiklemediğimizden emin olmak istiyoruz Hiçbir şey. Devam et. Bunda bir bükülme yok. Tamam, güzel. İyi. Al onu. Sıkıca sıkın. Tık sesini duymak istiyorum. Güzel, tekrar sıkın. Tamam, şimdi kıpırdat. Bir sürü kıpırdanma. Salınımlı kıpırdanma. Çekin onu. İyi. Bana biraz daha az Trendelenburg ver. Bu size yardımcı olabilir.

Şimdi yapacağımız bir sonraki şey su altındaki anastomozumuzu kontrol etmektir. Belki biraz daha az Trendelenburg. Güzel, teşekkür ederim. Pekala, bir bağırsak kavrayıcısı alabilir miyim? Sadece üst bağırsağı tıkayacağım. Devam et. Kendinizi merkeze alın. Buyrun. İçine hava koyun. Buyrun. Anastomoz var. Gördün mü? Herkese anastomozu gösterin. Buyrun. Ve bizim hiç balonumuz yok, Yani anastomozumuz hava geçirmez. Tamam, emmek için. Biraz bağırsak kavrayıcı alabilir miyim lütfen? Pekala, öyleyse, yapacağım bir sonraki şey ya da son yapacağım şey Yapmanız gereken sadece bağırsağın bağırsağın içinde sıkışmadığından emin olmaktır. Kolonun altına tuzak. Ve işte bu, Ve biz sadece o bağırsağı dışarı atıyoruz ve şimdi sen kolonik mezenterin yalan söylediğini görebilir dümdüz, sonuna kadar bizim anastomozumuz. Tamam. Tamam, Monocryl'inizi alın. O deliği kapatın. Monocryl alabilir miyim? Tamam, şimdi senden istiyorum - evet, bunu orada tut.

5. BÖLÜM

Tamam Chelsea, bırakabilirsin. Tamam. Hala iğnen var mı? Evet yaparsın. Yaparım. Yaparım. İkisi de öyle. Ben de bunun gerçekten zor olduğunu düşündüm. Balon küçüktü. Bence ortalama bir durumda çok daha iyi görebilirsiniz. Öyleydi Zor olana iyi bir örnek çünkü çok küçüktü. Tamam, teşekkürler çocuklar. Sırtüstü, her iki kol dışarıda. Tamam, teşekkür ederim. Küçük boyutu nedeniyle davayı oldukça zor buldum. hasta. Çok sınırlı odamız var karın içinde hareket etmek ve - Hastanın karnı oldukça küçük olduğu için. Aksi takdirde, dava çok sorunsuz gitti ve biz yoktuk herhangi bir sorun ve umarım iyi olur.