Ressecção Sigmoide Laparoscópica para Diverticulite

CAPÍTULO 0

Olá, sou Dave Berger. Eu sou um dos cirurgiões aqui no Mass General, e o de hoje O primeiro caso será um caso para uma mulher que tem recorrente diverticulite. Ela teve cerca de 12 episódios no último ano e meio, 2 anos. E assim, vamos fazer uma ressecção eletiva desse segmento para ela. O básico do procedimento: vai ser laparoscópico, e vamos começar por colocando nossas portas. Uma vez que estabelecemos isso, estamos Vou entrar e entrar no saco menor. Vamos usar isso para derrubar a flexura esplênica. Em seguida, vamos prosseguir para pegar o dois pontos descendentes e os dois pontos sigmóides desligados de onde está preso à parede lateral. Uma vez que tenhamos mobilizado completamente o cólon, Vamos dividir os vasos cólicos esquerdos com o Bisturi Harmônico e então isolaremos o pedículo IMA. Vamos pegar o pedículo IMA com um grampeador ou com clipes, dependendo do o tamanho do navio. Uma vez que tenhamos conseguido isso, entraremos no espaço pré-sacral e mobilize o reto para cima. Em seguida, dividiremos os caules posterior e lateral com nosso bisturi harmônico e nós Divida o próprio reto usando um grampeador. Depois de conseguir isso, farei um pequeno orifício geralmente periumbilically e trazer o intestino para fora. Vou dividir a artéria marginal, e então vou dividir o intestino proximalmente. E depois de fazer isso, colocarei uma bigorna na lateral sobre o anti-mesentérico borda do intestino. E então eu vou colocar isso de volta na cavidade abdominal. Eu vou fechar, e então vamos re-insuflar e laparoscopicamente completar uma anastomose do tipo Baker lado a ponto entre o cólon descendente e o reto. Depois de concluir isso, fecharemos nossas incisões e A operação será feita.

CAPÍTULO 1

Vamos fazer um laparoscópico anterior baixo ressecção para doença diverticular. Tudo bem, gasolina, por favor. Está bem.

CAPÍTULO 2

Ok, agora entramos no abdômen. Agora vamos colocar nossas portas para a cirurgia. Então, nossa primeira porta vai no quadrante inferior esquerdo. E essa é uma porta de 5 mm.

Tudo bem, então a primeira coisa que vamos fazer é levantar o omento e vamos entrar no saco menor. Agora, em alguns destes casos de doença diverticular, o omento está preso na parte inferior esquerda quadrante, e esse é o caso aqui. Então, antes mesmo de começarmos, eu tenho que libertar este pedaço de omento. E essas são aderências por causa da diverticulite ou crises atuais de diverticulite. Mas se eu não liberar isso, não posso virar o omento para cima e, portanto, Não posso entrar no saco menor, então essa deve ser nossa primeira tarefa. Acabamos com isso. Você entendeu. Eu entendi.

Então, agora que isso é grátis... Ah, que chatice. Infelizmente, acertamos o sangue agora. Então agora estou enrolando o omento. E vamos encontrar o aspecto superior do cólon aqui em cima. Eu quero continuar me movendo naquele avião ali mesmo. Sim. Você pode desabafar o... Vá limpar sua câmera, limpe-a no fígado. Estamos trabalhando no saco menor, bem aqui, certo? Sim. Ok, venha aqui. Traga sua câmera um pouco. Sim. Claro que ela tem um cólon muito, muito preso. Vá buscar isso, lá. Okey. Isso é muita luz. Bem aqui. Dê uma mordida, ali mesmo. Bem ali. Então estamos subindo agora para o lado, para cima ao longo do cólon descendente. Liberte isso de onde está anexado para a parede lateral lá fora. Então, Devon, essas são aderências, certo? Da doença diverticular. A fim de derrubar a flexão, Precisamos derrubar tudo isso. Você pode ver o baço aparecendo lá atrás, certo? Então, agora, se nós volte aqui, Agora vamos continuar subindo neste avião aqui. Ligamento lateral, certo? Bem, não há ligamento lateral, certo? Bem, é a área onde o cólon está preso ao lado, bem ali. Continue subindo. Muito lateral, sim. Então agora vamos ser capazes de ver; há um apego ao baço, Retire isso. É um pouco incomum ver um apego direto como esse. Vá em frente, pegue aqueles bandas ali mesmo. Ok, então temos que ir aqui. Bem ali. Esses são realmente difíceis, certo? Eles são muito, muito mais difíceis. Ok, então você pode ver onde está preso lá, certo? Vê o avião agora? Mais perto do intestino, sim. Sim, vê o avião? Mais acima. Sim, bem ali. Vê o avião? Sim, bem ali. Não faça isso. Dentro e fora com a câmera. Abrir. O que é que está a fazer? Então, estamos bem lá e precisamos passar por aqui. Mostre-me aqui. Você não está me mostrando nada. Tudo bem, então você vai direto para baixo aqui. Então, vamos direto aqui, certo? E o que vamos fazer Vamos ficar fora do retroperitônio, certo? Você tem que ter muito cuidado com isso porque ela é super magra. Nós vamos chegar aqui. Sim. Não torça a câmera, Chelsea. E bem aqui, mais perto do intestino. Ela é tão magra que você está tendo tanta dificuldade mantendo a câmera limpa e tudo mais. Oh, é isso que é? Bem, simplesmente não há espaço, certo? É um problema de domínio. Vê como estou apenas rolando isso para fora do retroperitônio? Okey. Tudo bem, então agora estamos muito livres. Vamos ter que ver o quão presos estamos. Então você pode ver que estamos presos aqui. Agora, a coisa boa de ver sobre isso até agora é que estamos definitivamente fora do plano, em que estamos profundos e Esta é a área diverticular aqui, certo? Apenas naquele ponto? Sim, não, nós somos apenas, sim... O ureter está bem ali, viu? Está bem ali. Vê-lo se movendo? Mas não é tão limpo quanto gostaríamos de ser. Está bem. Pegue isso. Olhe bem aqui. Olhe - levante a mão, por favor. Então, porque ela é tão magra, Você tem que ser duplamente cuidadoso aqui embaixo, certo? Porque o avião é super, super fino. Certo? Você pode ver... Oh, é aí que... Certo, e então - Você pode ver como levantamos mais coisas do que queremos, certo? E isso - é isso, ureter lá embaixo, ou não? Bem, você tem que me mostrar aqui. Porque esses aviões são apenas papel, certo? Sim. Então você pode levar isso para lá. Certo, e você pode ver como ridiculamente redundante O intestino é, certo? Sim. Isso torna muito mais difícil de fazer. Então, agora, temos que tirar alguns vasos cólicos esquerdos para liberar isso. Então, vamos entrar aqui e pegar os vasos cólicos esquerdos. Você está recebendo muita neblina na imagem porque o balão é pequeno. Portanto, a laparoscopia é como operar em um navio em uma garrafa. Certo. E então, quando a garrafa é muito pequena, O que acontece é que fica muito, muito mais difícil, em termos de - você sabe, tudo. Então é a pessoa muito magra que torna difícil. O que é incomum para alguém? Bem, na maioria das áreas da cirurgia, magro é bom, certo? Abaixar. Na laparoscopia, magro está dentro. Ok, então essa é a última flexão, agora está tudo para baixo. Agora vamos ver Aqui em cima, o que precisamos fazer para tornar isso completamente gratuito, para que possamos derrubá-lo. Então aquela banda - vê aquela pequena banda ali? Ok, vê a banda bem ali? Sim. Veja, tudo o que faz é permitir que isso aconteça, certo? Você está libertando fora da borda do pâncreas.

Então, agora vamos mudar de posição para que possamos operar na pélvis. Ok, leve essa banda para lá. Isso é uma adesão ao intestino delgado.

Então, você vê o ureter bem ali. Vamos ver se conseguimos agarrá-lo. Mostre a eles que ele se move. Veja o ureter? Esse é o ureter. Os cirurgiões vão gostar disso, caso contrário, não faz muita diferença. Você pode ver que ele volta aqui. Mostre-me de volta aqui. Então, esse mesmo ureter é executado aqui. Bem ali. Agora, você tem que inverter isso de novo. Mostre-me aqui agora. Mostre-me onde estamos presos. Então, esse é o pedículo IMA, bem aqui. Vamos ver - acho que podemos abrir uma manga 12 em vez de 15, pessoal. Okey. Posso ter isso por um segundo? Uma manga é o - este - a bainha. Que usamos para fazer a laparoscopia. E o que estou fazendo agora é, Eu acho que vou ser capaz de tomar o IMA com clipes. Então, estou apenas magro do pedículo. Faca. Então, agora, vou aumentar minha porta 5 para 10-12. E agora vou usar clipes para pegar o recipiente. Você pode ver o navio, bem ali. Outro clipe. E isso é o IMA? Esse é o IMA, sim. Em uma pessoa pesada, é muito difícil para mim fazer isso com clipes porque os vasos linfáticos e o tecido circundante é muito grosso. Mas em um relativamente pessoa magra, Normalmente posso fazer isso com clipes. Grampo. Então, o que estou fazendo é cortar a extremidade inferior e a extremidade superior, e eu estou usando um harmônico simplesmente para dividi-lo. Você pode ver a artéria pulsando ali mesmo.

CAPÍTULO 3

Então agora nosso intestino está livre. Então, agora, a próxima coisa que vamos fazer é descobrir onde precisamos tirar o intestino. A doença diverticular ruim está aqui no cólon sigmóide. Você pode ver como isso é grosso. Então, agora, vamos descer em direção ao reto, e elevamos o reto para cima, e vamos procurar onde a taenia se aglutina. E - mostre-me o reto, por favor. Não, não, não, puxe para trás, levante a mão. E você pode ver que as taenias estão se unindo aqui, então vamos Vá realmente aqui. Então, a próxima coisa que vou fazer é dividir os pedúnculos laterais e posteriores, e eu faço isso com o bisturi harmônico também. Vamos ver se consigo dobrá-lo aqui também. E agora, mais uma vez, estou mergulhando para fora da lateral, caules posteriores e laterais. Para que eu chegue ao intestino normal. Vou usar um 63,5, pessoal. Tudo bem, então agora eu tenho isso de graça e de graça. Grampeador?

Então, agora o que vou fazer é dividir o intestino. Puxe sua câmera para trás. Ela é muito pequena, hein? Sim, isso realmente - torna muito mais difícil fazer laparoscopicamente, infelizmente. Então agora vou dividir o intestino com o grampeador, e estou apenas posicionando o intestino no centro do grampeador. Que chatice, isso não vai dividir tudo, eu não acho. Ver? Sim, tudo bem, então isso é apenas gordura. Viu? Ok, agora dividimos o intestino. Pinça de dente?

E agora o que eu vou fazer é agarrá-lo e então vamos trazê-lo para fora através da parede abdominal. Não, eu não tenho. Okey. Luzes acesas, por favor. Tudo bem, posso ter o faca por um segundo, por favor. Okey. Okey. Então, agora o que vamos fazer é estender minha incisão ao redor do umbigo. Ok, agora pegue seu cauter. Captadores com dentes. Schnidt. Ok, então abra isso. Okey. Posso ter um Richardson, por favor? Talvez precisemos tornar isso um pouco mais longo, mais por enquanto. E então pegue essas coisas lá no meio. Em direção - não, não, por aqui. Tecido subcutâneo, você leva ao redor do chifre. E então é a fáscia que tomamos de forma diferente, certo? Direto. Ok, você está pronto? Então, vamos trazer o intestino para cima à parede abdominal. Agarre-o bem ali com um Babcock. Ok, puxe-o para fora. Okey. Bom, deixe para lá. Isso é sempre um vencedor, bem ali. Tudo bem, isso precisa de uma mordida harmônica, bem ali. E então mais uma mordida lá. Ok, então agora ficamos com nossos dois pontos em nossa artéria marginal. E então o que vamos fazer é escolher nosso local para fazer nossa anastomose. Eu realmente gostaria de levar ... Dr. Berger, você pode ver a doença diverticular do lado de fora, ou...? Sim, então a área espessa onde ela tinha o problema isso está bem aqui. Vê isso? Veja como isso é grosso? Ok, então vamos aqui. Cauteria. Isso foi um pouco perto. Pickups. Então, agora vamos isolar a artéria marginal. Você pode levar isso para lá? E esta é a artéria marginal, bem aqui. Schnidt. 3-0.

ILA 100 em seguida. Agora, a próxima coisa que vamos fazer é dividir o intestino depois de limpamos o lado posterior. Use seu cautério. Grampeador. E isso deixa nosso espécime.

E agora a próxima coisa que vamos fazer é que vamos coloque nossa bigorna para fazer nossa anastomose. Cauteria. Só um pouco. Buzz me. Não, não, precisamos do Prolene 3-0 de 3-0 com duas pontas. Ponto. Então, vamos colocar um cordão à bolsa de 3-0 Prolene de duas pontas. E eu coloquei isso no estilo beisebol. Estalo. Muito intestino. Você quer ter certeza de obter a mucosa e a serosa aqui. Backhand. Isso é um tiro de forehand. Oh, desculpe. Ok, bigorna? Então, agora que colocamos beisebol em nossa sutura. Vamos colocar a bigorna. E aqui vai a bigorna entrando. Bom. Agora vamos amarrar a bigorna no lugar. Cortar. Se você está puxando para que ele saia dos meus captadores, Você está puxando com muita força, certo? Ok, nós colocamos isso na fronteira antimesentérica. Agora, uma vez que isso esteja amarrado, vamos cair isso de volta para a cavidade abdominal. E nós vamos fechar nosso buraco e vamos voltar laparoscopicamente. Então, # 1 Prolene, por favor. É uma agulha CT 6. Vai ser difícil. Então, agora vamos costurar a fáscia novamente. Rectossigmoide é o nosso espécime, sim. Okey. Tudo bem Lynn, vamos acender o gás, as luzes acesas. Precisamos do tubo de lubrificante. Não é estéril. Isso é bom. Isso é bom. Okey.

CAPÍTULO 4

Então esse é o ilíaco. O ureter, aqui. Posso ter uma pinça dentada? Ok, vá em frente, mexa-se. Aí está. Manuseie mais alto, continue mexendo. Continue se mexendo. Aí vem você. Aí vem. Aí está. Agora, traga seu pico para fora. Agora empurre sua alça para longe de mim. Pronto, pronto, isso é bom. Pare por aí. Ok, agora traga-se para o meio. Esperar. Traga-se um pouco mais para o meio. Aí está. Tudo bem, agora deixe-me fazer Claro que isso está girado corretamente. O que é. Agora, empurre sua alça um pouco para baixo. Agora, traga-o. Sim, só queremos ter certeza de que não beliscaremos qualquer coisa. Vá em frente. Nenhuma reviravolta nisso. Ok, bom. Bom. Supor. Aperte bem. Eu quero ouvir o clique. Bom, aperte novamente. Ok, agora mexa. Muita agitação. Oscilação oscilante. Puxe-o. Bom. Dê-me um pouco menos de Trendelenburg. Isso pode ajudá-lo.

Agora, a próxima coisa que vamos fazer é verificar nossa anastomose debaixo d'água. Um pouco menos de Trendelenburg, talvez. Bom, obrigado. Tudo bem, posso ter um agarrador de intestino? Vou apenas ocluir o intestino superior. Vá em frente. Centralize-se. Aí está. Coloque ar. Aí está. Há a anastomose. Viu? Mostre a todos a anastomose. Aí está. E não temos bolhas, Portanto, nossa anastomose é hermética. Ok, chupe isso. Posso ter alguns agarradores intestinais, por favor? Tudo bem, então, a próxima coisa que vou fazer, ou a última coisa que vou fazer O que fazer é apenas certificar-se de que o intestino não está preso no armadilha sob o cólon. E é isso que é, E nós apenas viramos esse intestino para fora, e agora você pode ver que o mesentério colônico está deitado em linha reta, até nossa anastomose. Okey. Ok, pegue seu Monocryl. Costure esse buraco fechado. Posso ter um Monocryl? Ok, agora eu quero que você - sim, segure isso aí.

CAPÍTULO 5

Ok, Chelsea, você pode deixar ir. Okey. Você ainda tem uma agulha levantada? Sim, você faz. Eu faço. Eu faço. Ambos fazem. Então eu pensei que era realmente - eu pensei que era muito difícil. O balão era pequeno. Acho que você pode ver muito melhor em um caso médio. Isso foi um bom exemplo de difícil porque ela era muito pequena. Tudo bem, obrigado pessoal. Em decúbito dorsal, ambos os braços estendidos. Ok, obrigado. Achei o caso bastante difícil devido ao pequeno tamanho do o paciente. Temos um espaço muito limitado para se movimentar no abdômen, e - pois a barriga do paciente era bem pequena. Caso contrário, o caso correu muito bem e não tivemos quaisquer problemas, e espero que ela se saia bem.