憩室炎のための腹腔鏡下S状結腸切除術

第0章

こんにちは、デイブ・バーガーです。 私はここマサチューセッツ総合病院の外科医の一人です。 そして今日の 最初のケースは女性のケースになるでしょう 再来する者 憩室炎。彼女は約12回のエピソードを経験しています ここ1年半、2年の間に。そしたら その部分の選択的切除を行います。 手術の基本は腹腔鏡検査です。 では、まずは ポートの設置。それが確立されれば、 小脇嚢に入ってみます。 それを使うつもりです 脾の屈曲を下げるために。 次に、 下行結腸とS状結腸切除 サイドウォールにくっついているところからです。 大腸を完全に動員したら、 左側のコリック血管を分けます。 ハーモニックスカルペルを使い、その後IMAペディクルを分離します。 IMAペディクルはホチキスかクリップで取ります。 状況によります 船の大きさ。それが達成されたら、 仙骨前空間に入る 直腸を動かしてください。 その後、後茎と側柄を分けます 調和メスで、 直腸自体をホチキスで分けてください。 それが達成したら、私は 通常は周りの小さな穴 そして腸を出して。 縁動脈を分けます。 そして腸を近位に分けます。 それが終わったら、横方向に金床を置きます 腸間膜について 腸の境界。 それからそれを腹腔に戻します。私は 閉じてから再吸血して腹腔鏡手術をします 側面から端へのベイカー型吻合を完成させる 下行結腸と直腸の間にあります。 それが終わったら、切開部を閉じて 作戦は完了する。

第1章

腹腔鏡下頭部前方手術を行います 憩室疾患の切除。 よし、ガスを入れてくれ。 大丈夫です。

第2章

さて、今腹部に入りました。 これから手術用のポートを設置します。 最初のポートは左下の象限に入ります。 そしてこれは5mmのポートです。

さて、まず最初にやることは、 網膜を上げて、小嚢に入ります。 さて、 これらの憩室疾患の症例のうち、 網膜は左下部に詰まっています ここでもそれが当てはまります。 だから、始める前に、私は この卵質を解放しなきゃ。 これは憩室炎による癒着です または現在の憩室炎の発作。 でもこれを解放しなければ、大網を上に向けることができず、 小袋には入れないから、それが最初の課題だ。 もう終わりだ。 わかったよ。任せて。

だから今は無料です... ああ、残念だな。 残念ながら、今は血の表現が合ってしまいました。 だから今、網を巻き上げています。 そして私たちは ここにある大腸の上部です。 あの飛行機で動き続けたいんだ。 そうですね。 吐けてくれないか... カメラを掃除して、肝臓に拭き取れ。 ここは小嚢に向かって作業しているんだよね? そうですね。 さあ、ここに入ってきて。 カメラを少し持ってきて。 そうですね。 もちろん、彼女はとても、とても固まっている大腸です。 あそこに行って。 大丈夫です。 それは光が多すぎる。 ちょうどここに。 あそこに一口食い。 ちょうどそこに。 だから今から側面を上げる 下降コロンに沿って。 取り付けている部分からその部分を解放してください 外のサイドウォールに。 デヴォン、それは癒着だよね?憩室病から。 曲がりを下げるために、 これらを全部片付けないと。 あそこに脾臓が見えてくるよね? では、もし またここに来て下さい これからこの飛行機を歩き続けます。 外側靭帯ですよね? 外側靭帯はないよね? ええと、それは大腸がある部分です 横にくっついている、まさにそこに。 そのまま歩き続けて。 横すぎますね。 これで私たちは見ることができるようになります; 脾臓に付着している、 それを下ろせ。 そんな直接的な愛着を見るのは少し珍しいですね。 さあ、それを持っていけ バンドがそこにある。 じゃあ、ここから行かないと。 ちょうどそこに。 これらは本当に難しいですよね? 彼らはずっとずっと難しい。 じゃあ、どこで動けなくなっているか分かるよね? 今、飛行機が見える? 腸に近い位置で、そうですね。 ああ、飛行機見えるか? もっと上の方に。はい、まさにそこにあります。 飛行機が見えるか? そう、まさにそこだ。 そうしないでください。カメラを出し入れする。 開けて。 何をしていますか。 だからそこは大丈夫で、今からここを通らなければならない。 ここまで案内してくれ。何も見せてくれないよ。 よし、ここの下に入ってくれ。 じゃあ、ここから行くんだよね? そして、これから何をするのか 後腹膜は使わないつもりだよね? これらは本当に気をつけなければなりません 彼女はすごく痩せているから。 ここに来るよ。 そうですね。 カメラをひねらないで、チェルシー。そしてここ、腸の近くに。 彼女はとても痩せているので、あなたがとても苦労しているのです カメラをきれいに保つことなど、すべてを。 ああ、そういうことか? でも、スペースがないんだよね?ドメインの問題です。 私がそれを後腹膜からただ出しているのがわかりますか? 大丈夫です。 よし、これでかなり自由だ。 どれだけ行き詰まっているか見てみないといけないな。 だから、ここに閉じ込められているのがわかるだろう。 さて、これまでのところ良い点です それは、私たちは間違いなく 平面から出て、私たちは深く、 ここが憩室の領域ですよね? でも、その一箇所だけ? はい、いいえ、私たちはただ、はい... 尿管はすぐそこだ、見えるか? そこにあるよ。 動いているのが見えるか? でも、私たちが望むほどきれいではありません。大丈夫です。 これをとって下さい。ここを見て。 見て、手を上げてください。 だから、彼女はとても痩せているから、 ここは二重に気をつけないといけないよね? 飛行機がすごく、すごく薄いから。 右。ご覧の通り... ああ、そこが... そうですね、だから— 私たちがさらに多くのことを挙げているのがわかります 私たちが望んでいるよりは、そうでしょう? それで、あれは下の尿管ですか、それとも違うんですか? ここで見せてくれよ。 だってこの飛行機はただの紙だよね? はい。 だから、そこに持っていけばいい。 そうですね、そしてどれほど馬鹿げて冗長かがわかります 腸はそうだろ? はい。 それが実行を非常に難しくします。 だから今、左のコリック血管を採取しなければなりません この状況を解放するために。 ここで左側の疝痛血管を採取します。 写真にかなり霞が入っています 風船が小さいからです。 腹腔鏡手術はまるで瓶の中の船の手術のようなものです。 もちろん。 そして 瓶はとても小さい。 しかし、それはどんどん、ずっと難しくなります。 その点で言えば— ほら、全部だよ。だから とても痩せている人が難しいのです。 それは誰かにとって珍しいことなのでしょうか? ほとんどの手術では、痩せた方が良いですよね? もっと下に。腹腔鏡検査ではスキニが主流です。 よし、これで曲げの最後の部分だ。全部下ろした。 さて、見てみましょう ここで、やるべきことは これを完全に無料でするために、 そうすれば、私たちもそれを取り落とすことができる。 あのバンド、あの小さなバンドが見える? ああ、あそこにバンドが見えるか?そうですね。 ほら、それで下がるだけだよね? 君はそれを解放している 膵臓の端から。

では、これからポジションを移動します 骨盤の下まで手術できるから。 よし、そのバンドをそこに持っていけ。 それは小腸への癒着です。

ほら、そこに尿管が見えますよ。 掴めるか見てみよう。動くことを見せてやれ。 尿管が見える?それは尿管です。 外科医はそれを喜ぶだろう。 それ以外はあまり違いはありません。 ここから戻ってくるのが見えるよ。 ここを見せてくれ。 同じ輸尿管がここに通っています。 ちょうどそこに。 さあ、もう一度これをひっくり返さないと。 今すぐここに来てくれ。 どこが詰まっているか教えてくれ。 これがIMAのペディクルです。 さてと、みんな、15の代わりに12のスリーブを開けられると思うよ。 大丈夫です。 ちょっとそれ貸していい? 袖は――これは―― 鞘だ。 腹腔鏡手術に使うものだ。 そして今、私がやっていることは、 私は取れると思います クリップ付きのIMAです。 だから、ペディクルを細く削っているだけです。 ナイフ。 なので、今は5ポートを10-12にアップサイズしようと思います。 そして今、クリップを使って器を取る。 あそこに船が見えます。 また別のクリップ。 それがIMAですか? それはIMAです、はい。 体重が重い人ではクリップでそれをするのはかなり難しいです なぜならリンパ管や周囲の組織が 厚すぎる。しかし、比較的 痩せた人、 クリップでできることが多いです。 クリップ。 つまり、下限をクリップしています そして上限は、 そして私は使っています 単に分割するための倍音です。 動脈が脈打っているのが見える。

第3章

これで腸が自由になりました。 さて、次にやることは 腸を取る場所だ。 悪い憩室疾患はここS状結腸にあります。 どれだけ厚いか分かりますよ。 では、これから直腸に向かって下へ進みます。 そして私たちは 直腸を突き上げて、探すぞ ここでタエニアが結集する。 それと、直腸を見せてください。いや、いや、いや、引いて、手を上げて。 そしてここでタエニアが一つになってきているのが見える。 だから私たちは 実はここから行ってください。 次にやろうと思うのは割り切りです 外側柄と後茎は、 そして私は調和メスでそれを行っています それも。 ここで曲げられるか見てみよう。 そして今、またラテラルを飛び出す。 後方および側面の柄。 正常な腸に戻るために。 みんな、63.5を使うよ。 よし、これで自由に手に入れた。 ホチキス?

これから腸を分けます。 カメラを引いて。 本当に小柄だね。 そう、本当に―― それがずっと難しくなる 残念ながら腹腔鏡手術をする予定です。 さて、今からホチキスで腸を分けます。 そして私はただ腸をホチキスの中央に置いているだけです。 残念ですね、それで全てを分けることはできないと思います。ほら? はい、なるほど、それはただの脂肪ですね。 見える? さて、これで腸を分けました。トゥースグラッパー?

そして今から私がやることは、それを掴んで それから腹壁から持ち出す。 いいえ、持っていません。 大丈夫です。 電気をつけてください。 よし、 ちょっとナイフをください。大丈夫です。 大丈夫です。 では、今から切開部を広げます へそあたり。 さあ、焼灼を始めて。乗り物付きのピックアップです。 シュニット。 じゃあ、それを開けてみて。 大丈夫です。リチャードソンを一つもらえますか? もう少し長くする必要があるかもしれません。 このまま長く。 そして、その真ん中のものを持参します。 向こうへ―いやいや、こっちだ。 皮下組織を角の周りに取ります。 そして、私たちが違う方法で取り組むのも、そうですよね? まっすぐ。 よし、準備はいいか? それで、腸を上げます 腹壁に。取ってみろ バブコックと一緒に。 よし、引き抜いて。 大丈夫です。よし、もういい。 それがいつも勝ちだ、まさにそれだ。 よし、そこはハーモニックバイトが必要だ。 そしてもう一口。 さて、今は大腸のことだ 縁動脈に。 だから、私たちは吻合を行う場所を選ぶ。 本当に... バーガー先生、憩室病が見えますか? 外から、それとも...? そう、問題があった厚くなった部分のことです ここにあるの? 見たか?どれだけ厚いか見てみろよ。 じゃあ、ここに行こう。 焼灼。 ちょっと危なかったな。 ピックアップ。 では、今から縁動脈を隔離します。 あそこに持っていける? そしてここが縁動脈です。 シュニット。 3-0.

次はILA 100です。 さて、次にやること は腸を分けてから 後方をきれいにします。焼灼を使いなさい。 ホチキス。 そして残るのは標本だ。

そして次にやることは 私たちは 吻合のために金床を置く。 焼灼。 ちょっとだけ。 ブザーを鳴らしてくれ。 いやいや、3-0の両端3-0プロリーンが必要だ。 スティッチ。だから財布の紐を入れるつもりだ 3-0のダブルエンドプロリーン。 そして野球のやり方で入れました。パチン。 腸が多すぎる。 粘膜をしっかり取ることが大事です そしてここにセローザがいる。 バックハンド。 それはフォアハンドショットだ。ああすみません。 いいか、金床?さて、今や私たちはしっかりと縫合を始めました。 金床を置く。 さあ、金床が入ります。 よし。今から金床を固定します。 カット。 もし君がそれを引っ張って、僕のピックアップから外に出るんだ、 引っ張りすぎだろ? よし、それを無腸結界に設置した。 それが繋がったら、すぐに降りていきます これを腹腔に戻します。 そして穴を閉じる そして腹腔鏡手術を再度行います。 それでは、#1プロリーンをお願いします。 CT6の針です。大変なことになるでしょう。 さて、今からファシアを縫い合わせます。 直腸小状結腸が標本です、はい。 大丈夫です。 よしリン、ガスを入れてライトをつけるぞ。 潤滑剤のチューブが必要だ。 無菌ではありません。 いいです。いいです。大丈夫です。

第4章

それが腸骨です。尿管、ここだ。 歯付きのグラスパーをもらえますか? さあ、入ってみて。 さあ行こう。手を高く、動き続けてください。 揺れ続けて。さあ、どうぞ。ほらそれが着きましたよ。 さあ行こう。さあ、スパイクを出して。 さあ、ハンドルを私から離して。 はい、はい、いいですよ。そこで止まれ。 さあ、自分を中心に出てみて。 待つ。 もう少し自分を中心に寄り込んでください。さあ行こう。 よし、じゃあ話をさせてくれ 確かにこれは正しく回転しています。 実際そうです。さあ、ハンドルを少し押し下げて。 さあ、集めて。 はい、私たちはつねらないように気をつけたいだけです 何か。さあ、どうぞ。 ひねりはありません。 ええいいです。 よし。それをとって下さい。 しっかり握って。カチッという音を聞きたい。 よし、もう一度握って。 よし、今度は動かして外して。 たくさんの揺れ動き。 揺れる揺れ。持ちこたえろ。 よし。トレンデレンバーグをもう少し控えめにして。 それが役立つかもしれません。

さて、次にやることは 水中で吻合を確認しましょう。 もう少しトレンデレンバーグ風は控えめに。 よろしい、ありがとう。 よし、腸のつがみをもらえる? 上腹部を閉塞します。 さあ、どうぞ。 自分を落ち着け。さあ行こう。空気を入れて。 さあ行こう。吻合がある。 見える? みんなに吻合を見せて。さあ行こう。 そして泡もない、 つまり、吻合は完璧です。よし、吸い出して。 腸のつかみをいただけますか? さて、次にやること、あるいは最後にやること やるべきことは、腸が 大腸の下に罠をつけろ。 それがその意味です。 そしてその腸をひっくり返すだけで、今度はお前だ 大腸間膜が嘘をついているのがわかります まっすぐ、ずっと下まで 私たちの吻合。 大丈夫です。 よし、モノクリルを持っていけ。その穴を縫い合わせて閉じて。 モノクリルをもらえますか? よし、今度は―うん、それをそこに持ってて。

第5章

よしチェルシー、手を離していいよ。大丈夫です。 まだ針をつけてる?そうだよ。 わかるよ。わかるよ。 二人ともそうだ。 だから、それは本当に難しいことだと思いました。 その風船は小さくて、 平均的なケースならずっと良く見えると思います。それは 小さすぎて難しい例だった。 ありがとう、みんな。 仰向けで、両腕を広げて。わかりました、ありがとうございます。 私はこのケースが小さいため、かなり難しく感じました 患者だ。部屋のスペースは非常に限られています 腹部を動かして、そして― 患者のお腹はかなり小さかったからです。 それ以外は事件は非常にスムーズに進み、私たちには 問題があれば、うまくやっていけばいいのに。