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डायवर्टीकुलिटिस के लिए लेप्रोस्कोपिक सिग्मोइड लकीर

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Derek J. Erstad, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 0

हाय, मैं डेव बर्गर हूँ. मैं यहाँ मास जनरल में सर्जनों में से एक हूँ, और आज का पहला मामला एक महिला के लिए एक मामला होने जा रहा है जो आवर्तक है डायवर्टीकुलिटिस। उसके पास लगभग 12 एपिसोड थे पिछले डेढ़, 2 साल में। और इसलिए, हम उसके लिए उस सेगमेंट का एक वैकल्पिक लकीर करने जा रहे हैं। प्रक्रिया की मूल बातें: यह लैप्रोस्कोपिक होने जा रहा है, और हम शुरू करने जा रहे हैं हमारे बंदरगाहों को रखना। एक बार जब हम इसे स्थापित कर लेते हैं, तो हम अंदर जाने और कम थैली में जाने के लिए। हम इसका उपयोग करने जा रहे हैं प्लीहा लचीलापन नीचे ले जाने के लिए। फिर हम लेने के लिए आगे बढ़ने जा रहे हैं अवरोही बृहदान्त्र और सिग्मॉइड बृहदान्त्र बंद जहां से यह फुटपाथ से चिपक गया है। एक बार जब हम पूरी तरह से बृहदान्त्र जुटा लेते हैं, हम बाएं शूल वाहिकाओं को विभाजित करेंगे हार्मोनिक स्केलपेल और फिर हम आईएमए पेडिकल को अलग करेंगे। हम आईएमए पेडिकल को या तो स्टेपलर के साथ या क्लिप के साथ लेंगे, पर निर्भर करता है पोत का आकार। एक बार जब हम इसे पूरा कर लेते हैं, हम प्री-सैक्रल स्पेस में प्रवेश करेंगे और मलाशय को ऊपर उठाएं। फिर हम पीछे और पार्श्व डंठल को विभाजित करेंगे हमारे हार्मोनिक स्केलपेल के साथ और हम करेंगे एक स्टेपलर का उपयोग करके मलाशय को ही विभाजित करें। एक बार जब मैं इसे हासिल कर लूंगा, तो मैं बनाऊंगा एक छोटा छेद आमतौर पर पेरिअम्बिलिटिक रूप से और आंत्र को बाहर लाएं। मैं सीमांत धमनी को विभाजित करूंगा, और फिर मैं आंत्र को समीपस्थ रूप से विभाजित करूंगा। और एक बार जब मैंने ऐसा कर लिया, तो मैं पार्श्व पहलू के माध्यम से एक निहाई रखूंगा एंटी-मेसेन्टेरिक पर आंत्र की सीमा। और फिर मैं उसे वापस पेट की गुहा में छोड़ दूंगा। मैं करूँगा बंद करें, और फिर हम फिर से inufflate और laparoscopically करेंगे एक साइड-टू-एंड बेकर-प्रकार एनास्टोमोसिस को पूरा करें अवरोही बृहदान्त्र और मलाशय के बीच। एक बार जब हम इसे पूरा कर लेते हैं, तो हम अपने चीरों को बंद कर देंगे और ऑपरेशन किया जाएगा।

अध्याय 1

हम एक लेप्रोस्कोपिक कम पूर्वकाल करने के लिए जा रहे हैं डायवर्टिकुलर बीमारी के लिए लकीर। ठीक है, गैस ऑन, प्लीज। बिलकुल ठीक।

अध्याय 2

ठीक है, अब हम पेट में प्रवेश कर चुके हैं। अब हम सर्जरी के लिए अपने बंदरगाहों को रखने जा रहे हैं। तो हमारा पहला पोर्ट बाएं निचले चतुर्थांश में जाता है। और यह एक 5-mm पोर्ट है।

ठीक है, तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि हम उठाने जा रहे हैं ओमेंटम ऊपर और हम कम थैली में जाने वाले हैं। अब, कुछ में डायवर्टिकुलर बीमारी के इन मामलों में से, ओमेंटम बाएं निचले हिस्से में फंस गया है चतुर्थांश, और यहाँ यही मामला है। तो, इससे पहले कि हम भी शुरू कर सकते हैं, मैं है ओमेंटम के इस टुकड़े को मुक्त करने के लिए मिला। और ये डायवर्टीकुलिटिस के कारण आसंजन हैं या डायवर्टीकुलिटिस के वर्तमान मुकाबले। लेकिन अगर मैं इसे मुक्त नहीं करता, तो मैं ओमेंटम को फ्लिप नहीं कर सकता, और इस तरह मैं छोटी थैली में प्रवेश नहीं कर सकता, इसलिए यह हमारा पहला काम होना चाहिए। हम उस के साथ कर रहे हैं। आपको वह मिल गया। मुझे यह मिला।

तो अब जब कि यह मुफ़्त है ... आह, क्या बमर है। दुर्भाग्य से, हमें अब खून सही मिला। तो अब मैं ओमेंटम को रोल कर रहा हूं। और हम खोजने जा रहे हैं यहाँ बृहदान्त्र का ऊपरी पहलू। मैं वहीं उस विमान में चलते रहना चाहता हूं। हाँ। क्या आप वेंट कर सकते हैं... जाओ अपने कैमरे को साफ करो, इसे जिगर पर पोंछ लो। हम कम थैली में काम कर रहे हैं, यहीं, है ना? हाँ। ठीक है, यहीं ऊपर आ जाओ। अपने कैमरे को थोड़ा अंदर ले आओ। हाँ। बेशक उसके पास एक बहुत, बहुत अटका हुआ बृहदान्त्र है। जाओ कि वहाँ, वहाँ जाओ। ठीक। यह बहुत अधिक प्रकाश है। बिल्कुल यहीं। एक काट लो, वहीं। ठीक वहीं। तो हम अब ऊपर की तरफ जा रहे हैं, ऊपर अवरोही बृहदान्त्र के साथ। जहां से यह जुड़ा हुआ है वहां से मुक्त करें वहाँ से बाहर फुटपाथ के लिए। तो डेवोन, वे आसंजन हैं, है ना? डायवर्टिकुलर बीमारी से। लचीलापन को नीचे ले जाने के लिए, हमें इन सभी को नीचे लाने की जरूरत है। आप तिल्ली को वापस देखने में आते हुए देख सकते हैं, है ना? तो अब अगर हम यहाँ वापस आओ अब हम यहां इस विमान पर चलते रहेंगे। पार्श्व लिगामेंट सही? खैर कोई पार्श्व बंधन नहीं है, है ना? खैर, यह वह क्षेत्र है जहां बृहदान्त्र वहीं किनारे से चिपक गया है। ऊपर चलते रहो। बहुत पार्श्व, हाँ। तो अब हम देखने में सक्षम होने जा रहे हैं; तिल्ली से लगाव है, उसे नीचे ले जाओ। इस तरह का सीधा लगाव देखना थोड़ा असामान्य है। आगे बढ़ो, उन्हें ले लो वहीं बैंड। ठीक है, तो हमें यहीं जाना है। ठीक वहीं। ये वास्तव में कठिन हैं, है ना? वे बहुत, बहुत कठिन हैं। ठीक है, तो आप देख सकते हैं कि आप वहां कहां फंस गए हैं, है ना? अब विमान देखें? आंत्र के करीब, हाँ। विमान देखते हैं? ऊपर ऊपर। हाँ, वहीं। विमान देखते हैं? हाँ, वहीं। वैसा नहीं करो। कैमरे के साथ अंदर और बाहर। खोलना। आप क्या कर रहे हैं? इसलिए हम वहां अच्छे हैं और हमें अब यहां से गुजरने की जरूरत है। मुझे यहाँ दिखाओ। आप मुझे कुछ भी नहीं दिखा रहे हैं। ठीक है, तो आप यहीं नीचे जा रहे हैं। तो हम यहीं जा रहे हैं, है ना? और हम क्या करने जा रहे हैं क्या हम रेट्रोपरिटोनियम से दूर रहने जा रहे हैं, है ना? आपको इन पर वास्तव में सावधान रहना होगा क्योंकि वह सुपर पतली है। हम यहीं आने वाले हैं। हाँ। कैमरा, चेल्सी मोड़ मत करो. और यहीं, आंत्र के करीब। वह इतनी पतली है कि आपको इतनी कठिनाई हो रही है कैमरे को साफ रखना और सब कुछ। ओह, क्या यह वही है? खैर, कोई जगह नहीं है, है ना? यह एक डोमेन समस्या है। देखें कि मैं इसे रेट्रोपरिटोनियम से कैसे रोल कर रहा हूं? ठीक। ठीक है, तो अब हम बहुत आज़ाद हैं। हमें देखना होगा कि हम कितने फंस गए हैं। तो आप देख सकते हैं कि हम यहाँ फंस गए हैं। अब तक इस बारे में अच्छी बात देखने को मिली है यह है कि हम निश्चित रूप से हैं विमान से बाहर, उसमें हम गहरे हैं और यह डायवर्टिकुलर क्षेत्र यहीं है, है ना? लेकिन बस उस एक स्थान पर? हाँ, नहीं, हम बस हैं, हाँ ... मूत्रवाहिनी वहीं है, इसे देखें? यह वहीं है। इसे चलते हुए देखें? लेकिन यह उतना साफ नहीं है जितना हम होना चाहते हैं। बिलकुल ठीक। इसे लो। यहीं देखो। देखो - अपना हाथ ऊपर उठाओ, कृपया। इसलिए, क्योंकि वह बहुत पतली है, आपको यहाँ दोगुना सावधान रहना होगा, है ना? क्योंकि विमान सुपर, सुपर पतला है। दाएँ? आप देख सकते हैं... ओह यही वह जगह है जहाँ ... सही, और इसलिए - आप देख सकते हैं कि हमने और अधिक सामान कैसे उठाया है हम चाहते हैं, है ना? और वह - क्या वह, वहाँ नीचे मूत्रवाहिनी है, या नहीं? खैर, तुम मुझे यहाँ दिखाने के लिए मिल गया. क्योंकि ये विमान सिर्फ कागज हैं, है ना? हाँ। तो आप इसे वहां ले जा सकते हैं। ठीक है, और आप देख सकते हैं कि कितना हास्यास्पद रूप से बेमानी है आंत्र है, है ना? हाँ। इससे ऐसा करना बहुत कठिन हो जाता है। तो अब, हमें कुछ बाएं शूल के जहाजों को लेना होगा इसे मुक्त करने के लिए। तो हम यहाँ में जाने के लिए और छोड़ दिया शूल वाहिकाओं लेने के लिए जा रहे हैं. आपको तस्वीर में बहुत धुंध मिल रही है क्योंकि गुब्बारा छोटा है। तो लैप्रोस्कोपी एक बोतल में एक जहाज पर काम करने जैसा है। पक्का। और इसलिए जब बोतल बहुत छोटी है, क्या होता है यह सिर्फ बहुत हो जाता है, बहुत कठिन हो जाता है, के संदर्भ में - आप जानते हैं, सब कुछ। इसलिए यह बहुत पतला व्यक्ति है जो इसे कठिन बनाता है। जो किसी के लिए असामान्य है? खैर सर्जरी के अधिकांश क्षेत्रों में, पतला अच्छा सही है? नीचा करना। लैप्रोस्कोपी में पतला है। ठीक है, तो यह लचीलापन का अंतिम है, अब यह सब नीचे है। अब देखते हैं यहाँ, हमें क्या करने की आवश्यकता है इसे पूरी तरह से मुफ्त बनाने के लिए, ताकि हम इसे नीचे ला सकें। तो वह बैंड - उस छोटे बैंड को वहीं देखें? ठीक है, वहीं बैंड देखें? हाँ। देखिए, जो कुछ भी करता है वह नीचे आने की अनुमति देता है, है ना? आप इसे मुक्त कर रहे हैं अग्न्याशय के किनारे से।

तो अब हम पदों को स्थानांतरित करने जा रहे हैं तो हम श्रोणि में नीचे काम कर सकते हैं। ठीक है, उस बैंड को वहां ले जाओ। यह छोटी आंत के लिए एक आसंजन है।

तो, आप वहीं मूत्रवाहिनी देखते हैं। आइए देखें कि क्या हम इसे पकड़ सकते हैं। उन्हें दिखाएं कि यह चलता है। मूत्रवाहिनी देखें? वह मूत्रवाहिनी है। सर्जन इसे पसंद करेंगे, अन्यथा इससे ज्यादा फर्क नहीं पड़ता। आप देख सकते हैं कि यह यहाँ वापस चलता है। मुझे यहाँ वापस दिखाओ। तो वही मूत्रवाहिनी यहां चलती है। ठीक वहीं। अब, आपको इसे फिर से पलटना होगा। मुझे अभी यहाँ दिखाओ। मुझे दिखाओ कि हम कहाँ फंस गए हैं। तो यह आईएमए पेडिकल है, यहीं। चलो देखते हैं - मुझे लगता है कि हम 15 के बजाय 12 आस्तीन खोल सकते हैं, दोस्तों। ठीक। मैं एक सेकंड के लिए है कि मिल सकता है? एक आस्तीन है - यह - म्यान। जिसका उपयोग हम लैप्रोस्कोपी करने के लिए करते हैं। और अब मैं क्या कर रहा हूँ, मुझे लगता है कि मैं लेने में सक्षम होने जा रहा हूं क्लिप के साथ आईएमए। तो मैं सिर्फ पेडिकल से पतला कर रहा हूं। चाकू। तो अब, मैं अपने 5 पोर्ट को 10-12 तक बढ़ाने जा रहा हूं। और अब मैं पोत लेने के लिए क्लिप का उपयोग करने जा रहा हूँ. आप जहाज को वहीं देख सकते हैं। एक और क्लिप। और वह आईएमए है? यह आईएमए है, हां। एक भारी व्यक्ति में मेरे लिए क्लिप के साथ ऐसा करना बहुत कठिन है क्योंकि लसीका और आसपास के ऊतक बहुत मोटी है। लेकिन अपेक्षाकृत पतला व्यक्ति, मैं आमतौर पर इसे क्लिप के साथ कर सकता हूं। क्लिप। तो मैं क्या कर रहा हूं मैं निचले छोर को क्लिप कर रहा हूं और ऊपरी छोर, और मैं उपयोग कर रहा हूँ बस इसे विभाजित करने के लिए एक हार्मोनिक। आप धमनी को वहीं स्पंदित होते हुए देख सकते हैं।

अध्याय 3

तो अब हमारी आंत मुफ्त है। तो अब, अगली चीज़ जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि हम यह पता लगाने जा रहे हैं जहां हमें आंत्र लेने की आवश्यकता है। खराब डायवर्टिकुलर बीमारी यहां सिग्मॉइड कोलन में है। आप देख सकते हैं कि यह कितना मोटा है। तो अब, हम मलाशय की ओर नीचे जा रहे हैं, और हमने मलाशय ऊपर, और हम देखने जा रहे हैं जहां टेनिया मिलती है। और - कृपया मुझे मलाशय दिखाओ। नहीं, नहीं, नहीं, पीछे हटो, अपना हाथ ऊपर उठाओ। और आप देख सकते हैं कि टेनिया यहाँ एक साथ आ रहे हैं, तो हम जा रहे हैं वास्तव में यहीं जाओ। तो अगली चीज़ जो मैं करने जा रहा हूँ वह है विभाजित करना पार्श्व और पीछे के डंठल, और मैं हार्मोनिक स्केलपेल के साथ ऐसा करता हूं भी। चलो देखते हैं कि क्या मैं इसे यहां भी मोड़ सकता हूं। और अब एक बार फिर, मैं पार्श्व को गोता लगा रहा हूं, पीछे और पार्श्व डंठल। ताकि मैं सामान्य आंत में पहुंच जाऊं। मैं 63.5 का उपयोग करने जा रहा हूं, दोस्तों। ठीक है, तो अब मुझे वह अच्छा और मुफ्त मिल गया। स्टेपलर?

तो अब मैं क्या करने जा रहा हूं आंत्र को विभाजित करें। अपना कैमरा वापस खींचो। वह वास्तव में खूबसूरत है, हुह? हाँ, यह वास्तव में - यह बहुत कठिन बनाता है लैप्रोस्कोपिक रूप से करने के लिए, दुर्भाग्य से। तो अब मैं स्टेपलर के साथ आंत्र को विभाजित करने जा रहा हूं, और मैं सिर्फ स्टेपलर के केंद्र में आंत्र की स्थिति बना रहा हूं। बमर, यह सब विभाजित करने वाला नहीं है, मुझे नहीं लगता। देखना? हाँ ठीक है, तो यह सिर्फ वसा है। इसे देखें? ठीक है, तो अब हमने आंत्र को विभाजित कर दिया है। टूथ ग्रास्पर?

और अब मैं जो करने जा रहा हूं वह इसे पकड़ना है और फिर हम इसे पेट की दीवार के माध्यम से बाहर लाने जा रहे हैं। नहीं, मेरे पास नहीं है। ठीक। कृपया, लाइट जला दें। ठीक है, क्या मेरे पास हो सकता है एक सेकंड के लिए चाकू, कृपया। ठीक। ठीक। तो अब हम क्या करने जा रहे हैं मेरे चीरा का विस्तार है पेट बटन के आसपास। ठीक है, अब अपनी दाग़ना ले लो। दांतों के साथ पिकअप। श्निड्ट। ठीक है, तो इसे खोलो। ठीक। कृपया, क्या मुझे रिचर्डसन मिल सकता है? हमें इसे थोड़ा लंबा करने की आवश्यकता हो सकती है, इस तरह से लंबा। और फिर उस सामान को बीच में ले जाएं। की ओर - नहीं नहीं, इस तरह। चमड़े के नीचे ऊतक, आप सींग के चारों ओर ले जाते हैं। और फिर यह प्रावरणी है जिसे हम अलग तरह से लेते हैं, है ना? सीधे ऊपर। ठीक है, आप तैयार हैं? तो हम आंत्र ऊपर लाने के लिए जा रहे हैं पेट की दीवार के लिए। इसे पकड़ो वहीं एक बैबॉक के साथ। ठीक है, इसे बाहर खींचो। ठीक। अच्छा, इसे जाने दो। यह हमेशा एक विजेता है, वहीं है। ठीक है, कि एक हार्मोनिक काटने की जरूरत है, वहीं। और फिर वहाँ एक और काटने। ठीक है, तो अब हम अपने कोलन के साथ रह गए हैं हमारी सीमांत धमनी पर। और इसलिए हम जो करने जा रहे हैं वह हमारे एनास्टोमोसिस करने के लिए हमारी जगह का चयन है। मैं वास्तव में लेना चाहूंगा ... डॉ बर्जर, क्या आप डायवर्टिकुलर बीमारी देख सकते हैं बाहर से, या ...? हाँ, तो मोटा क्षेत्र जहाँ उसे समस्या थी क्या यह यहीं है। वह देखो? देखें कि यह कितना मोटा है? ठीक है, तो चलो यहाँ चलते हैं। दाग़ना। वह थोड़ा करीब था। पिकअप। तो अब हम सीमांत धमनी को अलग करने जा रहे हैं। आप कि वहाँ नीचे ले जा सकते हैं? और यह सीमांत धमनी है, यहीं। श्निड्ट। 3-0.

आईएलए 100 अगला। अब अगली बात जो हम करने जा रहे हैं के बाद आंत्र को विभाजित करें हम पीछे की तरफ साफ करते हैं। अपनी दाग़ना का प्रयोग करें। स्टेपलर। और वह हमारे नमूने को छोड़ देता है।

और अब अगली बात जो हम करने जा रहे हैं क्या हम जा रहे हैं हमारे एनास्टोमोसिस करने के लिए हमारी निहाई रखें। दाग़ना। ज़रा सा। मुझे बज़ करो। नहीं, नहीं, हमें 3-0 डबल-एंडेड 3-0 प्रोलीन की आवश्यकता है। टाँके लगाना। तो हम एक पर्स-स्ट्रिंग में डालने जा रहे हैं 3-0 डबल-एंडेड प्रोलीन का। और मैंने इसे बेसबॉल फैशन में रखा। आकस्मिक। बहुत अधिक आंत। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपको म्यूकोसा मिले और यहाँ सेरोसा। बैकहैंड। यह फोरहैंड शॉट है। मुझे माफ करें। ठीक है, निहाई? तो अब जब हमने अपने सिवनी में बेसबॉल किया है। हम निहाई लगाने जा रहे हैं। और यहाँ निहाई अंदर जा रहा है। अच्छा। अब हम जगह में निहाई टाई करने के लिए जा रहे हैं. कटौती। यदि आप इसे खींच रहे हैं ताकि यह मेरे पिकअप से बाहर निकल जाए, आप बहुत मुश्किल खींच रहे हैं, है ना? ठीक है, हम इसे एंटिमेटेरिक बॉर्डर पर सेट करते हैं। अब एक बार जब यह बंध जाता है, तो हम छोड़ने जा रहे हैं यह वापस उदर गुहा में। और हम अपना छेद बंद करने जा रहे हैं और हम लैप्रोस्कोपिक रूप से वापस जा रहे हैं। तो # 1 प्रोलीन, कृपया। यह एक सीटी 6 सुई है। यह कठिन होने जा रहा है। तो अब हम प्रावरणी को एक साथ वापस सिलाई करने जा रहे हैं। रेक्टोसिग्मॉइड हमारा नमूना है, हाँ। ठीक। ठीक है लिन, हम गैस पर जा रहे हैं, रोशनी पर. हमें चिकनाई की ट्यूब की जरूरत है। यह बाँझ नहीं है। कोई बात नहीं। कोई बात नहीं। ठीक।

अध्याय 4

तो यह इलियाक है। मूत्रवाहिनी यहाँ। क्या मेरे पास दांतेदार लोभी हो सकता है? ठीक है, आगे बढ़ो, अंदर घुस जाओ। तुम वहाँ जाओ। उच्च संभालो, झूमते रहो। झूमते रहो। यहाँ आप आते हैं। यह इधर आता है। तुम वहाँ जाओ। अब, अपने स्पाइक को बाहर लाएं। अब अपने हैंडल को मुझसे दूर धकेल दो। वहाँ तुम जाओ, वहाँ तुम जाओ, यह अच्छा है। वहीं रुक जाओ। ठीक है, अब अपने आप को बीच में लाओ। रुको। अपने आप को बीच में थोड़ा और लाओ। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, अब मुझे बस बनाने दो सुनिश्चित करें कि यह ठीक से घुमाया गया है। जो यह है। अब, अपने हैंडल को थोड़ा नीचे धकेलें। अब, इसे अंदर लाओ। हाँ, हम सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम चुटकी न लें कुछ भी। आगे बढ़ो। इसमें कोई ट्विस्ट नहीं है। हाँ अच्छा है। अच्छा। ले लो। कसकर निचोड़ें। मैं क्लिक सुनना चाहता हूं। अच्छा, इसे फिर से निचोड़ें। ठीक है, अब इसे बाहर घुमाओ। बहुत सारे झूलते हुए। दोलन झूलते हुए। इसके माध्यम से खींचो। अच्छा। मुझे थोड़ा कम ट्रेंडेलनबर्ग दें। इससे आपको मदद मिल सकती है।

अब अगली बात हम करने जा रहे हैं पानी के नीचे हमारे एनास्टोमोसिस की जांच करें। थोड़ा कम ट्रेंडेलबर्ग, शायद। अच्छा, धन्यवाद। ठीक है, क्या मुझे आंत्र लोभी मिल सकता है? मैं सिर्फ ऊपरी आंत्र को बंद करने जा रहा हूं। आगे बढ़ो। अपने आप को केंद्रित करें। तुम वहाँ जाओ। हवा अंदर डालें। तुम वहाँ जाओ। एनास्टोमोसिस है। इसे देखें? सभी को एनास्टोमोसिस दिखाएं। तुम वहाँ जाओ। और हमारे पास कोई बुलबुले नहीं हैं, तो हमारा एनास्टोमोसिस एयर टाइट है। ठीक है, इसे चूसो। कृपया, क्या मुझे कुछ बाउल ग्रैस्पर्स मिल सकते हैं? ठीक है, तो, अगली बात मैं करने जा रहा हूँ, या आखिरी बात मैं कर रहा हूँ ऐसा करने जा रहे हैं बस यह सुनिश्चित करें कि आंत्र में फंस नहीं गया है बृहदान्त्र के नीचे जाल। और वह क्या है, और हम बस उस आंत्र को बाहर निकालते हैं, और अब आप देख सकते हैं कि कोलोनिक मेसेंटरी झूठ बोल रही है सीधे, सभी तरह से नीचे हमारे एनास्टोमोसिस। ठीक। ठीक है, अपना मोनोक्रिल ले लो। उस छेद को बंद कर दिया। क्या मुझे मोनोक्रिल मिल सकता है? ठीक है, अब मैं चाहता हूं कि आप - हाँ, इसे वहीं पकड़ें।

अध्याय 5

ठीक है चेल्सी, तुम जाने दे सकते हो। ठीक। क्या आपके पास अभी भी सुई है? हाँ आप करते हैं। मैं करता हूँ। मैं करता हूँ। वे दोनों करते हैं। तो मैंने सोचा कि वास्तव में था – मैंने सोचा कि यह बहुत कठिन था। गुब्बारा छोटा था। मुझे लगता है कि आप एक औसत मामले में बहुत बेहतर देख सकते हैं। वह था एक कठिन का एक अच्छा उदाहरण क्योंकि वह बहुत छोटी थी। ठीक है, धन्यवाद दोस्तों। लापरवाह, दोनों हाथ बाहर। ठीक है, धन्यवाद। मैंने पाया कि छोटे आकार के कारण मामला काफी कठिन है रोगी। हमारे पास बहुत सीमित जगह है पेट में घूमने के लिए, और - चूंकि मरीज का पेट काफी छोटा था। अन्यथा, मामला बहुत सुचारू रूप से चला गया, और हमारे पास नहीं था कोई समस्या, और उम्मीद है कि वह अच्छा करेगी।