Résection sigmoïde laparoscopique pour diverticulite

CHAPITRE 0

Bonjour, je m’appelle Dave Berger. Je suis l’un des chirurgiens ici à Mass General, et d’aujourd’hui Le premier cas sera celui d’une femme qui a des problèmes récurrents diverticulite. Elle a eu environ 12 épisodes au cours de la dernière année et demie, 2 ans. Et donc, Nous allons faire une résection élective de ce segment pour elle. Les bases de la procédure : elle va être laparoscopique, Et nous allons commencer par placer nos ports. Une fois que nous avons établi cela, nous sommes Je vais entrer dans le petit sac. Nous allons l’utiliser pour réduire la flexion splénique. Nous allons ensuite procéder à la prise de la côlon descendant et le côlon sigmoïde d’où il est collé au flanc. Une fois que nous avons complètement mobilisé le côlon, Nous diviserons les vaisseaux coliques gauches avec le scalpel harmonique, puis nous isolerons le pédicule IMA. Nous prendrons le pédicule IMA soit avec une agrafeuse, soit avec des clips, en fonction de la la taille du navire. Une fois que nous avons accompli cela, nous entrerons dans l’espace pré-sacré et Mobilisez le rectum vers le haut. Nous diviserons ensuite les tiges postérieures et latérales avec notre scalpel harmonique et nous Divisez le rectum lui-même à l’aide d’une agrafeuse. Une fois que j’y serai parvenu, je ferai un petit trou, généralement périombilal et faites sortir l’intestin. Je vais diviser l’artère marginale, puis je diviserai l’intestin de manière proximale. Et une fois que j’ai fait cela, je vais placer une enclume à travers la face latérale sur l’anti-mésentérique bord de l’intestin. Ensuite, je le relâche dans la cavité abdominale. Je vais fermer, puis nous réinsufflerons et laparoscopiquement effectuer une anastomose de type Baker d’un bout à l’autre entre le côlon descendant et le rectum. Une fois que nous aurons terminé, nous fermerons nos incisions et L’opération sera faite.

CHAPITRE 1

Nous allons faire une laparoscopie antérieure basse résection pour une maladie diverticulaire. D’accord, gaz allumé, s’il vous plaît. D’accord.

CHAPITRE 2

D’accord, nous sommes maintenant entrés dans l’abdomen. Maintenant, nous allons placer nos ports pour la chirurgie. Ainsi, notre premier port se trouve dans le quadrant inférieur gauche. Et c’est un port de 5 mm.

Très bien, donc la première chose que nous allons faire est de lever le Et nous allons entrer dans le petit sac. Maintenant, dans certains de ces cas de maladie diverticulaire, L’épiploon est coincé dans la partie inférieure gauche quadrant, et c’est le cas ici. Donc, avant même que nous puissions commencer, j’ai Il faut libérer ce morceau d’épiploon. Et ce sont des adhérences dues à la diverticulite ou des épisodes actuels de diverticulite. Mais si je ne le libère pas, je ne peux pas retourner l’épiploon vers le haut, et donc Je ne peux pas entrer dans le petit sac, donc cela doit être notre première tâche. Nous en avons fini avec ça. Vous l’avez. J’ai compris.

Alors maintenant que c’est gratuit... Ah, quelle déception. Malheureusement, nous avons maintenant le bon sang. Alors maintenant, je roule l’épiploon vers le haut. Et nous allons trouver le face supérieure du côlon ici. Je veux continuer à bouger dans cet avion juste là. Oui. Pouvez-vous évacuer le... Allez nettoyer votre appareil photo, essuyez-le sur le foie. Nous travaillons dans le petit sac, juste ici, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, venez tout de suite ici. Rentrez un peu votre appareil photo. Oui. Bien sûr, elle a un côlon très, très coincé. Allez chercher ça, là. D’accord. C’est beaucoup trop de lumière. Ici. Croquez, juste là. Juste là. Nous montons donc maintenant sur le côté, vers le haut le long du côlon descendant. Libérez-le de l’endroit où il est attaché sur le flanc là-bas. Donc, Devon, ce sont des adhésions, n’est-ce pas ? De la maladie diverticulaire. Afin de réduire la flexion, Nous devons tous les régler. Vous pouvez voir la rate apparaître là-bas, n’est-ce pas ? Alors maintenant, si nous Reviens ici Nous allons maintenant continuer à monter dans cet avion ici. Ligament latéral, n’est-ce pas ? Eh bien, il n’y a pas de ligament latéral, n’est-ce pas ? Eh bien, c’est la zone où le côlon est collé sur le côté, juste là. Continuez à marcher. Trop latéral, oui. Alors maintenant, nous allons pouvoir voir ; il y a un attachement à la rate, Enlevez ça. C’est un peu inhabituel de voir un attachement direct comme ça. Allez-y, prenez ceux-là des groupes juste là. D’accord, donc nous devons aller ici. Juste là. Ceux-ci sont vraiment difficiles, non ? Ils sont beaucoup, beaucoup plus difficiles. D’accord, vous pouvez donc voir où vous êtes coincé là-bas, n’est-ce pas ? Vous voyez l’avion maintenant ? Plus près de l’intestin, oui. Oui, vous voyez l’avion ? Plus haut. Oui, juste là. Vous voyez l’avion ? Oui, juste là. Fais pas ça. Entrer et sortir avec l’appareil photo. Ouvrir. Qu’est-ce que vous faites? Nous sommes donc bons là-bas et nous devons maintenant passer par ici. Montrez-moi ici. Vous ne me montrez rien. D’accord, vous allez passer juste en dessous d’ici. Nous allons donc y aller, n’est-ce pas ? Et ce que nous allons faire Est-ce qu’on va rester à l’écart du rétropéritoine, n’est-ce pas ? Vous devez être très prudent sur ceux-ci Parce qu’elle est super maigre. Nous allons venir ici. Oui. Ne tourne pas la caméra, Chelsea. Et ici, plus près de l’intestin. Elle est si mince que vous avez tellement de mal garder l’appareil photo propre et tout. Oh, c’est bien ça ? Eh bien, il n’y a tout simplement pas d’espace, n’est-ce pas ? C’est un problème de domaine. Vous voyez comment je suis en train de le faire sortir du rétropéritoine ? D’accord. D’accord, alors maintenant nous sommes sacrément libres. Nous allons devoir voir à quel point nous sommes coincés. Vous pouvez donc voir que nous sommes coincés ici. Maintenant, la bonne chose à voir à ce sujet jusqu’à présent c’est que nous sommes définitivement hors du plan, en ce que nous sommes profonds et C’est la zone diverticulaire ici, n’est-ce pas ? Juste à cet endroit ? Ouais, non, on est juste, ouais... L’uretère est juste là, voyez-vous ? C’est juste là. Le voir bouger ? Mais ce n’est pas aussi propre que nous le voulons. D’accord. Prends ça. Regardez ici. Regardez - levez la main, s’il vous plaît. Alors, parce qu’elle est si mince, Il faut redoubler de prudence ici, n’est-ce pas ? Parce que l’avion est super, super fin. Droite? Vous pouvez voir... Oh, c’est là... D’accord, et donc... Vous pouvez voir comment nous avons récolté plus de choses que nous ne le voulons, n’est-ce pas ? Et c’est ça, l’uretère là-bas, ou non ? Eh bien, vous devez me montrer ici. Parce que ces avions ne sont que du papier, n’est-ce pas ? oui. Vous pouvez donc l’emporter là-bas. C’est vrai, et vous pouvez voir à quel point c’est ridiculement redondant L’intestin l’est, n’est-ce pas ? oui. Cela rend les choses beaucoup plus difficiles à faire. Alors maintenant, nous devons prendre quelques vaisseaux coliques gauches pour libérer cela. Nous allons donc entrer ici et prendre les vaisseaux coliques gauches. Il y a beaucoup de brume dans l’image Parce que le ballon est petit. La laparoscopie, c’est comme opérer sur un bateau dans une bouteille. Sûr. Et donc, quand la bouteille est très petite, Ce qui se passe, c’est que cela devient beaucoup, beaucoup plus difficile, en termes de... Vous savez, tout. Ainsi C’est la personne très maigre qui rend les choses difficiles. Qu’est-ce qui est inhabituel pour quelqu’un ? Eh bien, dans la plupart des domaines de la chirurgie, mince est bon, n’est-ce pas ? Baisser. En laparoscopie, la maigreur est à la mode. D’accord, c’est donc la dernière flexion, maintenant tout est en bas. Voyons maintenant Ici, ce que nous devons faire pour que cela soit complètement gratuit, afin que nous puissions le faire tomber. Alors ce groupe - vous voyez ce petit groupe juste là ? D’accord, vous voyez le groupe juste là ? Oui. Vous voyez, tout ce que cela fait, c’est permettre à cela de redescendre, n’est-ce pas ? Vous le libérez du bord du pancréas.

Alors maintenant, nous allons changer de positions Nous pouvons donc opérer jusqu’au bassin. D’accord, emmenez ce groupe là-bas. Il s’agit d’une adhérence à l’intestin grêle.

Donc, vous voyez l’uretère juste là. Voyons si nous pouvons l’attraper. Montrez-leur que ça bouge. Vous voyez l’uretère ? C’est l’uretère. Les chirurgiens aimeront ça, Sinon, cela ne fait pas beaucoup de différence. Vous pouvez voir qu’il remonte ici. Montrez-moi de retour ici. Donc, ce même uretère court ici. Juste là. Maintenant, vous devez retourner cela à nouveau. Montrez-moi ici maintenant. Montrez-moi où nous sommes coincés. Voici donc le pédicule IMA, juste ici. Voyons voir - je pense que nous pouvons ouvrir un manchon 12 au lieu d’un 15, les gars. D’accord. Puis-je avoir ça pendant une seconde ? Une manche est le - ce - la gaine. Que nous utilisons pour faire la laparoscopie. Et ce que je fais maintenant, c’est, Je pense que je vais être capable de prendre l’IMA avec clips. Donc, je suis juste en train de me débarrasser du pédicule. Couteau. Alors maintenant, je vais juste augmenter la taille de mon port 5 à un 10-12. Et maintenant, je vais utiliser des clips pour prendre le récipient. Vous pouvez voir le navire, juste là. Un autre extrait. Et c’est l’IMA ? C’est l’IMA, oui. Pour une personne lourde, c’est assez difficile pour moi de le faire avec des clips parce que les lymphatiques et les tissus environnants est trop épais. Mais dans un contexte relativement personne mince, Je peux généralement le faire avec des clips. Capture. Donc, ce que je fais, c’est que je coupe l’extrémité inférieure et l’extrémité supérieure, et j’utilise une harmonique simplement pour la diviser. Vous pouvez voir l’artère pulser juste là.

CHAPITRE 3

Alors maintenant, notre intestin est libre. Alors maintenant, la prochaine chose que nous allons faire, c’est que nous allons comprendre où nous devons prendre l’intestin. La mauvaise maladie diverticulaire se trouve ici dans le côlon sigmoïde. Vous pouvez voir à quel point c’est épais. Alors maintenant, nous allons descendre vers le rectum, et nous avons élevé le rectum vers le haut, et nous allons chercher où les taenia se rejoignent. Et - montrez-moi le rectum, s’il vous plaît. Non, non, non, tirez en arrière, levez la main. Et vous pouvez voir que les taenia se rassemblent ici, Nous allons donc allez vraiment ici. Donc, la prochaine chose que je vais faire est de diviser les tiges latérales et postérieures, et je le fais avec le scalpel harmonique aussi. Voyons si je peux le plier ici aussi. Et maintenant, une fois de plus, je plonge par le latéral, tiges postérieures et latérales. Pour que j’aie un intestin normal. Je vais utiliser un 63,5, les gars. D’accord, alors maintenant je l’ai bien et gratuitement. Agrafeuse?

Alors maintenant, ce que je vais faire, c’est diviser l’intestin. Tirez votre appareil photo vers l’arrière. Elle est vraiment petite, hein ? Oui, c’est vraiment - rend les choses beaucoup plus difficiles à faire par laparoscopie, malheureusement. Alors maintenant, je vais diviser l’intestin avec l’agrafeuse, et je positionne simplement l’intestin au centre de l’agrafeuse. Dommage, ça ne va pas tout diviser, je ne pense pas. Voir? Ouais, d’accord, donc c’est juste de la graisse. Vous le voyez ? D’accord, maintenant nous avons divisé l’intestin. Pince-dents ?

Et maintenant, ce que je vais faire, c’est l’attraper et Ensuite, nous allons le faire sortir à travers la paroi abdominale. Non, je ne l’ai pas. D’accord. Lumières allumées, s’il vous plaît. D’accord, puis-je avoir le couteau une seconde, s’il vous plaît. D’accord. D’accord. Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est étendre mon incision autour du nombril. D’accord, maintenant prenez votre cautère. Micros avec dents. Schnidt. D’accord, alors ouvrez-le. D’accord. Puis-je avoir un Richardson, s’il vous plaît ? Nous devrons peut-être l’allonger un peu, plus longtemps de cette façon. Et puis prenez ce truc là-bas au milieu. Vers - non, non, par ici. Tissu sous-cutané, vous le prenez autour de la corne. Et puis c’est le fascia que nous prenons différemment, n’est-ce pas ? Tout droit. D’accord, vous êtes prêt ? Nous allons donc remonter l’intestin à la paroi abdominale. Saisissez-le juste là avec un Babcock. D’accord, retirez-le. D’accord. Bien, laissez aller. C’est toujours un gagnant, juste là. D’accord, ça a besoin d’un mordant harmonique, juste là. Et puis une autre bouchée là-bas. D’accord, il nous reste maintenant notre côlon sur notre artère marginale. Et donc, ce que nous allons faire, c’est choisir notre endroit pour faire notre anastomose. J’aimerais vraiment prendre... Dr Berger, pouvez-vous voir la maladie diverticulaire de l’extérieur, ou... ? Oui, donc la zone épaissie où elle avait le problème Est-ce juste ici. Vous voyez ça ? Vous voyez à quel point c’est épais ? D’accord, alors allons-y. Cautérisation. C’était un peu proche. Micros. Nous allons maintenant isoler l’artère marginale. Pouvez-vous l’emmener là-bas ? Et c’est l’artère marginale, juste ici. Schnidt. 3-0.

ILA 100 ensuite. Maintenant, la prochaine chose que nous allons faire est diviser l’intestin après Nous nettoyons le côté postérieur. Utilisez votre cautère. Agrafeuse. Et cela laisse notre spécimen.

Et maintenant, la prochaine chose que nous allons faire est-ce que nous allons Placez notre enclume pour faire notre anastomose. Cautérisation. Juste un peu. Buzz-moi. Non non, nous avons besoin du 3-0 3-0 Prolene. Point. Nous allons donc mettre un cordon de la bourse de 3-0 à double extrémité Prolene. Et je l’ai mis à la manière du baseball. Casser. Trop d’intestins. Vous voulez vous assurer d’obtenir la muqueuse et la séreuse ici. Revers. C’est un coup droit. Oh, désolé. D’accord, enclume ? Alors maintenant que nous avons joué au baseball dans nos sutures. Nous allons placer l’enclume dedans. Et voilà que l’enclume s’ouvre. Bon. Maintenant, nous allons attacher l’enclume en place. Couper. Si vous le tirez pour qu’il sorte de mes micros, Vous tirez trop fort, n’est-ce pas ? D’accord, nous l’avons placé sur la bordure anti-timentérique. Maintenant, une fois que c’est lié, nous allons laisser tomber cela dans la cavité abdominale. Et nous allons fermer notre trou Et nous allons revenir en arrière par laparoscopie. Alors #1 Prolene, s’il vous plaît. Il s’agit d’une aiguille CT 6. Ça va être difficile. Alors maintenant, nous allons recoudre le fascia. Le rectosigmoïde est notre spécimen, oui. D’accord. D’accord Lynn, on va passer au gaz, les lumières allumées. Nous avons besoin du tube de lubrifiant. Ce n’est pas stérile. C’est très bien. C’est très bien. D’accord.

CHAPITRE 4

C’est donc l’iliaque. L’uretère, ici. Puis-je avoir une pince dentée ? D’accord, allez-y, déplacez-vous. Et voilà. Manipulez plus haut, continuez à bouger. Continuez à vous tortiller. Vous voilà. Le voici. Et voilà. Maintenant, sortez votre pointe. Maintenant, éloigne ta poignée de moi. Voilà, voilà, c’est bien. Arrêtez-vous là. D’accord, maintenant, mettez-vous au milieu. Attendez. Mettez-vous un peu plus au milieu. Et voilà. Très bien, maintenant, permettez-moi de faire Bien sûr, il est correctement tourné. Ce qui est le cas. Maintenant, enfoncez un peu votre poignée. Maintenant, apportez-le. Oui, nous voulons juste nous assurer que nous ne pinçons pas rien. Allez-y. Pas de rebondissement là-dedans. D’accord, bien. Bon. Prends-le. Serrez fermement. Je veux entendre le clic. Bien, pressez-le à nouveau. D’accord, maintenant remuez-le. Beaucoup de mouvements. Mouvement oscillant. Tirez-le à travers. Bon. Donnez-moi un peu moins de Trendelenburg. Cela pourrait vous aider.

Maintenant, la prochaine chose que nous allons faire C’est vérifier notre anastomose sous l’eau. Un peu moins de Trendelenburg, peut-être. Bien, merci. D’accord, puis-je avoir une pince intestinale ? Je vais juste occlure la partie supérieure de l’intestin. Allez-y. Concentrez-vous vers le haut. Et voilà. Mettez de l’air dedans. Et voilà. Il y a l’anastomose. Vous le voyez ? Montrez à tout le monde l’anastomose. Et voilà. Et nous n’avons pas de bulles, Ainsi, notre anastomose est étanche à l’air. D’accord, aspirez-le. Puis-je avoir des poches intestinales, s’il vous plaît ? Très bien, alors, la prochaine chose que je vais faire, ou la dernière chose que je vais faire est simplement de s’assurer que l’intestin n’est pas coincé dans le sous le côlon. Et c’est ce que c’est, et nous retournons simplement cet intestin, et maintenant vous peut voir que le mésentère colique se trouve tout droit, jusqu’à notre anastomose. D’accord. D’accord, prenez votre Monocryl. Cousez ce trou fermé. Puis-je avoir un Monocryl ? D’accord, maintenant je veux que vous - oui, tenez ça là.

CHAPITRE 5

D’accord Chelsea, tu peux te laisser aller. D’accord. Avez-vous encore une aiguille en l’air ? Oui, vous le faites. Oui, je le fais. Ils le font tous les deux. Alors j’ai pensé que c’était en fait - je pensais que c’était assez difficile. Le ballon était petit. Je pense que vous pouvez voir beaucoup mieux dans un cas moyen. C’était un bon exemple d’une dure parce qu’elle était trop petite. Très bien, merci les gars. En décubitus dorsal, les deux bras sortis. D’accord, merci. J’ai trouvé le cas assez difficile en raison de la petite taille de le patient. Nous avons très peu de place se déplacer dans l’abdomen, et - car le ventre de la patiente était assez petit. Sinon, l’affaire s’est très bien déroulée, et nous n’avons pas n’importe quel problème, et j’espère qu’elle s’en sortira bien.