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  • Introducción
  • 1. Exposición y colocación del trocar
  • 2. Entrada al abdomen y movilización
  • 3. División intestinal
  • 4. Anastomosis colorrectal
  • 5. Cierre
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Resección sigmoidea laparoscópica para diverticulitis

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

INTRODUCCIÓN

Hola, soy Dave Berger. Soy uno de los cirujanos aquí en Mass General, y el primer caso de hoy va a ser un caso para una mujer que tiene diverticulitis recurrente. Ha tenido alrededor de 12 episodios en el último año y medio, 2 años. Y entonces, vamos a hacer una resección electiva de ese segmento para ella. Lo básico del procedimiento: va a ser laparoscópico y vamos a comenzar colocando nuestros puertos. Una vez que hayamos establecido eso, vamos a entrar y entrar en el saco menor. Vamos a usar eso para eliminar la flexión esplénica. Luego procederemos a quitar el colon descendente y el colon sigmoide de donde está pegado a la pared lateral. Una vez que hayamos movilizado completamente el colon, dividiremos los vasos cólicos izquierdos con el bisturí armónico y luego aislaremos el pedículo IMA. Tomaremos el pedículo IMA ya sea con una grapadora o con clips, dependiendo del tamaño del recipiente. Una vez que hayamos logrado eso, entraremos en el espacio prescario y movilizaremos el recto hacia arriba. Luego dividiremos los tallos posterolaterales con el bisturí armónico y dividiremos el recto en sí con una grapadora. Una vez que haya logrado eso, haré un pequeño agujero generalmente peri-umbilical y sacaré el intestino. Dividiré la arteria marginal, y luego dividiré el intestino proximalmente. Y una vez que haya hecho eso, colocaré un yunque a través del aspecto lateral en el borde anti-mesentérico del intestino. Luego lo dejaré caer de nuevo en la cavidad abdominal. Cerraré y luego volveremos a insuflar y completar laparoscópicamente una anastomosis tipo Baker de lado a extremo entre el colon descendente y el recto. Una vez que hayamos completado eso, cerraremos nuestras incisiones y se realizará la operación.

CAPÍTULO 1

Lo sé. Tú estableces el nivel. Ponte Pandora. Poner en Tráfico.

Vamos a hacer una resección laparoscópica de la parte baja anterior para la enfermedad diverticular. Muy bien gas por favor.

CAPÍTULO 2

Ok, ahora hemos entrado en el abdomen. Ahora vamos a colocar nuestros puertos para la cirugía. Así que nuestro primer puerto va en el cuadrante inferior izquierdo y ese es un puerto de 5 mm. Así que lo primero que vamos a hacer es levantar el epiplón y vamos a entrar en el saco menor. Ahora, en algunos de estos casos de enfermedad diverticular, el epiplón está atascado en el cuadrante inferior izquierdo y ese es el caso aquí. Así que antes de que podamos comenzar, tengo que liberar este pedazo de epiplón. Y estas son adherencias debido a la diverticulitis o el ataque actual de diverticulitis, pero si no libero esto, no puedo voltear el epiplón hacia arriba, y por lo tanto no puedo entrar en el saco menor, así que esa tiene que ser nuestra primera tarea. Hemos terminado con eso. Tú tienes eso, yo tengo esto. Así que ahora eso es gratis. Qué fastidio. Desafortunadamente, ahora tenemos la sangre correcta. Así que ahora estoy enrollando el epiplón hacia arriba y vamos a encontrar el aspecto superior del colon.

Quiero seguir moviéndome en ese avión allí mismo. ¿Puedes desahogar el... Ve a limpiar tu cámara, límpiala en el hígado. Estamos trabajando en el saco menor, aquí mismo, ¿verdad? Ok ven aquí arriba. Trae tu cámara un poco. Sí. Por supuesto que tiene un colon muy, muy atascado. Lo conseguiremos ahí.

Eso es demasiada luz. Aquí mismo. Consigue un bocado allí mismo. Justo ahí. Así que vamos hacia arriba ahora el lado hacia arriba a lo largo del colon descendente. Libere eso de donde está unido a la pared lateral por ahí. Entonces, esas son adherencias directamente de la enfermedad diverticular. Para eliminar la flexión necesitamos bajar todo esto. Puedes ver el bazo saliendo a la vista allí mismo, así que ahora si volvemos aquí, ahora vamos a seguir subiendo este avión aquí.

[Residente]: Ligamento lateral ¿verdad?

Bueno, no hay ligamento lateral. Bueno, es el área donde el colon está pegado a un lado justo allí. Sigue caminando hacia arriba , demasiado lateral - sí.

Así que ahora vamos a poder ver; hay un apego al bazo, quítalo. Es un poco inusual ver un apego directo como ese. Toma esas bandas allí mismo.

Ok, así que tenemos que ir aquí mismo. Justo ahí.

Estos son realmente difíciles, cierto. Son mucho, mucho más difíciles. Ok, para que puedas ver dónde estás atrapado allí, ¿verdad? ¿Ves el avión ahora? Más cerca del intestino. Sí. Más arriba - sí. Sí, ahí mismo. No hagas eso. Sácalo con la cámara. Así que somos buenos allí y ahora tenemos que pasar por aquí. No me estás mostrando nada. Muy bien, así que vas a ir justo debajo de aquí. Vamos a ir aquí mismo, ¿verdad? Lo que vamos a hacer es mantenernos alejados del retroperitoneo, ¿verdad?

Tienes que tener mucho cuidado con estos porque ella es súper flaca. Vamos a venir aquí mismo. No te retuerzas. Aquí mismo, más cerca del intestino. Es tan delgada que tienes tantas dificultades para mantener la cámara limpia y todo.

[Residente]: Ah, ¿es eso lo que es?

Bueno, simplemente no hay espacio, ¿verdad? Es un problema de dominio. Mira cómo estoy sacando eso del retroperitoneo.

Muy bien, así que ahora estamos bastante libres. Así que puedes ver que estamos atrapados aquí. Ahora, lo bueno de ver sobre esto hasta ahora es que definitivamente estamos fuera de plano, en el sentido de que somos profundos y esta es el área diverticular aquí mismo, ¿verdad?

[Residente]: Sólo en ese lugar.

Sí, sé que somos justos, sí. El uréter está ahí mismo, ¿lo ves? Justo ahí. ¿Lo ves en movimiento? No tan limpios como queremos estar. De acuerdo. Toma esto, mira aquí mismo. Mira, levanta la mano de esto. Entonces, debido a que es tan delgada, tienes que tener doble cuidado aquí, ¿verdad? Porque el avión es súper, súper delgado. Se puede ver.

[Residente]: Ah, ese es el túbulo...

Correcto y así, podemos ver cómo hemos levantado más cosas de las que queremos, ¿verdad?

[Residente]: ¿Y eso, uréter allá abajo?

Bueno, tienes que mostrarme aquí. Porque estos aviones son solo papel, ¿verdad?

[Residente]: Sí.

Así que puedes llevar eso allí. Y puedes ver lo ridículamente redundante que es el intestino, ¿verdad?

[Residente]: Sí.

Eso hace que sea mucho más difícil de hacer. Así que ahora tenemos que tomar algunos vasos de cólicos izquierdos para liberar esto. Así que vamos a entrar aquí y tomar los vasos de cólicos izquierdos. Estás recibiendo mucha neblina en la imagen porque el globo es pequeño. Así que la laparoscopia es como operar en un barco en una botella y cuando la botella es muy pequeña, lo que sucede es que se vuelve mucho, mucho más difícil, en términos de, lo sabes todo, así que es la persona muy delgada la que lo hace difícil.

[Residente]: ¿Es inusual para alguien?

Bueno, en la mayoría de las áreas de la cirugía, flaco es bueno, ¿verdad? Bajar. En laparoscopia flaco no lo es.

Ok, así que esa es la última de la flexión, ahora todo eso está abajo. Ahora veamos aquí arriba, lo que tenemos que hacer para que esto sea completamente gratuito. Así que podemos derribarlo. Así que esa banda, ¿ves esa pequeña banda ahí mismo? Ok, mira la banda ahí mismo sí. Mira, todo lo que hace es permitir que eso baje, ¿verdad? Lo estás liberando del borde del páncreas. Así que ahora vamos a mover posiciones para que podamos operar hacia abajo en la pelvis. Ok, toma esa banda allí, eso es una adhesión al intestino delgado.

Así que ves el uréter allí mismo. A ver si podemos agarrarlo, mostrarles que se mueve. ¿Ves el uréter? Ese es el uréter.

A los cirujanos les gustará eso, de lo contrario no hace mucha diferencia. Puedes ver que se ejecuta aquí, muéstrame aquí. Así que ese mismo uréter corre aquí. Justo ahí. Ahora, tienes que darle la vuelta a esto de nuevo. Muéstrame aquí ahora. Muéstrame dónde estamos atascados.

Así que este es el pedículo de IMA aquí mismo. A ver, creo que podemos abrir una manga de 12 en lugar de una de 15, chicos. ¿Puedo tener eso por un segundo? Una manga es la esto, la vaina que usamos para hacer la laparoscopia. Y lo que estoy haciendo ahora es que creo que voy a poder tomar el IMA con clips, así que solo estoy adelgazando el pedículo. Cuchillo.

Así que ahora, solo voy a aumentar mi puerto 5 a un 10-12. Y ahora voy a usar clips para tomar el recipiente. Puedes ver el barco allí mismo. Otro clip. Ese es el IMA, sí. En una persona pesada es bastante difícil para mí hacerlo con clips porque los linfáticos y el tejido circundante son demasiado gruesos. Pero en una persona relativamente delgada, generalmente puedo hacerlo con clips. Pinza.

Así que lo que estoy haciendo es recortar el extremo inferior y el extremo superior y estoy usando un armónico simplemente para dividirlo.

Puedes ver la arteria pulsando allí mismo.

CAPÍTULO 3

Así que ahora nuestro intestino está libre. Así que ahora, lo siguiente que vamos a hacer es averiguar dónde tenemos que tomar el intestino. La enfermedad diverticular mala está aquí en el colon sigmoide. Puedes ver lo grueso que es. Así que ahora, vamos a bajar hacia el recto, y hemos elevado el recto hacia arriba, y vamos a buscar dónde se fusiona la taenia. Muéstrame el recto por favor, tira hacia atrás, levanta la mano. Y pueden ver que los taenia se están uniendo aquí, así que vamos a ir realmente aquí mismo. Así que lo siguiente que voy a hacer es dividir los tallos laterales y posteriores, y lo hago con el bisturí armónico también. A ver si puedo doblarlo aquí también. Y ahora, una vez más, estoy buceando en los tallos laterales, posteriores y laterales para llegar al intestino normal.

Voy a usar un 63.5 chicos. Muy bien, así que ahora tengo eso agradable y libre. ¿Grapadora?

Así que ahora lo que voy a hacer es dividir el intestino. Tira de la cámara hacia atrás. Ella es realmente pequeña ¿eh? Eso realmente hace que sea mucho más difícil de hacer laparoscópicamente desafortunadamente. Así que ahora voy a dividir el intestino con la grapadora y solo estoy colocando el intestino en el centro de la grapadora.

Bummer, eso no lo va a dividir todo, no creo. Sí, está bien, así que eso es solo grasa, ¿lo ves? Bien, ahora hemos dividido el intestino. Agarrador de dientes. Y ahora lo que voy a hacer es agarrarlo y sacarlo a través de la pared abdominal. No, no lo tengo. Ok. Luces encendidas por favor. ¿Puedo tener el cuchillo por un segundo, por favor? Bien, ahora lo que vamos a hacer es extender mi incisión alrededor del ombligo. Ok ahora toma tu cauterización. Pastillas con dientes. Mhmm, schnidt. Ok, así que abre eso. Ok, ¿puedo tener un Richardson, por favor? Es posible que tengamos que hacer esto un poco más largo, más largo de esta manera. Toma esas cosas allí en el medio, no no, de esta manera. El tejido subcutáneo que tomas alrededor del cuerno y es la fascia que tomamos de manera diferente, ¿verdad? Mhmm hacia arriba.

¿Estás listo? Así que vamos a llevar el intestino hasta la pared abdominal. Tómalo allí mismo con un Babcock. Ok sácalo. Ok bien, déjalo ir. Eso siempre es un ganador allí mismo. Muy bien, eso necesita un armónico allí mismo. Y luego un bocado más allí. Bien, ahora nos quedamos con el colon en nuestra arteria marginal, así que lo que vamos a hacer es elegir nuestro lugar para hacer nuestra anastomosis. Me gusta mucho tomar.

[Residente]: Dr. Berger, ¿puede ver la enfermedad diverticular desde afuera?

Sí, así que el área engrosada donde tuvo el problema es esta aquí. ¿Ves eso? ¿Ves lo grueso que es? Ok, así que vamos aquí, cauterización. Eso estaba un poco cerca. Recogidas. Así que ahora vamos a aislar la arteria marginal.

¿Puedes llevar eso allí? Y esta es la arteria marginal aquí mismo. Schnidt. 3-0. ILA 100 siguiente. Ahora lo siguiente que vamos a hacer es dividir el intestino después de limpiar el lado posterior. Usa tu cauterización. Grapadora. Y eso deja nuestro ejemplar. Y ahora lo siguiente que vamos a hacer es colocar nuestro yunque para hacer nuestra anastomosis. Cauterio. Solo un poco. Zumbarme.

No, no, necesitamos el 3-0 de doble fin prolene. Puntada. Así que vamos a poner una cuerda de bolso de proleno de doble carga 3-0 y lo puse, en una forma de béisbol. Chasquear. Demasiado intestino. Desea asegurarse de obtener la mucosa y la serosa aquí. Revés.

Ese es un golpe de derecha. Ok yunque. Así que ahora que hemos hecho béisbol en nuestra sutura, vamos a colocar el yunque. Y aquí va el yunque entrando. Bien. Ahora vamos a atar el yunque en su lugar. Cortar.

Lo estás tirando para que salga de mis pastillas, estás tirando demasiado fuerte, ¿verdad? Ok, lo colocamos en el borde anti-mesentérico. Ahora, una vez que eso esté atado, vamos a dejar caer esto de nuevo en la cavidad abdominal y vamos a cerrar nuestro agujero y vamos a volver laparoscópicamente. Así que # 1 prolene por favor.

Es una aguja CT 6. Va a ser difícil. Así que ahora vamos a coser la fascia de nuevo. Rectosigmoid es nuestro ejemplar sí.

Muy bien Lynn, vamos a ir a la gasolina encendida, las luces encendidas. Necesitamos el tubo de lubricante.

[Enfermera]: No es estéril.

Está bien.

CAPÍTULO 4

Esa es la ilíaca, el uréter aquí. ¿Puedo tener un agarrador dentado? Ok adelante, menearse. Maneja más alto, sigue moviéndote, sigue moviéndote. Aquí vienes, aquí vienes. Aquí tienes. Ahora, saca tu pico. Ahora aleja tu mango de mí. Ahí lo tienes, eso es bueno, detente ahí. Ok ahora llévate al medio. Espera. Llévate un poco más al medio. Aquí tienes. Muy bien, ahora permítanme asegurarme de que esto se gire correctamente, que lo es. Ahora empuja tu mango un poco hacia abajo. Ahora tráelo. Sí, solo queremos asegurarnos de no pellizcar nada. Adelante. No hay vuelta de tuerca en eso. Ok bien, bien. Tómalo, aprieta fuertemente. Quiero escuchar el clic. Bien, apriétalo de nuevo. Ok ahora muévelo, mucho movimiento, oscilante movimiento. Tira de él, bien. Dame un poco menos de Trendelenburg. Eso puede ayudarte.

Ahora lo siguiente que vamos a hacer es revisar nuestra anastomosis bajo el agua. Un poco menos Trendelenburg tal vez. Bien, gracias. Muy bien, ¿puedo tener un agarrador intestinal? Solo va a ocluir la parte superior del intestino. Adelante. Céntrate, ahí tienes, pon aire. Ahí lo tienes, está la anastomosis. ¿Lo ves? Muéstrale a todo el mundo la anastomosis, ahí lo tienes. Y no tenemos burbujas, por lo que nuestra anastomosis es hermética. Ok succionarlo. ¿Puedo tener algunos agarradores intestinales, por favor?

Así que lo siguiente que voy a hacer o lo último que voy a hacer es asegurarme de que el intestino no esté atascado en la trampa debajo del colon. Y eso es lo que es, y simplemente volteamos ese intestino y ahora puedes ver que el mesenterio colónico está acostado directamente hasta nuestra anastomosis.

CAPÍTULO 5

Ok toma tu monocrilo y cose todo cerrado. ¿Puedo tener un monocrilo? Ok ahora quiero que sostengas eso allí. Hola Chelsea puedes dejarlo ir.

[Enfermera]: ¿Todavía tienes una aguja arriba?

Sí.

Así que pensé que en realidad era, pensé que era bastante difícil. El globo era pequeño. Creo que se puede ver mucho mejor en un caso promedio. Ese fue un buen ejemplo de uno difícil porque era demasiado pequeña. Muy bien gracias chicos. Supino, ambos brazos hacia afuera.

Encontré que el caso era bastante difícil debido al pequeño tamaño del paciente. Tenemos un espacio muy limitado para movernos en el abdomen y como el vientre del paciente era bastante pequeño. De lo contrario, el caso fue muy bien y no tuvimos ningún problema y espero que le vaya bien.