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  • 0. Introducción
  • 1. Exposición y colocación del trocar
  • 2. Entrada al abdomen y movilización
  • 3. División intestinal
  • 4. Anastomosis colorrectal
  • 5. Cierre
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Resección sigmoidea laparoscópica para diverticulitis

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Derek J. Erstad, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 0

Hola, soy Dave Berger. Soy uno de los cirujanos aquí en Mass General, y el de hoy El primer caso va a ser un caso para una mujer que tiene diverticulitis. Ha tenido alrededor de 12 episodios en el último año y medio, 2 años. Y así, Vamos a hacer una resección electiva de ese segmento para ella. Lo básico del procedimiento: va a ser laparoscópico, Y vamos a empezar por colocando nuestros puertos. Una vez que hemos establecido eso, estamos Voy a entrar y meterme en el saco menor. Vamos a usar eso para derribar la flexión esplénica. A continuación, vamos a proceder a tomar el colon descendente y colon sigmoide apagado desde donde está pegado a la pared lateral. Una vez que hemos movilizado completamente el colon, Dividiremos los vasos del cólico izquierdo con el bisturí armónico y luego aislaremos el pedículo IMA. Tomaremos el pedículo IMA con una grapadora o con clips, Dependiendo de la el tamaño de la embarcación. Una vez que hayamos logrado eso, Entraremos en el espacio pre-sacro y Movilizar el recto hacia arriba. A continuación, dividiremos los tallos posteriores y laterales con nuestro bisturí armónico y Divida el recto con una grapadora. Una vez que haya logrado eso, haré un pequeño orificio, por lo general periumbilialmente y sacar el intestino. Dividiré la arteria marginal, y luego dividiré el intestino proximalmente. Y una vez hecho esto, colocaré un yunque a través de la cara lateral sobre el antimesentérico borde del intestino. Y luego lo vuelvo a colocar en la cavidad abdominal. Lo haré cerrar, y luego volveremos a insuflar y laparoscópicamente completar una anastomosis de tipo Baker de extremo a extremo entre el colon descendente y el recto. Una vez que hayamos completado eso, cerraremos nuestras incisiones y La operación se realizará.

CAPÍTULO 1

Vamos a hacer una laparoscópica anterior baja Resección para la enfermedad diverticular. Muy bien, a la gasolina, por favor. Muy bien.

CAPÍTULO 2

Bien, ahora hemos entrado en el abdomen. Ahora vamos a colocar nuestros puertos para la cirugía. Así que nuestro primer puerto va en el cuadrante inferior izquierdo. Y ese es un puerto de 5 mm.

Muy bien, lo primero que vamos a hacer es levantar el Vamos a entrar en el saco menor. Ahora bien, en algunos de estos casos de enfermedad diverticular, El epiplón está atascado en la parte inferior izquierda cuadrante, y ese es el caso aquí. Así que, antes de que podamos empezar, he Tengo que liberar este pedazo de epiplón. Y estas son adherencias por la diverticulitis o episodios actuales de diverticulitis. Pero si no libero esto, no puedo voltear el epiplón hacia arriba, y así No puedo entrar en el saco menor, así que esa tiene que ser nuestra primera tarea. Hemos terminado con eso. Lo tienes. Lo tengo.

Así que ahora que eso es gratis... Ah, qué fastidio. Desafortunadamente, ahora tenemos la sangre correcta. Así que ahora estoy enrollando el epiplón. Y vamos a encontrar el cara superior del colon aquí arriba. Quiero seguir moviéndome en ese avión allí mismo. Sí. ¿Puedes ventilar el... Ve a limpiar tu cámara, límpiala en el hígado. Estamos trabajando en el saco menor, aquí mismo, ¿verdad? Sí. Bien, ven aquí. Trae tu cámara un poco. Sí. Por supuesto, tiene un colon muy, muy atascado. Ve a buscar eso, ahí. Bien. Eso es demasiada luz. Aquí mismo. Toma un bocado, ahí mismo. Justo ahí. Así que vamos ahora hacia arriba por el lado, hacia arriba a lo largo del colon descendente. Libéralo de donde está adjunto a la pared lateral de ahí fuera. Así que Devon, esas son adherencias, ¿verdad? De la enfermedad diverticular. Con el fin de derribar la flexión, Tenemos que acabar con todo esto. Puedes ver el bazo a la vista allá atrás, ¿verdad? Así que ahora, si Vuelve aquí Ahora vamos a seguir subiendo por este plano aquí. Ligamento lateral, ¿verdad? Bueno, no hay ligamento lateral, ¿verdad? Bueno, es el área donde el colon está pegado a un lado, justo ahí. Sigue caminando. Demasiado lateral, sí. Así que ahora vamos a poder ver; hay un apego al bazo, Quita eso. Es un poco inusual ver un apego directo como ese. Adelante, llévate esos bandas ahí mismo. Bien, tenemos que ir aquí. Justo ahí. Estos son realmente difíciles, ¿verdad? Son mucho, mucho más difíciles. Bien, puedes ver dónde estás atrapado allí, ¿verdad? ¿Ves el avión ahora? Más cerca del intestino, sí. Sí, ¿ves el avión? Más arriba. Sí, ahí mismo. ¿Ves el avión? Sí, justo ahí. No hagas eso. Entra y sale con la cámara. Abrir. ¿Qué estás haciendo? Así que estamos bien allí y ahora tenemos que pasar por aquí. Muéstrame aquí. No me estás mostrando nada. Muy bien, así que vas a ir justo debajo de aquí. Así que vamos a ir aquí, ¿verdad? Y lo que vamos a hacer ¿Vamos a mantenernos fuera del retroperitoneo, verdad? Hay que tener mucho cuidado con estos porque es súper flaca. Vamos a venir aquí. Sí. No tuerzas la cámara, Chelsea. Y justo aquí, más cerca del intestino. Ella es tan delgada que estás teniendo muchas dificultades mantener la cámara limpia y todo. Oh, ¿es eso lo que es? Bueno, simplemente no hay espacio, ¿verdad? Es un problema de dominio. ¿Ves cómo estoy sacando eso del retroperitoneo? Bien. Muy bien, ahora somos bastante libres. Vamos a tener que ver qué tan atascados estamos. Así que puedes ver que estamos atrapados aquí. Ahora, lo bueno de ver sobre esto hasta ahora es que definitivamente estamos fuera del plano, en el sentido de que somos profundos y Esta es el área diverticular de aquí, ¿verdad? Sin embargo, ¿solo en ese lugar? Sí, no, solo estamos, sí... El uréter está ahí, ¿lo ves? Está justo ahí. ¿Lo ves moviéndose? Pero no es tan limpio como quisiéramos. Muy bien. Toma esto. Mira aquí. Mira, levanta la mano, por favor. Entonces, porque ella es tan delgada, Tienes que ser doblemente cuidadoso aquí abajo, ¿verdad? Porque el avión es súper, súper delgado. ¿Derecha? Puedes ver... Oh, ahí es donde... Correcto, y entonces... Puedes ver cómo hemos levantado más cosas de lo que queremos, ¿verdad? Y eso... ¿es eso, uréter ahí abajo, o no? Bueno, tienes que mostrarme aquí. Porque estos aviones son solo de papel, ¿verdad? Sí. Así que puedes llevarlo allí. Correcto, y puedes ver lo ridículamente redundante que es El intestino lo es, ¿verdad? Sí. Eso hace que sea mucho más difícil de hacer. Así que ahora, tenemos que tomar algunos vasos de cólico izquierdo para liberar esto. Así que vamos a entrar aquí y tomar los vasos del cólico izquierdo. Hay mucha neblina en la imagen porque el globo es pequeño. Así que la laparoscopia es como operar un barco en una botella. Seguro. Y así, cuando la botella es muy pequeña, Lo que pasa es que se vuelve mucho, mucho más difícil, En términos de: ya sabes, todo. Así que Es la persona muy flaca la que lo hace difícil. ¿Qué es inusual para alguien? Bueno, en la mayoría de las áreas de la cirugía, la delgadez es buena, ¿verdad? Bajar. En laparoscopia, la delgadez está de moda. Bien, eso es lo último de la flexión, ahora eso es todo. Ahora vamos a ver aquí arriba, lo que tenemos que hacer para que esto sea completamente gratuito, para que podamos derribarlo. Así que esa banda, ¿ves a esa pequeña banda justo ahí? Bien, ¿ves a la banda ahí? Sí. ¿Ven?, todo lo que hace es permitir que eso baje, ¿verdad? Lo estás liberando fuera del borde del páncreas.

Así que ahora vamos a mover posiciones para que podamos operar hacia abajo en la pelvis. Bien, lleva esa banda allí. Eso es una adhesión al intestino delgado.

Entonces, ves el uréter justo ahí. Vamos a ver si podemos agarrarlo. Muéstrales que se mueve. ¿Ves el uréter? Ese es el uréter. A los cirujanos les gustará eso, de lo contrario, no hay mucha diferencia. Puedes ver que se remonta a aquí. Muéstrame de nuevo aquí. Así que ese mismo uréter corre aquí. Justo ahí. Ahora, tienes que darle la vuelta a esto otra vez. Muéstrame aquí ahora. Muéstrame dónde estamos atascados. Así que este es el pedículo IMA, justo aquí. Vamos a ver, creo que podemos abrir una manga 12 en lugar de una 15, chicos. Bien. ¿Puedo tener eso por un segundo? Una manga es el - esto - la vaina. Que usamos para hacer la laparoscopia. Y lo que estoy haciendo ahora es, Creo que voy a ser capaz de tomar el IMA con clips. Así que me estoy quitando el pedículo. Cuchillo. Así que ahora, voy a aumentar el tamaño de mi puerto 5 a un 10-12. Y ahora voy a usar clips para tomar la vasija. Se puede ver la embarcación, justo ahí. Otro clip. ¿Y eso es el IMA? Ese es el IMA, sí. En una persona pesada es bastante difícil para mí hacerlo con clips debido a que los vasos linfáticos y el tejido circundante es demasiado grueso. Pero en un contexto relativamente persona delgada, Por lo general, puedo hacerlo con clips. Pinza. Así que lo que estoy haciendo es recortar el extremo inferior y el extremo superior, y estoy usando un armónico simplemente para dividirlo. Puedes ver la arteria pulsando allí mismo.

CAPÍTULO 3

Así que ahora nuestro intestino está libre. Así que ahora, lo siguiente que vamos a hacer es averiguar donde necesitamos llevar el intestino. La enfermedad diverticular mala está aquí en el colon sigmoide. Puedes ver lo grueso que es. Así que ahora, vamos a bajar hacia el recto, y hemos elevado el recto hacia arriba, y vamos a buscar donde se unen las tenias. Y muéstrame el recto, por favor. No, no, no, retrocede, levanta la mano. Y puedes ver que las tenias se están juntando aquí, Así que vamos a Ve realmente aquí. Así que lo siguiente que voy a hacer es dividir los tallos laterales y posteriores, y lo hago con el bisturí armónico También. Vamos a ver si puedo doblarlo aquí también. Y ahora, una vez más, me estoy zambullendo por el lateral, pedúnculos posteriores y laterales. Para que llegue a un intestino normal. Voy a usar un 63.5, chicos. Muy bien, ahora tengo eso bien y gratis. ¿Grapadora?

Así que ahora lo que voy a hacer es dividir el intestino. Retira la cámara. Es muy pequeña, ¿eh? Sí, eso realmente... lo hace mucho más difícil para hacerlo por vía laparoscópica, por desgracia. Así que ahora voy a dividir el intestino con la grapadora, y solo estoy colocando el intestino en el centro de la grapadora. Lástima, eso no lo va a dividir todo, no creo. ¿Ver? Sí, está bien, así que eso es solo grasa. ¿Lo ves? Bien, ahora hemos dividido el intestino. ¿Pinza de dientes?

Y ahora lo que voy a hacer es agarrarlo y Luego lo vamos a sacar a través de la pared abdominal. No, no lo tengo. Bien. Luces encendidas, por favor. Muy bien, ¿puedo tener el cuchillo por un segundo, por favor. Bien. Bien. Así que ahora lo que vamos a hacer es extender mi incisión alrededor del ombligo. Bien, ahora toma tu cauterio. Pastillas con dientes. Schnidt. Bien, entonces ábrelo. Bien. ¿Puedo tener un Richardson, por favor? Es posible que tengamos que hacer esto un poco más largo, más largo de esta manera. Y luego llevar esas cosas allí en el medio. Hacia - no, no, por aquí. Tejido subcutáneo, que se toma alrededor del cuerno. Y luego es la fascia la que tomamos de manera diferente, ¿verdad? Directamente. Bien, ¿estás listo? Así que vamos a traer el intestino a la pared abdominal. Agárralo allí mismo con un Babcock. Está bien, sácalo. Bien. Bien, déjalo ir. Eso siempre es un ganador, ahí mismo. Muy bien, eso necesita un bocado armónico, ahí mismo. Y luego un bocado más allí. Bien, ahora nos quedamos con nuestro colon en nuestra arteria marginal. Y entonces lo que vamos a hacer es elegir nuestro lugar para hacer nuestra anastomosis. Realmente me gustaría tomar... Dr. Berger, ¿puede ver la enfermedad diverticular? desde el exterior, o...? Sí, así que el área engrosada donde tenía el problema ¿Está esto aquí? ¿Lo ves? ¿Ves lo grueso que es? Bien, vamos aquí. Cauterio. Eso estuvo un poco cerca. Pastillas. Así que ahora vamos a aislar la arteria marginal. ¿Puedes llevar eso allí? Y esta es la arteria marginal, justo aquí. Schnidt. 3-0.

ILA 100 siguiente. Ahora, lo siguiente que vamos a hacer es dividir el intestino después de Limpiamos la parte posterior. Usa tu cauterio. Grapadora. Y eso nos deja nuestro espécimen.

Y ahora lo siguiente que vamos a hacer es que vamos a Colocamos nuestro yunque para hacer nuestra anastomosis. Cauterio. Solo un poco. Zúmbame. No, no, necesitamos el 3-0 de doble punta 3-0 Prolene. Puntada. Así que vamos a poner una cuerda de bolsillo de 3-0 doble extremo Prolene. Y lo puse a la manera del béisbol. Chasquear. Demasiado intestino. Debes asegurarte de que la mucosa y la serosa aquí. Revés. Eso es un golpe de derecha. Lo siento. ¿De acuerdo, yunque? Así que ahora que hemos hecho béisbol en nuestra sutura. Vamos a colocar el yunque. Y aquí va el yunque que entra. Bien. Ahora vamos a atar el yunque en su lugar. Cortar. Si lo estás tirando para que se mueva fuera de mis pastillas, Estás tirando demasiado fuerte, ¿verdad? Bien, lo colocamos en el borde antimeentérico. Ahora, una vez que eso esté atado, vamos a caer esto de vuelta a la cavidad abdominal. Y vamos a cerrar nuestro agujero Y vamos a volver por vía laparoscópica. Así que #1 Prolene, por favor. Es una aguja CT 6. Va a ser difícil. Así que ahora vamos a volver a coser la fascia. Rectosigmoide es nuestro espécimen, sí. Bien. Muy bien, Lynn, vamos a encender la gasolina, encender las luces. Necesitamos el tubo de lubricante. No es estéril. Está bien. Está bien. Bien.

CAPÍTULO 4

Así que esa es la ilíaca. El uréter, aquí. ¿Puedo tener una pinza dentada? Está bien, adelante, muévete. Aquí tienes. Maneja más alto, sigue moviéndote. Sigue moviéndote. Aquí vienes. Aquí viene. Aquí tienes. Ahora, saca tu espiga. Ahora aparta tu manija de mí. Ahí lo tienes, ahí lo tienes, eso es bueno. Detente ahí. Bien, ahora ponte en el medio. Espera. Métete un poco más en el medio. Aquí tienes. Muy bien, ahora déjame hacer Asegúrese de que se gire correctamente. Y lo es. Ahora, empuja el mango un poco hacia abajo. Ahora, tráiganlo. Sí, solo queremos asegurarnos de no pellizcar cualquier cosa. Adelante. No hay vuelta de tuerca en eso. Está bien, bien. Bien. Tómalo. Aprieta fuerte. Quiero oír el clic. Bien, apriétalo de nuevo. Bien, ahora muévelo. Mucho movimiento. Oscilación, meneo Tira de él. Bien. Dame un poco menos de Trendelenburg. Eso puede ayudarte.

Ahora, lo siguiente que vamos a hacer es comprobar nuestra anastomosis bajo el agua. Un poco menos de Trendelenburg, tal vez. Bien, gracias. Muy bien, ¿puedo tener una pinza intestinal? Solo voy a ocluir la parte superior del intestino. Adelante. Céntrate en ti mismo. Aquí tienes. Pon aire. Aquí tienes. Ahí está la anastomosis. ¿Lo ves? Muéstrale a todo el mundo la anastomosis. Aquí tienes. Y no tenemos burbujas, Por lo tanto, nuestra anastomosis es hermética. Está bien, chúpatelo. ¿Puedo tener unas pinzas intestinales, por favor? Muy bien, entonces, lo siguiente que voy a hacer, o lo último que voy a hacer Lo que voy a hacer es asegurarse de que el intestino no esté atascado en el Trampa debajo del colon. Y eso es lo que es, y simplemente volteamos ese intestino, y ahora tú puede ver que el mesenterio colónico se encuentra recto, hasta llegar a nuestra anastomosis. Bien. Bien, toma tu Monocryl. Cose ese agujero para cerrarlo. ¿Puedo tener un Monocryl? Bien, ahora quiero que lo hagas, sí, mantén eso ahí.

CAPÍTULO 5

Está bien, Chelsea, puedes dejarlo ir. Bien. ¿Todavía tienes una aguja levantada? Sí, lo haces. Lo hago, lo hago. Ambos lo hacen. Así que pensé que eso era en realidad, pensé que era bastante difícil. El globo era pequeño. Creo que se puede ver mucho mejor en un caso promedio. Eso fue Un buen ejemplo de una dura porque era demasiado pequeña. Muy bien, gracias chicos. Decúbito supino, ambos brazos extendidos. De acuerdo, gracias. Encontré que el caso era bastante difícil debido al pequeño tamaño de el paciente. Tenemos un espacio muy limitado para desplazarse por el abdomen, y - ya que el vientre del paciente era bastante pequeño. Por lo demás, el caso salió muy bien y no tuvimos cualquier problema, y espero que le vaya bien.