PREPRINT

  • Einleitung
  • 1. Exposition und Trokarplatzierung
  • 2. Eintritt in den Bauch und Mobilisierung
  • 3. Darmabteilung
  • 4. Kolorektale Anastomose
  • 5. Schließung
cover-image
jkl keys enabled

Laparoskopische Sigmoidresektion bei Divertikulitis

2901 views

Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

EINLEITUNG

Hallo, ich bin Dave Berger. Ich bin einer der Chirurgen hier bei Mass General, und der heutige erste Fall wird ein Fall für eine Frau sein, die eine wiederkehrende Divertikulitis hat. Sie hatte ungefähr 12 Episoden in den letzten anderthalb Jahren, 2 Jahren. Und so werden wir eine elektive Resektion dieses Segments für sie durchführen. Die Grundlagen des Verfahrens - es wird laparoskopisch sein und wir werden damit beginnen, unsere Ports zu platzieren. Sobald wir das festgestellt haben, werden wir hineingehen und in den kleineren Sack geraten. Wir werden das nutzen, um die Milzflexur zu entfernen. Wir werden dann fortfahren, den absteigenden Dickdarm und das Sigma von der Stelle zu entfernen, an der es an der Seitenwand klebt. Sobald wir den Dickdarm vollständig mobilisiert haben, teilen wir die linken Kolikgefäße mit dem Harmonischen Skalpell und dann isolieren wir den IMA-Pedikel. Wir nehmen den IMA-Stiel entweder mit einem Hefter oder mit Clips, abhängig von der Größe des Gefäßes. Sobald wir das erreicht haben, werden wir den vorsakralen Raum betreten und das Rektum mobilisieren. Wir teilen dann die posterolateralen Stiele mit dem harmonischen Skalpell und teilen das Rektum selbst mit einem Hefter. Sobald ich das erreicht habe, werde ich ein kleines Loch normalerweise peri-umbilically machen und den Darm herausbringen. Ich werde die Randarterie teilen, und dann werde ich den Darm nahe teilen. Und sobald ich das getan habe, werde ich einen Amboss durch den seitlichen Aspekt an der antimesenterischen Grenze des Darms platzieren. Dann lasse ich das zurück in die Bauchhöhle fallen. Ich werde schließen und dann werden wir eine Nearsumose vom Typ Baker zwischen dem absteigenden Dickdarm und dem Rektum erneut insufflieren und laparoskopisch abschließen. Sobald wir das abgeschlossen haben, werden wir unsere Einschnitte schließen und die Operation wird durchgeführt.

KAPITEL 1

Ja ich weiß. Sie legen das Level fest. Zieh Pandora an. Setzen Sie auf Verkehr.

Wir werden eine laparoskopische niedrige vordere Resektion für Divertikelerkrankungen durchführen. Okay Gas auf bitte.

KAPITEL 2

Ok, wir sind jetzt in den Bauch eingetreten. Jetzt werden wir unsere Ports für die Operation platzieren. Unser erster Port geht also in den linken unteren Quadranten und das ist ein 5mm Port. Das erste, was wir tun werden, ist, dass wir das Omentum anheben und in den kleineren Sack geraten werden. In einigen dieser Fälle von Divertikelerkrankungen steckt das Omentum im linken unteren Quadranten fest und das ist hier der Fall. Bevor wir also überhaupt anfangen können, muss ich dieses Stück Omentum befreien. Und das sind Adhäsionen wegen der Divertikulitis oder des aktuellen Anfalls von Divertikulitis, aber wenn ich das nicht freigebe, kann ich das Omentum nicht hochdrehen, und daher kann ich nicht in den unteren Sack eintreten, also muss das unsere erste Aufgabe sein. Damit sind wir fertig. Du hast das verstanden, ich habe das. Nun, da das kostenlos ist. Was für ein Mist. Leider haben wir das Blut jetzt richtig gemacht. Jetzt rolle ich das Omentum auf und wir werden feststellen, dass der obere Aspekt des Dickdarms erscheint.

Ich möchte weiter in diesem Flugzeug genau dort aussteigen. Können Sie die... Reinigen Sie Ihre Kamera, wischen Sie sie auf der Leber ab. Wir arbeiten in den kleineren Sack, genau hier, oder? Ok komm gleich hier rein. Bringen Sie Ihre Kamera ein wenig mit. Ja. Natürlich hat sie einen sehr, sehr festgefahrenen Dickdarm. Wir werden das dorthin bringen.

Das ist viel zu viel Licht. Genau hier. Holen Sie sich einen Bissen genau dort. Genau da. Also gehen wir jetzt die Seite nach oben entlang des absteigenden Dickdarms. Befreien Sie das von der Stelle, an der es an der Seitenwand befestigt ist. Das sind also Adhäsionen direkt von der Divertikelkrankheit. Um die Biegung zu verringern, müssen wir diese alle herunterfahren. Sie können sehen, wie die Milz dort hinten in Sicht kommt, also jetzt, wenn wir hierher zurückkommen, werden wir jetzt weiter dieses Flugzeug hier hinaufgehen.

[Bewohner]: Seitenband richtig?

Nun, es gibt kein seitliches Band. Nun, es ist der Bereich, in dem der Dickdarm genau dort an der Seite klebt. Gehen Sie weiter nach oben - zu seitlich - yup.

Jetzt werden wir also in der Lage sein zu sehen; Es gibt eine Befestigung an der Milz, nimm das herunter. Das ist ein wenig ungewöhnlich, eine direkte Bindung wie diese zu sehen. Nehmt diese Bands genau dorthin.

Ok, also müssen wir gleich hierher gehen. Genau da.

Diese sind wirklich hart, richtig. Sie sind viel, viel härter. Ok, Sie können also sehen, wo Sie dort stecken, oder? Sehen Sie jetzt das Flugzeug? Näher am Darm. Ja. Weiter oben - yup. Ja, genau dort. Tu das nicht. Holen Sie es mit der Kamera heraus. Wir sind also gut dort und wir müssen jetzt hier durchkommen. Du zeigst mir nichts. In Ordnung, also gehst du hier direkt darunter. Wir werden genau hierher gehen, oder? Was wir tun werden, ist, dass wir uns vom Retroperitoneum fernhalten werden, oder?

Man muss wirklich vorsichtig sein, weil sie super dünn ist. Wir kommen gleich hierher. Verdrehen Sie sich nicht. Genau hier, näher am Darm. Sie ist so dünn, dass man so große Schwierigkeiten hat, die Kamera sauber zu halten und alles.

[Bewohner]: Oh, ist es das, was es ist?

Nun, es gibt einfach keinen Platz, oder? Es ist ein Domain-Problem. Sehen Sie, wie ich das gerade aus dem Retroperitoneum rolle.

Okay, jetzt sind wir verdammt frei. Sie können also sehen, dass wir hier feststecken. Nun, das Gute, was man bisher darüber sehen kann, ist, dass wir definitiv außerhalb der Ebene sind, da wir tief sind und das ist der Divertikelbereich hier, oder?

[Bewohner]: Nur an dieser einen Stelle.

Ja, ich weiß, wir sind einfach, ja. Der Harnleiter ist genau dort, siehst du es? Genau da. Sehen Sie, wie es sich bewegt? Nicht so sauber, wie wir sein wollen. In Ordnung. Nehmen Sie das, schauen Sie genau hier. Schauen Sie, heben Sie Ihre Hand davon ab. Weil sie so dünn ist, muss man hier unten doppelt vorsichtig sein, oder? Weil das Flugzeug super, super dünn ist. Sie sehen.

[Bewohner]: Oh, das ist der Tubulus...

Richtig und so, wir können sehen, wie wir mehr Zeug gesammelt haben, als wir wollen, oder?

[Bewohner]: Und ist das, Harnleiter da unten?

Nun, du musst mich hier oben zeigen. Weil diese Flugzeuge nur Papier sind, oder?

[Bewohner]: Ja.

Also kannst du das dorthin bringen. Und Sie können sehen, wie lächerlich redundant der Darm ist, oder?

[Bewohner]: Ja.

Das macht es viel schwieriger, dies zu tun. Jetzt müssen wir also einige linke Kolikbehälter nehmen, um dies zu befreien. Also gehen wir hier hinein und nehmen die linken Kolikgefäße. Sie bekommen viel Dunst auf dem Bild, weil der Ballon klein ist. Laparoskopie ist also wie das Arbeiten auf einem Schiff in einer Flasche und wenn die Flasche sehr klein ist, wird es nur viel, viel schwieriger, in Bezug auf, Sie wissen alles, also ist es die sehr dünne Person, die es schwer macht.

[Bewohner]: Ist es ungewöhnlich für jemanden?

Nun, in den meisten Bereichen der Chirurgie ist dünn gut, oder? Senken. In der Laparoskopie ist dünn nicht.

Ok, das ist also die letzte Biegung, jetzt ist das alles runter. Jetzt schauen wir uns hier oben an, was wir tun müssen, um dies vollständig kostenlos zu machen. Also können wir es zu Fall bringen. Also diese Band, sehen Sie diese kleine Band genau dort? Ok, sehen Sie die Band genau dort, ja. Sehen Sie, alles, was das tut, ist, dass das herunterkommt, oder? Sie befreien es vom Rand der Bauchspeicheldrüse. Jetzt werden wir Positionen verschieben, damit wir in das Becken operieren können. Ok, nimm das Band dorthin, das ist eine Verklebung am Dünndarm.

Sie sehen also den Harnleiter genau dort. Mal sehen, ob wir es packen können, ihnen zeigen, dass es sich bewegt. Sehen Sie den Harnleiter? Das ist der Harnleiter.

Chirurgen werden das mögen, sonst macht es keinen großen Unterschied. Sie können sehen, dass es hier zurückläuft, zeigen Sie mir hier zurück. Also läuft derselbe Harnleiter hier. Genau da. Jetzt müssen Sie das noch einmal umdrehen. Zeig mir jetzt hier oben. Zeig mir, wo wir feststecken.

Das ist also der IMA-Pedikel hier. Mal sehen, ich denke, wir können einen 12-Ärmel anstelle eines 15-Ärmels öffnen, Jungs. Kann ich das für eine Sekunde haben? Eine Hülse ist diese - die Hülle, die wir verwenden, um die Laparoskopie zu machen. Und was ich jetzt mache, ist, ich denke, ich werde in der Lage sein, den IMA mit Clips zu nehmen, also dünne ich nur den Stiel ab. Messer.

Jetzt werde ich nur meinen 5-Port auf einen 10-12 erhöhen. Und jetzt werde ich Clips verwenden, um das Schiff zu nehmen. Sie können das Schiff genau dort sehen. Noch ein Clip. Das ist die IMA, ja. Bei einer schweren Person ist es ziemlich schwer für mich, es mit Clips zu machen, weil die Lymphe und das umgebende Gewebe zu dick sind. Aber bei einer relativ dünnen Person kann ich es normalerweise mit Clips tun. Scheren.

Was ich also mache, ist, dass ich das untere Ende und das obere Ende beschneide und eine Harmonische verwende, um es einfach zu teilen.

Sie können die Arterie genau dort pulsieren sehen.

KAPITEL 3

Jetzt ist unser Darm frei. Das nächste, was wir tun werden, ist, dass wir herausfinden werden, wo wir den Darm nehmen müssen. Die schlimme Divertikelerkrankung befindet sich hier im Sigma. Sie können sehen, wie dick das ist. Jetzt werden wir in Richtung Rektum hinuntergehen, und wir haben das Rektum erhöht, und wir werden danach suchen, wo die Taenia zusammenwächst. Zeigen Sie mir bitte das Rektum, ziehen Sie sich zurück, heben Sie Ihre Hand hoch. Und Sie können sehen, dass die Taenia hier zusammenkommen, also werden wir hier tatsächlich hingehen. Das nächste, was ich tun werde, ist, die seitlichen und hinteren Stiele zu teilen, und das tue ich auch mit dem harmonischen Skalpell. Mal sehen, ob ich es auch hier biegen kann. Und jetzt tauche ich wieder aus den seitlichen, hinteren und seitlichen Stielen heraus, so dass ich zu einem normalen Darm komme.

Ich werde eine 63,5 Jungs verwenden. Okay, jetzt habe ich das schön und kostenlos bekommen. Tacker?

Was ich jetzt tun werde, ist, den Darm zu teilen. Ziehen Sie die Kamera zurück. Sie ist wirklich zierlich, oder? Das macht es leider viel schwieriger, laparoskopisch zu machen. Jetzt werde ich den Darm mit dem Hefter teilen und ich positioniere nur den Darm in der Mitte des Hefters.

Bummer, das wird nicht alles aufteilen, glaube ich nicht. Ja ok, also das ist nur fett, siehst du es? Ok, jetzt haben wir den Darm aufgeteilt. Zahngreifer. Und jetzt werde ich es packen und durch die Bauchdecke herausbringen. Nein, ich habe es nicht. Ok. Licht an bitte. Kann ich das Messer bitte für eine Sekunde haben. Ok, was wir jetzt tun werden, ist, meinen Schnitt um den Bauchnabel zu verlängern. Ok, jetzt nimm deine Kauterisation. Tonabnehmer mit Zähnen. Mhmm, schnidt. Ok, also öffne das. Ok, kann ich bitte einen Richardson haben? Möglicherweise müssen wir dies auf diese Weise etwas länger, länger machen. Nimm das Zeug dort in der Mitte, nein nein, auf diese Weise. Unterhautgewebe, das Sie um das Horn herum nehmen, und es ist die Faszie, die wir anders nehmen, oder? Mhmm gerade nach oben.

Ok du bist bereit? Also bringen wir den Darm bis zur Bauchdecke. Schnapp es dir genau dort mit einem Babcock. Ok, ziehen Sie es heraus. Ok gut, lass es los. Das ist immer ein Gewinner. Okay, das braucht eine harmonische Richtigkeit. Und dann noch ein Bissen dort. Ok, jetzt bleiben wir mit unserem Dickdarm auf unserer Randarterie, und was wir tun werden, ist, unseren Platz zu wählen, um unsere Anastomose zu machen. Ich nehme wirklich gerne.

[Assistenzarzt]: Herr Dr. Berger, können Sie die Divertikelkrankheit von außen sehen?

Ja, also der verdickte Bereich, in dem sie das Problem hatte, ist genau hier. Sehen Sie das? Sehen Sie, wie dick das ist? Ok, also lass uns hierher gehen, Kauterium. Das war ein bisschen knapp. Abholungen. Jetzt werden wir also die marginale Arterie isolieren.

Kannst du das da unten nehmen? Und das ist die Randarterie hier. Schnidt. 3:0. ILA 100 als nächstes. Das nächste, was wir tun werden, ist, den Darm zu teilen, nachdem wir die hintere Seite gereinigt haben. Verwenden Sie Ihre Kauterisation. Tacker. Und das lässt unser Exemplar übrig. Und jetzt ist das nächste, was wir tun werden, dass wir unseren Amboss platzieren werden, um unsere Anastomose durchzuführen. Kauterium. Nur ein bisschen. Buzz mich.

Nein nein, wir brauchen die 3:0 Doppel Prolene. Stich. Also werden wir eine Geldbörse mit 3-0 doppelt geladenem Prolene einlegen und ich setze es ein, in einer Baseball-Manier. Schnappen. Zu viel Darm. Sie möchten sicherstellen, dass Sie hier die Schleimhaut und die Serosa erhalten. Rückhand.

Das ist ein Vorhandschuss. Ok Amboss. Nun, da wir in unserer Naht Baseball gemacht haben, werden wir den Amboss hineinlegen. Und hier geht der Amboss hinein. Gut. Jetzt werden wir den Amboss an Ort und Stelle binden. Schneiden.

Du ziehst es so, dass es sich aus meinen Tonabnehmern bewegt, du ziehst zu stark, oder? Ok, wir haben das an der anti-mesenterischen Grenze gesetzt. Sobald das eingebunden ist, werden wir das zurück in die Bauchhöhle fallen lassen und wir werden unser Loch schließen und wir werden laparoskopisch zurückgehen. Also #1 prolene bitte.

Es ist eine CT 6 Nadel. Es wird schwer. Jetzt nähen wir die Faszie wieder zusammen. Rectosigmoid ist unser Exemplar ja.

Okay, Lynn, wir werden Gas geben, Licht an. Wir brauchen die Röhre Gleitmittel.

[Krankenschwester]: Es ist nicht steril.

Das ist in Ordnung.

KAPITEL 4

Das ist der Becken, der Harnleiter hier. Kann ich einen gezahnten Greifer haben? Ok, nur zu, wackeln Sie hinein. Handle höher, wackele weiter, wackele weiter. Hier kommst du, hier kommst du. Bitte schön. Bringen Sie nun Ihre Spitze heraus. Schiebe nun deinen Griff von mir weg. Da gehst du, das ist gut, hör auf dort. Ok, jetzt bring dich in die Mitte. Abwarten. Bringen Sie sich ein wenig mehr in die Mitte. Bitte schön. Okay, lassen Sie mich jetzt sicherstellen, dass dies richtig gedreht wird, was es ist. Drücken Sie nun Ihren Griff ein wenig nach unten. Jetzt bringen Sie es herein. Ja, wir wollen nur sicherstellen, dass wir nichts kneifen. Nur zu. Keine Wendung darin. Ok gut, gut. Nimm es, drücke es fest. Ich möchte den Klick hören. Gut, drücken Sie es noch einmal zusammen. Ok, jetzt wackeln Sie es aus, viel Wackeln, oszillierendes Wackeln. Zieh es durch, gut. Gib mir etwas weniger Trendelenburg. Das kann Ihnen helfen.

Jetzt ist das nächste, was wir tun werden, unsere Anastomose unter Wasser zu überprüfen. Etwas weniger Trendelenburg vielleicht. Gut, danke. Okay, kann ich einen Darmgreifer haben? Ich werde nur den oberen Darm verschließen. Nur zu. Zentriere dich nach oben, da gehst du, stecke Luft hinein. Da gehst du, da ist die Anastomose. Sehen Sie es? Zeig allen die Anastomose, los geht's. Und wir haben keine Blasen, also ist unsere Anastomose luftdicht. Ok, saugen Sie es aus. Kann ich bitte ein paar Darmgreifer haben?

Das nächste, was ich tun werde, oder das letzte, was ich tun werde, ist, sicherzustellen, dass der Darm nicht in der Falle unter dem Dickdarm steckt. Und das ist es, was das ist, und wir drehen einfach diesen Darm heraus und jetzt können Sie sehen, dass das Dickdarmmesenterium den ganzen Weg hinunter zu unserer Anastomose liegt.

KAPITEL 5

Ok, nehmen Sie Ihr Monocryl und nähen Sie das alles geschlossen. Kann ich ein Monocryl haben? Ok, jetzt möchte ich, dass du das dort hältst. Hey Chelsea, du kannst loslassen.

[Krankenschwester]: Haben Sie immer noch eine Nadel hoch?

Tue ich.

Also dachte ich, das wäre tatsächlich, ich dachte, das sei ziemlich schwer. Der Ballon war klein. Ich denke, man kann in einem durchschnittlichen Fall viel besser sehen. Das war ein gutes Beispiel für eine schwierige Frage, weil sie zu klein war. Okay, danke Jungs. Supine, beide Arme ausgestreckt.

Ich fand den Fall aufgrund der geringen Größe des Patienten ziemlich schwierig. Wir haben sehr wenig Platz, um uns im Bauch zu bewegen, und da der Bauch des Patienten ziemlich klein war. Ansonsten verlief der Fall sehr reibungslos und wir hatten keine Probleme und hoffentlich wird sie es gut machen.