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  • 0. Einleitung
  • 1. Exposition und Trokarplatzierung
  • 2. Eintritt in den Bauch und Mobilisierung
  • 3. Darmabteilung
  • 4. Kolorektale Anastomose
  • 5. Schließung
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Laparoskopische Sigmoidresektion bei Divertikulitis

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Derek J. Erstad, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 0

Hallo, ich bin Dave Berger. Ich bin einer der Chirurgen hier bei Mass General, und die heutige Der erste Fall wird ein Fall für eine Frau sein Wer hat wiederkehrende Divertikulitis. Sie hatte etwa 12 Episoden in den letzten anderthalb Jahren, 2 Jahren. Und so Wir werden eine elektive Resektion dieses Segments für sie durchführen. Die Grundlagen des Verfahrens: Es wird laparoskopisch sein, Und wir fangen an mit Platzieren unserer Ports. Sobald wir das festgestellt haben, sind wir Ich werde hineingehen und in den kleineren Sack gehen. Das werden wir nutzen um die Milzbiegung zu entfernen. Wir werden dann fortfahren, um die Colon descendens und das Colon sigmoideum aus von der Stelle, an der es an der Seitenwand befestigt ist. Sobald wir den Dickdarm vollständig mobilisiert haben, Wir teilen die linken Kolikgefäße mit das harmonische Skalpell und dann isolieren wir den IMA-Stiel. Wir nehmen den IMA-Stiel entweder mit einem Tacker oder mit Klammern, Abhängig von der die Größe des Schiffes. Sobald wir das geschafft haben, betreten wir den präsakralen Raum und Mobilisiere den Enddarm nach oben. Dann teilen wir die hinteren und seitlichen Stiele mit unserem harmonischen Skalpell und wir werden Trennen Sie das Rektum selbst mit einem Klammergerät. Wenn ich das erreicht habe, werde ich ein kleines Loch in der Regel periumbil und bringe den Darm heraus. Ich werde die Randarterie durchtrennen, und dann teile ich den Darm proximal auf. Und wenn ich das getan habe, lege ich einen Amboss durch die seitliche Seite auf dem Antimesenterikum Rand des Darms. Und dann lasse ich das wieder in die Bauchhöhle fallen. Ich werde schließen, und dann werden wir wieder insufflieren und laparoskopisch eine Side-to-End-Anastomose vom Baker-Typ durchführen zwischen dem Colon descendens und dem Rektum. Sobald wir das abgeschlossen haben, werden wir unsere Schnitte schließen und Die Operation wird durchgeführt.

KAPITEL 1

Wir werden eine laparoskopische untere anteriore Untersuchung durchführen Resektion bei Divertikelkrankheit. In Ordnung, Gas an, bitte. Alles klar.

KAPITEL 2

Okay, wir sind jetzt im Bauch angekommen. Jetzt werden wir unsere Ports für die Operation platzieren. Unser erster Port liegt also im linken unteren Quadranten. Und das ist ein 5-mm-Anschluss.

In Ordnung, das erste, was wir tun werden, ist, dass wir die Omentum hoch und wir werden in den kleinen Sack kommen. Jetzt, in einigen dieser Fälle von Divertikelkrankheit, Das Omentum steckt in der linken unteren Quadrant, und das ist hier der Fall. Also, bevor wir überhaupt anfangen können, habe ich Ich muss dieses Stück Omentum befreien. Und das sind Verwachsungen wegen der Divertikulitis oder aktuelle Anfälle von Divertikulitis. Aber wenn ich das nicht freimache, kann ich das Omentum nicht hochklappen, und so Ich kann den kleinen Sack nicht betreten, also muss das unsere erste Aufgabe sein. Damit sind wir fertig. Das hast du verstanden. Ich habe das verstanden.

Jetzt, wo das kostenlos ist... Ach, was für ein Mist. Leider haben wir das Blut jetzt richtig verstanden. Jetzt rolle ich das Omentum auf. Und wir werden die oberen Aspekt des Dickdarms hier oben. Ich möchte mich in dieser Ebene weiter bewegen. Ja. Können Sie die... Reinigen Sie Ihre Kamera, wischen Sie sie an der Leber ab. Wir arbeiten uns in den kleineren Sack hinein, genau hier, richtig? Ja. Okay, komm gleich hier rein. Bringen Sie Ihre Kamera ein wenig mit. Ja. Natürlich hat sie einen sehr, sehr festsitzenden Dickdarm. Holt euch das, dort. Okay. Das ist viel zu viel Licht. Genau hier. Holen Sie sich einen Bissen, genau dort. Genau da. Also gehen wir jetzt die Seite hinauf, nach oben entlang des absteigenden Doppelpunkts. Befreien Sie das von der Stelle, an der es befestigt ist an die Seitenwand da draußen. Also Devon, das sind Verwachsungen, oder? Von der Divertikelkrankheit. Um die Biegung zu entfernen, Wir müssen sie alle in den Griff bekommen. Da hinten kommt die Milz zum Vorschein, oder? Wenn wir also jetzt Komm zurück Wir werden jetzt diese Ebene hier weiter hinaufgehen. Außenband richtig? Nun, es gibt kein seitliches Band, oder? Nun, es ist der Bereich, in dem der Dickdarm klebt an der Seite, genau dort. Gehe weiter nach oben. Zu seitlich, ja. Jetzt werden wir also in der Lage sein, zu sehen; Es gibt eine Bindung an die Milz, Nimm das runter. Das ist ein wenig ungewöhnlich, eine solche direkte Bindung zu sehen. Nur zu, nimm die Bands genau dort. Okay, also müssen wir gleich hierher gehen. Genau da. Die sind echt schwer, oder? Sie sind viel, viel schwieriger. Okay, du kannst also sehen, wo du feststeckst, oder? Siehst du jetzt das Flugzeug? Näher am Darm, ja. Ja, siehst du das Flugzeug? Weiter oben. Ja, genau da. Siehst du das Flugzeug? Ja, genau da. Tu das nicht. Rein und raus mit der Kamera. Offen. Was machst du? Wir sind also gut und müssen jetzt hier durchkommen. Zeig es mir hier. Du zeigst mir nichts. In Ordnung, also gehst du hier direkt unter. Also gehen wir gleich hierher, oder? Und was wir tun werden Werden wir uns vom Retroperitoneum fernhalten, oder? Da muss man sehr vorsichtig sein Weil sie super dünn ist. Wir kommen gleich hierher. Ja. Verdreh die Kamera nicht, Chelsea. Und genau hier, näher am Darm. Sie ist so dünn, dass du so große Schwierigkeiten hast Halten Sie die Kamera sauber und alles. Oh, ist es das, was es ist? Nun, es gibt einfach keinen Platz, oder? Es ist ein Domain-Problem. Siehst du, wie ich das gerade aus dem Retroperitoneum herausrolle? Okay. In Ordnung, jetzt sind wir also verdammt frei. Wir werden sehen müssen, wie festgefahren wir sind. Sie sehen also, dass wir hier feststecken. Nun, das Gute daran ist bisher zu sehen ist, dass wir definitiv außerhalb der Ebene, in der wir tief und tief sind Das ist der Divertikelbereich hier, oder? Aber nur an dieser einen Stelle? Ja, nein, wir sind nur, ja... Der Harnleiter ist genau da, siehst du es? Es ist genau da. Siehst du, wie es sich bewegt? Aber es ist nicht so sauber, wie wir es gerne hätten. Alles klar. Nimm das. Schauen Sie gleich hier. Schauen Sie - heben Sie bitte Ihre Hand. Also, weil sie so dünn ist, Da unten muss man doppelt vorsichtig sein, oder? Denn der Hobel ist super, super dünn. Rechts? Sie können sehen... Oh, das ist der Ort, an dem ... Richtig, und so - Sie können sehen, wie wir mehr Zeug aufgezogen haben als wir wollen, oder? Und das - ist es das, Harnleiter da unten, oder nicht? Nun, Ihr müsst mich hier zeigen. Denn diese Flugzeuge sind doch nur Papier, oder? ja. Das können Sie also dorthin mitnehmen. Richtig, und Sie können sehen, wie lächerlich redundant Der Darm ist es, oder? ja. Das macht es viel schwieriger. Jetzt müssen wir also ein paar linke Kolikgefäße nehmen , um dies zu entlasten. Also gehen wir hier rein und nehmen die linken Kolikgefäße. Du bekommst eine Menge Dunst ins Bild weil der Ballon klein ist. Die Laparoskopie ist also wie die Operation auf einem Schiff in einer Flasche. Sicher. Und wenn dann die Flasche ist sehr klein, Was passiert, ist, dass es einfach viel, viel schwieriger wird, in Bezug auf - Ihr wisst schon, alles. Also Es ist die sehr dünne Person, die es schwer macht. Was ist ungewöhnlich für jemanden? Nun, in den meisten Bereichen der Chirurgie ist dünn gut, oder? Senken. In der Laparoskopie ist skinny in. Okay, das ist also die letzte Biegung, jetzt ist alles runter. Schauen wir uns das mal an Was wir hier oben tun müssen um dies vollständig frei zu machen, damit wir sie zu Fall bringen können. Also diese Band - seht ihr diese kleine Band da? Okay, siehst du die Band gleich dort? Ja. Seht ihr, alles, was das tut, ist, dass es herunterkommt, nicht wahr? Du befreist es vom Rand der Bauchspeicheldrüse.

Jetzt werden wir die Positionen verschieben So können wir bis ins Becken operieren. Okay, nehmt die Band mit. Das ist eine Adhäsion am Dünndarm.

Sie sehen also den Harnleiter genau dort. Mal sehen, ob wir es uns schnappen können. Zeigen Sie ihnen, dass es sich bewegt. Siehst du den Harnleiter? Das ist der Harnleiter. Chirurgen wird das gefallen, Ansonsten macht es keinen großen Unterschied. Sie können sehen, dass es hier zurückläuft. Zeig es mir hier. Derselbe Harnleiter verläuft also hier. Genau da. Jetzt müssen Sie das noch einmal umdrehen. Zeig mir jetzt hier. Zeig mir, wo wir feststecken. Das ist also der IMA-Stiel, genau hier. Mal sehen - ich denke, wir können einen 12er-Ärmel statt eines 15er-Ärmels öffnen, Jungs. Okay. Kann ich das für eine Sekunde haben? Eine Hülle ist die - diese - die Scheide. Die wir für die Laparoskopie verwenden. Und was ich jetzt tue, ist, Ich denke, ich werde in der Lage sein, den IMA mit Clips. Also ziehe ich nur den Stiel ab. Messer. Jetzt werde ich einfach meine 5 Ports auf 10-12 erhöhen. Und jetzt werde ich Clips verwenden, um das Schiff zu nehmen. Sie können das Schiff sehen, genau dort. Noch ein Clip. Und das ist die IMA? Das ist die IMA, ja. Bei einer schweren Person ist es ziemlich schwer für mich, es mit Clips zu tun weil die Lymphgefäße und das umliegende Gewebe zu dick ist. Aber in einem relativ dünne Person, Normalerweise kann ich das mit Clips machen. Scheren. Was ich also mache, ist, dass ich das untere Ende abschneide und das obere Ende, und ich benutze eine Harmonische, um sie einfach zu teilen. Sie können sehen, wie die Arterie genau dort pulsiert.

KAPITEL 3

Jetzt ist unser Darm also frei. Das nächste, was wir jetzt tun werden, ist, dass wir herausfinden werden, wo wir den Darm entnehmen müssen. Die schlimme Divertikelkrankheit befindet sich hier im Sigma. Man sieht, wie dick das ist. Jetzt gehen wir also hinunter zum Rektum, Und wir haben die Rektum nach oben, und wir werden nach wo die Taenia verschmelzen. Und - zeig mir bitte das Rektum. Nein, nein, nein, zieh dich zurück, hebe deine Hand. Und man sieht, dass die Taenia hier zusammenkommen, Also werden wir Gehen Sie eigentlich genau hierher. Das nächste, was ich tun werde, ist zu teilen die seitlichen und hinteren Stängel, und das mache ich mit dem harmonischen Skalpell Auch. Mal sehen, ob ich es auch hier verbiegen kann. Und jetzt tauche ich wieder das Seitliche aus, hintere und seitliche Stängel. Damit ich zu einem normalen Darm komme. Ich werde eine 63,5 verwenden, Leute. Na gut, jetzt habe ich das schön und kostenlos. Tacker?

Was ich jetzt tun werde, ist, den Darm zu teilen. Ziehen Sie die Kamera zurück. Sie ist wirklich zierlich, oder? Ja, das wirklich - macht es viel schwieriger Laparoskopisch zu machen, leider. Jetzt werde ich den Darm mit dem Klammergerät teilen, und ich positioniere nur den Darm in der Mitte des Klammergeräts. Schade, das wird nicht alles teilen, glaube ich nicht. Siehe? Ja okay, das ist einfach fett. Siehst du es? Okay, jetzt haben wir den Darm aufgeteilt. Zahngreifer?

Und was ich jetzt tun werde, ist, es zu packen und Dann bringen wir es durch die Bauchdecke nach außen. Nein, habe ich nicht. Okay. Licht an, bitte. In Ordnung, kann ich die Messer für eine Sekunde, bitte. Okay. Okay. Was wir jetzt tun werden, ist, meinen Schnitt zu verlängern um den Bauchnabel. Okay, jetzt nimm deinen Kauter. Tonabnehmer mit Zähnen. Schnidt. Okay, also mach das auf. Okay. Kann ich bitte einen Richardson haben? Möglicherweise müssen wir dies etwas länger machen, länger auf diesem Weg. Und dann nehmen Sie das Zeug in die Mitte. In Richtung - nein, nein, in diese Richtung. Subkutanes Gewebe wird um das Horn herum entnommen. Und dann sind es die Faszien, die wir anders nehmen, oder? Geradeaus nach oben. Okay, bist du bereit? Also werden wir den Darm nach oben bringen zur Bauchdecke. Greifen Sie zu genau dort mit einem Babcock. Okay, zieh es raus. Okay. Gut, lass es sein. Das ist immer ein Gewinner, genau dort. Na gut, das braucht einen harmonischen Biss, genau da. Und dann noch einen Bissen da. Okay, jetzt haben wir also noch unseren Doppelpunkt an unserer Marginalarterie. Und was wir also tun werden, ist, unseren Ort zu wählen, um unsere Anastomose durchzuführen. Ich würde wirklich gerne... Herr Dr. Berger, sehen Sie die Divertikelkrankheit von außen, oder...? Ja, also die verdickte Stelle, an der sie das Problem hatte Ist das hier richtig? Siehst du das? Siehst du, wie dick das ist? Okay, also lass uns hierher gehen. Kauter. Das war ein bisschen knapp. Pickups. Jetzt werden wir also die Randarterie isolieren. Kannst du das da runternehmen? Und das ist die marginale Arterie, genau hier. Schnidt. 3-0.

ILA 100 next. Das nächste, was wir tun werden ist die Teilung des Darms nach Wir reinigen die hintere Seite. Verwenden Sie Ihren Kauter. Tacker. Und damit bleibt noch unser Exemplar.

Und jetzt das nächste, was wir tun werden ist, dass wir es tun werden Platzieren Sie unseren Amboss, um unsere Anastomose durchzuführen. Kauter. Nur ein bisschen. Buzz mich. Nein, nein, wir brauchen das 3:0 mit 3:0 gegen Prolene. Stich. Also werden wir einen Geldbeutel einstecken von 3-0 Doppelend-Prolene. Und ich habe es in Baseball-Manier eingebaut. Schnappen. Zu viel Darm. Du willst sichergehen, dass du die Schleimhaut bekommst und die Serosa hier. Rückhand. Das ist ein Vorhandschlag. Oh, tut mir leid. Okay, Amboss? Jetzt, wo wir in unserer Naht Baseball gespielt haben. Wir werden den Amboss hineinlegen. Und hier geht der Amboss rein. Gut. Jetzt binden wir den Amboss fest. Schneiden. Wenn du es so ziehst, dass es sich aus meinen Tonabnehmern herausbewegt, Du ziehst zu stark, oder? Okay, wir setzen das an der antimesenterischen Grenze. Nun, sobald das verbunden ist, werden wir fallen lassen Diese zurück in die Bauchhöhle. Und wir werden unser Loch schließen Und wir werden laparoskopisch zurückgehen. Also #1 Prolene, bitte. Es handelt sich um eine CT 6 Nadel. Es wird schwer. Jetzt nähen wir die Faszien wieder zusammen. Das Rektosigmoid ist unser Exemplar, ja. Okay. In Ordnung, Lynn, wir werden Gas geben, Licht an. Wir brauchen die Tube Gleitmittel. Es ist nicht steril. Das ist in Ordnung. Das ist in Ordnung. Okay.

KAPITEL 4

Das ist also das Darmbein. Der Harnleiter, hier. Kann ich einen gezahnten Greifer haben? Okay, los, wackeln Sie rein. Bitte schön. Höher handhaben, weiter wackeln. Wackeln Sie weiter. Hier kommst du. Hier kommt es. Bitte schön. Holen Sie nun Ihren Stachel heraus. Drücke nun deinen Griff von mir weg. Bitteschön, los geht's, das ist gut. Hören Sie hier auf. Okay, jetzt bringst du dich in die Mitte. Abwarten. Bringe dich etwas mehr in die Mitte. Bitte schön. In Ordnung, jetzt lass mich einfach machen Sicher ist, dass dies richtig gedreht ist. Und das ist es auch. Drücken Sie nun Ihren Griff etwas nach unten. Bringen Sie es jetzt herein. Ja, wir wollen nur sichergehen, dass wir nicht kneifen irgendetwas. Nur zu. Das ist kein Twist. Okay, gut. Gut. Nimm es. Fest zusammendrücken. Ich möchte das Klicken hören. Gut, drücken Sie es noch einmal zusammen. Okay, jetzt wackeln Sie es raus. Viel Wackeln. Oszillierendes Wackeln. Ziehe es durch. Gut. Gib mir etwas weniger Trendelenburg. Das kann Ihnen helfen.

Das nächste, was wir tun werden ist unsere Anastomose unter Wasser zu überprüfen. Ein bisschen weniger Trendelenburg vielleicht. Gut, danke. In Ordnung, kann ich einen Darmgreifer haben? Ich werde nur den oberen Darm verschließen. Nur zu. Zentriere dich. Bitte schön. Füllen Sie Luft ein. Bitte schön. Es gibt die Anastomose. Siehst du es? Zeigen Sie allen die Anastomose. Bitte schön. Und wir haben keine Blasen Unsere Anastomose ist also luftdicht. Okay, saug es raus. Kann ich bitte ein paar Darmgreifer haben? In Ordnung, also das Nächste, was ich tun werde, oder das Letzte, was ich tun werde Es muss nur darauf geachtet werden, dass der Darm nicht im Falle unter dem Dickdarm. Und das ist es, was das ist, Und wir drehen diesen Darm einfach aus, und jetzt bist du kann sehen, dass das Dickdarmmesenterium liegt geradeaus, bis hinunter unsere Anastomose. Okay. Okay, nimm dein Monocryl. Das Loch zunähen. Kann ich ein Monocryl haben? Okay, jetzt möchte ich, dass du - ja, halte das fest.

KAPITEL 5

Okay Chelsea, du kannst loslassen. Okay. Hast du noch eine Nadel oben? Ja, das tust du. Das tue ich. Das tue ich. Das tun beide. Also dachte ich, das war tatsächlich - ich dachte, das sei ziemlich schwer. Der Ballon war klein. Ich denke, man kann in einem durchschnittlichen Fall viel besser sehen. Das war Ein gutes Beispiel für eine harte, weil sie zu klein war. In Ordnung, danke Jungs. Rückenlage, beide Arme ausgestreckt. Okay, danke. Ich fand den Fall aufgrund der geringen Größe des Gehäuses ziemlich schwierig des Patienten. Wir haben nur sehr begrenzten Platz sich im Bauch zu bewegen, und - da der Bauch der Patientin recht klein war. Ansonsten verlief der Fall sehr reibungslos, und wir hatten keine Probleme zu lösen, und hoffentlich geht es ihr gut.