Divertikülit için Laparoskopik Sigmoid Rezeksiyon

Laparoskopik sigmoid rezeksiyon, rezeksiyon gerektiren distal sigmoid veya rektum hastalığı, özellikle divertikülit ve kolorektal kanser için endikedir. Burada divertiküler hastalık için sigmoid rezeksiyon yapıyoruz. Bu işlemde dört laparoskopik port yeri kullandık. İlk adımda, pelvisin altında gerilimsiz bir kolorektal anastomoz sağlamak için splenik fleksura ve sol kolonu mobilize ettik. İkinci olarak, rektumu pelvik taban seviyesine kadar mobilize etmek için mezorektum diseke edildi. Üçüncü olarak, sol kolik ve inferior mezenterik arterler bağlandı, kolonik mezenter bir enerji cihazı ile kesildi ve distal rezeksiyon sınırı intrakorporal olarak zımbalandı. Dördüncüsü, örnek umbilikal port bölgesinden ekstrakorporealize edildi ve proksimal transeksiyon yapıldı. Son olarak, bir örs yerleştirildi ve kolon, trans-anal, zımbalanmış uçtan yana Baker tipi anastomozun yapıldığı ve endoskopik olarak sızıntılar için test edildiği karın içine geri yerleştirildi.

Divertiküloz, kolon mukozası ve submukozanın bağırsak duvarının kas tabakaları arasında fıtıklaşarak yalancı divertikül oluşturduğu bir süreçtir. Divertiküloz, 60 yaşından büyük Amerikalıların% 60'ında görülür; Düşük lif, batı diyeti, obezite ve fiziksel hareketsizlik ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. ¹ Divertiküloz kolonun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilmesine rağmen, distal sol kolonda ve sigmoidde daha sık görülür. Divertikül dışkı maddesi ile tıkanabilir, bu da venöz tıkanıklık, doku iskemisi, iltihaplanma, enfeksiyon ve ciddi vakalarda divertikülit olarak adlandırılan bir süreç olan perforasyona neden olabilir. ² Divertikülit, divertikülozlu hastaların %10-25'ini etkiler ve Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 2,7 milyon ayakta tedavi ziyareti ve 200.000'den fazla yatan hasta kabulü ile önemli bir sağlık hizmeti yükünü temsil eder. ³ Divertikülit değişen derecelerde şiddette kendini gösterir. Komplike olmayan hastalık lokal inflamasyon ve ağrı ile sınırlıyken, komplike divertikülit apse, balgam veya acil cerrahi müdahale gerektirebilecek pürülan/fekülan peritonit ile sonuçlanabilen perforasyon ile ilişkilidir. Divertikülitin uzun vadeli komplikasyonları arasında darlık ve çevre yapılara fistül oluşumu yer alır.

Divertikülit tedavisi hastalığın şiddetine ve keskinliğine bağlıdır. Komplike olmayan hastalık başlangıçta antibiyotikler, intravenöz sıvılar ve bağırsak istirahati ile tedavi edilir. Komplike hastalık cerrahi müdahale gerektirebilir. Apseli perfore divertikülit için, kaynak kontrolü için perkütan drenaj endike olabilir. Pürülan veya fekülan peritonit, genellikle hastalıklı kolonun rezeksiyonu ve koşullar izin verirse son kolostomi ile dışkı saptırması (Hartmann prosedürü) veya primer kolorektal anastomoz ile acil cerrahi müdahale gerektirebilir. ⁴ Divertikülit için elektif olarak kolektomi için belirli endikasyonlar vardır. Enfeksiyon riski yüksek olan hastalar, örneğin bağışıklığı baskılanmış nakil hastaları, daha önce drenaj gerektiren apse ile divertikülit atakları olan hastalar, fistül veya darlık gibi uzun vadeli komplikasyonları olanlar ve birden fazla tekrarlayan atak geçirmiş ve gelecekteki oluşumları önlemek isteyen hastalar için ameliyat önerilir. ⁵

Bu olguda, önceki bir yıl içinde üç kez komplike olmayan divertikülit atağı geçiren 70 yaşındaki bir hastada sigmoid divertikülit nedeniyle laparoskopik sigmoid rezeksiyon uyguladık. Bu işlemde sigmoid ve proksimal rektum eksize edildi ve kolorektal anastomoz yapıldı. Prosedür, kolonun hastalıklı kısmını yeterince rezeke etti ve bu durumu etkili bir şekilde tedavi etti.

Hasta, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen tekrarlayan, komplike olmayan divertikülit ile başvuran 70 yaşında bir kadındır. Önceki on yılda, üçü son 12 ay içinde meydana gelen 12-15 atak yaşamıştı ve elektif rezeksiyon için başvurdu. Önceki ataklar antibiyotiklerle tedavi edildi. Diğer tıbbi öyküsü lumpektomi ile tedavi edilen erken evre meme kanseri için dikkate değerdir. 30 yıl önce ektopik bir gebeliği tedavi etmek için salpenjektomi ve ooferektomi için kayda değer bir cerrahi geçmişi vardı. Amerikan Anestezist Derneği skoru 2 idi ve vücut kitle indeksi 21 idi. Preoperatif değerlendirmede malignite bulgusu olmadan divertikülozu doğrulayan kolonoskopi yapıldı.

Hastanın olağanüstü bir fizik muayenesi yapıldı. Ofiste, normal yaşamsal belirtilerle belirgin bir sıkıntı içinde değildi. Normal bir habitusu vardı. Karın muayenesinde geçirilmiş ameliyat izleri vardı, fıtık bulgusu yoktu ve palpasyona karşı hassasiyet yoktu.

Hastanın en son divertikülit atağı, elektif ameliyatından 10 hafta önceydi. Bu sırada karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran hastada, abdominal ve pelvisin bilgisayarlı tomografi (BT) ile oral ve intravenöz kontrastlı taraması yapıldı ve perforasyonsuz sigmoid divertikülit bulguları ortaya çıktı (Şekil 1).

Divertikülitin doğal tarihi hakkındaki anlayışımız son zamanlarda inceleme altına alınmıştır. Daha önce divertikülitin, tekrarlayan hastalığın daha ciddi komplikasyonlarla ilişkili olduğu ilerleyici bir durum olduğu düşünülüyordu. Bu paradigma, agresif bir cerrahi yaklaşımın temelini oluşturdu. Bununla birlikte, daha yeni veriler, komplikasyonların ilk atak sırasında ortaya çıkma olasılığının yüksek olduğunu ve sonraki ataklar sırasında şiddetin azaldığını göstermiştir. ⁶ Bu bilgilere yanıt olarak, şu anda tedaviye daha konservatif bir yaklaşım uygulanmaktadır. Bununla birlikte, nüks riski sonraki ataklarla artar. Komplike olmayan divertikülitin ilk atağından sonra nüks riski 10 yılda yaklaşık% 20'dir ve ikinci bir ataktan sonra% 50'nin üzerine çıkar. ⁷

Divertikülit için potansiyel olarak iyileştirici tek tedavi, hastalıklı dokunun cerrahi rezeksiyonudur. Bununla birlikte, elektif kolektomi şart değildir ve hasta bir ameliyatın risklerini ve faydalarını cerrahıyla tartışmalıdır. Diyet değişiklikleri, probiyotikler ve bazı farmakolojik ajanlar dahil olmak üzere diğer potansiyel tedaviler araştırılmaktadır; Bununla birlikte, şu anda konsensüs kılavuzlarında bu tedavileri desteklemek için yeterli kanıt yoktur.

Terapinin mantığı bağlama bağlıdır. Akut hastalık için tedavinin amacı enfeksiyonu ve buna bağlı iltihabı kontrol etmektir. Bu tipik olarak bağırsak istirahati ve komplike olmayan hastalık için antibiyotiklerle gerçekleştirilmiştir. Şiddetli olmayan, komplike olmayan bazı vakalarda, divertikülit kendi kendini sınırlayabilir ve tıbbi tedavi gerektirmez. ⁸ Perfore hastalık için, enfeksiyonun kaynak kontrolü ve ilgili olduğunda sepsis yönetimi birincil hedeflerdir. Kaynak kontrolü, apse için perkütan drenajı içerebilir ve pürülan veya fekülan dökülme için, abdominal yıkama ile kolektomi gerekli olabilir.

Kronik hastalık için yönetim seçmeli esasa dayanır. Cerrahi müdahalenin mantığı, klinik senaryoya bağlı olarak üç hedeften birine ulaşılmasına dayanır: (1) yüksek riskli bir hastada veya daha önce birden fazla atak geçirmiş bir kişide gelecekteki nükslerin önlenmesi; (2) fistül veya darlık gibi uzun vadeli komplikasyonların tedavisi; veya (3) tıbbi tedaviye yanıt vermeyen refrakter hastalık için kesin tedavi. Sonuçta, cerrahi eksizyonun amacı divertiküler hastalığı olan hastayı iyileştirmektir.

Divertiküler hastalık için cerrahi eksizyondan en fazla fayda görme olasılığı olan üç tip hasta vardır: Birincisi, immün sistemi baskılanmış veya önemli tıbbi komorbiditeleri olan hastalar. Bu hastalar, nüks durumunda divertiküler enfeksiyondan kaynaklanan ciddi komplikasyon riski daha yüksektir; ikincisi, birden fazla divertikülit nüksü yaşayan ve bu nedenle gelecekteki ataklar için yüksek risk altında olan hastalar; Üçüncüsü, daha önce perkütan drenaj gerektiren bir apse ile komplike divertikülit yaşayan hastalar. Bu hastalar, potansiyel olarak önemli morbidite veya mortalite ile sonuçlanan tekrarlayan komplike hastalık riski altındadır. Son olarak, cerrahi kontrendikasyonlar genellikle önemli tıbbi komorbiditeleri olan kişilerle sınırlıdır, ör. kardiyopulmoner hastalık, bu da onları genel anestezi görmekten alıkoyan.

Bu videoda gösterdiğimiz gibi, bu işlem için ana prosedür adımları aşağıdaki gibidir: (1) inen kolonu medial tarzda lateral olarak harekete geçirin; (2) gastrokolik ataşmanları aşağı indirerek transvers kolon ve splenik fleksurayı harekete geçirin; (3) periton yansımasını azaltın ve rektumu harekete geçirin; (4) inferior mezenterik arter (IMA) ve sol kolik arteri bağlamak; (5) rektumu bir Endo GIA zımba ile kesin ve proksimal transeksiyonu gerçekleştirmek için kolonu ekstrakorporealize edin; ve (6) endoskopik sızıntı testi ile bir AÇA kolorektal anastomoz gerçekleştirin. Sigmoid rezeksiyona bu yaklaşım, proksimal kolonun geniş mobilizasyonu ile sonuçlanır ve pelvisin derinliklerinde müteakip gerilimsiz anastomoz ile büyük bir rezeksiyona izin verir. Kolon kanalı için kan temini, operasyon sırasında zarar göremeyen Drummond'un marjinal arterine bağlıdır.

Rektosigmoid diseksiyona cerrahi yaklaşımlar önemli bir evrim geçirmiştir. Rektal mobilizasyon ve rezeksiyon ile ilgili ilk yayınlanmış raporlar 1800'lü yılların başlarına kadar uzanmaktadır ve yüksek morbiditeye sahip perineal ve trans-sakral yaklaşımları içermektedir. ⁹ Düşük anterior yaklaşım 1921'de Hartmann tarafından tanımlandı ve 1900'lerin başlarında gelişmiş teknik için müteakip modifikasyonlar yayınlandı. Modern çağda, iki ana teknolojik gelişme, kolon ve rektum cerrahisine yaklaşımımızı temelden değiştirmiş ve geliştirmiştir. İlk olarak, trans-anal, dairesel zımbalama cihazlarının geliştirilmesi, pelvisin altında verimli ve etkili zımbalanmış anastomozlara izin vermiştir. İkincisi, 1980'lerde laparoskopinin ortaya çıkışı, mezorektal diseksiyon sırasında pelvisin mükemmel bir şekilde görüntülenmesi ile minimal invaziv kolorektal cerrahiye izin verdi. Sonuç olarak, elektif sigmoid ve rektal ameliyatların büyük çoğunluğu laparoskopik olarak birkaç küçük anterior port bölgesinden düşük morbidite ve mortalite ile ve daha hızlı iyileşme ile gerçekleştirilebilmektedir.

Tekrarlayan komplike olmayan divertikülitli bir hastaya elektif rektosigmoid kolektomi yapılması önerisi bireyselleştirilmelidir. Tek bir komplike olmayan hastalık atağından sonra, nüks riski %12-23 arasında değişir ve tekrarlayan komplike hastalık riski %6'dan azdır. ¹⁰ Bu durumlarda, cerrahiden kaynaklanan komplikasyonlar için potansiyel risk, bağışıklık fonksiyonu ve komorbiditeler göz önünde bulundurularak, gelecekteki hastalık riski ile dengelenmelidir. İlk atakta komplike hastalığı olan veya daha önce birden fazla nüksü olan hastalar için, mevcut öneriler, artan nüks riski göz önüne alındığında, en son epizodun çözülmesinden sonra elektif bir kolon rezeksiyonu önermektir. ¹¹ Sigmoid divertikülit için cerrahi rezeksiyondan sonra, nüks olasılığı yaklaşık %15 ve postoperatif komplikasyon riski %10-20'dir. ³

İleriye dönük olarak divertikülit anlayışımızı ve tedavimizi geliştirebilecek birkaç aktif araştırma alanı vardır. Bu alanlar arasında bağırsak mikrobiyomu, genetik faktörler, diyet ve yaşam tarzı ve kronik inflamatuar sinyaller bulunur. Daha etkili tıbbi tedaviler, hastalık şiddetini azaltarak cerrahi sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olabilir, böylece ameliyat sırasındaki olumsuz ameliyat koşullarını hafifletebilir.

• Ameliyat süresi: 90 dakika
• Tahmini kan kaybı: 50 mL
• Sıvılar: 1200 mL kristalloid
• Kalış Süresi: Ameliyat sonrası 2. günde hastaneden eve hizmet almadan taburcu edilir
• Morbidite: komplikasyon yok
• Son patoloji: sigmoid divertikülit

• Veress iğnesi
• Laparoskopik bağlantı noktaları: 12 mm x2, 5 mm x2
• Laparoskop: 10 mm 30 derece
• Covidien laparoskopik harmonik neşter
• Endo GIA^™ 30 mm Yeniden Yükleme ve Üç Zımba ^{Teknolojisi™}
• Covidien uçtan uca anastomoz (EEA) zımba

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu operasyona yardımcı olduğu için Dr. Theresa Kim'e teşekkür ederiz.