Ressecção Sigmoide Laparoscópica para Diverticulite

A ressecção do sigmoide laparoscópica é indicada para doenças do sigmoide distal ou do reto que requerem ressecção, principalmente diverticulite e câncer colorretal. Aqui, realizamos uma ressecção sigmóide para doença diverticular. Neste procedimento, usamos quatro locais de porta laparoscópica. Na primeira etapa, mobilizamos a flexura esplênica e o cólon esquerdo para permitir uma anastomose colorretal livre de tensão na pelve. Em segundo lugar, o mesorreto foi dissecado para mobilizar o reto até o nível do assoalho pélvico. Em terceiro lugar, as artérias cólica esquerda e mesentérica inferior foram ligadas, o mesentério colônico foi seccionado com um dispositivo de energia e a margem de ressecção distal foi grampeada intracorpórea. Em quarto lugar, o espécime foi extracorpóreo através do local da porta umbilical, e a transecção proximal foi realizada. Finalmente, uma bigorna foi inserida e o cólon foi colocado de volta no abdômen, onde uma anastomose transanal do tipo Baker grampeada de ponta a ponta foi realizada e testada endoscopicamente quanto a vazamentos.

A diverticulose é um processo pelo qual a mucosa colônica e a submucosa se hérniam entre as camadas musculares da parede intestinal para formar falsos divertículos. A diverticulose ocorre em 60% dos americanos com mais de 60 anos de idade; Acredita-se que esteja associado a uma baixa fibra, uma dieta ocidental, obesidade e inatividade física. ¹ Embora a diverticulose possa ocorrer em qualquer parte do cólon, ela se apresenta mais comumente no cólon esquerdo distal e sigmóide. Os divertículos podem ficar obstruídos com matéria fecal, resultando em congestão venosa, isquemia tecidual, inflamação, infecção e, em casos graves, perfuração, um processo conhecido como diverticulite. ² A diverticulite afeta de 10 a 25% dos pacientes com diverticulose e representa um fardo significativo para a saúde nos Estados Unidos, respondendo por 2,7 milhões de consultas ambulatoriais e mais de 200.000 internações a cada ano. ³ A diverticulite se apresenta com vários graus de gravidade. A doença não complicada é limitada à inflamação e dor locais, enquanto a diverticulite complicada está associada a perfuração que pode resultar em abscesso, fleuma ou peritonite purulenta/feculenta que pode exigir intervenção cirúrgica urgente. As complicações a longo prazo da diverticulite incluem estenose e formação de fístula nas estruturas circundantes.

O tratamento da diverticulite depende da gravidade e da acuidade da doença. A doença não complicada é inicialmente tratada com antibióticos, fluidoterapia intravenosa e repouso intestinal. A doença complicada pode exigir intervenção cirúrgica. Para diverticulite perfurada com abscesso, a drenagem percutânea pode ser indicada para controle do foco. A peritonite purulenta ou feculenta pode exigir intervenção cirúrgica urgente, geralmente com ressecção do cólon doente, e derivação fecal com colostomia final (procedimento de Hartmann) ou anastomose colorretal primária, se as condições permitirem. ⁴ Existem certas indicações para colectomia em caráter eletivo para diverticulite. A cirurgia é recomendada para pacientes com alto risco de infecção, por exemplo, pacientes transplantados imunossuprimidos, pacientes com episódios prévios de diverticulite com abscesso que necessitaram de drenagem, aqueles com complicações de longo prazo, como fístula ou estenose, e para pacientes que tiveram vários episódios recorrentes e gostariam de prevenir ocorrências futuras. ⁵

No presente caso, realizamos uma ressecção sigmoide laparoscópica para diverticulite sigmoide em um paciente de 70 anos que teve três episódios anteriores de diverticulite não complicada no ano anterior. Nesse procedimento, o reto sigmóide e proximal foram excisados, e uma anastomose colorretal foi realizada. O procedimento ressecou adequadamente a porção doente do cólon, tratando efetivamente essa condição.

A paciente é uma mulher de 70 anos de idade com diverticulite recorrente e não complicada que estava afetando negativamente sua qualidade de vida. Ela havia experimentado de 12 a 15 episódios na década anterior, três dos quais ocorreram nos últimos 12 meses, e ela se apresentou para ressecção eletiva. Os episódios anteriores foram tratados com antibióticos. Seu outro histórico médico é notável por câncer de mama em estágio inicial tratado com mastectomia. Ela tinha uma história cirúrgica notável por uma salpingectomia e ooforectomia para tratar uma gravidez ectópica há mais de 30 anos. Ela tinha uma pontuação de 2 na Sociedade Americana de Anestesiologista e seu índice de massa corporal era 21. A avaliação pré-operatória incluiu uma colonoscopia que confirmou diverticulose sem evidência de malignidade.

O paciente teve um exame físico normal. No escritório, ela não estava em sofrimento aparente com sinais vitais normais. Ela tinha um habitus normal. Seu exame abdominal foi significativo para cicatrizes cirúrgicas prévias, sem evidência de hérnias e sem sensibilidade à palpação.

O episódio mais recente de diverticulite da paciente foi 10 semanas antes de sua cirurgia eletiva. Nessa ocasião, apresentou-se ao pronto-socorro com dor abdominal e foi submetida a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste oral e intravenoso, revelando evidências de diverticulite sigmóide sem perfuração (Figura 1).

Nossa compreensão da história natural da diverticulite foi recentemente examinada Anteriormente, pensava-se que a diverticulite é uma condição progressiva na qual a doença recorrente está associada a complicações mais graves. Esse paradigma foi a base para uma abordagem cirúrgica agressiva. No entanto, dados mais recentes sugeriram que as complicações são mais prováveis de ocorrer durante o primeiro episódio, com diminuição da gravidade durante os episódios subsequentes. ⁶ Em resposta a essas informações, uma abordagem mais conservadora do tratamento é praticada atualmente. No entanto, o risco de recorrência aumenta com os episódios subsequentes. O risco de recorrência após um primeiro episódio de diverticulite não complicada é de aproximadamente 20% em 10 anos, aumentando para mais de 50% após um segundo episódio. ⁷

A única terapia potencialmente curativa para diverticulite continua sendo a ressecção cirúrgica do tecido doente. No entanto, a colectomia eletiva não é essencial, e o paciente deve discutir os riscos e benefícios de uma operação com seu cirurgião. Outros tratamentos potenciais, incluindo mudanças na dieta, probióticos e certos agentes farmacológicos estão sob investigação; no entanto, atualmente não há evidências suficientes para apoiar essas terapias nas diretrizes de consenso.

A justificativa para a terapia depende do contexto. Para doença aguda, o objetivo do tratamento é controlar a infecção e a inflamação associada. Isso geralmente é feito com repouso intestinal e antibióticos para doenças não complicadas. Em certos casos não graves e não complicados, a diverticulite pode ser autolimitada e não requer terapia medicamentosa. ⁸ Para a doença perfurada, o controle da fonte de infecção e o manejo da sepse, quando relevantes, são os objetivos primários. O controle da fonte pode incluir drenagem percutânea para abscesso e, para derramamento purulento ou feculento, pode ser necessária colectomia com lavagem abdominal.

Para doenças crônicas, o manejo é eletivo. A justificativa para a intervenção cirúrgica baseia-se em atingir um dos três objetivos, dependendo do cenário clínico: (1) prevenção de futuras recorrências em um paciente de alto risco ou alguém com múltiplos episódios anteriores; (2) tratamento de complicações de longo prazo, como fístula ou estenose; ou (3) terapia definitiva para doença refratária que não respondeu ao tratamento médico. Em última análise, o objetivo da excisão cirúrgica é curar o paciente da doença diverticular.

Existem três tipos de pacientes que provavelmente se beneficiarão mais da excisão cirúrgica para doença diverticular: Primeiro, pacientes imunocomprometidos ou com comorbidades médicas significativas. Esses pacientes correm maior risco de complicações graves de infecção diverticular em caso de recorrência; segundo, pacientes que apresentaram múltiplas recorrências de diverticulite e, portanto, apresentam risco aumentado de episódios futuros; terceiro, pacientes que já apresentaram diverticulite complicada com abscesso que exigiu drenagem percutânea. Esses pacientes apresentam aumento do risco de doença complicada recorrente, resultando potencialmente em morbidade ou mortalidade significativa. Finalmente, as contraindicações à cirurgia são geralmente limitadas a indivíduos com comorbidades médicas significativas, por exemplo, doença cardiopulmonar, que os impede de se submeter à anestesia geral.

Como mostramos neste vídeo, as principais etapas processuais para esta operação são as seguintes: (1) mobilizar o cólon descendente de forma lateral para medial; (2) mobilizar o cólon transverso e a flexura esplênica retirando as inserções gastrocólicas; (3) retirar o reflexo peritoneal e mobilizar o reto; (4) ligar a artéria mesentérica inferior (AIM) e a artéria cólica esquerda; (5) transeccionar o reto com grampeador Endo GIA e extracorpóreo do cólon para realizar a transecção proximal; e (6) realizar uma anastomose colorretal EEA com teste de vazamento endoscópico. Essa abordagem para a ressecção sigmóide resulta em extensa mobilização do cólon proximal, permitindo uma grande ressecção com subsequente anastomose livre de tensão profunda na pelve. O suprimento sanguíneo para o conduto colônico depende da artéria marginal de Drummond, que não pode ser danificada durante a operação.

As abordagens cirúrgicas para dissecção retossigmoide passaram por uma evolução significativa. Os primeiros relatos publicados sobre mobilização e ressecção retal datam do início de 1800 e envolveram abordagens perineais e transsacrais com alta morbidade. ⁹ A abordagem anterior baixa foi descrita por Hartmann em 1921, e modificações subsequentes para melhorar a técnica foram publicadas no início dos anos 1900. Na era moderna, dois principais avanços tecnológicos mudaram e melhoraram fundamentalmente nossa abordagem à cirurgia do cólon e do reto. Primeiro, o desenvolvimento de dispositivos de grampeamento circular transanal permitiu anastomoses grampeadas eficientes e eficazes na parte inferior da pelve. Em segundo lugar, o advento da laparoscopia na década de 1980 permitiu a cirurgia colorretal minimamente invasiva com excelente visualização da pelve durante a dissecção do mesorretal. Como resultado, a maioria das operações sigmóides e retais eletivas pode ser realizada por laparoscopia através de vários pequenos locais de porta anterior com baixa morbidade e mortalidade e recuperação mais rápida.

A recomendação de realizar colectomia retossigmoide eletiva em um paciente com diverticulite não complicada recorrente deve ser individualizada. Após um único episódio de doença não complicada, o risco de recorrência varia de 12 a 23%, com menos de 6% de risco de doença complicada recorrente. ¹⁰ Nesses casos, o risco potencial de complicações da cirurgia deve ser equilibrado com o risco projetado de doença futura, levando em consideração a função imunológica e as comorbidades. Para pacientes com doença complicada no primeiro episódio ou múltiplas recorrências prévias, as recomendações atuais são oferecer uma ressecção eletiva do cólon após a resolução do episódio mais recente, dado o aumento do risco de recorrência. ¹¹ Após a ressecção cirúrgica por diverticulite sigmóide, há aproximadamente 15% de chance de recorrência com risco de 10 a 20% de complicações pós-operatórias. ³

Existem várias áreas ativas de investigação que podem melhorar nossa compreensão e tratamento da diverticulite no futuro. Essas áreas incluem o microbioma intestinal, fatores genéticos, dieta e estilo de vida e sinalização inflamatória crônica. Terapias médicas mais eficazes podem ajudar a melhorar os resultados cirúrgicos, reduzindo a gravidade da doença, mitigando assim as condições operatórias adversas no momento da cirurgia.

• Tempo operatório: 90 minutos
• Perda sanguínea estimada: 50 mL
• Fluidos: 1200 mL cristalóide
• Tempo de internação: Alta hospitalar para casa sem serviços no 2º dia de pós-operatório
• Morbidade: sem complicações
• Patologia final: diverticulite sigmóide

• Agulha Veress
• Portas laparoscópicas: 12 mm x2, 5 mm x2
• Laparoscópio: 10 mm 30 graus
• Bisturi harmônico laparoscópico Covidien
• Recarga Endo GIA^™ 30 mm com ^{tecnologia Tri-Staple™}
• Grampeador de anastomose de ponta a ponta (EEA) da Covidien

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer a Theresa Kim, MD, por ajudar nesta operação.