0. Einleitung

a. Infraumbilical Incision, Veress Needle Insertion und Inflation

b. Trokar-Platzierung

1. Exposition und Trokarplatzierung

a. Port-Platzierung

b. Befreiung von Omentum aus der Bauchdecke

c. Mobilisierung von absteigendem Dickdarm und Milzflexur

d. Mobilisierung des Sigmoiddarms

e. Isolierung und Teilung des IMA-Pedikels

2. Eintritt in den Bauch und Mobilisierung

ein. Aufteilung von seitlichen und hinteren Stielen

b. Erste Darmabteilung

c. Isolierung und Teilung der Arteria marginalis

d. Zweite Darmabteilung

e. Platzierung des Ambosses und Bauchverschluss

3. Darmabteilung

a. Bäcker-artige Anastomose

b. Wasser-Immersions-Sigmoidoskopie

4. Kolorektale Anastomose

Subkutikuläre Naht

5. Schließung

Die laparoskopische Sigmoidresektion ist indiziert bei Erkrankungen des distalen Sigmoids oder Rektums, die eine Resektion erfordern, insbesondere bei Divertikulitis und Darmkrebs. Hier führen wir eine Sigmaresektion bei Divertikelerkrankungen durch. Bei diesem Verfahren haben wir vier laparoskopische Portstellen verwendet. Im ersten Schritt mobilisierten wir die Milzflexur und den linken Dickdarm, um eine spannungsfreie kolorektale Anastomose tief im Becken zu ermöglichen. Zweitens wurde das Mesorektum präpariert, um das Rektum bis auf die Höhe des Beckenbodens zu mobilisieren. Drittens wurden die linken Koliken und die Arteria mesenterica inferior ligiert, das Mesenterium des Kolons mit einem Energiegerät durchtrennt und der distale Resektionsrand intrakorporal geklammert. Viertens wurde die Probe durch die Nabelschnurstelle extrakorporiert und die proximale Durchtrennung durchgeführt. Schließlich wurde ein Amboss eingesetzt und der Dickdarm wieder in den Bauch eingesetzt, wo eine transanale, geklammerte Anastomose vom Baker-Typ durchgeführt und endoskopisch auf Undichtigkeiten getestet wurde.

Patientenergebnisstatistik aus dem Verfahren

<h4>KAPITEL 0</h4>

<p>Hallo, ich bin Dave Berger.
Ich bin einer der Chirurgen hier bei Mass General,
und die heutige
Der erste Fall wird ein Fall für eine Frau sein
Wer hat wiederkehrende
Divertikulitis. Sie hatte etwa 12 Episoden
in den letzten anderthalb Jahren, 2 Jahren. Und so
Wir werden eine elektive Resektion dieses Segments für sie durchführen.
Die Grundlagen des Verfahrens: Es wird laparoskopisch sein,
Und wir fangen an mit
Platzieren unserer Ports. Sobald wir das festgestellt haben, sind wir
Ich werde hineingehen und in den kleineren Sack gehen.
Das werden wir nutzen
um die Milzbiegung zu entfernen.
Wir werden dann fortfahren, um die
Colon descendens und das Colon sigmoideum aus
von der Stelle, an der es an der Seitenwand befestigt ist.
Sobald wir den Dickdarm vollständig mobilisiert haben,
Wir teilen die linken Kolikgefäße mit
das harmonische Skalpell und dann isolieren wir den IMA-Stiel.
Wir nehmen den IMA-Stiel entweder mit einem Tacker oder mit Klammern,
Abhängig von der
die Größe des Schiffes. Sobald wir das geschafft haben,
betreten wir den präsakralen Raum und
Mobilisiere den Enddarm nach oben.
Dann teilen wir die hinteren und seitlichen Stiele
mit unserem harmonischen Skalpell und wir werden
Trennen Sie das Rektum selbst mit einem Klammergerät.
Wenn ich das erreicht habe, werde ich
ein kleines Loch in der Regel periumbil
und bringe den Darm heraus.
Ich werde die Randarterie durchtrennen,
und dann teile ich den Darm proximal auf.
Und wenn ich das getan habe, lege ich einen Amboss durch die seitliche Seite
auf dem Antimesenterikum
Rand des Darms.
Und dann lasse ich das wieder in die Bauchhöhle fallen. Ich werde
schließen, und dann werden wir wieder insufflieren und laparoskopisch
eine Side-to-End-Anastomose vom Baker-Typ durchführen
zwischen dem Colon descendens und dem Rektum.
Sobald wir das abgeschlossen haben, werden wir unsere Schnitte schließen und
Die Operation wird durchgeführt.</p>

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Wir werden eine laparoskopische untere anteriore Untersuchung durchführen
Resektion bei Divertikelkrankheit.
In Ordnung, Gas an, bitte.
Alles klar.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Okay, wir sind jetzt im Bauch angekommen.
Jetzt werden wir unsere Ports für die Operation platzieren.
Unser erster Port liegt also im linken unteren Quadranten.
Und das ist ein 5-mm-Anschluss.</p>

<p>In Ordnung, das erste, was wir tun werden, ist, dass wir die
Omentum hoch und wir werden in den kleinen Sack kommen.
Jetzt, in einigen
dieser Fälle von Divertikelkrankheit,
Das Omentum steckt in der linken unteren
Quadrant, und das ist hier der Fall.
Also, bevor wir überhaupt anfangen können, habe ich
Ich muss dieses Stück Omentum befreien.
Und das sind Verwachsungen wegen der Divertikulitis
oder aktuelle Anfälle von Divertikulitis.
Aber wenn ich das nicht freimache, kann ich das Omentum nicht hochklappen, und so
Ich kann den kleinen Sack nicht betreten, also muss das unsere erste Aufgabe sein.
Damit sind wir fertig.
Das hast du verstanden. Ich habe das verstanden.</p>

<p>Jetzt, wo das kostenlos ist...
Ach, was für ein Mist.
Leider haben wir das Blut jetzt richtig verstanden.
Jetzt rolle ich das Omentum auf.
Und wir werden die
oberen Aspekt des Dickdarms hier oben.
Ich möchte mich in dieser Ebene weiter bewegen.
Ja.
Können Sie die...
Reinigen Sie Ihre Kamera, wischen Sie sie an der Leber ab.
Wir arbeiten uns in den kleineren Sack hinein, genau hier, richtig?
Ja.
Okay, komm gleich hier rein.
Bringen Sie Ihre Kamera ein wenig mit.
Ja.
Natürlich hat sie einen sehr, sehr festsitzenden Dickdarm.
Holt euch das, dort.
Okay.
Das ist viel zu viel Licht.
Genau hier.
Holen Sie sich einen Bissen, genau dort.
Genau da.
Also gehen wir jetzt die Seite hinauf, nach oben
entlang des absteigenden Doppelpunkts.
Befreien Sie das von der Stelle, an der es befestigt ist
an die Seitenwand da draußen.
Also Devon, das sind Verwachsungen, oder? Von der Divertikelkrankheit.
Um die Biegung zu entfernen,
Wir müssen sie alle in den Griff bekommen.
Da hinten kommt die Milz zum Vorschein, oder?
Wenn wir also jetzt
Komm zurück
Wir werden jetzt diese Ebene hier weiter hinaufgehen.
Außenband richtig?
Nun, es gibt kein seitliches Band, oder?
Nun, es ist der Bereich, in dem der Dickdarm
klebt an der Seite, genau dort.
Gehe weiter nach oben.
Zu seitlich, ja.
Jetzt werden wir also in der Lage sein, zu sehen;
Es gibt eine Bindung an die Milz,
Nimm das runter.
Das ist ein wenig ungewöhnlich, eine solche direkte Bindung zu sehen.
Nur zu, nimm die
Bands genau dort.
Okay, also müssen wir gleich hierher gehen.
Genau da.
Die sind echt schwer, oder?
Sie sind viel, viel schwieriger.
Okay, du kannst also sehen, wo du feststeckst, oder?
Siehst du jetzt das Flugzeug?
Näher am Darm, ja.
Ja, siehst du das Flugzeug?
Weiter oben. Ja, genau da.
Siehst du das Flugzeug?
Ja, genau da.
Tu das nicht. Rein und raus mit der Kamera.
Offen. 
Was machst du?
Wir sind also gut und müssen jetzt hier durchkommen.
Zeig es mir hier. Du zeigst mir nichts.
In Ordnung, also gehst du hier direkt unter.
Also gehen wir gleich hierher, oder?
Und was wir tun werden
Werden wir uns vom Retroperitoneum fernhalten, oder?
Da muss man sehr vorsichtig sein
Weil sie super dünn ist.
Wir kommen gleich hierher.
Ja.
Verdreh die Kamera nicht, Chelsea. Und genau hier, näher am Darm.
Sie ist so dünn, dass du so große Schwierigkeiten hast
Halten Sie die Kamera sauber und alles.
Oh, ist es das, was es ist?
Nun, es gibt einfach keinen Platz, oder? Es ist ein Domain-Problem.
Siehst du, wie ich das gerade aus dem Retroperitoneum herausrolle?
Okay.
In Ordnung, jetzt sind wir also verdammt frei.
Wir werden sehen müssen, wie festgefahren wir sind.
Sie sehen also, dass wir hier feststecken.
Nun, das Gute daran ist bisher zu sehen
ist, dass wir definitiv
außerhalb der Ebene, in der wir tief und tief sind
Das ist der Divertikelbereich hier, oder?
Aber nur an dieser einen Stelle?
Ja, nein, wir sind nur, ja...
Der Harnleiter ist genau da, siehst du es?
Es ist genau da.
Siehst du, wie es sich bewegt?
Aber es ist nicht so sauber, wie wir es gerne hätten. Alles klar.
Nimm das. Schauen Sie gleich hier.
Schauen Sie - heben Sie bitte Ihre Hand.
Also, weil sie so dünn ist,
Da unten muss man doppelt vorsichtig sein, oder?
Denn der Hobel ist super, super dünn.
Rechts? Sie können sehen...
Oh, das ist der Ort, an dem ...
Richtig, und so -
Sie können sehen, wie wir mehr Zeug aufgezogen haben
als wir wollen, oder?
Und das - ist es das, Harnleiter da unten, oder nicht?
Nun, Ihr müsst mich hier zeigen.
Denn diese Flugzeuge sind doch nur Papier, oder?
ja.
Das können Sie also dorthin mitnehmen.
Richtig, und Sie können sehen, wie lächerlich redundant
Der Darm ist es, oder?
ja.
Das macht es viel schwieriger.
Jetzt müssen wir also ein paar linke Kolikgefäße nehmen
, um dies zu entlasten.
Also gehen wir hier rein und nehmen die linken Kolikgefäße.
Du bekommst eine Menge Dunst ins Bild
weil der Ballon klein ist.
Die Laparoskopie ist also wie die Operation auf einem Schiff in einer Flasche.
Sicher.
Und wenn dann
die Flasche ist sehr klein,
Was passiert, ist, dass es einfach viel, viel schwieriger wird,
in Bezug auf -
Ihr wisst schon, alles. Also
Es ist die sehr dünne Person, die es schwer macht.
Was ist ungewöhnlich für jemanden?
Nun, in den meisten Bereichen der Chirurgie ist dünn gut, oder?
Senken. In der Laparoskopie ist skinny in.
Okay, das ist also die letzte Biegung, jetzt ist alles runter.
Schauen wir uns das mal an
Was wir hier oben tun müssen
um dies vollständig frei zu machen,
damit wir sie zu Fall bringen können.
Also diese Band - seht ihr diese kleine Band da?
Okay, siehst du die Band gleich dort? Ja.
Seht ihr, alles, was das tut, ist, dass es herunterkommt, nicht wahr?
Du befreist es
vom Rand der Bauchspeicheldrüse.</p>

<p>Jetzt werden wir die Positionen verschieben
So können wir bis ins Becken operieren.
Okay, nehmt die Band mit.
Das ist eine Adhäsion am Dünndarm.</p>

<p>Sie sehen also den Harnleiter genau dort.
Mal sehen, ob wir es uns schnappen können. Zeigen Sie ihnen, dass es sich bewegt.
Siehst du den Harnleiter? Das ist der Harnleiter.
Chirurgen wird das gefallen,
Ansonsten macht es keinen großen Unterschied.
Sie können sehen, dass es hier zurückläuft.
Zeig es mir hier.
Derselbe Harnleiter verläuft also hier.
Genau da.
Jetzt müssen Sie das noch einmal umdrehen.
Zeig mir jetzt hier.
Zeig mir, wo wir feststecken.
Das ist also der IMA-Stiel, genau hier.
Mal sehen - ich denke, wir können einen 12er-Ärmel statt eines 15er-Ärmels öffnen, Jungs.
Okay.
Kann ich das für eine Sekunde haben?
Eine Hülle ist die - diese -
die Scheide.
Die wir für die Laparoskopie verwenden.
Und was ich jetzt tue, ist,
Ich denke, ich werde in der Lage sein,
den IMA mit Clips.
Also ziehe ich nur den Stiel ab.
Messer.
Jetzt werde ich einfach meine 5 Ports auf 10-12 erhöhen.
Und jetzt werde ich Clips verwenden, um das Schiff zu nehmen.
Sie können das Schiff sehen, genau dort.
Noch ein Clip.
Und das ist die IMA?
Das ist die IMA, ja.
Bei einer schweren Person ist es ziemlich schwer für mich, es mit Clips zu tun
weil die Lymphgefäße und das umliegende Gewebe
zu dick ist. Aber in einem relativ
dünne Person,
Normalerweise kann ich das mit Clips machen.
Scheren.
Was ich also mache, ist, dass ich das untere Ende abschneide
und das obere Ende,
und ich benutze
eine Harmonische, um sie einfach zu teilen.
Sie können sehen, wie die Arterie genau dort pulsiert.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Jetzt ist unser Darm also frei.
Das nächste, was wir jetzt tun werden, ist, dass wir herausfinden werden,
wo wir den Darm entnehmen müssen.
Die schlimme Divertikelkrankheit befindet sich hier im Sigma.
Man sieht, wie dick das ist.
Jetzt gehen wir also hinunter zum Rektum,
Und wir haben die
Rektum nach oben, und wir werden nach
wo die Taenia verschmelzen.
Und - zeig mir bitte das Rektum. Nein, nein, nein, zieh dich zurück, hebe deine Hand.
Und man sieht, dass die Taenia hier zusammenkommen,
Also werden wir
Gehen Sie eigentlich genau hierher.
Das nächste, was ich tun werde, ist zu teilen
die seitlichen und hinteren Stängel,
und das mache ich mit dem harmonischen Skalpell
Auch.
Mal sehen, ob ich es auch hier verbiegen kann.
Und jetzt tauche ich wieder das Seitliche aus,
hintere und seitliche Stängel.
Damit ich zu einem normalen Darm komme.
Ich werde eine 63,5 verwenden, Leute.
Na gut, jetzt habe ich das schön und kostenlos.
Tacker?</p>

<p>Was ich jetzt tun werde, ist, den Darm zu teilen.
Ziehen Sie die Kamera zurück.
Sie ist wirklich zierlich, oder?
Ja, das wirklich -
macht es viel schwieriger
Laparoskopisch zu machen, leider.
Jetzt werde ich den Darm mit dem Klammergerät teilen,
und ich positioniere nur den Darm in der Mitte des Klammergeräts.
Schade, das wird nicht alles teilen, glaube ich nicht. Siehe?
Ja okay, das ist einfach fett.
Siehst du es?
Okay, jetzt haben wir den Darm aufgeteilt. Zahngreifer?</p>

<p>Und was ich jetzt tun werde, ist, es zu packen und
Dann bringen wir es durch die Bauchdecke nach außen.
Nein, habe ich nicht.
Okay.
Licht an, bitte.
In Ordnung, kann ich die
Messer für eine Sekunde, bitte. Okay.
Okay.
Was wir jetzt tun werden, ist, meinen Schnitt zu verlängern
um den Bauchnabel.
Okay, jetzt nimm deinen Kauter. Tonabnehmer mit Zähnen.
Schnidt.
Okay, also mach das auf.
Okay. Kann ich bitte einen Richardson haben?
Möglicherweise müssen wir dies etwas länger machen,
länger auf diesem Weg.
Und dann nehmen Sie das Zeug in die Mitte.
In Richtung - nein, nein, in diese Richtung.
Subkutanes Gewebe wird um das Horn herum entnommen.
Und dann sind es die Faszien, die wir anders nehmen, oder?
Geradeaus nach oben.
Okay, bist du bereit?
Also werden wir den Darm nach oben bringen
zur Bauchdecke. Greifen Sie zu
genau dort mit einem Babcock.
Okay, zieh es raus.
Okay. Gut, lass es sein.
Das ist immer ein Gewinner, genau dort.
Na gut, das braucht einen harmonischen Biss, genau da.
Und dann noch einen Bissen da.
Okay, jetzt haben wir also noch unseren Doppelpunkt
an unserer Marginalarterie.
Und was wir also tun werden, ist, unseren Ort zu wählen, um unsere Anastomose durchzuführen.
Ich würde wirklich gerne...
Herr Dr. Berger, sehen Sie die Divertikelkrankheit
von außen, oder...?
Ja, also die verdickte Stelle, an der sie das Problem hatte
Ist das hier richtig?
Siehst du das? Siehst du, wie dick das ist?
Okay, also lass uns hierher gehen.
Kauter.
Das war ein bisschen knapp.
Pickups.
Jetzt werden wir also die Randarterie isolieren.
Kannst du das da runternehmen?
Und das ist die marginale Arterie, genau hier.
Schnidt.
3-0.</p>

<p>ILA 100 next.
Das nächste, was wir tun werden
ist die Teilung des Darms nach
Wir reinigen die hintere Seite. Verwenden Sie Ihren Kauter.
Tacker.
Und damit bleibt noch unser Exemplar.</p>

<p>Und jetzt das nächste, was wir tun werden
ist, dass wir es tun werden
Platzieren Sie unseren Amboss, um unsere Anastomose durchzuführen.
Kauter.
Nur ein bisschen.
Buzz mich.
Nein, nein, wir brauchen das 3:0 mit 3:0 gegen Prolene.
Stich. Also werden wir einen Geldbeutel einstecken
von 3-0 Doppelend-Prolene.
Und ich habe es in Baseball-Manier eingebaut. Schnappen.
Zu viel Darm.
Du willst sichergehen, dass du die Schleimhaut bekommst
und die Serosa hier.
Rückhand.
Das ist ein Vorhandschlag. Oh, tut mir leid.
Okay, Amboss? Jetzt, wo wir in unserer Naht Baseball gespielt haben.
Wir werden den Amboss hineinlegen.
Und hier geht der Amboss rein.
Gut. Jetzt binden wir den Amboss fest.
Schneiden.
Wenn du es so ziehst, dass es sich aus meinen Tonabnehmern herausbewegt,
Du ziehst zu stark, oder?
Okay, wir setzen das an der antimesenterischen Grenze.
Nun, sobald das verbunden ist, werden wir fallen lassen
Diese zurück in die Bauchhöhle.
Und wir werden unser Loch schließen
Und wir werden laparoskopisch zurückgehen.
Also #1 Prolene, bitte.
Es handelt sich um eine CT 6 Nadel. Es wird schwer.
Jetzt nähen wir die Faszien wieder zusammen.
Das Rektosigmoid ist unser Exemplar, ja.
Okay.
In Ordnung, Lynn, wir werden Gas geben, Licht an.
Wir brauchen die Tube Gleitmittel.
Es ist nicht steril.
Das ist in Ordnung. Das ist in Ordnung. Okay.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Das ist also das Darmbein. Der Harnleiter, hier.
Kann ich einen gezahnten Greifer haben?
Okay, los, wackeln Sie rein.
Bitte schön. Höher handhaben, weiter wackeln.
Wackeln Sie weiter. Hier kommst du. Hier kommt es.
Bitte schön. Holen Sie nun Ihren Stachel heraus.
Drücke nun deinen Griff von mir weg.
Bitteschön, los geht's, das ist gut. Hören Sie hier auf.
Okay, jetzt bringst du dich in die Mitte.
Abwarten.
Bringe dich etwas mehr in die Mitte. Bitte schön.
In Ordnung, jetzt lass mich einfach machen
Sicher ist, dass dies richtig gedreht ist.
Und das ist es auch. Drücken Sie nun Ihren Griff etwas nach unten.
Bringen Sie es jetzt herein.
Ja, wir wollen nur sichergehen, dass wir nicht kneifen
irgendetwas. Nur zu.
Das ist kein Twist.
Okay, gut.
Gut. Nimm es.
Fest zusammendrücken. Ich möchte das Klicken hören.
Gut, drücken Sie es noch einmal zusammen.
Okay, jetzt wackeln Sie es raus.
Viel Wackeln.
Oszillierendes Wackeln. Ziehe es durch.
Gut. Gib mir etwas weniger Trendelenburg.
Das kann Ihnen helfen.</p>

<p>Das nächste, was wir tun werden
ist unsere Anastomose unter Wasser zu überprüfen.
Ein bisschen weniger Trendelenburg vielleicht.
Gut, danke.
In Ordnung, kann ich einen Darmgreifer haben?
Ich werde nur den oberen Darm verschließen.
Nur zu.
Zentriere dich. Bitte schön. Füllen Sie Luft ein.
Bitte schön. Es gibt die Anastomose.
Siehst du es?
Zeigen Sie allen die Anastomose. Bitte schön.
Und wir haben keine Blasen
Unsere Anastomose ist also luftdicht. Okay, saug es raus.
Kann ich bitte ein paar Darmgreifer haben?
In Ordnung, also das Nächste, was ich tun werde, oder das Letzte, was ich tun werde
Es muss nur darauf geachtet werden, dass der Darm nicht im
Falle unter dem Dickdarm.
Und das ist es, was das ist,
Und wir drehen diesen Darm einfach aus, und jetzt bist du
kann sehen, dass das Dickdarmmesenterium liegt
geradeaus, bis hinunter
unsere Anastomose.
Okay.
Okay, nimm dein Monocryl. Das Loch zunähen.
Kann ich ein Monocryl haben?
Okay, jetzt möchte ich, dass du - ja, halte das fest.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Okay Chelsea, du kannst loslassen. Okay.
Hast du noch eine Nadel oben? Ja, das tust du.
Das tue ich. Das tue ich.
Das tun beide.
Also dachte ich, das war tatsächlich - ich dachte, das sei ziemlich schwer.
Der Ballon war klein.
Ich denke, man kann in einem durchschnittlichen Fall viel besser sehen. Das war
Ein gutes Beispiel für eine harte, weil sie zu klein war.
In Ordnung, danke Jungs.
Rückenlage, beide Arme ausgestreckt. Okay, danke.
Ich fand den Fall aufgrund der geringen Größe des Gehäuses ziemlich schwierig
des Patienten. Wir haben nur sehr begrenzten Platz
sich im Bauch zu bewegen, und -
da der Bauch der Patientin recht klein war.
Ansonsten verlief der Fall sehr reibungslos, und wir hatten keine
Probleme zu lösen, und hoffentlich geht es ihr gut.</p>


Sehen Sie sich dieses ausführliche, kommentierte chirurgische Video einer laparoskopischen Sigmaresektion für einen Patienten mit Divertikulitis an, die von Dr. David Berger am MGH durchgeführt wurde.

Massachusetts General Hospital