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게실염에 대한 복강경 S 자 절제술

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Derek J. Erstad, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

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복강경 S상 절제술은 절제가 필요한 원위 S상 또는 직장의 질병, 특히 게실염 및 결장직장암에 사용됩니다. 여기서는 게실 질환에 대한 S상 절제술을 시행합니다. 이 절차에서는 4개의 복강경 포트 사이트를 사용했습니다. 첫 번째 단계에서는 비장 굴곡과 좌측 결장을 동원하여 골반 하부에서 긴장 없는 결장 직장 문합을 가능하게 했습니다. 둘째, 직장을 골반저 높이까지 움직이기 위해 중직장을 절개했습니다. 셋째, 좌측 배앓이와 하장간막 동맥을 결찰하고, 대장 장간막을 에너지 장치로 절제하고, 원위 절제 가장자리를 체내 스테이플러로 고정하였다. 넷째, 검체를 탯줄 부위를 통해 체외로 구현하고, 근위 절개를 시행하였다. 마지막으로 모루를 삽입하고 결장을 복부에 다시 삽입하여 항문 경유, 스테이플러로 고정한 베이커형 문합술을 수행하고 내시경으로 누출 여부를 검사했습니다.

게실증은 대장 점막과 점막하층이 대장 벽의 근육층 사이에서 탈출되어 가짜 게실을 형성하는 과정입니다. 게실증은 60세 이상 미국인의 60%에서 발생합니다. 그것은 낮은 섬유질, 서구식 식단, 비만 및 신체 활동 부족과 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 1 게실증은 결장의 어느 곳에서나 발생할 수 있지만, 좌측 원위 결장과 시그모이드에서 더 흔하게 나타납니다. 게실은 대변으로 막혀 정맥 울혈, 조직 허혈, 염증, 감염을 유발할 수 있으며 심한 경우 게실염이라고 하는 천공이 발생할 수 있습니다. 2 게실염은 게실 환자의 10-25%에 영향을 미치며, 매년 270만 건의 외래 방문과 200,000건 이상의 입원 환자를 차지하는 미국에서 상당한 의료 부담을 나타냅니다. 3 게실염은 다양한 정도의 중증도를 보입니다. 단순 질환은 국소 염증 및 통증에 국한되는 반면, 복합 게실염은 천공과 관련이 있어 농양, 가래 또는 화농성/대변성 복막염을 유발할 수 있어 긴급한 외과적 개입이 필요할 수 있습니다. 게실염의 장기적인 합병증으로는 주변 구조물에 협착과 누공 형성이 있습니다.

게실염의 치료는 질병의 중증도와 예민함에 따라 다릅니다. 합병증이 없는 질병은 초기에 항생제, 정맥 주사 및 배변 휴식으로 치료됩니다. 복잡한 질병은 외과적 개입이 필요할 수 있습니다. 농양을 동반한 천공성 게실염의 경우, 근원 조절을 위해 경피적 배액이 필요할 수 있습니다. 화농성 또는 분변성 복막염은 일반적으로 병든 결장을 절제하고 말단 결장루(Hartmann's procedure)를 통한 대변 전환 또는 조건이 허락하는 경우 원발성 결장직장 문합술과 함께 긴급한 외과적 개입이 필요할 수 있습니다. 4 게실염에 대한 선택적 결장 절제술에 대한 특정 적응증이 있습니다. 면역 억제 이식 환자, 이전에 배액이 필요한 농양을 동반한 게실염 환자, 누공이나 협착과 같은 장기 합병증이 있는 환자, 여러 번 재발하여 향후 재발을 예방하고자 하는 환자와 같이 감염 위험이 높은 환자에게 수술이 권장됩니다. 5

본 사례에서는 전년도에 합병증이 없는 게실염을 3회 앓았던 70세 환자를 대상으로 시그모이드 게실염에 대해 복강경 시그모이드 절제술을 시행합니다. 이 시술에서는 S상 및 근위 직장을 절제하고 결장 직장 문합술을 시행했습니다. 이 시술은 결장의 병든 부분을 적절하게 절제하여 이 상태를 효과적으로 치료했습니다.

환자는 70세 여성으로 재발성 합병증이 없는 게실염을 앓고 있어 삶의 질에 부정적인 영향을 미치고 있습니다. 그녀는 지난 10년 동안 12-15번의 발작을 겪었고, 그 중 3번은 지난 12개월 이내에 발생했으며, 선택적 절제술을 받았다. 이전의 증상은 항생제로 치료되었다. 그녀의 다른 병력은 종양 절제술로 치료한 초기 유방암으로 유명합니다. 그녀는 30년 전에 자궁 외 임신을 치료하기 위해 난관 절제술과 난소 절제술로 유명한 수술 이력이 있었습니다. 그녀는 미국 마취과 학회 점수가 2점이었고 체질량 지수는 21이었습니다. 수술 전 평가에는 악성 종양의 증거 없이 게실증을 확인한 대장 내시경 검사가 포함되었습니다.

환자는 별다른 신체 검사를 받지 않았다. 진료실에서 그녀는 정상적인 활력 징후로 고통스러워 보이지 않았습니다. 그녀는 정상적인 습관을 가지고 있었다. 그녀의 복부 검사는 이전 수술 흉터, 탈장의 증거 및 촉진에 대한 압통이 없다는 점에서 중요했습니다.

이 환자의 가장 최근 게실염 증상은 선택적 수술 10주 전이었습니다. 당시 복통으로 응급실에 내원한 그녀는 구강 및 정맥 조영제로 복부와 골반의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 받았고, 천공이 없는 S상 게실염의 소견을 보였습니다(그림 1).

그림 1. 복부 및 골반 CT 스캔. 정맥 주사 및 구강 조영제를 이용한 복부와 골반의 CT 스캔은 단순하지 않은 S상 게실염의 증거를 보여줍니다. 병든 조직은 (A) 축, (B) 관상, (C) 시상에서 볼 수 있습니다. 노란색 화살표는 결장의 병든 부분을 가리킵니다.

게실염의 자연사에 대한 우리의 이해는 최근 면밀한 조사를 받고 있습니다. 이전에는 게실염이 재발하면 더 심각한 합병증과 관련이 있는 진행성 질환이라고 생각했습니다. 이 패러다임은 적극적인 수술 접근법의 토대가 되었습니다. 그러나 최근 데이터에 따르면 합병증은 첫 번째 에피소드에서 발생할 가능성이 가장 높으며 후속 에피소드에서는 중증도가 감소합니다. 6 이러한 정보에 대한 반응으로, 현재 치료에 대한 보다 보수적인 접근법이 시행되고 있습니다. 그럼에도 불구하고 재발의 위험은 후속 발작으로 증가합니다. 합병증이 없는 게실염의 첫 번째 발작 후 재발 위험은 10년에 약 20%이며, 두 번째 발작 후에는 50% 이상으로 증가합니다. 7

게실염에 대한 유일한 치료 가능한 치료법은 병든 조직을 외과적으로 절제하는 것입니다. 그럼에도 불구하고 선택적 결장 절제술은 필수적인 것은 아니며 환자는 수술의 위험과 이점에 대해 외과 의사와 상의해야 합니다. 식이 변화, 프로바이오틱스 및 특정 약리학적 제제를 포함한 다른 잠재적 치료법이 조사 중입니다. 그러나 현재 합의 지침에서 이러한 치료법을 뒷받침하는 근거는 충분하지 않습니다.

치료의 이론적 근거는 상황에 따라 다릅니다. 급성 질환의 경우 치료의 목표는 감염 및 관련 염증을 조절하는 것입니다. 이는 일반적으로 합병증이 없는 질병에 대한 배변 휴식과 항생제로 이루어집니다. 심각하지 않고 복잡하지 않은 특정 사례에서 게실염은 자가 제한적일 수 있으며 의학적 치료가 필요하지 않습니다. 8 천공성 질환의 경우, 감염의 근원 통제와 패혈증 관리가 주요 목표입니다. 소스 조절에는 농양에 대한 경피적 배액이 포함될 수 있으며, 화농성 또는 대변 유출의 경우 복부 세척을 통한 결장 절제술이 필요할 수 있습니다.

만성 질환의 경우 관리는 선택 사항입니다. 외과적 개입의 근거는 임상 시나리오에 따라 세 가지 목표 중 하나를 달성하는 것을 전제로 합니다: (1) 고위험 환자 또는 이전에 여러 번 발병한 사람의 향후 재발 방지; (2) 누공 또는 협착과 같은 장기 합병증의 치료; 또는 (3) 의학적 관리에 반응하지 않는 난치성 질환에 대한 최종 치료법. 궁극적으로 외과적 절제술의 목표는 게실 질환 환자를 치료하는 것입니다.

게실 질환에 대한 외과적 절제술의 혜택을 가장 많이 받을 수 있는 세 가지 유형의 환자가 있습니다: 첫째, 면역력이 저하되었거나 심각한 의학적 동반 질환이 있는 환자입니다. 이러한 환자는 재발 시 게실 감염으로 인한 심각한 합병증의 위험이 더 높습니다. 둘째, 게실염이 여러 번 재발하여 향후 발병 위험이 높은 환자; 셋째, 이전에 경피적 배액이 필요한 농양을 동반한 복잡한 게실염을 경험한 환자. 이러한 환자는 재발성 합병증에 걸릴 위험이 높으며 잠재적으로 심각한 이환율이나 사망률을 초래할 수 있습니다. 마지막으로, 수술에 대한 금기 사항은 일반적으로 심폐 질환과 같은 심각한 의학적 동반 질환이 있는 개인으로 제한되어 전신 마취를 받을 수 없습니다.

이 비디오에서 보여준 바와 같이, 이 수술의 주요 절차적 단계는 다음과 같습니다: (1) 하행 결장을 내측에서 내측으로 동원합니다. (2) 횡결장과 비장 굴곡을 위대장 부착물을 제거하여 동원한다. (3) 복막 반사를 내리고 직장을 가동합니다. (4) 하장간막 동맥(IMA)과 좌측 배앓이 동맥을 결찰합니다. (5) Endo GIA 스테이플러로 직장을 횡단하고 근위 절개를 수행하기 위해 결장을 체외로 구현합니다. (6) 내시경 누출 검사로 EEA 결장 직장 문합을 수행합니다. S상 결장 절제술에 대한 이러한 접근 방식은 근위 결장의 광범위한 가동을 초래하여 골반 깊숙한 곳에서 장력 없는 문합과 함께 대규모 절제술을 가능하게 합니다. 결장 도관의 혈액 공급은 드러먼드의 가장자리 동맥에 의존하며, 이 동맥은 수술 중에 손상될 수 없습니다.

직장 내 골 절리에 대한 외과적 접근법은 상당한 발전을 거쳤습니다. 직장 가동 및 절제술에 대한 최초의 발표 보고서는 1800년대 초반으로 거슬러 올라가며 이환율이 높은 회음부 및 경천골 접근법을 포함했습니다. 9 낮은 전방 접근법은 1921 년 Hartmann에 의해 기술되었으며, 개선 된 기술에 대한 후속 수정은 1900 년대 초반에 걸쳐 발표되었습니다. 현대에는 두 가지 주요 기술 발전이 결장과 직장 수술에 대한 접근 방식을 근본적으로 변화시키고 개선했습니다. 첫째, 항문 경유, 원형 스테이플링 장치의 개발로 골반 아래쪽에 효율적이고 효과적인 스테이플 문합이 가능해졌습니다. 둘째, 1980년대에 복강경 수술이 등장하면서 중직장 박리 시 골반을 잘 시각화할 수 있는 최소 침습 결장직장 수술이 가능해졌습니다. 그 결과, 대부분의 선택적 S상 수술 및 직장 수술은 이환율과 사망률이 낮고 회복이 빠른 여러 개의 작은 전방 포트 부위를 통해 복강경으로 수행할 수 있습니다.

재발성 단순 게실염 환자에게 선택적 직장 시뇨체 결장 절제술을 시행하는 것은 개별화되어야 합니다. 합병증이 없는 질환이 한 번 발병한 후 재발 위험은 12-23%이며 재발성 합병증 위험은 6% 미만입니다. 10 이러한 경우, 수술로 인한 합병증의 잠재적 위험은 면역 기능 및 동반 질환을 고려하여 장래에 발생할 것으로 예상되는 위험과 균형을 이루어야 합니다. 첫 번째 에피소드 또는 이전에 여러 번 재발한 복잡한 질병이 있는 환자의 경우, 현재 권장 사항은 재발 위험이 증가함에 따라 가장 최근 에피소드가 해결된 후 선택적 결장 절제술을 제공하는 것입니다. 11 S상 게실염에 대한 외과적 절제 후 재발 확률은 약 15%이며 수술 후 합병증의 위험은 10-20%입니다. 3

앞으로 게실염에 대한 이해와 치료를 개선할 수 있는 몇 가지 적극적인 연구 분야가 있습니다. 이러한 영역에는 장내 마이크로바이옴, 유전적 요인, 식단 및 생활 방식, 만성 염증 신호 전달이 포함됩니다. 보다 효과적인 의학적 치료는 질병의 중증도를 줄여 수술 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있으며, 따라서 수술 시 불리한 수술 조건을 완화할 수 있습니다.

  • 수술 시간: 90분
  • 예상 출혈량: 50mL
  • 유체: 1200mL 결정질
  • 입원 기간: 수술 후 2일째에 서비스 없이 병원에서 집으로 퇴원
  • 이환율: 합병증 없음
  • 최종 병리학: S상 게실염
  • 베레스바늘
  • 복강경 포트: 12mm x2, 5mm x2
  • 복강경: 10mm 30도
  • Covidien 복강경 고조파 메스
  • Endo GIA 30-mm Reload 및 Tri-Staple 기술
  • Covidien 종단 간 문합(EEA) 스테이플러

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 수술에 도움을 주신 Theresa Kim MD에게 감사드립니다.

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Cite this article

Erstad DJ, Berger D. 게실염에 대한 복강경 S상 절제술. J 메드 인사이트. 2023; 2023(87). 도:10.24296/jomi/87.