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게실염에 대한 복강경 S 자 절제술

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

복강경 저 전방 절제술 (LAR)은 절제가 필요한 원위 S 자 또는 직장의 질병, 특히 게실염 및 대장 암에 사용됩니다. 여기에서는 게실 질환에 대한 LAR을 수행합니다. 이 절차에서는 4 개의 복강경 항구 사이트를 사용했습니다. 첫 번째 단계에서 우리는 비장 굴곡과 왼쪽 결장을 동원하여 골반에서 긴장없는 결장 직장 문합을 허용했습니다. 둘째, 직장을 골반저 높이까지 동원하기 위해 중직장을 해부했습니다. 셋째, 좌측 산통과 하장간막 동맥을 결찰하고, 결장 장간막을 에너지 장치로 전이하고, 원위 절제술 마진을 체내로 스테이플링하였다. 넷째, 검체는 제대 포트 사이트를 통해 체외로 구현되었으며 근위 절개가 수행되었습니다. 마지막으로 모루를 삽입하고 결장을 복부에 다시 삽입하여 항문, 스테이플 링 된 엔드 투 사이드 베이커 문합을 수행하고 내시경 검사를했습니다.

게실증은 결장 점막과 점막하 층이 장 벽의 근육층 사이에서 탈장되어 거짓 게실을 형성하는 과정입니다. 게실증은 60 세 이상의 미국인 중 60 %에서 발생합니다. 그것은 낮은 섬유질, 서양 식단, 비만 및 신체 활동 부족과 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 1 게실증은 결장의 어느 곳에서나 발생할 수 있지만 원위 왼쪽 결장과 S 자 결장에서 더 흔하게 나타납니다. 게실은 대변으로 막혀 정맥 울혈, 조직 허혈, 염증, 감염 및 심한 경우 게실염이라고하는 천공을 유발할 수 있습니다. 2 게실염은 게실증 환자의 10-25%에 영향을 미치며, 매년 270만 건의 외래 환자 방문과 200,000명 이상의 입원 환자 입원을 차지하는 미국에서 상당한 의료 부담을 나타냅니다. 3 게실염은 다양한 정도의 중증도를 나타냅니다. 복잡하지 않은 질병은 국소 염증 및 통증으로 제한되는 반면, 복잡한 게실염은 농양, 가래 또는 긴급한 외과 적 개입이 필요할 수있는 화농성 / 대변성 복막염을 유발할 수있는 천공과 관련이 있습니다. 게실염의 장기적인 합병증에는 주변 구조에 대한 협착 및 누공 형성이 포함됩니다.

게실염 치료는 질병의 중증도와 시력에 달려 있습니다. 복잡하지 않은 질병은 처음에는 항생제, 정맥 수액 및 장 휴식으로 치료됩니다. 복잡한 질병에는 외과 적 개입이 필요할 수 있습니다. 농양이있는 천공 성 게실염의 경우, 경피적 배액이 소스 제어를 위해 표시 될 수 있습니다. 화농성 또는 대변성 복막염은 일반적으로 병든 결장의 절제술과 함께 긴급한 외과 적 개입이 필요할 수 있으며, 조건이 허용하는 경우 말기 인공 항문 (Hartmann의 절차) 또는 1 차 결장 직장 문합으로 대변 전환이 필요할 수 있습니다. 4 게실염에 대한 선택적 근거로 결장 절제술에 대한 특정 징후가 있습니다. 면역 억제 이식 환자, 배액이 필요한 농양이있는 게실염의 이전 에피소드가있는 환자, 누공 또는 협착과 같은 장기적인 합병증이있는 환자, 여러 번 재발 한 적이 있고 향후 발생을 예방하려는 환자와 같이 감염 위험이 높은 환자에게 수술을 권장합니다. 5

현재의 경우, 우리는 전년도에 합병증이없는 게실염의 이전 에피소드가 3 회 있었던 70 세 환자에서 S 상 게실염에 대해 LAR을 수행합니다. LAR 절차에서 S 자 및 근위 직장을 절제하고 결장 직장 문합을 수행했습니다. 이 절차는 결장의 병든 부분을 적절하게 절제하여이 상태를 효과적으로 치료했습니다.

환자는 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 재발하고 복잡하지 않은 게실염을 앓고있는 70 세 여성입니다. 그녀는 지난 10년 동안 12-15개의 에피소드를 경험했으며 그 중 3개는 지난 12개월 이내에 발생했으며 선택적 절제술을 위해 발표했습니다. 이전 에피소드는 항생제로 치료되었습니다. 그녀의 다른 병력은 유방 절제술로 치료받은 초기 유방암으로 유명합니다. 그녀는 30 년 전에 자궁외 임신을 치료하기 위해 난관 절제술과 난소 절제술로 유명한 수술 병력이있었습니다. 그녀는 미국 마취과 학회 점수가 2이고 체질량 지수는 21이었습니다. 수술 전 평가에는 악성 종양의 증거없이 게실증을 확인하는 대장 내시경 검사가 포함되었습니다.

환자는 눈에 띄지 않는 신체 검사를 받았습니다. 사무실에서 그녀는 정상적인 활력 징후로 명백한 고통을 겪지 않았습니다. 그녀는 정상적인 습관을 가졌습니다. 그녀의 복부 검사는 이전의 수술 흉터, 탈장의 증거 없음, 촉진에 대한 압통에 대해 중요했습니다.

환자의 가장 최근 게실염 에피소드는 선택 수술 10 주 전이었습니다. 당시 그녀는 복통으로 응급실에 내원했고 구강 및 정맥 조영제로 복부와 골반의 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 받아 천공이없는 S 상 게실염의 증거를 나타 냈습니다 (그림 1).


그림 1. 복부 및 골반 CT 스캔 정맥 및 구강 조영제를 사용한 복부와 골반의 CT 스캔은 복잡하지 않은 S 상 게실염의 증거를 나타냅니다. 병든 조직은 (A) 축 방향, (B) 관상 동맥 및 (C) 시상도에 표시됩니다. 노란색 화살표는 결장의 병든 부분을 가리 킵니다. 

게실염의 자연사에 대한 우리의 이해는 최근 면밀히 조사되었습니다. 이전에는 게실염이 재발 성 질환이 더 심각한 합병증과 관련된 진행성 상태라고 생각되었습니다. 이 패러다임은 공격적인 외과 적 접근의 기초였습니다. 그러나 더 최근의 데이터에 따르면 합병증은 첫 번째 에피소드에서 발생할 가능성이 가장 높으며 후속 에피소드에서는 심각도가 감소했습니다. 6 이 정보에 대한 응답으로, 치료에 대한 보다 보수적인 접근법이 현재 시행되고 있다. 그럼에도 불구하고 재발 위험은 후속 에피소드에서 증가합니다. 합병증이없는 게실염의 첫 번째 에피소드 후 재발 위험은 10 년에 약 20 %이며 두 번째 에피소드 후에는 50 % 이상으로 증가합니다. 7

게실염에 대한 유일한 잠재적 치료 요법은 병든 조직의 외과 적 절제술입니다. 그럼에도 불구하고 선택적 결장 절제술은 필수적인 것은 아니며 환자는 외과 의사와 수술의 위험과 이점에 대해 논의해야합니다. 식이 변화, 프로바이오틱스 및 특정 약리학 적 약제를 포함한 다른 잠재적 치료법이 조사 중입니다. 그러나 현재 합의 지침에서 이러한 치료법을 뒷받침 할 증거가 충분하지 않습니다.

치료의 근거는 상황에 따라 다릅니다. 급성 질환의 경우 치료의 목표는 감염 및 관련 염증을 조절하는 것입니다. 이것은 일반적으로 합병증이없는 질병에 대한 장 휴식과 항생제로 달성되었습니다. 심각하지 않고 복잡하지 않은 특정 경우에는 게실염이 자가 제한적일 수 있으며 의학적 치료가 필요하지 않습니다. 8 천공성 질환의 경우, 감염의 근원 통제와 패혈증 관리가 관련이 있는 경우 주요 목표이다. 공급원 관리에는 농양에 대한 경피적 배액이 포함될 수 있으며, 화농성 또는 배설물 유출의 경우 복부 세척과 함께 결장 절제술이 필요할 수 있습니다.

만성 질환의 경우 관리는 선택 사항입니다. 외과 적 개입의 근거는 임상 시나리오에 따라 세 가지 목표 중 하나를 달성하는 데 근거합니다 : (1) 고위험 환자 또는 여러 이전 에피소드가있는 사람의 향후 재발 방지; (2) 누공 또는 협착과 같은 장기 합병증의 치료; 또는 (3) 의학적 관리에 반응하지 않는 불응 성 질환에 대한 최종 치료. 궁극적으로 외과 적 절제의 목표는 게실 질환 환자를 치료하는 것입니다.

게실 질환에 대한 외과 적 절제로 가장 많은 혜택을받을 수있는 세 가지 유형의 환자가 있습니다 : 첫째, 면역 저하 또는 심각한 의학적 동반 질환이있는 환자. 이 환자들은 재발시 게실 감염으로 인한 심각한 합병증의 위험이 더 높습니다. 둘째, 게실염의 여러 재발을 경험하여 향후 에피소드의 위험이 증가한 환자; 셋째, 이전에 경피적 배액이 필요한 농양이있는 복잡한 게실염을 경험 한 환자. 이 환자들은 재발 성 복합 질환의 위험이 증가하여 잠재적으로 심각한 이환율 또는 사망률을 초래할 수 있습니다. 마지막으로, 수술 금기는 일반적으로 전신 마취를 받지 못하게 하는 심폐질환과 같은 심각한 의학적 동반 질환이 있는 개인으로 제한됩니다.

이 비디오에서 볼 수 있듯이이 작업의 주요 절차 단계는 다음과 같습니다 : (1) 내림차순 결장을 측면 대 내측 방식으로 동원합니다. (2) 위복통 부착물을 제거하여 횡단 결장과 비장 굴곡을 동원합니다. (3) 복막 반사를 제거하고 직장을 동원한다. (4) 하부 장간막 동맥 (IMA) 및 좌측 산통 동맥을 결찰합니다. (5) EndoGIA 스테이플러로 직장을 횡단하고 결장을 체외로 도입하여 근위 절개를 수행합니다. (6) 내시경 누출 검사로 EEA 결장 직장 문합을 수행합니다. LAR에 대한 이러한 접근 방식은 근위 결장의 광범위한 동원을 초래하여 골반 깊숙한 곳에서 긴장 없는 문합과 함께 대규모 절제를 허용합니다. 결장 도관의 혈액 공급은 수술 중에 손상 될 수없는 Drummond의 가장자리 동맥에 의존합니다.

직장 S 자 절개에 대한 외과 적 접근법은 상당한 진화를 거쳤습니다. 직장 동원 및 절제술에 관한 최초의 발표 된 보고서는 1800 년대 초로 거슬러 올라가며 이환율이 높은 회음부 및 천골 횡단 접근법을 포함했습니다. 9 낮은 전방 접근법은 1921년 Hartmann에 의해 기술되었고, 개선된 기술을 위한 후속 수정이 1900년대 초반에 걸쳐 출판되었다. 현대 시대에는 두 가지 주요 기술 발전이 결장과 직장 수술에 대한 접근 방식을 근본적으로 변화시키고 개선했습니다. 첫째, 항문 경, 원형 스테이플 링 장치의 개발은 골반에서 효율적이고 효과적인 스테이플 문합을 가능하게했습니다. 둘째, 1980 년대 복강경 검사의 출현으로 중직장 박리 중 골반의 탁월한 시각화로 최소 침습적 결장 직장 수술이 가능해졌습니다. 결과적으로, 대부분의 선택적 S 자 및 직장 수술은 이환율과 사망률이 낮고 회복이 빠른 여러 개의 작은 전방 항구 사이트를 통해 복강경으로 수행 할 수 있습니다.

재발 성 합병증이없는 게실염 환자에게 선택적 직장 결장 절제술을 시행하라는 권장 사항은 개별화되어야합니다. 복잡하지 않은 질병의 단일 에피소드 후 재발 위험은 12-23 %이며 재발 성 복합 질환의 위험은 6 % 미만입니다. 10 이러한 경우 수술로 인한 합병증의 잠재적 위험은 면역 기능 및 동반 질환을 고려하여 향후 질병의 예상 위험과 균형을 이루어야 합니다. 첫 번째 에피소드에서 복잡한 질병이 있거나 이전에 여러 번 재발한 환자의 경우 현재 권장 사항은 재발 위험이 증가하므로 가장 최근 에피소드가 해결된 후 선택적 결장 절제술을 제공하는 것입니다. 11 S 상 게실염에 대한 외과 적 절제술 후 재발 확률은 약 15 %이며 수술 후 합병증의 위험은 10-20 %입니다. 3

앞으로 게실염에 대한 이해와 치료를 향상시킬 수 있는 몇 가지 활성 조사 영역이 있습니다. 이러한 영역에는 장내 미생물군집, 유전적 요인, 식단 및 생활 방식, 만성 염증 신호 전달이 포함됩니다. 보다 효과적인 의료 요법은 질병의 중증도를 줄임으로써 수술 결과를 개선하여 수술 시 불리한 수술 조건을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

  • 수술 시간 : 90 분
  • 예상 출혈량: 50 mL
  • 유체: 1200mL 결정질
  • 입원 기간: 수술 후 2일차에 서비스 없이 병원에서 집으로 퇴원
  • 이환율 : 합병증 없음
  • 최종 병리학 : S 상 게실염
  • 베레스 바늘
  • 복강경 포트: 12mm x2, 5mm x2
  • 복강경: 10mm 30도
  • 코비디엔 복강경 고조파 메스
  • 엔도 GIA 30mm 재장전 트라이 스테이플 기술
  • 코비디엔 종단 간 문합(EEA) 스테이플러

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 작업을 도와 주신 Theresa Kim, MD에게 감사드립니다.

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