게실염에 대한 복강경 S 자 절제술

소개

안녕하세요, 데이브 버거입니다. 저는 여기 Mass General의 외과 의사 중 한 명이며 오늘의 첫 번째 사례는 재발 성 게실염을 앓고있는 여성의 사례가 될 것입니다. 그녀는 지난 12년 반, 2년 동안 약 2개의 에피소드를 가졌습니다. 그래서 우리는 그녀를 위해 그 부분의 선택적 절제술을 할 것입니다. 절차의 기본 – 복강경이 될 것이며 포트를 배치하는 것으로 시작할 것입니다. 일단 우리가 그것을 확립하면, 우리는 들어가서 더 작은 주머니에 들어갈 것입니다. 우리는 그것을 사용하여 비장 굴곡을 제거 할 것입니다. 그런 다음 하강 결장과 S 자 결장을 측벽에 붙어있는 곳에서 제거합니다. 결장을 완전히 동원하면 왼쪽 산통 혈관을 고조파 메스로 나눈 다음 IMA 척추를 분리합니다. 우리는 선박의 크기에 따라 스테이플러 또는 클립으로 IMA 척추를 가져갈 것입니다. 일단 우리가 그것을 달성하면, 우리는 천골 이전의 공간으로 들어가 직장을 동원 할 것입니다. 그런 다음 후외측 줄기를 고조파 메스로 나누고 스테이플러를 사용하여 직장 자체를 나눕니다. 일단 내가 그것을 달성하면, 나는 보통 배꼽 주위에 작은 구멍을 만들고 장을 꺼낼 것입니다. 나는 한계 동맥을 나눌 것이고, 그런 다음 장을 근위로 나눌 것입니다. 그리고 일단 그렇게하면 장의 반 장간막 경계에있는 측면면을 통해 모루를 놓을 것입니다. 그런 다음 다시 복강으로 떨어 뜨릴 것입니다. 나는 닫을 것이고 우리는 다시 숨을 쉴 것이고 복강경으로 하행 결장과 직장 사이의 측면 대 끝 베이커 유형 문합을 완성 할 것입니다. 완료되면 절개 부위를 닫고 수술이 완료됩니다.

챕터 1

예, 알아요. 레벨을 설정합니다. 판도라를 입으십시오. 교통 체증을 씌우십시오.

우리는 게실 질환에 대해 복강경 저 전방 절제술을 할 것입니다. 괜찮아 가스 켜주세요.

챕터 2

좋아, 우리는 이제 복부에 들어갔다. 이제 수술을 위해 포트를 배치할 것입니다. 따라서 첫 번째 포트는 왼쪽 하단 사분면에 있으며 5mm 포트입니다. 그래서 우리가 할 첫 번째 일은 omentum을 들어 올리고 더 작은 주머니에 들어가는 것입니다. 이제 이러한 게실 질환의 경우 중 일부에서 omentum이 왼쪽 아래 사분면에 붙어 있으며 여기의 경우입니다. 그래서 우리가 시작하기도 전에, 나는 이 omentum 조각을 풀어야 합니다. 그리고 이것들은 게실염이나 현재 게실염으로 인한 유착이지만, 이것을 풀지 않으면 망막을 뒤집을 수 없으므로 더 작은 주머니에 들어갈 수 없으므로 그것이 우리의 첫 번째 과제가 되어야 합니다. 우리는 그것으로 끝났습니다. 당신은 그것을 얻었다, 나는 이것을 얻었다. 이제 무료입니다. 얼마나 안타까운 일입니까? 불행히도, 우리는 지금 피를 올바르게 얻었습니다. 이제 omentum을 굴리고 결장의 위쪽이 나타나는 것을 찾을 것입니다.

나는 바로 그 비행기에서 계속 움직이고 싶다. 당신은 환기 할 수 있습니까 ... 카메라를 청소하고 간에서 닦으십시오. 우리는 더 작은 주머니에서 일하고 있습니다, 바로 여기, 그렇죠? 좋아, 여기로 바로 올라와. 카메라를 조금 가져 오십시오. 예. 물론 그녀는 매우, 매우 붙어있는 결장을 가지고 있습니다. 우리는 그것을 얻을 것입니다.

그것은 너무 많은 빛입니다. 바로 여기. 바로 거기서 물기를 얻으십시오. 바로 저기. 그래서 우리는 이제 내림차순 결장을 따라 위로 올라가고 있습니다. 측벽에 부착 된 곳에서 그것을 풀어주십시오. 그래서, 그것들은 게실 질환의 유착입니다. 굴곡을 없애기 위해서는 이 모든 것을 내려야 합니다. 바로 저기 뒤쪽에서 비장이 보이는 것을 볼 수 있으므로 이제 우리가 여기로 돌아오면 이제 이 비행기를 계속 걸어갈 것입니다.

[레지던트]: 외측 인대 맞죠?

측면 인대가 없습니다. 글쎄, 그것은 결장이 바로 옆으로 붙어있는 영역입니다. 계속 걸어 - 너무 측면 - 예.

이제 우리는 볼 수있을 것입니다. 비장에 부착물이 있으니 내려주세요. 그런 직접적인 애착을 보는 것은 조금 이례적입니다. 그 밴드를 바로 거기로 가져 가십시오.

좋아, 그래서 우리는 바로 여기에 가야한다. 바로 저기.

이것들은 정말 어렵습니다. 그들은 훨씬 더 어렵습니다. 좋아, 그래서 당신은 당신이 거기에 갇혀있는 곳을 볼 수 있습니까? 지금 비행기가 보이시나요? 장에 더 가깝습니다. 예. 더 높은 - 네. 네, 바로 거기. 그러지 마. 카메라로 꺼내십시오. 그래서 우리는 그곳에서 잘하고 있으며 이제 여기를 통과해야 합니다. 당신은 나에게 아무것도 보여주지 않습니다. 자, 그럼 여기 바로 밑으로 가볼게요. 바로 여기로 갈거야, 그렇지? 우리가 할 일은 후복막에서 벗어나는 것입니다, 그렇죠?

그녀는 매우 마른 체형이기 때문에 이것들을 정말 조심해야 합니다. 우리는 바로 여기에 올 것입니다. 비틀지 마십시오. 바로 여기, 장에 더 가깝습니다. 그녀는 너무 얇아서 카메라와 모든 것을 깨끗하게 유지하는 데 너무 많은 어려움을 겪고 있습니다.

[주민]: 아 그게 뭐야?

그럼 공간이 없잖아요? 도메인 문제입니다. 내가 어떻게 그것을 후 복막에서 굴리고 있는지보십시오.

자, 이제 우리는 꽤 자유롭습니다. 그래서 우리가 여기에 갇혀 있다는 것을 알 수 있습니다. 자, 지금까지 이것에 대해 볼 수 있는 좋은 점은 우리가 깊고 이것이 바로 여기 게실 영역이라는 점에서 우리가 확실히 평면에서 벗어났다는 것입니다.

[레지던트]: 그래도 그 한 곳에서만요.

그래, 난 우리가 정의롭다는 걸 알아, 그래. 요관이 바로 거기 있잖아요? 바로 저기. 움직이는 것이 보이시나요? 우리가 원하는만큼 깨끗하지 않습니다. 괜찮아. 이걸 가져 가, 바로 여기를보세요. 이봐, 이걸로 손을 들어. 그래서 그녀는 너무 얇기 때문에 여기에서 두 배로 조심해야합니다. 비행기가 매우 얇기 때문입니다. 당신은 볼 수 있습니다.

[레지던트]: 아, 세뇨관이군요...

맞아요, 그래서 우리는 우리가 원하는 것보다 더 많은 것을 어떻게 모았는지 알 수 있습니다.

[레지던트]: 저기 요관인가요?

그럼 날 여기 보여줘야 해. 이 비행기는 종이에 불과하기 때문입니다.

[레지던트]: 맞아요.

그래서 당신은 그것을 거기에 가져갈 수 있습니다. 그리고 장이 얼마나 우스꽝스럽게 중복되는지 알 수 있습니다.

[레지던트]: 맞아요.

그것은 훨씬 더 어렵게 만듭니다. 이제 우리는 이것을 풀기 위해 왼쪽 배앓이 혈관을 가져와야합니다. 그래서 우리는 여기에 들어가서 왼쪽 산통 혈관을 가져갈 것입니다. 풍선이 작기 때문에 사진에 안개가 많이 끼고 있습니다. 그래서 복강경 검사는 병 속의 배에서 수술하는 것과 같기 때문에 병이 매우 작을 때 일어나는 일은 모든 것을 알고 있다는 측면에서 훨씬 더 어려워지기 때문에 매우 마른 사람이 그것을 어렵게 만듭니다.

[거주자]: 누군가에게 특이한 건가요?

대부분의 수술 부위에서 마른 체형이 좋죠? 아래. 복강경 검사에서는 마른 체형이 아닙니다.

자, 이것이 굴곡의 마지막입니다. 이제 여기에서 이것을 완전히 무료로 만들기 위해 무엇을해야하는지 살펴 보겠습니다. 그래서 우리는 그것을 무너 뜨릴 수 있습니다. 그래서 그 밴드, 바로 저기 작은 밴드가 보이시나요? 좋아, 바로 거기 밴드를 봐. 보세요, 그게 내려오도록 내버려 두는 것뿐인가요? 당신은 그것을 췌장의 가장자리에서 풀어주고 있습니다. 이제 우리는 골반으로 내려갈 수 있도록 위치를 이동할 것입니다. 좋아, 그 밴드를 가져 가라, 그것은 작은 창자에 대한 접착이다.

그래서 바로 거기에 요관이 보입니다. 우리가 그것을 잡을 수 있는지 보자, 그것이 움직인다는 것을 보여주자. 요관이 보이시나요? 그것은 요관입니다.

외과의 사는 그것을 좋아할 것입니다, 그렇지 않으면 큰 차이가 없습니다. 여기에서 다시 실행되는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 같은 요관이 여기에서 실행됩니다. 바로 저기. 이제 이것을 다시 뒤집어야 합니다. 지금 여기 보여줘. 우리가 어디에 갇혀 있는지 보여주세요.

이것이 바로 IMA 척추입니다. 보자, 15 대신 12 슬리브를 열 수 있다고 생각합니다. 잠깐 동안 가질 수 있습니까? 소매는 우리가 복강경 검사를 수행하는 데 사용하는 칼집입니다. 그리고 제가 지금 하고 있는 일은 클립으로 IMA를 가져갈 수 있을 것 같아서 척추를 벗겨내고 있습니다. 칼.

이제 5 포트를 10-12로 업 사이징하겠습니다. 이제 클립을 사용하여 선박을 가져갈 것입니다. 바로 거기에서 선박을 볼 수 있습니다. 다른 클립. 그것이 바로 IMA입니다. 무거운 사람의 경우 림프관과 주변 조직이 너무 두껍기 때문에 클립으로 하는 것이 꽤 어렵습니다. 그러나 비교적 얇은 사람의 경우 일반적으로 클립으로 할 수 있습니다. 클립.

그래서 내가하고있는 일은 하단과 상단을 클리핑하고 단순히 그것을 나누기 위해 고조파를 사용하는 것입니다.

바로 거기에서 맥동하는 동맥을 볼 수 있습니다.

챕터 3

이제 우리의 창자는 자유 롭습니다. 이제 우리가 할 다음 일은 우리가 장을 어디로 가져가야 하는지 알아낼 것입니다. 나쁜 게실 질환은 여기 S 상 결장에 있습니다. 얼마나 두꺼운지 알 수 있습니다. 이제 우리는 직장을 향해 내려갈 것이고, 우리는 직장을 들어 올렸고, 우리는 taenia가 합쳐지는 곳을 찾을 것입니다. 직장을 보여주세요, 뒤로 당겨, 손을 들어 올리십시오. 그리고 여러분은 태니아들이 여기에 모이고 있는 것을 볼 수 있습니다, 그래서 우리는 실제로 바로 여기로 갈 것입니다. 그래서 제가 다음으로 할 일은 측면과 후면 줄기를 나누는 것이고 고조파 메스로도 그렇게 합니다. 여기에서도 구부릴 수 있는지 봅시다. 그리고 이제 다시 한 번, 나는 정상적인 장에 도달하기 위해 측면, 후면 및 측면 줄기를 다이빙하고 있습니다.

나는 63.5 녀석을 사용할 것이다. 좋아, 이제 나는 멋지고 자유로워졌습니다. 호치키스?

이제 제가 할 일은 장을 나누는 것입니다. 카메라를 뒤로 당깁니다. 그녀는 정말 몸집이 작습니까? 불행히도 복강경으로하는 것이 훨씬 더 어려워집니다. 이제 장을 스테이플러로 나누고 스테이플러 중앙에 장을 배치합니다.

버머, 그것은 모든 것을 나누지 않을 것이라고 생각합니다. 그래 좋아, 그냥 뚱뚱해, 알겠어? 자, 이제 장을 나누었습니다. 치아 잡는 사람. 그리고 이제 제가 할 일은 그것을 잡고 복벽을 통해 꺼내는 것입니다. 아니요, 없어요. 확인. 불을 켜주세요. 잠깐 칼을 가져와도 될까요? 자, 이제 우리가 할 일은 배꼽 주위의 절개를 확장하는 것입니다. 좋아, 이제 소작을 가져 가라. 이빨이있는 픽업. 음, 슈니트. 좋아, 그럼 열어봐. 좋아, 리처드슨을 가질 수 있을까요? 우리는 이것을 조금 더 길게, 더 길게 만들어야 할 수도 있습니다. 중간에 그 물건을 가져 가라, 아니, 이런 식으로. 뿔 주위의 피하 조직과 우리가 다르게 취하는 근막입니다. 음 똑바로.

준비됐어? 그래서 우리는 장을 복벽으로 가져올 것입니다. 밥콕으로 바로 잡으세요. 좋아, 꺼내. 좋아, 가자. 그것은 항상 승자입니다. 좋아, 바로 거기에 고조파가 필요합니다. 그리고 거기에 한 번 더 물기. 자, 이제 우리는 한계 동맥에 결장이 남아 있으므로 우리가 할 일은 문합을 할 장소를 선택하는 것입니다. 나는 정말로 받아들이는 것을 좋아한다.

[레지던트]: 버거 박사님, 밖에서 게실병을 볼 수 있나요?

예, 그녀가 문제를 일으킨 두꺼운 부분이 바로 여기에 있습니다. 저거 보여? 얼마나 두꺼운지 보십니까? 좋아, 여기로 가자, 소작. 조금 가까웠습니다. 픽업. 이제 우리는 한계 동맥을 분리 할 것입니다.

그걸 거기로 가져갈 수 있습니까? 그리고 이것은 바로 여기 한계 동맥입니다. 슈니트. 3-0. ILA 100 다음. 이제 우리가 할 다음 일은 뒤쪽을 청소한 후 장을 나누는 것입니다. 소작을 사용하십시오. 호치키스. 그리고 그것은 우리의 표본을 남깁니다. 이제 우리가 할 다음 일은 문합을 하기 위해 모루를 배치하는 것입니다. 카우터리. 아주 조금. 날 윙윙 거리다.

아니요, 3-0 더블 엔드 프롤렌이 필요합니다. 스티치. 그래서 우리는 3-0 더블 로드 prolene의 지갑 끈을 넣을 것이고 저는 그것을 야구 방식으로 넣을 것입니다. 꺾다. 너무 많은 창자. 여기에서 점막과 장막을 얻고 싶습니다. 백핸드.

그것은 포핸드 샷입니다. 좋아 모루. 이제 봉합사에서 야구를 했으니 모루를 넣을 것입니다. 그리고 여기에 모루가 들어갑니다. 좋다. 이제 모루를 제자리에 묶을 것입니다. 삭감.

내 픽업에서 나오도록 당기고 있는데 너무 세게 당기고 있잖아요? 좋아, 우리는 그것을 장간막 방지 국경에 설정했습니다. 이제 그것이 연결되면 우리는 이것을 복강으로 다시 떨어 뜨리고 구멍을 닫고 복강경으로 돌아갈 것입니다. 그래서 # 1 프롤렌 제발.

CT 6 바늘입니다. 어려울 것입니다. 이제 우리는 근막을 다시 꿰맬 것입니다. 렉토시그모이드는 우리의 표본입니다.

좋아, 린, 우리는 가스를 켜고 불을 켤 것입니다. 윤활유 튜브가 필요합니다.

[간호사]: 멸균되지 않아요.

좋아요.

챕터 4

그것은 장골, 여기 요관입니다. 톱니 잡는 사람을 가질 수 있습니까? 좋아, 움직여. 더 높이 다루고, 계속 흔들고, 계속 흔들고. 여기 당신이 온다, 여기 당신이 온다. 잘 했어요. 이제 스파이크를 꺼내십시오. 이제 당신의 손잡이를 내게서 밀어내십시오. 자, 좋아요, 거기서 멈춰요. 좋아, 이제 중간으로 데려 오십시오. 잠시 기다리다. 중간에 조금 더 자신을 가져 오십시오. 잘 했어요. 자, 이제 이것이 제대로 회전되었는지 확인하겠습니다. 이제 핸들을 약간 아래로 밉니다. 이제 가져 오십시오. 예, 우리는 아무것도 꼬집지 않도록하고 싶습니다. 계속 하세요. 거기에 왜곡이 없습니다. 좋아, 좋아. 그것을 가지고 꽉 쥐십시오. 딸깍 소리를 듣고 싶어요. 좋아, 다시 짜내. 좋아, 이제 그것을 흔들고, 많은 흔들림, 진동하는 흔들림. 그것을 통해 당겨, 좋아. 트렌델렌부르크를 조금 덜 주세요. 도움이 될 수 있습니다.

이제 우리가 할 다음 일은 물속에서 문합을 확인하는 것입니다. 트렌델렌부르크가 조금 덜할 수도 있습니다. 좋아요, 감사합니다. 좋아, 나는 창자 움켜 쥐기를 가질 수 있습니까? 그냥 상부 창자를 막을 것입니다. 계속 하세요. 중심을 잡고, 거기에 공기를 넣으십시오. 거기 문합이 있습니다. 보이시나요? 모두에게 문합을 보여주세요. 그리고 우리는 거품이 없으므로 문합이 밀폐되어 있습니다. 좋아, 빨아. 장 잡는 사람 좀 드릴까요?

그래서 제가 할 다음 일이나 마지막으로 할 일은 장이 결장 아래의 함정에 갇히지 않았는지 확인하는 것입니다. 그리고 그것이 바로 그 것입니다, 그리고 우리는 그 장을 뒤집어서 이제 결장 장간막이 우리의 문합까지 똑바로 놓여 있는 것을 볼 수 있습니다.

챕터 5

좋아, 당신의 모노크릴을 가지고 모든 것을 닫은 바느질. 모노크릴을 가질 수 있습니까? 좋아, 이제 나는 당신이 그것을 거기에 붙잡기를 바랍니다. 헤이 첼시 당신은 놓아 줄 수 있습니다.

[간호사]: 아직도 바늘이 올라와 있니?

예.

그래서 저는 그것이 사실이라고 생각했고, 꽤 어렵다고 생각했습니다. 풍선은 작았습니다. 평균적인 경우에 훨씬 더 잘 볼 수 있다고 생각합니다. 그것은 그녀가 너무 작았 기 때문에 어려운 것의 좋은 예였습니다. 좋아, 고마워. 앙와위, 두 팔을 내밀다.

나는 환자의 크기가 작기 때문에 사건이 상당히 어렵다는 것을 알았습니다. 우리는 복부에서 움직일 수있는 공간이 매우 제한되어 있으며 환자의 배가 아주 작았습니다. 그렇지 않으면 사건이 매우 순조롭게 진행되었고 우리는 아무런 문제가 없었으며 그녀가 잘하기를 바랍니다.