憩室炎のための腹腔鏡下S状結腸切除術

腹腔鏡下S状結腸切除術は、切除が必要な遠位S状結腸または直腸の疾患、特に憩室炎や大腸がんに適応されます。ここでは憩室疾患に対してS状結腸切除術を行います。この手技では、4つの腹腔鏡ポート部位を使用しました。最初のステップでは、脾の屈曲と左結腸を動員し、骨盤下部で緊張のない大腸吻合を可能にしました。次に、直腸中直腸を切り離して骨盤底のレベルまで動員しました。第三に、左の腸結痛および下腸間膜動脈を結紮し、大腸間膜にエネルギー装置を切断し、遠位切除切縁を体内でホチキスで固定しました。第四に、臍帯ポート部位から体外化され、近位切断が行われた。最後に金床が挿入され、大腸を腹部に戻して経肛門、両側にステープルで固定されたベイカー型吻合術が行われ、内視鏡で漏れの有無を調べました。

憩室症とは、腸壁の筋肉層の間に結腸粘膜と粘膜下がヘルニアを形成し、偽憩室を形成する過程です。憩室症は60歳以上のアメリカ人の60%に発症します。低繊維、西洋食、肥満、身体活動不足と関連していると考えられています。^憩 室症は大腸のどこにでも起こり得ますが、より一般的には遠位左大腸とS状結腸に現れます。憩室は糞便で閉塞し、静脈うっ血、組織虚血、炎症、感染、重症の場合は憩室炎と呼ばれる穿孔を引き起こすことがあります。^憩 室炎は憩室症患者の10〜25%に影響を及ぼし、アメリカ合衆国では毎年270万件の外来受診と20万人以上の入院を生み出しており、重大な医療負担となっています。³ 憩室炎は重症度に差があります。単症は局所的な炎症や痛みに限られますが、複雑性憩室炎は穿孔を伴うことで膿瘍、痰、膿性・便性腹膜炎を引き起こし、緊急の外科的介入が必要となることがあります。憩室炎の長期的な合併症には、狭窄や周囲構造への瘻孔形成が含まれます。

憩室炎の治療は、疾患の重症度と重症度によって異なります。合併症のない疾患は、最初は抗生物質、静脈点滴、腸の安静で治療されます。複雑な疾患の場合は外科的介入が必要となることがあります。膿瘍を伴う穿孔性憩室炎では、経皮的排尿が原因管理のために必要となることがあります。膿性または排泄性腹膜炎は、通常は病変した大腸の切除を伴う緊急外科的介入が必要であり、条件が許せばエンドコロストミー(ハートマン手術)または一次大腸吻合による糞便の迂回が必要です。⁴ 憩室炎に対して選択的に結腸切除術を行う適応症はいくつかあります。免疫抑制移植患者、過去に憩室炎と膿瘍を経験し排膿が必要な患者、瘻孔や狭窄などの長期合併症がある患者、複数回の再発エピソードがあり将来の再発を防ぎたい患者など、感染症リスクが高い患者に手術が推奨されます。⁵

本例では、過去1年間に3回の無合併症憩室炎の発作があった70歳の患者に対して、腹腔鏡下S状結腸切除術を行います。この手術では、S状結腸と近位直腸を切除し、大腸吻合術が行われました。この手術は病変した結腸部分を適切に切除し、この状態を効果的に治療しました。

患者は70歳の女性で、繰り返しの合併症のない憩室炎を患っており、生活の質に悪影響を及ぼしています。彼女は過去10年間で12〜15回の発作を経験しており、そのうち3回は過去12か月以内に発生し、選択的切除を受診しました。以前の発作は抗生物質で治療されていました。彼女の他の病歴は、乳房乳房切除術による早期乳がんの治療が注目されています。彼女は30年以上前に子宮外妊娠の治療のために卵管摘出術と卵巣摘出術を受けた手術歴がありました。彼女のアメリカ麻酔科学会のスコアは2で、体格指数は21でした。術前評価では、悪性の証拠なしに憩室症が確認された大腸内視鏡検査が含まれていました。

患者は特に特徴のない身体検査を受けました。診察室では、彼女は異常なバイタルサインも見られませんでした。彼女には普通のハビトゥスがあった。腹部検査では、過去の手術痕、ヘルニアの兆候なし、触診時の圧痛が認められました。

患者の最新の憩室炎の発作は、選択的手術の10週間前でした。その時、彼女は腹痛を訴えて救急外来に来院し、腹部および骨盤の経口および静脈内造影を用いたコンピュータ断層撮影(CT)を受けたところ、穿孔のないS状結腸憩室炎の証拠が認められました(図1)。

憩室炎の自然史に関する私たちの理解は、最近注目を集めています。以前は憩室炎は進行性の疾患であり、再発性疾患により重篤な合併症を伴うと考えられていました。このパラダイムが積極的な外科的アプローチの基盤となりました。しかし、より最近のデータでは合併症は最初の発作時に最も起こりやすく、その後の発作では重症度が減少することが示唆されています。⁶ この情報を受けて、現在はより保守的な治療法が実践されています。しかしながら、再発のリスクはその後の発作で高まっています。10年目で初回の再発リスクは約20%で、2回目の発作後は50%以上に増加します。⁷

憩室炎の唯一の治癒可能な治療法は、病変組織の外科的切除です。それでも、選択的結腸切除術は必須ではなく、患者は手術のリスクと利点について外科医と話し合うべきです。食事の変更、プロバイオティクス、特定の薬理学的薬剤などの他の治療法も検討中です。しかし、現時点ではこれらの治療法を支持する十分な証拠がコンセンサスガイドラインにありません。

治療の根拠は状況に依存します。急性疾患の治療目的は感染およびそれに伴う炎症の制御です。これは通常、腸の安静と抗生物質による合併症の軽減で達成されてきました。重症で合併症が軽い場合、憩室炎は自然に起こることがあり、医療的治療を必要としません。⁸ 穿孔疾患においては、感染源の制御と該当する場合は敗血症管理が主な目標です。感染源管理には膿瘍に対する経皮的排膿が含まれることがあり、膿性や排泄性の漏れには腹部洗浄を伴う大腸切除が必要になることがあります。

慢性疾患の場合、管理は選択的です。外科的介入の根拠は、臨床状況に応じて3つの目標のいずれかを達成することを前提としています:(1) 高リスク患者または複数回の既往エピソードを持つ患者の将来の再発防止;(2) 瘻孔や狭窄などの長期合併症の治療;または(3)医療的管理に反応しなかった難治性疾患に対する決定的な治療。最終的に、外科的切除の目的は憩室疾患の患者を治癒することです。

憩室疾患に対して外科的切除の恩恵を受ける可能性が高い患者は3種類あります。第一に、免疫不全患者または重大な併存疾患を持つ患者です。これらの患者は再発時に憩室感染による重篤な合併症のリスクが高くなります。第二に、複数回の憩室炎再発を経験し、将来の発作リスクが高まる患者;第三に、以前に複雑性憩室炎と膿瘍を経験し経皮的排膿が必要な患者。これらの患者は再発性の複雑疾患のリスクが高く、重大な罹患率や死亡率につながる可能性があります。最後に、手術の禁忌は、心肺疾患など重大な併存疾患があり全身麻酔を受けられない人に限られます。

このビデオで示したように、この手術の主な手順は以下の通りです:(1) 下行結腸を外側から内側へ動員すること;(2) 胃結腸の付着部を外して横結腸と脾の屈曲を動員すること;(3) 腹膜反射を下げて直腸を動員すること;(4) 下腸間膜動脈(IMA)および左腸結腸動脈の結紮;(5) 直腸を内膜膣内膜用GIAステープラーで横断し、体外結腸を切開して近位切断を行う;および(6) 内視鏡的漏れ検査を伴うEEA大腸肛門吻合を行うこと。このS状結腸切除法は近位結腸の広範な動員を生み、骨盤深部での無緊張吻合による大規模な切除を可能にします。大腸導管への血流は、手術中に損傷しないドラモンド側動脈に依存しています。

直腸大状骨結腸解離に対する外科的アプローチは大きく進化してきました。直腸動員および切除に関する最初の発表報告は1800年代初頭に遡り、会陰および経仙骨アプローチを用い、高い罹患率を伴いました。⁹ 低前方アプローチは1921年にハートマンによって記述され、その後の改良技術のための改良案が1900年代初頭を通じて発表されました。現代において、大腸と直腸の手術に対するアプローチを根本的に変え、改善した2つの主要な技術革新があります。まず、経肛門型の円形ホチキス固定装置の開発により、骨盤下部での効率的かつ効果的なホチキス吻合が可能になりました。第二に、1980年代に腹腔鏡手術が登場したことで、低侵襲の大腸直腸外科手術が可能となり、直腸間膜解離時の骨盤の優れた可視化が可能になりました。その結果、選択的なS状結腸および直腸手術の大部分は、複数の小さな前方ポート部位を通じて腹腔鏡で実施でき、罹患率や死亡率が低く、回復も早いです。

再発性の無合併症憩室炎患者に対して選択的直腸S形結腸摘出術を行う推奨は個別化されるべきです。合併症でない単一のエピソードの後、再発リスクは12〜23%の範囲で、再発する複雑症のリスクは6%未満です。¹⁰ これらの場合、手術による合併症のリスクと将来の疾患の予測リスクを、免疫機能や併存疾患を考慮してバランスを取る必要があります。初回発作または複数回の再発で複雑な疾患を持つ患者に対しては、再発リスクの増加を考慮し、直近の発作後に選択的結腸切除術を提案することが現在の推奨されています。¹¹ S状結腸憩室炎の外科的切除後、再発の確率は約15%、術後合併症のリスクは10〜20%です。³

今後、憩室炎の理解と治療を深めるためのいくつかの研究分野が進行中です。これらの分野には腸内マイクロバイオーム、遺伝的要因、食事や生活習慣、慢性炎症性シグナル伝達が含まれます。より効果的な医療療法は、疾患の重症度を軽減し、手術時の有害な手術状態を軽減することで手術結果を改善する可能性があります。

• 手術時間:90分
• 推定出血量:50 mL
• 液体:1200 mL結晶
• 入院期間:術後2日目にサービスなしで病院から自宅へ退院
• 罹患率:合併症なし
• 最終病理:S状結腸憩室炎

• ヴェレス針
• 腹腔鏡下ポート:12 mm x2、5 mm x2
• 腹腔鏡:10mm 30度
• Covidien 腹腔鏡下調和メス
• トライステイプル^™技術を用いたエンドGIA^™ 30mmリロード
• Covidien エンドツーエンド吻合剤(EEA)ステープラー

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この作戦に協力してくださったテレサ・キム医師に感謝申し上げます。