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  • परिचय
  • 1. एक्सपोजर और Trocar प्लेसमेंट
  • 2. पेट और जुटाने के लिए प्रवेश
  • 3. आंत्र प्रभाग
  • 4. कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस
  • 5. बंद करना
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डायवर्टीकुलिटिस के लिए लेप्रोस्कोपिक सिग्मोइड लकीर

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

लेप्रोस्कोपिक कम पूर्वकाल लकीर (एलएआर) को डिस्टल सिग्मोइड या मलाशय की बीमारी के लिए इंगित किया जाता है जिसके लिए लकीर की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से डायवर्टीकुलिटिस और कोलोरेक्टल कैंसर। यहां, हम डायवर्टिकुलर रोग के लिए एक एलएआर करते हैं। इस प्रक्रिया में, हमने चार लेप्रोस्कोपिक पोर्ट साइटों का उपयोग किया। पहले चरण में, हमने श्रोणि में कम तनाव मुक्त कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस की अनुमति देने के लिए प्लीहा फ्लेक्स्योर और बाएं बृहदान्त्र को जुटाया। दूसरा, मलाशय को श्रोणि मंजिल के स्तर तक नीचे जुटाने के लिए मेसोरेक्टम को विच्छेदित किया गया था। तीसरा, बाएं शूल और अवर मेसेन्टेरिक धमनियों को लिगेटेड किया गया था, कोलोनिक मेसेंट्री को एक ऊर्जा डिवाइस के साथ ट्रांसेक्ट किया गया था, और डिस्टल लकीर मार्जिन को इंट्राकोर्पोरियल रूप से स्टेपल किया गया था। चौथा, नमूने को नाभि बंदरगाह साइट के माध्यम से एक्स्ट्राकोर्पोरियलाइज़ किया गया था और समीपस्थ ट्रांससेक्शन किया गया था। अंत में, एक एविल डाला गया था, और बृहदान्त्र को पेट में वापस रखा गया था जहां एक ट्रांस-एनल, स्टेपल एंड-टू-साइड बेकर एनास्टोमोसिस किया गया था और लीक के लिए एंडोस्कोपिक रूप से परीक्षण किया गया था।

डायवर्टीकुलोसिस एक ऐसी प्रक्रिया है जिसके द्वारा आंत्र की दीवार की मांसपेशियों की परतों के बीच कोलोनिक म्यूकोसा और सबम्यूकोसा हर्निएट झूठे डायवर्टिकुला बनाने के लिए। Diverticulosis 60 वर्ष से अधिक आयु के 60% अमेरिकियों में होता है; यह एक कम फाइबर, पश्चिमी आहार, मोटापा, और शारीरिक निष्क्रियता के साथ जुड़ा हुआ माना जाता है। 1 यद्यपि डायवर्टीकुलोसिस बृहदान्त्र में कहीं भी हो सकता है, यह आमतौर पर डिस्टल बाएं बृहदान्त्र और अवग्रह में प्रस्तुत करता है। डायवर्टिकुला फेकल पदार्थ के साथ बाधित हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप शिरापरक भीड़, ऊतक इस्केमिया, सूजन, संक्रमण, और, गंभीर मामलों में, छिद्र, एक प्रक्रिया जिसे डायवर्टीकुलिटिस के रूप में जाना जाता है। Diverticulitis diverticulosis के साथ रोगियों के 10-25% को प्रभावित करता है, और संयुक्त राज्य अमेरिका में एक महत्वपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल बोझ का प्रतिनिधित्व करता है, 2.7 मिलियन आउट पेशेंट यात्राओं और हर साल 200,000 से अधिक रोगी प्रवेश के लिए लेखांकन। 3 डायवर्टीकुलिटिस गंभीरता की अलग-अलग डिग्री के साथ प्रस्तुत करता है। जटिल रोग स्थानीय सूजन और दर्द तक सीमित है, जबकि जटिल डायवर्टीकुलिटिस छिद्र से जुड़ा हुआ है जिसके परिणामस्वरूप फोड़ा, कफ, या पीप / फेकुलेंट पेरिटोनिटिस हो सकता है जिसके लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। डायवर्टीकुलिटिस की दीर्घकालिक जटिलताओं में आसपास की संरचनाओं के लिए सख्ती और फिस्टुला गठन शामिल हैं।

डायवर्टीकुलिटिस के लिए उपचार रोग की गंभीरता और तीक्ष्णता पर निर्भर करता है। जटिल बीमारी का इलाज शुरू में एंटीबायोटिक दवाओं, अंतःशिरा तरल पदार्थ और आंत्र आराम के साथ किया जाता है। जटिल बीमारी को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। फोड़ा के साथ छिद्रित diverticulitis के लिए, percutaneous जल निकासी स्रोत नियंत्रण के लिए संकेत दिया जा सकता है। पीप या फेकुलेंट पेरिटोनिटिस को तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है, आमतौर पर रोगग्रस्त बृहदान्त्र की लकीर के साथ, और या तो अंत-कोलोस्टोमी (हार्टमैन की प्रक्रिया) या प्राथमिक कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ फेकल डायवर्सन यदि स्थितियां अनुमति देती हैं। 4 डायवर्टीकुलिटिस के लिए वैकल्पिक आधार पर कोलेक्टोमी के लिए कुछ संकेत हैं। सर्जरी उन रोगियों के लिए अनुशंसित की जाती है जो संक्रमण के लिए उच्च जोखिम में हैं, उदाहरण के लिए immunosuppressed प्रत्यारोपण रोगियों, फोड़ा के साथ diverticulitis के पूर्व एपिसोड वाले रोगियों को जल निकासी की आवश्यकता होती है, जो दीर्घकालिक जटिलताओं जैसे कि नालव्रण या सख्ती के साथ, और उन रोगियों के लिए जिनके पास कई आवर्तक एपिसोड हैं और भविष्य की घटनाओं को रोकना चाहते हैं। 5

वर्तमान मामले में, हम एक 70 वर्षीय रोगी में सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस के लिए एक एलएआर करते हैं, जिसके पास पिछले वर्ष में जटिल डायवर्टीकुलिटिस के तीन पूर्व एपिसोड थे। एलएआर प्रक्रिया में, सिग्मोइड और समीपस्थ मलाशय को एक्साइज किया गया था और एक कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस किया गया था। प्रक्रिया ने बृहदान्त्र के रोगग्रस्त हिस्से को पर्याप्त रूप से उच्छेदित किया, प्रभावी रूप से इस स्थिति का इलाज किया।

रोगी एक 70 वर्षीय महिला है जो आवर्तक, सरल डायवर्टीकुलिटिस के साथ प्रस्तुत करती है जो उसके जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर रही थी। उसने पिछले दशक में 12-15 एपिसोड का अनुभव किया था, जिनमें से तीन पिछले 12 महीनों के भीतर हुए थे, और उसने वैकल्पिक लकीर के लिए प्रस्तुत किया था। पहले के एपिसोड का एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया गया था। उसका अन्य चिकित्सा इतिहास प्रारंभिक चरण के स्तन कैंसर के लिए उल्लेखनीय है जिसका इलाज लंपेक्टोमी के साथ किया जाता है। उसके पास 30 साल पहले एक अस्थानिक गर्भावस्था का इलाज करने के लिए एक सल्पिंगेक्टॉमी और ओफोरेक्टोमी के लिए एक सर्जिकल इतिहास उल्लेखनीय था। उनके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर 2 था और उनका बॉडी मास इंडेक्स 21 था। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में एक कोलोनोस्कोपी शामिल थी जिसने दुर्दमता के सबूत के बिना डायवर्टीकुलोसिस की पुष्टि की थी।

रोगी के पास एक असाधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, वह सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट में नहीं थी। उसकी एक सामान्य आदत थी। उसके पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान के लिए महत्वपूर्ण थी, हर्निया का कोई सबूत नहीं था, और धड़कन के लिए कोई कोमलता नहीं थी।

डायवर्टीकुलिटिस के रोगी का सबसे हालिया एपिसोड उसकी वैकल्पिक सर्जरी से 10 सप्ताह पहले था। उस समय, उसने पेट दर्द के साथ आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत किया और मौखिक और अंतःशिरा विपरीत के साथ पेट और श्रोणि के एक गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन से गुजरा, जिससे छिद्र के बिना सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस के सबूत का खुलासा हुआ (चित्रा 1)।


चित्र 1. पेट और श्रोणि सीटी स्कैन पेट और श्रोणि के अंतःशिरा और मौखिक विपरीत के साथ सीटी स्कैन सरल सिग्मोइड diverticulitis के सबूत का खुलासा. रोगग्रस्त ऊतक (ए) अक्षीय, (बी) कोरोनल, और (सी) सैगिटल दृश्यों में दिखाया गया है। पीले तीर बृहदान्त्र के रोगग्रस्त खंड को इंगित करते हैं।

Diverticulitis के प्राकृतिक इतिहास की हमारी समझ हाल ही में जांच के तहत आया है। यह पहले सोचा गया था कि डायवर्टीकुलिटिस एक प्रगतिशील स्थिति है जिसमें आवर्ती बीमारी अधिक गंभीर जटिलताओं से जुड़ी होती है। यह प्रतिमान एक आक्रामक सर्जिकल दृष्टिकोण के लिए आधार था। हालांकि, हाल के आंकड़ों ने सुझाव दिया कि पहले एपिसोड के दौरान जटिलताओं के होने की सबसे अधिक संभावना है, बाद के एपिसोड के दौरान गंभीरता में कमी आई है। 6 इस जानकारी के जवाब में, वर्तमान में उपचार के लिए एक अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण का अभ्यास किया जाता है। फिर भी, पुनरावृत्ति का जोखिम बाद के एपिसोड के साथ बढ़ता है। सरल डायवर्टीकुलिटिस के पहले एपिसोड के बाद पुनरावृत्ति का जोखिम 10 साल में लगभग 20% है, जो दूसरे एपिसोड के बाद 50% से अधिक हो जाता है। 7

डायवर्टीकुलिटिस के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा रोगग्रस्त ऊतक की सर्जिकल लकीर बनी हुई है। फिर भी, वैकल्पिक कोलेक्टोमी आवश्यक नहीं है, और रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। आहार परिवर्तन, प्रोबायोटिक्स और कुछ फार्माकोलॉजिक एजेंटों सहित अन्य संभावित उपचार जांच के अधीन हैं; हालांकि, वर्तमान में आम सहमति दिशानिर्देशों में इन उपचारों का समर्थन करने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं।

चिकित्सा के लिए तर्क संदर्भ-निर्भर है। तीव्र रोग के लिए, उपचार का लक्ष्य संक्रमण और संबंधित सूजन को नियंत्रित करना है। यह आमतौर पर जटिल बीमारी के लिए आंत्र आराम और एंटीबायोटिक दवाओं के साथ पूरा किया गया है। कुछ गैर-गंभीर, सरल मामलों में, डायवर्टीकुलिटिस आत्म-सीमित हो सकता है और इसके लिए कोई चिकित्सा चिकित्सा की आवश्यकता नहीं होती है। 8 छिद्रित रोग के लिए, संक्रमण का स्रोत नियंत्रण और सेप्सिस प्रबंधन, जब प्रासंगिक हो, प्राथमिक लक्ष्य हैं। स्रोत नियंत्रण में फोड़ा के लिए पर्कुटेनियस जल निकासी शामिल हो सकती है, और पीप या फेकुलेंट स्पिलेज के लिए, पेट के वॉशआउट के साथ कोलेक्टोमी आवश्यक हो सकती है।

पुरानी बीमारी के लिए, प्रबंधन एक वैकल्पिक आधार पर है। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए तर्क नैदानिक परिदृश्य के आधार पर तीन लक्ष्यों में से एक को प्राप्त करने पर आधारित है: (1) एक उच्च जोखिम वाले रोगी या कई पूर्व एपिसोड वाले किसी व्यक्ति में भविष्य की पुनरावृत्ति की रोकथाम; (2) लंबी अवधि की जटिलताओं जैसे फिस्टुला या सख्ती का उपचार; या (3) दुर्दम्य रोग के लिए निश्चित चिकित्सा जो चिकित्सा प्रबंधन के लिए अनुत्तरदायी रही है। आखिरकार, सर्जिकल उच्छेदन का लक्ष्य डायवर्टिकुलर रोग के रोगी का इलाज करना है।

तीन प्रकार के रोगी हैं जो डायवर्टिकुलर रोग के लिए सर्जिकल उच्छेदन से सबसे अधिक लाभान्वित होने की संभावना रखते हैं: सबसे पहले, ऐसे रोगी जो इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड हैं या महत्वपूर्ण चिकित्सा कोमॉर्बिडिटीज हैं। इन रोगियों को पुनरावृत्ति की स्थिति में डायवर्टिकुलर संक्रमण से गंभीर जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है; दूसरा, जिन रोगियों ने डायवर्टीकुलिटिस की कई पुनरावृत्तियों का अनुभव किया है और इसलिए भविष्य के एपिसोड के जोखिम में वृद्धि हुई है; तीसरा, जिन रोगियों ने पहले एक फोड़ा के साथ जटिल डायवर्टीकुलिटिस का अनुभव किया था, जिन्हें पर्क्यूटेनियस जल निकासी की आवश्यकता होती है। इन रोगियों को आवर्तक जटिल बीमारी के लिए जोखिम में वृद्धि होती है, संभावित रूप से महत्वपूर्ण रुग्णता या मृत्यु दर के परिणामस्वरूप। अंत में, सर्जरी के लिए contraindications आम तौर पर महत्वपूर्ण चिकित्सा comorbidities, जैसे कार्डियोपल्मोनरी रोग, कि उन्हें सामान्य संज्ञाहरण से गुजरने से रोकता है के साथ व्यक्तियों के लिए सीमित कर रहे हैं।

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक चरण निम्नानुसार हैं: (1) अवरोही बृहदान्त्र को एक पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में जुटाना; (2) गैस्ट्रोकोलिक संलग्नकों को नीचे ले जाकर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और प्लीहा फ्लेक्स्योर को जुटाना; (3) पेरिटोनियल प्रतिबिंब को नीचे ले जाएं और मलाशय को जुटाएं; (4) अवर मेसेन्टेरिक धमनी (आईएमए) और बाएं शूल धमनी को लिगेट करें; (5) एक EndoGIA स्टेपलर के साथ मलाशय transacte और समीपस्थ transection प्रदर्शन करने के लिए बृहदान्त्र extracorporealize; और (6) एंडोस्कोपिक रिसाव परीक्षण के साथ एक ईईए कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस करते हैं। एलएआर के लिए इस दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप समीपस्थ बृहदान्त्र के व्यापक जुटाव में परिणाम होता है, जो श्रोणि में गहरे बाद के तनाव-मुक्त एनास्टोमोसिस के साथ एक बड़ी लकीर की अनुमति देता है। कोलोनिक नाली के लिए रक्त की आपूर्ति ड्रममंड की सीमांत धमनी पर निर्भर करती है, जिसे ऑपरेशन के दौरान क्षतिग्रस्त नहीं किया जा सकता है।

रेक्टोसिग्मोइड विच्छेदन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण महत्वपूर्ण विकास से गुजरे हैं। रेक्टल मोबिलाइजेशन और लकीर पर पहली बार प्रकाशित रिपोर्ट 1800 के दशक की शुरुआत में वापस आ गई थी और इसमें उच्च रुग्णता के साथ पेरिनल और ट्रांस-त्रिक दृष्टिकोण शामिल थे। 9 कम पूर्वकाल दृष्टिकोण को 1921 में हार्टमैन द्वारा वर्णित किया गया था, और बेहतर तकनीक के लिए बाद के संशोधनों को 1900 के दशक की शुरुआत में प्रकाशित किया गया था। आधुनिक युग में, दो मुख्य तकनीकी प्रगति ने मूल रूप से बदल दिया है और बृहदान्त्र और मलाशय की सर्जरी के लिए हमारे दृष्टिकोण में सुधार किया है। सबसे पहले, ट्रांस-एनल, परिपत्र स्टैपलिंग उपकरणों के विकास ने श्रोणि में कम कुशल और प्रभावी स्टेपल्ड एनास्टोमोसेस के लिए अनुमति दी है। दूसरा, 1980 के दशक में लेप्रोस्कोपी के आगमन ने मेसोरेक्टल विच्छेदन के दौरान श्रोणि के उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन के साथ न्यूनतम इनवेसिव कोलोरेक्टल सर्जरी के लिए अनुमति दी। नतीजतन, वैकल्पिक सिग्मोइड और रेक्टल ऑपरेशन के बहुमत को कम रुग्णता और मृत्यु दर और तेजी से वसूली के साथ कई छोटे पूर्वकाल बंदरगाह साइटों के माध्यम से लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है।

आवर्तक सरल डायवर्टीकुलिटिस वाले रोगी पर वैकल्पिक रेक्टोसिग्मोइड कोलेक्टॉमी करने की सिफारिश को व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। सरल बीमारी के एक एपिसोड के बाद, पुनरावृत्ति का जोखिम 12-23% से होता है, जिसमें आवर्तक जटिल बीमारी के 6% से कम जोखिम होता है। 10 इन मामलों में, सर्जरी से जटिलताओं के लिए संभावित जोखिम को भविष्य की बीमारी के अनुमानित जोखिम के साथ संतुलित किया जाना चाहिए, प्रतिरक्षा समारोह और कोमोर्बिडिटीज़ पर विचार करने के साथ। पहले एपिसोड या कई पूर्व पुनरावृत्ति पर जटिल बीमारी वाले रोगियों के लिए, वर्तमान सिफारिशें पुनरावृत्ति के बढ़ते जोखिम को देखते हुए, सबसे हाल के एपिसोड के संकल्प के बाद एक वैकल्पिक बृहदान्त्र लकीर की पेशकश करना है। 11 सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस के लिए सर्जिकल लकीर के बाद, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के 10-20% जोखिम के साथ पुनरावृत्ति की लगभग 15% संभावना होती है। 3

जांच के कई सक्रिय क्षेत्र हैं जो हमारी समझ और डायवर्टीकुलिटिस के उपचार में सुधार कर सकते हैं। इन क्षेत्रों में आंत माइक्रोबायोम, आनुवंशिक कारक, आहार और जीवन शैली, और पुरानी भड़काऊ सिग्नलिंग शामिल हैं। अधिक प्रभावी चिकित्सा उपचार रोग की गंभीरता को कम करके सर्जिकल परिणामों में सुधार करने में मदद कर सकते हैं, जिससे सर्जरी के समय प्रतिकूल ऑपरेटिव स्थितियों को कम किया जा सकता है।

  • ऑपरेटिव समय: 90 मिनट
  • अनुमानित रक्त की हानि: 50 मिलीलीटर
  • तरल पदार्थ: 1200 मिलीलीटर क्रिस्टलॉइड
  • रहने की लंबाई: पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर सेवाओं के बिना अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
  • रुग्णता: कोई जटिलताओं
  • अंतिम विकृति: सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस
  • वेरेस सुई
  • लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों: 12 मिमी x2, 5 मिमी x2
  • Laparoscope: 10-mm 30 डिग्री
  • कोविडियन लेप्रोस्कोपिक हार्मोनिक स्केलपेल
  • एंडो जीआईए 30 मिमी त्रि-स्टेपल प्रौद्योगिकी के साथ पुनः लोड करें
  • कोविडियन एंड-टू-एंड एनास्टोमोटिक (ईईए) स्टेपलर

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

हम इस ऑपरेशन में सहायता करने के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।

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