डायवर्टीकुलिटिस के लिए लेप्रोस्कोपिक सिग्मोइड लकीर
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लेप्रोस्कोपिक कम पूर्वकाल लकीर (एलएआर) को डिस्टल सिग्मोइड या मलाशय की बीमारी के लिए इंगित किया जाता है जिसके लिए लकीर की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से डायवर्टीकुलिटिस और कोलोरेक्टल कैंसर। यहां, हम डायवर्टिकुलर रोग के लिए एक एलएआर करते हैं। इस प्रक्रिया में, हमने चार लेप्रोस्कोपिक पोर्ट साइटों का उपयोग किया। पहले चरण में, हमने श्रोणि में कम तनाव मुक्त कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस की अनुमति देने के लिए प्लीहा फ्लेक्स्योर और बाएं बृहदान्त्र को जुटाया। दूसरा, मलाशय को श्रोणि मंजिल के स्तर तक नीचे जुटाने के लिए मेसोरेक्टम को विच्छेदित किया गया था। तीसरा, बाएं शूल और अवर मेसेन्टेरिक धमनियों को लिगेटेड किया गया था, कोलोनिक मेसेंट्री को एक ऊर्जा डिवाइस के साथ ट्रांसेक्ट किया गया था, और डिस्टल लकीर मार्जिन को इंट्राकोर्पोरियल रूप से स्टेपल किया गया था। चौथा, नमूने को नाभि बंदरगाह साइट के माध्यम से एक्स्ट्राकोर्पोरियलाइज़ किया गया था और समीपस्थ ट्रांससेक्शन किया गया था। अंत में, एक एविल डाला गया था, और बृहदान्त्र को पेट में वापस रखा गया था जहां एक ट्रांस-एनल, स्टेपल एंड-टू-साइड बेकर एनास्टोमोसिस किया गया था और लीक के लिए एंडोस्कोपिक रूप से परीक्षण किया गया था।
डायवर्टीकुलोसिस एक ऐसी प्रक्रिया है जिसके द्वारा आंत्र की दीवार की मांसपेशियों की परतों के बीच कोलोनिक म्यूकोसा और सबम्यूकोसा हर्निएट झूठे डायवर्टिकुला बनाने के लिए। Diverticulosis 60 वर्ष से अधिक आयु के 60% अमेरिकियों में होता है; यह एक कम फाइबर, पश्चिमी आहार, मोटापा, और शारीरिक निष्क्रियता के साथ जुड़ा हुआ माना जाता है। 1 यद्यपि डायवर्टीकुलोसिस बृहदान्त्र में कहीं भी हो सकता है, यह आमतौर पर डिस्टल बाएं बृहदान्त्र और अवग्रह में प्रस्तुत करता है। डायवर्टिकुला फेकल पदार्थ के साथ बाधित हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप शिरापरक भीड़, ऊतक इस्केमिया, सूजन, संक्रमण, और, गंभीर मामलों में, छिद्र, एक प्रक्रिया जिसे डायवर्टीकुलिटिस के रूप में जाना जाता है। Diverticulitis diverticulosis के साथ रोगियों के 10-25% को प्रभावित करता है, और संयुक्त राज्य अमेरिका में एक महत्वपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल बोझ का प्रतिनिधित्व करता है, 2.7 मिलियन आउट पेशेंट यात्राओं और हर साल 200,000 से अधिक रोगी प्रवेश के लिए लेखांकन। 3 डायवर्टीकुलिटिस गंभीरता की अलग-अलग डिग्री के साथ प्रस्तुत करता है। जटिल रोग स्थानीय सूजन और दर्द तक सीमित है, जबकि जटिल डायवर्टीकुलिटिस छिद्र से जुड़ा हुआ है जिसके परिणामस्वरूप फोड़ा, कफ, या पीप / फेकुलेंट पेरिटोनिटिस हो सकता है जिसके लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। डायवर्टीकुलिटिस की दीर्घकालिक जटिलताओं में आसपास की संरचनाओं के लिए सख्ती और फिस्टुला गठन शामिल हैं।
डायवर्टीकुलिटिस के लिए उपचार रोग की गंभीरता और तीक्ष्णता पर निर्भर करता है। जटिल बीमारी का इलाज शुरू में एंटीबायोटिक दवाओं, अंतःशिरा तरल पदार्थ और आंत्र आराम के साथ किया जाता है। जटिल बीमारी को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। फोड़ा के साथ छिद्रित diverticulitis के लिए, percutaneous जल निकासी स्रोत नियंत्रण के लिए संकेत दिया जा सकता है। पीप या फेकुलेंट पेरिटोनिटिस को तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है, आमतौर पर रोगग्रस्त बृहदान्त्र की लकीर के साथ, और या तो अंत-कोलोस्टोमी (हार्टमैन की प्रक्रिया) या प्राथमिक कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ फेकल डायवर्सन यदि स्थितियां अनुमति देती हैं। 4 डायवर्टीकुलिटिस के लिए वैकल्पिक आधार पर कोलेक्टोमी के लिए कुछ संकेत हैं। सर्जरी उन रोगियों के लिए अनुशंसित की जाती है जो संक्रमण के लिए उच्च जोखिम में हैं, उदाहरण के लिए immunosuppressed प्रत्यारोपण रोगियों, फोड़ा के साथ diverticulitis के पूर्व एपिसोड वाले रोगियों को जल निकासी की आवश्यकता होती है, जो दीर्घकालिक जटिलताओं जैसे कि नालव्रण या सख्ती के साथ, और उन रोगियों के लिए जिनके पास कई आवर्तक एपिसोड हैं और भविष्य की घटनाओं को रोकना चाहते हैं। 5
वर्तमान मामले में, हम एक 70 वर्षीय रोगी में सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस के लिए एक एलएआर करते हैं, जिसके पास पिछले वर्ष में जटिल डायवर्टीकुलिटिस के तीन पूर्व एपिसोड थे। एलएआर प्रक्रिया में, सिग्मोइड और समीपस्थ मलाशय को एक्साइज किया गया था और एक कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस किया गया था। प्रक्रिया ने बृहदान्त्र के रोगग्रस्त हिस्से को पर्याप्त रूप से उच्छेदित किया, प्रभावी रूप से इस स्थिति का इलाज किया।
रोगी एक 70 वर्षीय महिला है जो आवर्तक, सरल डायवर्टीकुलिटिस के साथ प्रस्तुत करती है जो उसके जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर रही थी। उसने पिछले दशक में 12-15 एपिसोड का अनुभव किया था, जिनमें से तीन पिछले 12 महीनों के भीतर हुए थे, और उसने वैकल्पिक लकीर के लिए प्रस्तुत किया था। पहले के एपिसोड का एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया गया था। उसका अन्य चिकित्सा इतिहास प्रारंभिक चरण के स्तन कैंसर के लिए उल्लेखनीय है जिसका इलाज लंपेक्टोमी के साथ किया जाता है। उसके पास 30 साल पहले एक अस्थानिक गर्भावस्था का इलाज करने के लिए एक सल्पिंगेक्टॉमी और ओफोरेक्टोमी के लिए एक सर्जिकल इतिहास उल्लेखनीय था। उनके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर 2 था और उनका बॉडी मास इंडेक्स 21 था। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में एक कोलोनोस्कोपी शामिल थी जिसने दुर्दमता के सबूत के बिना डायवर्टीकुलोसिस की पुष्टि की थी।
रोगी के पास एक असाधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, वह सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट में नहीं थी। उसकी एक सामान्य आदत थी। उसके पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान के लिए महत्वपूर्ण थी, हर्निया का कोई सबूत नहीं था, और धड़कन के लिए कोई कोमलता नहीं थी।
डायवर्टीकुलिटिस के रोगी का सबसे हालिया एपिसोड उसकी वैकल्पिक सर्जरी से 10 सप्ताह पहले था। उस समय, उसने पेट दर्द के साथ आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत किया और मौखिक और अंतःशिरा विपरीत के साथ पेट और श्रोणि के एक गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन से गुजरा, जिससे छिद्र के बिना सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस के सबूत का खुलासा हुआ (चित्रा 1)।
चित्र 1. पेट और श्रोणि सीटी स्कैन पेट और श्रोणि के अंतःशिरा और मौखिक विपरीत के साथ सीटी स्कैन सरल सिग्मोइड diverticulitis के सबूत का खुलासा. रोगग्रस्त ऊतक (ए) अक्षीय, (बी) कोरोनल, और (सी) सैगिटल दृश्यों में दिखाया गया है। पीले तीर बृहदान्त्र के रोगग्रस्त खंड को इंगित करते हैं।
Diverticulitis के प्राकृतिक इतिहास की हमारी समझ हाल ही में जांच के तहत आया है। यह पहले सोचा गया था कि डायवर्टीकुलिटिस एक प्रगतिशील स्थिति है जिसमें आवर्ती बीमारी अधिक गंभीर जटिलताओं से जुड़ी होती है। यह प्रतिमान एक आक्रामक सर्जिकल दृष्टिकोण के लिए आधार था। हालांकि, हाल के आंकड़ों ने सुझाव दिया कि पहले एपिसोड के दौरान जटिलताओं के होने की सबसे अधिक संभावना है, बाद के एपिसोड के दौरान गंभीरता में कमी आई है। 6 इस जानकारी के जवाब में, वर्तमान में उपचार के लिए एक अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण का अभ्यास किया जाता है। फिर भी, पुनरावृत्ति का जोखिम बाद के एपिसोड के साथ बढ़ता है। सरल डायवर्टीकुलिटिस के पहले एपिसोड के बाद पुनरावृत्ति का जोखिम 10 साल में लगभग 20% है, जो दूसरे एपिसोड के बाद 50% से अधिक हो जाता है। 7
डायवर्टीकुलिटिस के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा रोगग्रस्त ऊतक की सर्जिकल लकीर बनी हुई है। फिर भी, वैकल्पिक कोलेक्टोमी आवश्यक नहीं है, और रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। आहार परिवर्तन, प्रोबायोटिक्स और कुछ फार्माकोलॉजिक एजेंटों सहित अन्य संभावित उपचार जांच के अधीन हैं; हालांकि, वर्तमान में आम सहमति दिशानिर्देशों में इन उपचारों का समर्थन करने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं।
चिकित्सा के लिए तर्क संदर्भ-निर्भर है। तीव्र रोग के लिए, उपचार का लक्ष्य संक्रमण और संबंधित सूजन को नियंत्रित करना है। यह आमतौर पर जटिल बीमारी के लिए आंत्र आराम और एंटीबायोटिक दवाओं के साथ पूरा किया गया है। कुछ गैर-गंभीर, सरल मामलों में, डायवर्टीकुलिटिस आत्म-सीमित हो सकता है और इसके लिए कोई चिकित्सा चिकित्सा की आवश्यकता नहीं होती है। 8 छिद्रित रोग के लिए, संक्रमण का स्रोत नियंत्रण और सेप्सिस प्रबंधन, जब प्रासंगिक हो, प्राथमिक लक्ष्य हैं। स्रोत नियंत्रण में फोड़ा के लिए पर्कुटेनियस जल निकासी शामिल हो सकती है, और पीप या फेकुलेंट स्पिलेज के लिए, पेट के वॉशआउट के साथ कोलेक्टोमी आवश्यक हो सकती है।
पुरानी बीमारी के लिए, प्रबंधन एक वैकल्पिक आधार पर है। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए तर्क नैदानिक परिदृश्य के आधार पर तीन लक्ष्यों में से एक को प्राप्त करने पर आधारित है: (1) एक उच्च जोखिम वाले रोगी या कई पूर्व एपिसोड वाले किसी व्यक्ति में भविष्य की पुनरावृत्ति की रोकथाम; (2) लंबी अवधि की जटिलताओं जैसे फिस्टुला या सख्ती का उपचार; या (3) दुर्दम्य रोग के लिए निश्चित चिकित्सा जो चिकित्सा प्रबंधन के लिए अनुत्तरदायी रही है। आखिरकार, सर्जिकल उच्छेदन का लक्ष्य डायवर्टिकुलर रोग के रोगी का इलाज करना है।
तीन प्रकार के रोगी हैं जो डायवर्टिकुलर रोग के लिए सर्जिकल उच्छेदन से सबसे अधिक लाभान्वित होने की संभावना रखते हैं: सबसे पहले, ऐसे रोगी जो इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड हैं या महत्वपूर्ण चिकित्सा कोमॉर्बिडिटीज हैं। इन रोगियों को पुनरावृत्ति की स्थिति में डायवर्टिकुलर संक्रमण से गंभीर जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है; दूसरा, जिन रोगियों ने डायवर्टीकुलिटिस की कई पुनरावृत्तियों का अनुभव किया है और इसलिए भविष्य के एपिसोड के जोखिम में वृद्धि हुई है; तीसरा, जिन रोगियों ने पहले एक फोड़ा के साथ जटिल डायवर्टीकुलिटिस का अनुभव किया था, जिन्हें पर्क्यूटेनियस जल निकासी की आवश्यकता होती है। इन रोगियों को आवर्तक जटिल बीमारी के लिए जोखिम में वृद्धि होती है, संभावित रूप से महत्वपूर्ण रुग्णता या मृत्यु दर के परिणामस्वरूप। अंत में, सर्जरी के लिए contraindications आम तौर पर महत्वपूर्ण चिकित्सा comorbidities, जैसे कार्डियोपल्मोनरी रोग, कि उन्हें सामान्य संज्ञाहरण से गुजरने से रोकता है के साथ व्यक्तियों के लिए सीमित कर रहे हैं।
जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक चरण निम्नानुसार हैं: (1) अवरोही बृहदान्त्र को एक पार्श्व से औसत दर्जे के फैशन में जुटाना; (2) गैस्ट्रोकोलिक संलग्नकों को नीचे ले जाकर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और प्लीहा फ्लेक्स्योर को जुटाना; (3) पेरिटोनियल प्रतिबिंब को नीचे ले जाएं और मलाशय को जुटाएं; (4) अवर मेसेन्टेरिक धमनी (आईएमए) और बाएं शूल धमनी को लिगेट करें; (5) एक EndoGIA स्टेपलर के साथ मलाशय transacte और समीपस्थ transection प्रदर्शन करने के लिए बृहदान्त्र extracorporealize; और (6) एंडोस्कोपिक रिसाव परीक्षण के साथ एक ईईए कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस करते हैं। एलएआर के लिए इस दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप समीपस्थ बृहदान्त्र के व्यापक जुटाव में परिणाम होता है, जो श्रोणि में गहरे बाद के तनाव-मुक्त एनास्टोमोसिस के साथ एक बड़ी लकीर की अनुमति देता है। कोलोनिक नाली के लिए रक्त की आपूर्ति ड्रममंड की सीमांत धमनी पर निर्भर करती है, जिसे ऑपरेशन के दौरान क्षतिग्रस्त नहीं किया जा सकता है।
रेक्टोसिग्मोइड विच्छेदन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण महत्वपूर्ण विकास से गुजरे हैं। रेक्टल मोबिलाइजेशन और लकीर पर पहली बार प्रकाशित रिपोर्ट 1800 के दशक की शुरुआत में वापस आ गई थी और इसमें उच्च रुग्णता के साथ पेरिनल और ट्रांस-त्रिक दृष्टिकोण शामिल थे। 9 कम पूर्वकाल दृष्टिकोण को 1921 में हार्टमैन द्वारा वर्णित किया गया था, और बेहतर तकनीक के लिए बाद के संशोधनों को 1900 के दशक की शुरुआत में प्रकाशित किया गया था। आधुनिक युग में, दो मुख्य तकनीकी प्रगति ने मूल रूप से बदल दिया है और बृहदान्त्र और मलाशय की सर्जरी के लिए हमारे दृष्टिकोण में सुधार किया है। सबसे पहले, ट्रांस-एनल, परिपत्र स्टैपलिंग उपकरणों के विकास ने श्रोणि में कम कुशल और प्रभावी स्टेपल्ड एनास्टोमोसेस के लिए अनुमति दी है। दूसरा, 1980 के दशक में लेप्रोस्कोपी के आगमन ने मेसोरेक्टल विच्छेदन के दौरान श्रोणि के उत्कृष्ट विज़ुअलाइज़ेशन के साथ न्यूनतम इनवेसिव कोलोरेक्टल सर्जरी के लिए अनुमति दी। नतीजतन, वैकल्पिक सिग्मोइड और रेक्टल ऑपरेशन के बहुमत को कम रुग्णता और मृत्यु दर और तेजी से वसूली के साथ कई छोटे पूर्वकाल बंदरगाह साइटों के माध्यम से लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है।
आवर्तक सरल डायवर्टीकुलिटिस वाले रोगी पर वैकल्पिक रेक्टोसिग्मोइड कोलेक्टॉमी करने की सिफारिश को व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। सरल बीमारी के एक एपिसोड के बाद, पुनरावृत्ति का जोखिम 12-23% से होता है, जिसमें आवर्तक जटिल बीमारी के 6% से कम जोखिम होता है। 10 इन मामलों में, सर्जरी से जटिलताओं के लिए संभावित जोखिम को भविष्य की बीमारी के अनुमानित जोखिम के साथ संतुलित किया जाना चाहिए, प्रतिरक्षा समारोह और कोमोर्बिडिटीज़ पर विचार करने के साथ। पहले एपिसोड या कई पूर्व पुनरावृत्ति पर जटिल बीमारी वाले रोगियों के लिए, वर्तमान सिफारिशें पुनरावृत्ति के बढ़ते जोखिम को देखते हुए, सबसे हाल के एपिसोड के संकल्प के बाद एक वैकल्पिक बृहदान्त्र लकीर की पेशकश करना है। 11 सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस के लिए सर्जिकल लकीर के बाद, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के 10-20% जोखिम के साथ पुनरावृत्ति की लगभग 15% संभावना होती है। 3
जांच के कई सक्रिय क्षेत्र हैं जो हमारी समझ और डायवर्टीकुलिटिस के उपचार में सुधार कर सकते हैं। इन क्षेत्रों में आंत माइक्रोबायोम, आनुवंशिक कारक, आहार और जीवन शैली, और पुरानी भड़काऊ सिग्नलिंग शामिल हैं। अधिक प्रभावी चिकित्सा उपचार रोग की गंभीरता को कम करके सर्जिकल परिणामों में सुधार करने में मदद कर सकते हैं, जिससे सर्जरी के समय प्रतिकूल ऑपरेटिव स्थितियों को कम किया जा सकता है।
- ऑपरेटिव समय: 90 मिनट
- अनुमानित रक्त की हानि: 50 मिलीलीटर
- तरल पदार्थ: 1200 मिलीलीटर क्रिस्टलॉइड
- रहने की लंबाई: पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर सेवाओं के बिना अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
- रुग्णता: कोई जटिलताओं
- अंतिम विकृति: सिग्मोइड डायवर्टीकुलिटिस
- वेरेस सुई
- लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों: 12 मिमी x2, 5 मिमी x2
- Laparoscope: 10-mm 30 डिग्री
- कोविडियन लेप्रोस्कोपिक हार्मोनिक स्केलपेल
- एंडो जीआईए™ 30 मिमी त्रि-स्टेपल™ प्रौद्योगिकी के साथ पुनः लोड करें
- कोविडियन एंड-टू-एंड एनास्टोमोटिक (ईईए) स्टेपलर
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
हम इस ऑपरेशन में सहायता करने के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- इन्फ्राम्बिलिकल चीरा, Veress सुई सम्मिलन, और मुद्रास्फीति
- ट्रोकार प्लेसमेंट
- पोर्ट प्लेसमेंट
- पेट की दीवार से ओमेंटम को मुक्त करना
- अवरोही बृहदान्त्र और प्लीहा Flexure जुटाव
- अवग्रह बृहदान्त्र जुटाव
- अलगाव और आईएमए पेडिकल के प्रभाग
- पार्श्व और पश् चवर्ती डंठल का विभाजन
- प्रथम आंत्र प्रभाग
- सीमांत धमनी का अलगाव और विभाजन
- दूसरा आंत्र प्रभाग
- Anvil प्लेसमेंट और पेट बंद करने
- बेकर-प्रकार एनास्टोमोसिस
- जल विसर्जन सिग्मोइडोस्कोपी
- उप-क्यूटिकुलर सीवन
Transcription
परिचय
हाय, मैं डेव बर्जर हूँ. मैं मास जनरल में यहां सर्जनों में से एक हूं, और आज का पहला मामला एक महिला के लिए एक मामला होने जा रहा है जिसे आवर्तक डायवर्टीकुलिटिस है। पिछले डेढ़ साल, 2 साल में उसके पास लगभग 12 एपिसोड थे। और इसलिए, हम उसके लिए उस खंड की एक वैकल्पिक लकीर करने जा रहे हैं। प्रक्रिया की मूल बातें - यह लेप्रोस्कोपिक होने जा रहा है और हम अपने बंदरगाहों को रखकर शुरू करने जा रहे हैं। एक बार जब हम इसे स्थापित कर लेते हैं, तो हम अंदर जाने और कम थैली में जाने जा रहे हैं। हम इसका उपयोग करने जा रहे हैं कि स्प्लेनिक फ्लेक्सर को नीचे ले जाने के लिए। हम तब अवरोही बृहदान्त्र और अवग्रह बृहदान्त्र को लेने के लिए आगे बढ़ने जा रहे हैं जहां से यह साइडवॉल में फंस गया है। एक बार जब हम बृहदान्त्र को पूरी तरह से जुटा लेते हैं, तो हम हार्मोनिक स्केलपेल के साथ बाएं शूल जहाजों को विभाजित करेंगे और फिर हम आईएमए पेडिकल को अलग कर देंगे। हम जहाज के आकार के आधार पर, आईएमए पेडिकल को या तो स्टेपलर के साथ या क्लिप के साथ लेंगे। एक बार जब हम इसे पूरा कर लेते हैं, तो हम पूर्व-त्रिक स्थान में प्रवेश करेंगे और मलाशय को जुटाएंगे। हम तब हार्मोनिक स्केलपेल के साथ पोस्टरोलेटरल डंठल को विभाजित करेंगे और हम एक स्टेपलर का उपयोग करके मलाशय को विभाजित करेंगे। एक बार जब मैंने इसे हासिल कर लिया है, तो मैं आमतौर पर पेरी-नाभि रूप से एक छोटा सा छेद बनाऊंगा और आंत्र को बाहर निकालूंगा। मैं सीमांत धमनी को विभाजित करूंगा, और फिर मैं आंत्र को समीपस्थ रूप से विभाजित करूंगा। और एक बार जब मैंने ऐसा कर लिया है, तो मैं आंत्र की एंटी-मेसेन्टेरिक सीमा पर पार्श्व पहलू के माध्यम से एक एविल रखूंगा। फिर मैं इसे पेट की गुहा में वापस छोड़ दूंगा। मैं बंद कर दूंगा और फिर हम फिर से insufflate और लेप्रोस्कोपिक रूप से अवरोही बृहदान्त्र और मलाशय के बीच एक साइड-टू-एंड बेकर प्रकार एनास्टोमोसिस को पूरा करेंगे। एक बार जब हम इसे पूरा कर लेते हैं, तो हम अपने चीरों को बंद कर देंगे और ऑपरेशन किया जाएगा।
अध्याय 1
हाँ मुझे मालूम है। आप स्तर सेट करें। पेंडोरा पर रखो। यातायात पर रखो.
हम डायवर्टिकुलर रोग के लिए एक लेप्रोस्कोपिक कम पूर्वकाल लकीर करने जा रहे हैं। कृपया पर ठीक गैस.
अध्याय 2
ठीक है, अब हम पेट में प्रवेश कर चुके हैं। अब हम सर्जरी के लिए अपने बंदरगाहों को रखने जा रहे हैं। तो हमारा पहला बंदरगाह बाएं निचले चतुर्थांश में जाता है और यह एक 5 मिमी बंदरगाह है। तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि हम ओमेंटम को ऊपर उठाने जा रहे हैं और हम कम थैली में जाने जा रहे हैं। अब डायवर्टिकुलर रोग के इन मामलों में से कुछ में, ओमेंटम बाएं निचले चतुर्थांश में फंस गया है और यहां ऐसा ही है। तो इससे पहले कि हम भी शुरू कर सकते हैं, मुझे ओमेंटम के इस टुकड़े को मुक्त करना होगा। और ये डायवर्टीकुलिटिस या डायवर्टीकुलिटिस के वर्तमान मुकाबले के कारण आसंजन हैं, लेकिन अगर मैं इसे मुक्त नहीं करता हूं, तो मैं ओमेंटम को फ्लिप नहीं कर सकता, और इस प्रकार मैं कम थैली में प्रवेश नहीं कर सकता, इसलिए यह हमारा पहला कार्य होना चाहिए। हम इसके साथ कर रहे हैं। आपको यह मिल गया, मुझे यह मिल गया। तो अब यह मुफ़्त है। क्या एक bummer. दुर्भाग्य से, हमें अब खून मिल गया है। तो अब मैं ओमेंटम को रोल कर रहा हूं और हम बृहदान्त्र के ऊपरी पहलू को खोजने जा रहे हैं।
मैं उस विमान में बाहर निकलना चाहता हूं। क्या आप वेंट कर सकते हैं ... अपने कैमरे को साफ करें, इसे जिगर पर पोंछें। हम कम थैली में काम कर रहे हैं, यहीं, है ना? ठीक है, यहाँ में ठीक ऊपर आओ। अपने कैमरे को थोड़ा सा में लाओ। हाँ। बेशक वह एक बहुत, बहुत अटक बृहदान्त्र है. हम इसे वहां प्राप्त करेंगे।
यह बहुत अधिक प्रकाश है। बिल्कुल यहीं। वहाँ एक काटने जाओ। ठीक वहीं। तो हम अब ऊपर जा रहे हैं अवरोही बृहदान्त्र के साथ पक्ष ऊपर. मुक्त है कि ऊपर से जहां यह वहाँ से बाहर sidewall से जुड़ा हुआ है. तो, वे diverticular रोग से सही आसंजन कर रहे हैं. Flexure नीचे ले जाने के लिए हमें इन सभी को नीचे लाने की आवश्यकता है। आप प्लीहा को वापस देखने में आते हुए देख सकते हैं, इसलिए अब अगर हम यहां वापस आते हैं, तो अब हम यहां इस विमान को चलते रहेंगे।
[निवासी]: पार्श्व स्नायुबंधन सही है?
खैर, कोई पार्श्व स्नायुबंधन नहीं है। खैर, यह वह क्षेत्र है जहां बृहदान्त्र वहां के पक्ष में फंस गया है। ऊपर चलते रहें - बहुत पार्श्व - हाँ।
तो अब हम देखने में सक्षम होने जा रहे हैं; तिल्ली के लिए एक लगाव है, कि नीचे ले लो. इस तरह के प्रत्यक्ष लगाव को देखने के लिए यह थोड़ा असामान्य है। उन बैंडों को वहीं ले जाएं।
ठीक है, इसलिए हमें यहीं जाना है। ठीक वहीं।
ये लोग वास्तव में कठिन हैं, सही हैं। वे बहुत कठिन हैं, बहुत कठिन हैं। ठीक है, तो आप देख सकते हैं कि आप वहां कहां फंस गए हैं? अब विमान को देखते हैं? आंत्र के करीब। हाँ। ऊपर - हाँ. हाँ, ठीक वहीं। वैसा नहीं करो। इसे कैमरे के साथ बाहर निकालें। इसलिए हम वहां अच्छे हैं और अब हमें यहां से आने की जरूरत है। आप मुझे कुछ भी नहीं दिखा रहे हैं। ठीक है, इसलिए आप यहां के नीचे जाने जा रहे हैं। हम यहीं जा रहे हैं, है ना? हम क्या करने जा रहे हैं कि हम रेट्रोपेरिटोनियम से दूर रहने जा रहे हैं, है ना?
आपको इन पर वास्तव में सावधान रहना होगा क्योंकि वह सुपर पतली है। हम यहीं आने वाले हैं। मोड़ मत करो। यहीं, आंत्र के करीब। वह इतनी पतली है कि आपको कैमरे और सब कुछ साफ रखने में इतनी कठिनाई हो रही है।
[निवासी]: ओह, यह क्या है कि यह क्या है?
क्या कोई जगह सही नहीं है? यह एक डोमेन समस्या है। देखें कि मैं कैसे सिर्फ retroperitoneum से बाहर रोलिंग कर रहा हूँ.
ठीक है तो अब हम बहुत darn मुक्त कर रहे हैं. तो आप देख सकते हैं कि हम यहां फंस गए हैं। अब, इस बारे में अब तक देखने के लिए अच्छी बात यह है कि हम निश्चित रूप से विमान से बाहर हैं, जिसमें हम गहरे हैं और यह यहां डायवर्टिकुलर क्षेत्र है, है ना?
[निवासी]: बस उस एक स्थान पर हालांकि।
हाँ, मुझे पता है कि हम सिर्फ कर रहे हैं, हाँ. मूत्रवाहिनी वहीं है, इसे देखें? ठीक वहीं। इसे चलते हुए देखते हैं? उतना साफ नहीं जितना हम बनना चाहते हैं। ठीक। इसे ले लो, यहीं देखो। देखो, इस पर से अपना हाथ उठाओ। तो क्योंकि वह इतनी पतली है, आपको यहां दोगुना सावधान रहना होगा, है ना? क्योंकि विमान सुपर, सुपर पतला है। आप देख सकते हैं।
[निवासी]: ओह, यह नलिका है ...
सही है और इसलिए, हम देख सकते हैं कि हमने जितना चाहते हैं उससे अधिक सामान कैसे उठाया है, है ना?
[निवासी]: और क्या यह है, वहाँ नीचे मूत्रवाहिनी?
खैर, आपको मुझे यहां दिखाना होगा। क्योंकि ये विमान सिर्फ कागज हैं, है ना?
[निवासी]: हाँ।
तो आप इसे वहां ले जा सकते हैं। और आप देख सकते हैं कि आंत्र कितना हास्यास्पद रूप से निरर्थक है, है ना?
[निवासी]: हाँ।
इससे ऐसा करना बहुत कठिन हो जाता है। तो अब हमें इसे मुक्त करने के लिए कुछ बाएं शूल जहाजों को लेना होगा। इसलिए हम यहां जाने जा रहे हैं और बाएं शूल जहाजों को ले जा रहे हैं। आपको तस्वीर में बहुत सारी धुंध मिल रही है क्योंकि गुब्बारा छोटा है। तो लेप्रोस्कोपी एक बोतल में एक जहाज पर काम करने जैसा है और इसलिए जब बोतल बहुत छोटी होती है, तो क्या होता है यह सिर्फ बहुत अधिक हो जाता है, बहुत कठिन, के संदर्भ में, आप सब कुछ जानते हैं, इसलिए यह बहुत पतला व्यक्ति है जो इसे कठिन बनाता है।
[निवासी]: क्या यह किसी के लिए असामान्य है?
सर्जरी के अधिकांश क्षेत्रों में, पतला अच्छा सही है? नीचा करना। लैप्रोस्कोपी में पतला नहीं होता है।
ठीक है तो यह फ्लेक्सर का अंतिम है, अब यह सब नीचे है। अब चलो बस यहां देखते हैं, हमें इसे पूरी तरह से मुफ्त बनाने के लिए क्या करने की आवश्यकता है। इसलिए हम इसे नीचे ला सकते हैं। तो उस बैंड, उस छोटे बैंड को वहां देखें? ठीक है, बैंड को ठीक से वहां देखें हाँ। देखो, यह सब करता है कि सही नीचे आने की अनुमति है? आप इसे अग्न्याशय के किनारे से मुक्त कर रहे हैं। तो अब हम पदों को स्थानांतरित करने जा रहे हैं ताकि हम श्रोणि में नीचे काम कर सकें। ठीक है कि बैंड वहाँ ले लो, कि छोटे आंत्र के लिए एक आसंजन है.
तो आप वहां मूत्रवाहिनी देखते हैं। आइए देखें कि क्या हम इसे पकड़ सकते हैं, उन्हें दिखाएं कि यह चलता है। मूत्रवाहिनी देखते हैं? यही मूत्रवाहिनी है।
सर्जनों को यह पसंद आएगा, अन्यथा इससे ज्यादा फर्क नहीं पड़ता है। आप देख सकते हैं कि यह यहां वापस चलाता है, मुझे यहां वापस दिखाएं। तो वही मूत्रवाहिनी यहां चलती है। ठीक वहीं। अब, आपको इसे फिर से फ्लिप करना होगा। अब मुझे यहाँ दिखाओ। मुझे दिखाओ कि हम कहां फंस गए हैं।
तो यह यहां आईएमए पेडिकल है। चलो देखते हैं, मुझे लगता है कि हम एक 15, दोस्तों के बजाय एक 12 आस्तीन खोल सकते हैं। क्या मैं इसे एक सेकंड के लिए प्राप्त कर सकता हूं? एक आस्तीन यह है - म्यान जिसका उपयोग हम लेप्रोस्कोपी करने के लिए करते हैं। और अब मैं क्या कर रहा हूं, मुझे लगता है कि मैं आईएमए को क्लिप के साथ ले जाने में सक्षम होने जा रहा हूं, इसलिए मैं सिर्फ पेडिकल को बंद कर रहा हूं। चाकू।
तो अब, मैं सिर्फ अपने 5 बंदरगाह को 10-12 तक बढ़ाने जा रहा हूं। और अब मैं जहाज लेने के लिए क्लिप का उपयोग करने जा रहा हूं। आप जहाज को वहीं देख सकते हैं। एक और क्लिप. यह आईएमए है, हाँ। एक भारी व्यक्ति में मेरे लिए क्लिप के साथ ऐसा करना बहुत मुश्किल है क्योंकि लसीका और आसपास के ऊतक बहुत मोटे हैं। लेकिन एक अपेक्षाकृत पतले व्यक्ति में, मैं आमतौर पर इसे क्लिप के साथ कर सकता हूं। क्लिप।
तो मैं जो कर रहा हूं वह यह है कि मैं निचले छोर और ऊपरी छोर को काट रहा हूं और मैं इसे विभाजित करने के लिए हार्मोनिक का उपयोग कर रहा हूं।
आप धमनी को वहीं स्पंदित होते हुए देख सकते हैं।
अध्याय 3
तो अब हमारा आंत्र मुक्त है। तो अब, अगली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि हम यह पता लगाने जा रहे हैं कि हमें आंत्र लेने की आवश्यकता कहां है। सिग्मोइड बृहदान्त्र में खराब डायवर्टिकुलर रोग यहां है। आप देख सकते हैं कि यह कितना मोटा है। तो अब, हम मलाशय की ओर नीचे जाने जा रहे हैं, और हमने मलाशय को ऊपर उठाया है, और हम यह देखने जा रहे हैं कि टेनिया कहां एकजुट होता है। कृपया मुझे मलाशय दिखाएं, वापस खींचें, अपना हाथ ऊपर उठाएं। और आप देख सकते हैं कि टेनिया यहां एक साथ आ रहे हैं, इसलिए हम वास्तव में यहां जाने जा रहे हैं। तो अगली बात जो मैं करने जा रहा हूं वह पार्श्व और पीछे के डंठल को विभाजित करना है, और मैं हार्मोनिक स्केलपेल के साथ भी ऐसा करता हूं। चलो देखते हैं कि क्या मैं इसे यहां भी मोड़ सकता हूं। और अब एक बार फिर, मैं पार्श्व, पीछे और पार्श्व डंठल को डाइविंग कर रहा हूं ताकि मैं सामान्य आंत्र पर जा सकूं।
मैं एक 63.5 लोगों का उपयोग करने जा रहा हूँ. ठीक है, तो अब मैं है कि अच्छा और मुक्त मिल गया. स्टेपलर?
तो अब मैं जो करने जा रहा हूं वह आंत्र को विभाजित करना है। अपने कैमरे को वापस खींचें। वह वास्तव में छोटा है ना? यह वास्तव में दुर्भाग्य से लैप्रोस्कोपिक रूप से करने के लिए बहुत कठिन बनाता है। तो अब मैं स्टेपलर के साथ आंत्र को विभाजित करने जा रहा हूं और मैं सिर्फ स्टेपलर के केंद्र में आंत्र की स्थिति बना रहा हूं।
Bummer, कि यह सब विभाजित करने के लिए नहीं जा रहा है, मुझे नहीं लगता. हाँ ठीक है तो है कि सिर्फ वसा है, यह देखो? ठीक है, इसलिए अब हमने आंत्र को विभाजित कर दिया है। दाँत पकड़ने वाला। और अब मैं जो करने जा रहा हूं वह इसे पकड़ो और इसे पेट की दीवार के माध्यम से बाहर लाएं। नहीं, मेरे पास यह नहीं है। ठीक है। कृपया लाइट्स ऑन करें। कृपया मैं एक सेकंड के लिए चाकू मिल सकता है। ठीक है तो अब हम क्या करने जा रहे हैं पेट बटन के चारों ओर मेरे चीरा का विस्तार है. ठीक है अब अपने cautery ले लो. दांतों के साथ पिकअप। Mhmm, schnidt. ठीक है तो इसे खोलें। ठीक है, मैं एक रिचर्डसन कृपया मिल सकता है? हमें इसे थोड़ा लंबा, इस तरह से लंबा करने की आवश्यकता हो सकती है। उस सामान को बीच में ले लो, नहीं, इस तरह से। चमड़े के नीचे के ऊतक आप सींग के चारों ओर ले जाते हैं और यह प्रावरणी है जिसे हम अलग तरह से लेते हैं, है ना? Mhmm सीधे ऊपर.
ठीक है, आप तैयार हैं? इसलिए हम आंत्र को पेट की दीवार तक लाने जा रहे हैं। इसे एक Babcock के साथ सही वहाँ पकड़ो. ठीक है, इसे बाहर निकालो। ठीक है, अच्छा है, इसे जाने दो। यह हमेशा वहां एक विजेता होता है। ठीक है, कि वहाँ एक हार्मोनिक की जरूरत है. और फिर वहां एक और काटते हैं। ठीक है, इसलिए अब हम अपने सीमांत धमनी पर हमारे बृहदान्त्र के साथ छोड़ दिए गए हैं, और इसलिए हम जो करने जा रहे हैं वह हमारे एनास्टोमोसिस करने के लिए हमारी जगह चुनना है। मैं वास्तव में लेना पसंद करता हूं।
[निवासी]: डॉ बर्जर, क्या आप बाहर से डायवर्टिकुलर बीमारी देख सकते हैं?
हाँ तो मोटी क्षेत्र जहां वह समस्या थी यह सही यहाँ में है. यह देखते हैं? देखो कितना मोटा है? ठीक है तो चलो यहाँ चलते हैं, cautery. यह थोड़ा करीब था। पिक-अप्स। इसलिए अब हम सीमांत धमनी को अलग करने जा रहे हैं।
क्या आप इसे वहां ले जा सकते हैं? और यह यहां सीमांत धमनी है। श्मिट । 3-0. ILA 100 अगले. अब अगली बात यह है कि हम करने जा रहे हैं कि आंत को विभाजित करने के बाद हम पीछे की ओर से साफ करते हैं। अपने cautery का उपयोग करें। स्टेपलर। और यह हमारे नमूने को छोड़ देता है। और अब अगली बात यह है कि हम करने जा रहे हैं कि हम अपने एनास्टोमोसिस करने के लिए अपने एविल को रखने जा रहे हैं। काउटरी । ज़रा सा। मुझे बज़.
नहीं, नहीं, हम 3-0 डबल समाप्त prolene की जरूरत है. कशीदा। तो हम 3-0 डबल लोडेड प्रोलीन के एक पर्स स्ट्रिंग में डालने जा रहे हैं और मैंने इसे बेसबॉल फैशन में डाल दिया। आकस्मिक। बहुत अधिक आंत्र. आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपको म्यूकोसा और सेरोसा यहां मिले। बैकहैंड।
यह एक फोरहैंड शॉट है। ठीक है anvil. तो अब जब हमारे टांका में बेसबॉल-एड है, तो हम एविल को रखने जा रहे हैं। और यहाँ anvil अंदर जा रहा है चला जाता है. अच्छा। अब हम जगह में anvil टाई करने के लिए जा रहे हैं. कटौती।
आप इसे खींच रहे हैं ताकि यह मेरे पिकअप से बाहर निकल जाए, आप बहुत मुश्किल से खींच रहे हैं, है ना? ठीक है कि हम विरोधी mesenteric सीमा पर है कि में सेट. अब एक बार जब यह बंधा हुआ है तो हम इसे पेट की गुहा में वापस छोड़ने जा रहे हैं और हम अपने छेद को बंद करने जा रहे हैं और हम लेप्रोस्कोपिक रूप से वापस जाने जा रहे हैं। तो # 1 prolene कृपया.
यह एक सीटी 6 सुई है। यह कठिन होने जा रहा है। तो अब हम प्रावरणी को एक साथ वापस सिलाई करने जा रहे हैं। रेक्टोसिग्मोइड हमारा नमूना हाँ है।
ठीक है लिन, हम गैस पर जाने के लिए जा रहे हैं, रोशनी पर. हमें ल्यूब की ट्यूब की आवश्यकता है।
[नर्स]: यह बाँझ नहीं है।
कोई बात नहीं।
अध्याय 4
यह इलियाक है, यहां मूत्रवाहिनी है। मैं एक दांतेदार grasper मिल सकता है? ठीक है, आगे बढ़ो, में wiggle. उच्च संभाल, wiggling रहो, wiggling रखना. यहाँ तुम आओ, यहाँ आओ। तुम वहाँ जाओ। अब, अपने स्पाइक को बाहर लाएं। अब अपने हैंडल को मुझसे दूर कर दो। वहां आप जाते हैं, यह अच्छा है, वहां रुकें। ठीक है, अब अपने आप को बीच में लाओ। रुको। अपने आप को बीच में थोड़ा और लाओ। तुम वहाँ जाओ। ठीक है अब मुझे बस यह सुनिश्चित करने दें कि यह ठीक से घुमाया जाता है, जो यह है। अब अपने हैंडल को थोड़ा नीचे की ओर पुश करें। अब इसे अंदर लाओ। हाँ, हम सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम कुछ भी चुटकी नहीं करते हैं। आगे बढ़ो। इसमें कोई ट्विस्ट नहीं है। ठीक है, अच्छा है, अच्छा है। इसे ले लो, तंग निचोड़। मैं क्लिक सुनना चाहता हूँ। अच्छा है, इसे फिर से निचोड़ें। ठीक है अब इसे बाहर wiggle, wiggling के बहुत सारे, दोलन wiggling. इसे के माध्यम से खींचो, अच्छा है। मुझे थोड़ा कम Trendelenburg दे दो. यह आपकी मदद कर सकता है।
अब अगली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह है पानी के नीचे हमारे एनास्टोमोसिस की जांच करना। थोड़ा कम Trendelenburg शायद. अच्छा, धन्यवाद। ठीक है मैं एक आंत्र grasper मिल सकता है? बस ऊपरी आंत्र occlude करने के लिए जा रहा है. आगे बढ़ो। अपने आप को ऊपर केंद्रित करें, वहां आप जाते हैं, हवा डालते हैं। वहाँ तुम जाओ, वहाँ anastomosis है. इसे देखते हैं? सभी को एनास्टोमोसिस दिखाएं, वहां आप जाते हैं। और हमारे पास कोई बुलबुले नहीं हैं, इसलिए हमारा एनास्टोमोसिस एयर टाइट है। ठीक है इसे बाहर चूसना. कृपया मैं कुछ आंत्र graspers मिल सकता है?
तो अगली बात जो मैं करने जा रहा हूं या आखिरी चीज जो मैं करने जा रहा हूं वह सिर्फ यह सुनिश्चित करना है कि आंत्र बृहदान्त्र के नीचे जाल में फंस नहीं गया है। और यही वह है जो है, और हम बस उस आंत्र को फ्लिप करते हैं और अब आप देख सकते हैं कि कोलोनिक मेसेंट्री सीधे हमारे एनास्टोमोसिस के नीचे झूठ बोल रही है।
अध्याय 5
ठीक है अपने monocryl ले लो और सीना है कि सब बंद कर दिया. मैं एक monocryl मिल सकता है? ठीक है, अब मैं चाहता हूं कि आप इसे वहां रखें। हे चेल्सी तुम जाने दे सकते हैं.
[नर्स]: क्या आपके पास अभी भी एक सुई है?
हो जाएगा।
तो मैंने सोचा कि यह वास्तव में था, मैंने सोचा कि यह बहुत मुश्किल था। गुब्बारा छोटा था। मुझे लगता है कि आप एक औसत मामले में बहुत बेहतर देख सकते हैं। यह एक कठिन का एक अच्छा उदाहरण था क्योंकि वह बहुत छोटी थी। ठीक है धन्यवाद दोस्तों. सुपाइन, दोनों बाहों को बाहर।
मैंने पाया कि रोगी के छोटे आकार के कारण मामला काफी मुश्किल है। हमारे पास पेट में घूमने के लिए बहुत सीमित कमरा है और क्योंकि रोगी का पेट काफी छोटा था। अन्यथा मामला बहुत सुचारू रूप से चला गया और हमें कोई समस्या नहीं थी और उम्मीद है कि वह अच्छा प्रदर्शन करेगी।