डायवर्टीकुलिटिस के लिए लेप्रोस्कोपिक सिग्मोइड लकीर

लैप्रोस्कोपिक सिग्मॉइड लकीर को डिस्टल सिग्मॉइड या मलाशय की बीमारी के लिए संकेत दिया जाता है जिसके लिए लकीर की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से डायवर्टीकुलिटिस और कोलोरेक्टल कैंसर। यहां, हम डायवर्टिकुलर बीमारी के लिए एक सिग्मॉइड लकीर करते हैं। इस प्रक्रिया में, हमने चार लेप्रोस्कोपिक पोर्ट साइटों का उपयोग किया। पहले चरण में, हमने श्रोणि में तनाव मुक्त कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस की अनुमति देने के लिए प्लीहा लचीलापन और बाएं बृहदान्त्र को जुटाया। दूसरा, मेसोरेक्टम को श्रोणि तल के स्तर तक मलाशय को जुटाने के लिए विच्छेदित किया गया था। तीसरा, बाएं शूल और अवर मेसेंटेरिक धमनियों को लिगेट किया गया था, कोलोनिक मेसेंटरी को एक ऊर्जा उपकरण के साथ स्थानांतरित किया गया था, और डिस्टल लकीर मार्जिन को इंट्राकॉर्पोरली स्टेपल किया गया था। चौथा, नमूना गर्भनाल बंदरगाह साइट के माध्यम से एक्स्ट्राकोर्पोरियल किया गया था, और समीपस्थ प्रतिच्छेदन का प्रदर्शन किया गया था। अंत में, एक निहाई डाला गया था, और बृहदान्त्र को पेट में वापस रखा गया था जहां एक ट्रांस-गुदा, स्टेपल एंड-टू-साइड बेकर-प्रकार एनास्टोमोसिस किया गया था और लीक के लिए एंडोस्कोपिक रूप से परीक्षण किया गया था।

डायविटिकुलोसिस एक ऐसी प्रक्रिया है जिसके द्वारा कॉलोनिक म्यूकोसा और सबम्यूकोसा आंत्र की दीवार की मांसपेशियों की परतों के बीच झूठी डायवर्टिकुला बनाने के लिए हर्नियट करते हैं। 60 वर्ष से अधिक आयु के 60% अमेरिकियों में डायविटिकुलोसिस होता है; यह एक कम फाइबर, एक पश्चिमी आहार, मोटापा, और शारीरिक निष्क्रियता के साथ जुड़ा हुआ माना जाता है। ¹ हालांकि डायविटिकुलोसिस बृहदान्त्र में कहीं भी हो सकता है, यह आमतौर पर बाहर के बाएं बृहदान्त्र और सिग्मॉइड में अधिक प्रस्तुत करता है। डायविटिकुला फेकल पदार्थ से बाधित हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप शिरापरक भीड़, ऊतक इस्किमिया, सूजन, संक्रमण, और गंभीर मामलों में, वेध, एक प्रक्रिया जिसे डायवर्टीकुलिटिस कहा जाता है। डायवर्टीकुलिटिस डायविटिकुलोसिस वाले 10-25% रोगियों को प्रभावित करता है, और संयुक्त राज्य अमेरिका में एक महत्वपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल बोझ का प्रतिनिधित्व करता है, जो हर साल 2.7 मिलियन आउट पेशेंट यात्राओं और 200,000 से अधिक इनपेशेंट प्रवेश के लिए जिम्मेदार है। ³ डायवर्टीकुलिटिस गंभीरता की अलग-अलग डिग्री के साथ प्रस्तुत करता है। सीधी बीमारी स्थानीय सूजन और दर्द तक सीमित है, जबकि जटिल डायवर्टीकुलिटिस वेध से जुड़ा हुआ है जिसके परिणामस्वरूप फोड़ा, कफ, या प्यूरुलेंट / फेकुलेंट पेरिटोनिटिस हो सकता है जिसके लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। डायवर्टीकुलिटिस की दीर्घकालिक जटिलताओं में आसपास की संरचनाओं में सख्ती और फिस्टुला गठन शामिल हैं।

डायवर्टीकुलिटिस के लिए उपचार रोग की गंभीरता और तीक्ष्णता पर निर्भर करता है। जटिल बीमारी का इलाज शुरू में एंटीबायोटिक दवाओं, अंतःशिरा तरल पदार्थ और आंत्र आराम के साथ किया जाता है। जटिल बीमारी में सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। फोड़ा के साथ छिद्रित डायवर्टीकुलिटिस के लिए, स्रोत नियंत्रण के लिए पर्क्यूटेनियस जल निकासी का संकेत दिया जा सकता है। पुरुलेंट या फेकुलेंट पेरिटोनिटिस को तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है, आमतौर पर रोगग्रस्त बृहदान्त्र के लकीर के साथ, और या तो अंत-कोलोस्टॉमी (हार्टमैन की प्रक्रिया) या प्राथमिक कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस के साथ फेकल मोड़ यदि स्थितियां अनुमति देती हैं। ⁴ डायवर्टीकुलिटिस के लिए वैकल्पिक आधार पर कोलेक्टोमी के लिए कुछ संकेत हैं। सर्जरी की सिफारिश उन रोगियों के लिए की जाती है जो संक्रमण के लिए उच्च जोखिम में हैं, उदाहरण के लिए इम्यूनोसप्रेस्ड प्रत्यारोपण रोगियों, फोड़ा के साथ डायवर्टीकुलिटिस के पूर्व एपिसोड वाले रोगियों को जल निकासी की आवश्यकता होती है, जो लंबी अवधि की जटिलताओं जैसे फिस्टुला या स्ट्रिक्ट होते हैं, और उन रोगियों के लिए जिनके पास कई आवर्तक एपिसोड होते हैं और भविष्य की घटनाओं को रोकना चाहते हैं। ⁵

वर्तमान मामले में, हम एक 70 वर्षीय रोगी में सिग्मॉइड डायवर्टीकुलिटिस के लिए एक लैप्रोस्कोपिक सिग्मॉइड लकीर करते हैं, जिसमें पूर्व वर्ष में सीधी डायवर्टीकुलिटिस के तीन पूर्व एपिसोड थे। इस प्रक्रिया में, सिग्मॉइड और समीपस्थ मलाशय को उत्तेजित किया गया था, और एक कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस किया गया था। प्रक्रिया ने बृहदान्त्र के रोगग्रस्त हिस्से को पर्याप्त रूप से उच्छेदित किया, प्रभावी रूप से इस स्थिति का इलाज किया।

रोगी एक 70 वर्षीय महिला है जो आवर्ती, सीधी डायवर्टीकुलिटिस के साथ पेश करती है जो उसके जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर रही थी। उसने पिछले दशक में 12-15 एपिसोड का अनुभव किया था, जिनमें से तीन पिछले 12 महीनों के भीतर हुए थे, और उसने वैकल्पिक लकीर के लिए प्रस्तुत किया। पहले के एपिसोड का एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया गया था। उसका अन्य चिकित्सा इतिहास प्रारंभिक चरण के स्तन कैंसर के लिए उल्लेखनीय है जिसका इलाज लम्पेक्टोमी के साथ किया जाता है। उसके पास 30 साल पहले एक अस्थानिक गर्भावस्था के इलाज के लिए एक सल्पिंगेक्टोमी और ओओफोरेक्टॉमी के लिए एक शल्य चिकित्सा इतिहास उल्लेखनीय था। उसके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट स्कोर 2 था, और उसका बॉडी मास इंडेक्स 21 था। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में एक कोलोनोस्कोपी शामिल था जिसने दुर्दमता के सबूत के बिना डायविटिकुलोसिस की पुष्टि की।

रोगी की एक अचूक शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, वह सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट में नहीं थी। उसकी एक सामान्य आदत थी। उसकी पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान के लिए महत्वपूर्ण थी, हर्निया का कोई सबूत नहीं था, और पैल्पेशन के लिए कोई कोमलता नहीं थी।

डायवर्टीकुलिटिस का रोगी का सबसे हालिया प्रकरण उसकी वैकल्पिक सर्जरी से 10 सप्ताह पहले था। उस समय, उसने पेट में दर्द के साथ आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत किया और मौखिक और अंतःशिरा विपरीत के साथ पेट और श्रोणि की एक गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन किया, जिससे छिद्र के बिना सिग्मॉइड डायवर्टीकुलिटिस के सबूत का खुलासा हुआ(चित्रा 1)।

डायवर्टीकुलिटिस के प्राकृतिक इतिहास की हमारी समझ हाल ही में जांच के दायरे में आई है। पहले यह सोचा गया था कि डायवर्टीकुलिटिस एक प्रगतिशील स्थिति है जिसमें आवर्तक बीमारी अधिक गंभीर जटिलताओं से जुड़ी होती है। यह प्रतिमान एक आक्रामक सर्जिकल दृष्टिकोण की नींव था। हालांकि, हाल के आंकड़ों ने सुझाव दिया कि पहले एपिसोड के दौरान जटिलताओं के होने की सबसे अधिक संभावना है, बाद के एपिसोड के दौरान गंभीरता में कमी आई है। ⁶ इस जानकारी के जवाब में, वर्तमान में उपचार के लिए एक अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण का अभ्यास किया जाता है। फिर भी, पुनरावृत्ति का जोखिम बाद के एपिसोड के साथ बढ़ जाता है। सीधी डायवर्टीकुलिटिस के पहले एपिसोड के बाद पुनरावृत्ति का जोखिम 10 वर्षों में लगभग 20% है, जो दूसरे एपिसोड के बाद 50% से अधिक हो जाता है। ⁷

डायवर्टीकुलिटिस के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा रोगग्रस्त ऊतक के सर्जिकल लकीर बनी हुई है। फिर भी, वैकल्पिक कोलेक्टोमी आवश्यक नहीं है, और रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिम और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। आहार परिवर्तन, प्रोबायोटिक्स और कुछ फार्माकोलॉजिकल एजेंटों सहित अन्य संभावित उपचार जांच के अधीन हैं; हालांकि, आम सहमति दिशानिर्देशों में इन उपचारों का समर्थन करने के लिए वर्तमान में अपर्याप्त सबूत हैं।

चिकित्सा के लिए तर्क संदर्भ-निर्भर है। तीव्र बीमारी के लिए, उपचार का लक्ष्य संक्रमण और संबंधित सूजन को नियंत्रित करना है। यह आमतौर पर जटिल बीमारी के लिए आंत्र आराम और एंटीबायोटिक दवाओं के साथ पूरा किया गया है। कुछ गैर-गंभीर, सरल मामलों में, डायवर्टीकुलिटिस आत्म-सीमित हो सकता है और इसके लिए किसी चिकित्सा चिकित्सा की आवश्यकता नहीं होती है। ⁸ छिद्रित बीमारी के लिए, संक्रमण का स्रोत नियंत्रण और सेप्सिस प्रबंधन, जब प्रासंगिक हो, प्राथमिक लक्ष्य हैं। स्रोत नियंत्रण में फोड़ा के लिए पर्क्यूटेनियस जल निकासी शामिल हो सकती है, और प्युलुलेंट या फेकुलेंट स्पिलेज के लिए, पेट के वॉशआउट के साथ कोलेक्टोमी आवश्यक हो सकती है।

पुरानी बीमारी के लिए, प्रबंधन एक वैकल्पिक आधार पर है। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए तर्क नैदानिक परिदृश्य के आधार पर तीन लक्ष्यों में से एक को प्राप्त करने पर आधारित है: (1) उच्च जोखिम वाले रोगी या कई पूर्व एपिसोड वाले किसी व्यक्ति में भविष्य की पुनरावृत्ति की रोकथाम; (2) फिस्टुला या सख्ती जैसी दीर्घकालिक जटिलताओं का उपचार; या (3) दुर्दम्य बीमारी के लिए निश्चित चिकित्सा जो चिकित्सा प्रबंधन के लिए अनुत्तरदायी रही है। अंततः, सर्जिकल छांटना का लक्ष्य डायवर्टिकुलर बीमारी के रोगी को ठीक करना है।

तीन प्रकार के रोगी हैं जो डायवर्टिकुलर बीमारी के लिए सर्जिकल छांटना से सबसे अधिक लाभान्वित होने की संभावना रखते हैं: पहला, ऐसे रोगी जो इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड हैं या महत्वपूर्ण चिकित्सा सह-रुग्णता हैं। इन रोगियों को पुनरावृत्ति की स्थिति में डायवर्टिकुलर संक्रमण से गंभीर जटिलताओं का अधिक खतरा होता है; दूसरा, जिन रोगियों ने डायवर्टीकुलिटिस के कई पुनरावृत्ति का अनुभव किया है और इसलिए भविष्य के एपिसोड के जोखिम में वृद्धि हुई है; तीसरा, जिन रोगियों ने पहले एक फोड़ा के साथ जटिल डायवर्टीकुलिटिस का अनुभव किया था जिसके लिए पर्क्यूटेनियस जल निकासी की आवश्यकता होती थी। इन रोगियों को आवर्तक जटिल बीमारी के लिए जोखिम बढ़ जाता है, जिसके परिणामस्वरूप संभावित रूप से महत्वपूर्ण रुग्णता या मृत्यु दर होती है। अंत में, सर्जरी के लिए मतभेद आम तौर पर महत्वपूर्ण चिकित्सा comorbidities वाले व्यक्तियों तक सीमित होते हैं, जैसे कार्डियोपल्मोनरी रोग, जो उन्हें सामान्य संज्ञाहरण से गुजरने से रोकता है।

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक कदम इस प्रकार हैं: (1) अवरोही बृहदान्त्र को पार्श्व से औसत दर्जे का फैशन में जुटाना; (2) गैस्ट्रोकोलिक अटैचमेंट को नीचे ले जाकर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और प्लीहा फ्लेक्सर को जुटाना; (3) पेरिटोनियल प्रतिबिंब को नीचे ले जाएं और मलाशय को जुटाएं; (4) अवर मेसेंटेरिक धमनी (आईएमए) और बाएं शूल धमनी को लाइगेट करें; (5) एक एंडो जीआईए स्टेपलर के साथ मलाशय को स्थानांतरित करें और समीपस्थ प्रतिच्छेदन करने के लिए बृहदान्त्र को एक्स्ट्राकोर्पो महसूस करें; और (6) एंडोस्कोपिक रिसाव परीक्षण के साथ एक ईईए कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस करें। सिग्मॉइड लकीर के लिए इस दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप समीपस्थ बृहदान्त्र का व्यापक संघटन होता है, जिससे श्रोणि में गहरे तनाव मुक्त एनास्टोमोसिस के साथ एक बड़ी लकीर की अनुमति मिलती है। कोलोनिक नाली के लिए रक्त की आपूर्ति ड्रमंड की सीमांत धमनी पर निर्भर है, जिसे ऑपरेशन के दौरान क्षतिग्रस्त नहीं किया जा सकता है।

रेक्टोसिग्मॉइड विच्छेदन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण में महत्वपूर्ण विकास हुआ है। रेक्टल मोबिलाइजेशन और रिसेक्शन पर पहली प्रकाशित रिपोर्ट 1800 के दशक की शुरुआत की है और इसमें उच्च रुग्णता के साथ पेरिनेल और ट्रांस-सैक्रल दृष्टिकोण शामिल हैं। ⁹ कम पूर्वकाल दृष्टिकोण का वर्णन हार्टमैन द्वारा 1921 में किया गया था, और बेहतर तकनीक के लिए बाद के संशोधनों को 1900 के दशक की शुरुआत में प्रकाशित किया गया था। आधुनिक युग में, दो मुख्य तकनीकी प्रगति ने मौलिक रूप से बृहदान्त्र और मलाशय की सर्जरी के लिए हमारे दृष्टिकोण को बदल दिया है और सुधार किया है। सबसे पहले, ट्रांस-गुदा, परिपत्र स्टेपलिंग उपकरणों के विकास ने श्रोणि में कुशल और प्रभावी स्टेपल एनास्टोमोस के लिए अनुमति दी है। दूसरा, 1980 के दशक में लैप्रोस्कोपी के आगमन ने मेसोरेक्टल विच्छेदन के दौरान श्रोणि के उत्कृष्ट दृश्य के साथ न्यूनतम इनवेसिव कोलोरेक्टल सर्जरी की अनुमति दी। नतीजतन, अधिकांश वैकल्पिक सिग्मॉइड और रेक्टल ऑपरेशन कम रुग्णता और मृत्यु दर और तेजी से वसूली के साथ कई छोटे पूर्वकाल बंदरगाह साइटों के माध्यम से लैप्रोस्कोपिक रूप से किए जा सकते हैं।

आवर्तक सीधी डायवर्टीकुलिटिस वाले रोगी पर वैकल्पिक रेक्टोसिग्मॉइड कोलेक्टोमी करने की सिफारिश को व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। सीधी बीमारी के एक प्रकरण के बाद, पुनरावृत्ति का जोखिम 12-23% से लेकर आवर्तक जटिल बीमारी के 6% से कम जोखिम के साथ होता है। ¹⁰ इन मामलों में, सर्जरी से जटिलताओं के संभावित जोखिम को भविष्य की बीमारी के अनुमानित जोखिम के साथ संतुलित किया जाना चाहिए, प्रतिरक्षा समारोह और सह-रुग्णताओं पर विचार के साथ। पहले एपिसोड या कई पूर्व पुनरावृत्ति पर जटिल बीमारी वाले रोगियों के लिए, वर्तमान सिफारिशें पुनरावृत्ति के बढ़ते जोखिम को देखते हुए, सबसे हालिया एपिसोड के संकल्प के बाद एक वैकल्पिक बृहदान्त्र लकीर की पेशकश करना है। ¹¹ सिग्मॉइड डायवर्टीकुलिटिस के लिए सर्जिकल लकीर के बाद, पश्चात की जटिलताओं के 10-20% जोखिम के साथ पुनरावृत्ति का लगभग 15% मौका है। ³

जांच के कई सक्रिय क्षेत्र हैं जो डायवर्टीकुलिटिस की हमारी समझ और उपचार को आगे बढ़ा सकते हैं। इन क्षेत्रों में आंत माइक्रोबायोम, आनुवंशिक कारक, आहार और जीवन शैली, और पुरानी भड़काऊ सिग्नलिंग शामिल हैं। अधिक प्रभावी चिकित्सा उपचार रोग की गंभीरता को कम करके सर्जिकल परिणामों को बेहतर बनाने में मदद कर सकते हैं, जिससे सर्जरी के समय प्रतिकूल ऑपरेटिव स्थितियों को कम किया जा सकता है।

• ऑपरेटिव समय: 90 मिनट
• अनुमानित रक्त हानि: 50 एमएल
• तरल पदार्थ: 1200 एमएल क्रिस्टलॉइड
• रहने की लंबाई: पश्चात दिन 2 पर सेवाओं के बिना अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
• रुग्णता: कोई जटिलता नहीं
• अंतिम विकृति: सिग्मॉइड डायवर्टीकुलिटिस

• वेरेस सुई
• लैप्रोस्कोपिक बंदरगाहों: 12 मिमी x2, 5 मिमी x2
• लैप्रोस्कोप: 10-मिमी 30 डिग्री
• Covidien लेप्रोस्कोपिक हार्मोनिक स्केलपेल
• त्रि-स्टेपल प्रौद्योगिकी के साथ एंडो जीआईए^™ 30-मिमी पुनः लोड करें^™
• कोविदियन एंड-टू-एंड एनास्टोमोटिक (ईईए) स्टेपलर

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

हम इस ऑपरेशन में सहायता के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।