Résection sigmoïde laparoscopique pour diverticulite

La résection sigmoïde laparoscopique est indiquée pour les maladies du sigmoïde distal ou du rectum qui nécessitent une résection, notamment la diverticulite et le cancer colorectal. Ici, nous effectuons une résection sigmoïde pour la maladie diverticulaire. Dans cette procédure, nous avons utilisé quatre sites de port laparoscopique. Dans un premier temps, nous avons mobilisé la flexion splénique et le côlon gauche pour permettre une anastomose colorectale sans tension au bas du bassin. Deuxièmement, le mésorectum a été disséqué pour mobiliser le rectum jusqu’au niveau du plancher pelvien. Troisièmement, les coliques gauches et les artères mésentériques inférieures ont été ligaturées, le mésentère colique a été tranecté avec un dispositif énergétique et la marge de résection distale a été agrafée intracorporellement. Quatrièmement, l’échantillon a été extracorporelisé à travers le site du port ombilical et la section proximale a été effectuée. Enfin, une enclume a été insérée et le côlon a été replacé dans l’abdomen où une anastomose transanale agrafée de type Baker a été effectuée et testée par endoscopie pour détecter les fuites.

La diverticulose est un processus par lequel la muqueuse colique et la sous-muqueuse se déchirent entre les couches musculaires de la paroi intestinale pour former de faux diverticules. La diverticulose survient chez 60 % des Américains âgés de plus de 60 ans ; On pense qu’il est associé à une faible teneur en fibres, à un régime occidental, à l’obésité et à l’inactivité physique. ¹ Bien que la diverticulose puisse survenir n’importe où dans le côlon, elle se manifeste plus fréquemment dans le côlon distal gauche et le sigmoïde. Les diverticules peuvent être obstrués par des matières fécales, entraînant une congestion veineuse, une ischémie tissulaire, une inflammation, une infection et, dans les cas graves, une perforation, un processus appelé diverticulite. ² La diverticulite touche 10 à 25 % des patients atteints de diverticulose et représente un fardeau important pour les soins de santé aux États-Unis, représentant 2,7 millions de visites ambulatoires et plus de 200 000 hospitalisations chaque année. ³ La diverticulite se manifeste avec des degrés de gravité variables. La maladie non compliquée se limite à une inflammation et à une douleur locales, tandis que la diverticulite compliquée est associée à une perforation pouvant entraîner un abcès, un phlegmon ou une péritonite purulente/fœgondente qui peut nécessiter une intervention chirurgicale urgente. Les complications à long terme de la diverticulite comprennent une sténose et la formation de fistules aux structures environnantes.

Le traitement de la diverticulite dépend de la gravité et de l’acuité de la maladie. La maladie non compliquée est d’abord traitée avec des antibiotiques, des liquides intraveineux et un repos intestinal. Une maladie compliquée peut nécessiter une intervention chirurgicale. Pour la diverticulite perforée avec abcès, un drainage percutané peut être indiqué pour le contrôle à la source. La péritonite purulente ou fœculente peut nécessiter une intervention chirurgicale urgente, généralement avec résection du côlon malade, et soit une dérivation fécale avec colostomie terminale (procédure de Hartmann), soit une anastomose colorectale primitive si les conditions le permettent. ⁴ Il existe certaines indications de colectomie sur une base élective pour la diverticulite. La chirurgie est recommandée pour les patients qui présentent un risque élevé d’infection, par exemple les patients immunodéprimés, les patients ayant déjà eu des épisodes de diverticulite avec abcès nécessitant un drainage, ceux présentant des complications à long terme telles qu’une fistule ou une sténose, et pour les patients qui ont eu plusieurs épisodes récurrents et qui souhaitent prévenir de futurs épisodes. ⁵

Dans le cas présent, nous effectuons une résection sigmoïde laparoscopique pour une diverticulite sigmoïde chez un patient de 70 ans qui avait déjà eu trois épisodes de diverticulite non compliquée au cours de l’année précédente. Dans cette procédure, le rectum sigmoïde et proximal a été excisé et une anastomose colorectale a été effectuée. La procédure a permis de réséquer de manière adéquate la partie malade du côlon, traitant efficacement cette maladie.

Il s’agit d’une femme de 70 ans qui présente une diverticulite récurrente et non compliquée qui a eu un impact négatif sur sa qualité de vie. Elle avait connu de 12 à 15 épisodes au cours de la décennie précédente, dont trois au cours des 12 derniers mois, et elle s’est présentée pour une résection élective. Les épisodes précédents ont été traités avec des antibiotiques. Ses autres antécédents médicaux sont remarquables pour un cancer du sein de stade précoce traité par tumorectomie. Elle avait des antécédents chirurgicaux marqués par une salpingectomie et une ovariectomie pour traiter une grossesse extra-utérine plus de 30 ans auparavant. Elle avait un score de 2 à l’American Society of Anaesthesiologist et son indice de masse corporelle était de 21. L’évaluation préopératoire comprenait une coloscopie qui a confirmé la diverticulose sans signe de malignité.

Le patient a subi un examen physique banal. Au bureau, elle n’était pas en détresse apparente avec des signes vitaux normaux. Elle avait un habitus normal. Son examen abdominal était significatif pour des cicatrices chirurgicales antérieures, aucun signe de hernie et aucune sensibilité à la palpation.

L’épisode de diverticulite le plus récent de la patiente remonte à 10 semaines avant sa chirurgie élective. À ce moment-là, elle s’est présentée au service des urgences avec une douleur abdominale et a subi une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin avec contraste oral et intraveineux, révélant des signes de diverticulite sigmoïde sans perforation (figure 1).

Notre compréhension de l’histoire naturelle de la diverticulite a récemment fait l’objet d’un examen minutieux. On pensait auparavant que la diverticulite était une maladie progressive dans laquelle la maladie récurrente était associée à des complications plus graves. Ce paradigme a été à la base d’une approche chirurgicale agressive. Cependant, des données plus récentes suggèrent que les complications sont plus susceptibles de survenir au cours du premier épisode, avec une gravité réduite au cours des épisodes suivants. ⁶ En réponse à cette information, une approche plus conservatrice du traitement est actuellement pratiquée. Néanmoins, le risque de récidive augmente avec les épisodes ultérieurs. Le risque de récidive après un premier épisode de diverticulite non compliquée est d’environ 20 % à 10 ans, passant à plus de 50 % après un deuxième épisode. ⁷

Le seul traitement potentiellement curatif de la diverticulite reste la résection chirurgicale du tissu malade. Néanmoins, la colectomie élective n’est pas essentielle, et le patient doit discuter des risques et des avantages d’une opération avec son chirurgien. D’autres traitements potentiels, y compris les changements alimentaires, les probiotiques et certains agents pharmacologiques, sont à l’étude ; Cependant, il n’y a actuellement pas suffisamment de preuves pour soutenir ces thérapies dans les lignes directrices consensuelles.

La raison d’être de la thérapie dépend du contexte. Pour les maladies aiguës, l’objectif du traitement est de contrôler l’infection et l’inflammation associée. Cela a généralement été accompli avec le repos intestinal et les antibiotiques pour les maladies non compliquées. Dans certains cas non graves et non compliqués, la diverticulite peut être spontanément résolutive et ne nécessite aucun traitement médical. ⁸ Pour les maladies perforées, le contrôle à la source de l’infection et la gestion de la septicémie, le cas échéant, sont les objectifs principaux. Le contrôle à la source peut inclure un drainage percutané pour l’abcès, et pour les déversements purulents ou féculents, une colectomie avec lavage abdominal peut être nécessaire.

Dans le cas des maladies chroniques, la prise en charge se fait sur une base facultative. La justification de l’intervention chirurgicale repose sur l’atteinte de l’un des trois objectifs, selon le scénario clinique : (1) prévention des récidives futures chez un patient à haut risque ou une personne ayant plusieurs épisodes antérieurs ; (2) le traitement des complications à long terme telles que la fistule ou le rétrécissement ; ou (3) un traitement définitif pour une maladie réfractaire qui n’a pas répondu à la prise en charge médicale. En fin de compte, l’objectif de l’excision chirurgicale est de guérir le patient de la maladie diverticulaire.

Il y a trois types de patients qui sont susceptibles de bénéficier le plus de l’excision chirurgicale pour la maladie diverticulaire : Premièrement, les patients immunodéprimés ou présentant des comorbidités médicales importantes. Ces patients présentent un risque plus élevé de complications graves dues à une infection diverticulaire en cas de récidive ; deuxièmement, les patients qui ont présenté de multiples récidives de diverticulite et qui présentent donc un risque accru d’épisodes futurs ; troisièmement, les patients qui avaient déjà souffert d’une diverticulite compliquée avec un abcès nécessitant un drainage percutané. Ces patients présentent un risque accru de maladie compliquée récurrente, ce qui peut entraîner une morbidité ou une mortalité importante. Enfin, les contre-indications à la chirurgie sont généralement limitées aux personnes présentant des comorbidités médicales importantes, par exemple une maladie cardio-pulmonaire, qui les empêche de subir une anesthésie générale.

Comme nous l’avons montré dans cette vidéo, les principales étapes procédurales de cette opération sont les suivantes : (1) mobiliser le côlon descendant de manière latérale à médiale ; (2) mobiliser la flexion transverse du côlon et de la rate en abaissant les attaches gastrocoliques ; (3) abattre la réflexion péritonéale et mobiliser le rectum ; (4) ligaturer l’artère mésentérique inférieure (IMA) et l’artère colique gauche ; (5) transecter le rectum avec une agrafeuse Endo GIA et extracorporellement le côlon pour effectuer la transsection proximale ; et (6) effectuer une anastomose colorectale EEA avec test d’étanchéité endoscopique. Cette approche de la résection sigmoïde entraîne une mobilisation étendue du côlon proximal, permettant une grande résection avec une anastomose sans tension ultérieure profonde dans le bassin. L’apport sanguin pour le conduit colique dépend de l’artère marginale de Drummond, qui ne peut pas être endommagée pendant l’opération.

Les approches chirurgicales de la dissection rectosigmoïde ont connu une évolution significative. Les premiers rapports publiés sur la mobilisation rectale et la résection remontent au début des années 1800 et impliquaient des approches périnéales et transsacrées avec une morbidité élevée. ⁹ L’approche antérieure basse a été décrite par Hartmann en 1921, et des modifications ultérieures pour améliorer la technique ont été publiées au début des années 1900. À l’ère moderne, deux avancées technologiques majeures ont fondamentalement changé et amélioré notre approche de la chirurgie du côlon et du rectum. Tout d’abord, le développement de dispositifs d’agrafage circulaires trans-anaux a permis d’obtenir des anastomoses agrafées efficaces et efficientes au bas du bassin. Deuxièmement, l’avènement de la laparoscopie dans les années 1980 a permis une chirurgie colorectale mini-invasive avec une excellente visualisation du bassin lors de la dissection mésorectale. En conséquence, la majorité des opérations sigmoïdes et rectales électives peuvent être effectuées par laparoscopie à travers plusieurs petits sites de ports antérieurs avec une faible morbidité et mortalité et une récupération plus rapide.

La recommandation d’effectuer une colectomie rectosigmoïdienne élective chez un patient atteint de diverticulite non compliquée récurrente doit être individualisée. Après un seul épisode de maladie non compliquée, le risque de récidive varie de 12 à 23 % avec moins de 6 % de risque de maladie compliquée récurrente. ¹⁰ Dans ces cas, le risque potentiel de complications de la chirurgie doit être mis en balance avec le risque prévu de maladie future, en tenant compte de la fonction immunitaire et des comorbidités. Pour les patients atteints d’une maladie compliquée lors du premier épisode ou de plusieurs récidives antérieures, les recommandations actuelles sont de proposer une résection élective du côlon après la résolution de l’épisode le plus récent, compte tenu du risque accru de récidive. ¹¹ Après une résection chirurgicale pour une diverticulite sigmoïde, il y a environ 15 % de risque de récidive avec un risque de 10 à 20 % de complications postopératoires. ³

Il existe plusieurs domaines de recherche actifs qui pourraient améliorer notre compréhension et notre traitement de la diverticulite à l’avenir. Ces domaines comprennent le microbiome intestinal, les facteurs génétiques, l’alimentation et le mode de vie, ainsi que la signalisation inflammatoire chronique. Des thérapies médicales plus efficaces pourraient aider à améliorer les résultats chirurgicaux en réduisant la gravité de la maladie, atténuant ainsi les conditions opératoires défavorables au moment de la chirurgie.

• Temps opératoire : 90 minutes
• Perte de sang estimée : 50 mL
• Fluides : 1200 mL de cristalloïde
• Durée du séjour : Congé de l’hôpital à la maison sans services le jour 2 postopératoire
• Morbidité : aucune complication
• Pathologie finale : diverticulite sigmoïde

• Aiguille Veress
• Orifices laparoscopique : 12 mm x2, 5 mm x2
• Laparoscope : 10 mm 30 degrés
• Scalpel harmonique laparoscopique Covidien
• Recharge Endo GIA^™ 30 mm avec ^{technologie Tri-Staple™}
• Agrafeuse anastomotique de bout en bout (EEA) Covidien

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier Theresa Kim, MD pour son aide dans cette opération.