Resección sigmoidea laparoscópica para diverticulitis
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La resección laparoscópica de baja resección anterior (LAR) está indicada para la enfermedad del sigmoide distal o del recto que requiere resección, especialmente la diverticulitis y el cáncer colorrectal. Aquí, realizamos un LAR para la enfermedad diverticular. En este procedimiento, se utilizaron cuatro sitios portuarios laparoscópicos. En el primer paso, movilizamos la flexión esplénica y el colon izquierdo para permitir una anastomosis colorrectal sin tensión baja en la pelvis. En segundo lugar, el mesorrecto fue diseccionado para movilizar el recto hasta el nivel del suelo pélvico. En tercer lugar, se ligaron las arterias cólico izquierdo y mesentérica inferior, se transectó el mesenterio colónico con un dispositivo de energía y se grapó intracorporalmente el margen de resección distal. En cuarto lugar, el espécimen se extracorporizó a través del sitio del puerto umbilical y se realizó la transección proximal. Finalmente, se insertó un yunque y se colocó el colon de nuevo en el abdomen, donde se realizó una anastomosis Baker transanal grapada de extremo a lado y se realizó una prueba endoscópica para detectar fugas.
La diverticulosis es un proceso por el cual la mucosa colónica y la submucosa se hernian entre las capas musculares de la pared intestinal para formar falsos divertículos. La diverticulosis ocurre en el 60% de los estadounidenses mayores de 60 años; se cree que está asociado con un bajo contenido de fibra, dieta occidental, obesidad e inactividad física. 1 Aunque la diverticulosis puede ocurrir en cualquier parte del colon, se presenta más comúnmente en el colon izquierdo distal y el sigmoide. Los divertículos pueden obstruirse con materia fecal, lo que resulta en congestión venosa, isquemia tisular, inflamación, infección y, en casos graves, perforación, un proceso conocido como diverticulitis. 2 La diverticulitis afecta al 10-25% de los pacientes con diverticulosis y representa una carga de atención médica significativa en los Estados Unidos, lo que representa 2.7 millones de visitas ambulatorias y más de 200,000 admisiones de pacientes hospitalizados cada año. 3 La diverticulitis se presenta con diversos grados de gravedad. La enfermedad no complicada se limita a la inflamación local y el dolor, mientras que la diverticulitis complicada se asocia con perforación que puede provocar absceso, flemón o peritonitis purulenta / feculenta que puede requerir una intervención quirúrgica urgente. Las complicaciones a largo plazo de la diverticulitis incluyen estenosis y formación de fístula en las estructuras circundantes.
El tratamiento para la diverticulitis depende de la gravedad y la agudeza de la enfermedad. La enfermedad no complicada se trata inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal. La enfermedad complicada puede requerir intervención quirúrgica. Para la diverticulitis perforada con absceso, el drenaje percutáneo puede estar indicado para el control de la fuente. La peritonitis purulenta o feculenta puede requerir intervención quirúrgica urgente, generalmente con resección del colon enfermo, y desviación fecal con colostomía final (procedimiento de Hartmann) o anastomosis colorrectal primaria si las condiciones lo permiten. 4 Existen ciertas indicaciones para la colectomía de forma electiva para la diverticulitis. La cirugía se recomienda para pacientes que tienen un alto riesgo de infección, por ejemplo, pacientes con trasplante inmunodeprimidos, pacientes con episodios previos de diverticulitis con absceso que requirieron drenaje, aquellos con complicaciones a largo plazo como fístula o estenosis, y para pacientes que han tenido múltiples episodios recurrentes y desean prevenir futuras ocurrencias. 5
En el presente caso, realizamos un LAR para la diverticulitis sigmoide en un paciente de 70 años que tuvo tres episodios previos de diverticulitis no complicada durante el año anterior. En el procedimiento LAR, se extirpó el recto sigmoide y proximal y se realizó una anastomosis colorrectal. El procedimiento resecó adecuadamente la porción enferma del colon, tratando eficazmente esta afección.
La paciente es una mujer de 70 años que presenta diverticulitis recurrente y sin complicaciones que estaba afectando negativamente su calidad de vida. Había experimentado 12-15 episodios durante la década anterior, tres de los cuales ocurrieron en los últimos 12 meses, y se presentó para la resección electiva. Los episodios anteriores fueron tratados con antibióticos. Su otro historial médico es notable por el cáncer de mama en etapa temprana tratado con lumpectomía. Tenía antecedentes quirúrgicos notables por una salpingectomía y ooforectomía para tratar un embarazo ectópico más de 30 años antes. Tenía una puntuación de 2 de la Sociedad Americana de Anestesiólogo y su índice de masa corporal era de 21. La evaluación preoperatoria incluyó una colonoscopia que confirmó la diverticulosis sin evidencia de neoplasia maligna.
El paciente tuvo un examen físico poco notable. En la oficina, ella no estaba en aparente angustia con signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal fue significativo para cicatrices quirúrgicas previas, sin evidencia de hernias y sin sensibilidad a la palpación.
El episodio más reciente de diverticulitis de la paciente fue 10 semanas antes de su cirugía electiva. En ese momento, se presentó en el servicio de urgencias con dolor abdominal y se sometió a una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis con contraste oral e intravenoso, revelando evidencia de diverticulitis sigmoide sin perforación (Figura 1).
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal y pélvica tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y oral que revela evidencia de diverticulitis sigmoide no complicada. El tejido enfermo se muestra en las vistas (A) axial, (B) coronal y (C) sagital. Las flechas amarillas apuntan al segmento enfermo del colon.
Nuestra comprensión de la historia natural de la diverticulitis ha sido recientemente objeto de escrutinio. Anteriormente se pensaba que la diverticulitis es una condición progresiva en la que la enfermedad recurrente se asocia con complicaciones más graves. Este paradigma fue la base para un enfoque quirúrgico agresivo. Sin embargo, datos más recientes sugirieron que las complicaciones tienen más probabilidades de ocurrir durante el primer episodio, con una disminución de la gravedad durante los episodios posteriores. 6 En respuesta a esta información, actualmente se practica un enfoque más conservador del tratamiento. Sin embargo, el riesgo de recurrencia aumenta con los episodios posteriores. El riesgo de recurrencia después de un primer episodio de diverticulitis no complicada es de aproximadamente el 20% a los 10 años, aumentando a más del 50% después de un segundo episodio. 7
La única terapia potencialmente curativa para la diverticulitis sigue siendo la resección quirúrgica del tejido enfermo. Sin embargo, la colectomía electiva no es esencial, y el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. Otros tratamientos potenciales, incluyendo cambios en la dieta, probióticos y ciertos agentes farmacológicos están bajo investigación; sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar estas terapias en las guías de consenso.
La justificación de la terapia depende del contexto. Para la enfermedad aguda, el objetivo del tratamiento es controlar la infección y la inflamación asociada. Esto generalmente se ha logrado con reposo intestinal y antibióticos para enfermedades no complicadas. En ciertos casos no graves y sin complicaciones, la diverticulitis puede ser autolimitada y no requiere terapia médica. 8 Para la enfermedad perforada, el control de la fuente de la infección y el manejo de la sepsis, cuando sea relevante, son los objetivos principales. El control de la fuente puede incluir drenaje percutáneo para el absceso, y para el derrame purulento o feculento, puede ser necesaria la colectomía con lavado abdominal.
Para las enfermedades crónicas, el manejo es de forma electiva. La justificación de la intervención quirúrgica se basa en el logro de uno de los tres objetivos, dependiendo del escenario clínico: (1) prevención de futuras recurrencias en un paciente de alto riesgo o alguien con múltiples episodios previos; (2) tratamiento de complicaciones a largo plazo como fístula o estenosis; o (3) terapia definitiva para la enfermedad refractaria que no ha respondido al tratamiento médico. En última instancia, el objetivo de la escisión quirúrgica es curar al paciente de la enfermedad diverticular.
Hay tres tipos de pacientes que probablemente se beneficien más de la escisión quirúrgica para la enfermedad diverticular: Primero, los pacientes que están inmunocomprometidos o tienen comorbilidades médicas significativas. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones graves de la infección diverticular en caso de recurrencia; en segundo lugar, los pacientes que han experimentado múltiples recurrencias de diverticulitis y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de episodios futuros; en tercer lugar, los pacientes que previamente experimentaron diverticulitis complicada con un absceso que requirió drenaje percutáneo. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad complicada recurrente, lo que puede resultar en una morbilidad o mortalidad significativa. Finalmente, las contraindicaciones para la cirugía generalmente se limitan a individuos con comorbilidades médicas significativas, por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar, que les impide someterse a anestesia general.
Como hemos mostrado en este video, los principales pasos de procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) movilizar el colon descendente de manera lateral a medial; (2) movilizar el colon transverso y la flexión esplénica bajando los accesorios gastrocólicos; (3) bajar la reflexión peritoneal y movilizar el recto; (4) ligar la arteria mesentérica inferior (IMA) y la arteria cólica izquierda; (5) transectar el recto con una grapadora EndoGIA y extracorporizar el colon para realizar la transección proximal; y (6) realizar una anastomosis colorrectal EEA con prueba de fuga endoscópica. Este enfoque del LAR da como resultado una movilización extensa del colon proximal, lo que permite una gran resección con la posterior anastomosis sin tensión profunda en la pelvis. El suministro de sangre para el conducto colónico depende de la arteria marginal de Drummond, que no puede dañarse durante la operación.
Los abordajes quirúrgicos de la disección rectosigmoidea han experimentado una evolución significativa. Los primeros informes publicados sobre movilización rectal y resección se remontan a principios de 1800 e involucraron enfoques perineales y transsacrales con alta morbilidad. 9 El enfoque anterior bajo fue descrito por Hartmann en 1921, y las modificaciones posteriores para mejorar la técnica se publicaron a principios de 1900. En la era moderna, dos avances tecnológicos principales han cambiado y mejorado fundamentalmente nuestro enfoque de la cirugía del colon y el recto. En primer lugar, el desarrollo de dispositivos de grapado circular transanales ha permitido anastomosis grapadas eficientes y efectivas en la parte baja de la pelvis. En segundo lugar, el advenimiento de la laparoscopia en la década de 1980 permitió la cirugía colorrectal mínimamente invasiva con una excelente visualización de la pelvis durante la disección mesorectal. Como resultado, la mayoría de las operaciones sigmoides y rectales electivas se pueden realizar por vía laparoscópica a través de varios sitios portuarios anteriores pequeños con baja morbilidad y mortalidad y una recuperación más rápida.
La recomendación de realizar una colectomía rectosigmoide electiva en un paciente con diverticulitis recurrente no complicada debe ser individualizada. Después de un solo episodio de enfermedad no complicada, el riesgo de recurrencia oscila entre el 12-23% con menos del 6% de riesgo de enfermedad complicada recurrente. 10 En estos casos, el riesgo potencial de complicaciones de la cirugía debe equilibrarse con el riesgo proyectado de enfermedad futura, teniendo en cuenta la función inmune y las comorbilidades. Para los pacientes con enfermedad complicada en el primer episodio o múltiples recurrencias previas, las recomendaciones actuales son ofrecer una resección electiva del colon después de la resolución del episodio más reciente, dado el mayor riesgo de recurrencia. 11 Después de la resección quirúrgica para la diverticulitis sigmoidea, hay una probabilidad de recurrencia de aproximadamente el 15% con un riesgo del 10-20% de complicaciones postoperatorias. 3
Hay varias áreas activas de investigación que pueden mejorar nuestra comprensión y tratamiento de la diverticulitis en el futuro. Estas áreas incluyen el microbioma intestinal, los factores genéticos, la dieta y el estilo de vida, y la señalización inflamatoria crónica. Las terapias médicas más efectivas podrían ayudar a mejorar los resultados quirúrgicos al reducir la gravedad de la enfermedad, mitigando así las condiciones quirúrgicas adversas en el momento de la cirugía.
- Tiempo de operación: 90 minutos
- Pérdida de sangre estimada: 50 ml
- Fluidos: 1200 mL de cristaloide
- Duración de la estancia: Dado de alta del hospital al domicilio sin servicios en el día postoperatorio 2
- Morbilidad: sin complicaciones
- Patología final: diverticulitis sigmoidea
- Aguja de Veress
- Puertos laparoscópicos: 12 mm x2, 5 mm x2
- Laparoscopio: 10 mm 30 grados
- Bisturí armónico laparoscópico Covidien
- Recarga Endo GIA™ 30 mm con tecnología Tri-Staple™
- Grapadora anastomótica de extremo a extremo (EEA) Covidien
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- Incisión infraumbilical, inserción de aguja de Veress e inflado
- Colocación de Trocar
- Ubicación del puerto
- Liberación del epiplón de la pared abdominal
- Movilización descendente de colon y flexión esplénica
- Movilización del colon sigmoide
- Aislamiento y división de IMA Pedicle
- División de tallos laterales y posteriores
- Primera División Intestinal
- Aislamiento y división de la arteria marginal
- Segunda División Intestinal
- Colocación del yunque y cierre abdominal
- Anastomosis tipo baker
- Sigmoidoscopia por inmersión en agua
- Sutura subcuticular
Transcription
INTRODUCCIÓN
Hola, soy Dave Berger. Soy uno de los cirujanos aquí en Mass General, y el primer caso de hoy va a ser un caso para una mujer que tiene diverticulitis recurrente. Ha tenido alrededor de 12 episodios en el último año y medio, 2 años. Y entonces, vamos a hacer una resección electiva de ese segmento para ella. Lo básico del procedimiento: va a ser laparoscópico y vamos a comenzar colocando nuestros puertos. Una vez que hayamos establecido eso, vamos a entrar y entrar en el saco menor. Vamos a usar eso para eliminar la flexión esplénica. Luego procederemos a quitar el colon descendente y el colon sigmoide de donde está pegado a la pared lateral. Una vez que hayamos movilizado completamente el colon, dividiremos los vasos cólicos izquierdos con el bisturí armónico y luego aislaremos el pedículo IMA. Tomaremos el pedículo IMA ya sea con una grapadora o con clips, dependiendo del tamaño del recipiente. Una vez que hayamos logrado eso, entraremos en el espacio prescario y movilizaremos el recto hacia arriba. Luego dividiremos los tallos posterolaterales con el bisturí armónico y dividiremos el recto en sí con una grapadora. Una vez que haya logrado eso, haré un pequeño agujero generalmente peri-umbilical y sacaré el intestino. Dividiré la arteria marginal, y luego dividiré el intestino proximalmente. Y una vez que haya hecho eso, colocaré un yunque a través del aspecto lateral en el borde anti-mesentérico del intestino. Luego lo dejaré caer de nuevo en la cavidad abdominal. Cerraré y luego volveremos a insuflar y completar laparoscópicamente una anastomosis tipo Baker de lado a extremo entre el colon descendente y el recto. Una vez que hayamos completado eso, cerraremos nuestras incisiones y se realizará la operación.
CAPÍTULO 1
Lo sé. Tú estableces el nivel. Ponte Pandora. Poner en Tráfico.
Vamos a hacer una resección laparoscópica de la parte baja anterior para la enfermedad diverticular. Muy bien gas por favor.
CAPÍTULO 2
Ok, ahora hemos entrado en el abdomen. Ahora vamos a colocar nuestros puertos para la cirugía. Así que nuestro primer puerto va en el cuadrante inferior izquierdo y ese es un puerto de 5 mm. Así que lo primero que vamos a hacer es levantar el epiplón y vamos a entrar en el saco menor. Ahora, en algunos de estos casos de enfermedad diverticular, el epiplón está atascado en el cuadrante inferior izquierdo y ese es el caso aquí. Así que antes de que podamos comenzar, tengo que liberar este pedazo de epiplón. Y estas son adherencias debido a la diverticulitis o el ataque actual de diverticulitis, pero si no libero esto, no puedo voltear el epiplón hacia arriba, y por lo tanto no puedo entrar en el saco menor, así que esa tiene que ser nuestra primera tarea. Hemos terminado con eso. Tú tienes eso, yo tengo esto. Así que ahora eso es gratis. Qué fastidio. Desafortunadamente, ahora tenemos la sangre correcta. Así que ahora estoy enrollando el epiplón hacia arriba y vamos a encontrar el aspecto superior del colon.
Quiero seguir moviéndome en ese avión allí mismo. ¿Puedes desahogar el... Ve a limpiar tu cámara, límpiala en el hígado. Estamos trabajando en el saco menor, aquí mismo, ¿verdad? Ok ven aquí arriba. Trae tu cámara un poco. Sí. Por supuesto que tiene un colon muy, muy atascado. Lo conseguiremos ahí.
Eso es demasiada luz. Aquí mismo. Consigue un bocado allí mismo. Justo ahí. Así que vamos hacia arriba ahora el lado hacia arriba a lo largo del colon descendente. Libere eso de donde está unido a la pared lateral por ahí. Entonces, esas son adherencias directamente de la enfermedad diverticular. Para eliminar la flexión necesitamos bajar todo esto. Puedes ver el bazo saliendo a la vista allí mismo, así que ahora si volvemos aquí, ahora vamos a seguir subiendo este avión aquí.
[Residente]: Ligamento lateral ¿verdad?
Bueno, no hay ligamento lateral. Bueno, es el área donde el colon está pegado a un lado justo allí. Sigue caminando hacia arriba , demasiado lateral - sí.
Así que ahora vamos a poder ver; hay un apego al bazo, quítalo. Es un poco inusual ver un apego directo como ese. Toma esas bandas allí mismo.
Ok, así que tenemos que ir aquí mismo. Justo ahí.
Estos son realmente difíciles, cierto. Son mucho, mucho más difíciles. Ok, para que puedas ver dónde estás atrapado allí, ¿verdad? ¿Ves el avión ahora? Más cerca del intestino. Sí. Más arriba - sí. Sí, ahí mismo. No hagas eso. Sácalo con la cámara. Así que somos buenos allí y ahora tenemos que pasar por aquí. No me estás mostrando nada. Muy bien, así que vas a ir justo debajo de aquí. Vamos a ir aquí mismo, ¿verdad? Lo que vamos a hacer es mantenernos alejados del retroperitoneo, ¿verdad?
Tienes que tener mucho cuidado con estos porque ella es súper flaca. Vamos a venir aquí mismo. No te retuerzas. Aquí mismo, más cerca del intestino. Es tan delgada que tienes tantas dificultades para mantener la cámara limpia y todo.
[Residente]: Ah, ¿es eso lo que es?
Bueno, simplemente no hay espacio, ¿verdad? Es un problema de dominio. Mira cómo estoy sacando eso del retroperitoneo.
Muy bien, así que ahora estamos bastante libres. Así que puedes ver que estamos atrapados aquí. Ahora, lo bueno de ver sobre esto hasta ahora es que definitivamente estamos fuera de plano, en el sentido de que somos profundos y esta es el área diverticular aquí mismo, ¿verdad?
[Residente]: Sólo en ese lugar.
Sí, sé que somos justos, sí. El uréter está ahí mismo, ¿lo ves? Justo ahí. ¿Lo ves en movimiento? No tan limpios como queremos estar. De acuerdo. Toma esto, mira aquí mismo. Mira, levanta la mano de esto. Entonces, debido a que es tan delgada, tienes que tener doble cuidado aquí, ¿verdad? Porque el avión es súper, súper delgado. Se puede ver.
[Residente]: Ah, ese es el túbulo...
Correcto y así, podemos ver cómo hemos levantado más cosas de las que queremos, ¿verdad?
[Residente]: ¿Y eso, uréter allá abajo?
Bueno, tienes que mostrarme aquí. Porque estos aviones son solo papel, ¿verdad?
[Residente]: Sí.
Así que puedes llevar eso allí. Y puedes ver lo ridículamente redundante que es el intestino, ¿verdad?
[Residente]: Sí.
Eso hace que sea mucho más difícil de hacer. Así que ahora tenemos que tomar algunos vasos de cólicos izquierdos para liberar esto. Así que vamos a entrar aquí y tomar los vasos de cólicos izquierdos. Estás recibiendo mucha neblina en la imagen porque el globo es pequeño. Así que la laparoscopia es como operar en un barco en una botella y cuando la botella es muy pequeña, lo que sucede es que se vuelve mucho, mucho más difícil, en términos de, lo sabes todo, así que es la persona muy delgada la que lo hace difícil.
[Residente]: ¿Es inusual para alguien?
Bueno, en la mayoría de las áreas de la cirugía, flaco es bueno, ¿verdad? Bajar. En laparoscopia flaco no lo es.
Ok, así que esa es la última de la flexión, ahora todo eso está abajo. Ahora veamos aquí arriba, lo que tenemos que hacer para que esto sea completamente gratuito. Así que podemos derribarlo. Así que esa banda, ¿ves esa pequeña banda ahí mismo? Ok, mira la banda ahí mismo sí. Mira, todo lo que hace es permitir que eso baje, ¿verdad? Lo estás liberando del borde del páncreas. Así que ahora vamos a mover posiciones para que podamos operar hacia abajo en la pelvis. Ok, toma esa banda allí, eso es una adhesión al intestino delgado.
Así que ves el uréter allí mismo. A ver si podemos agarrarlo, mostrarles que se mueve. ¿Ves el uréter? Ese es el uréter.
A los cirujanos les gustará eso, de lo contrario no hace mucha diferencia. Puedes ver que se ejecuta aquí, muéstrame aquí. Así que ese mismo uréter corre aquí. Justo ahí. Ahora, tienes que darle la vuelta a esto de nuevo. Muéstrame aquí ahora. Muéstrame dónde estamos atascados.
Así que este es el pedículo de IMA aquí mismo. A ver, creo que podemos abrir una manga de 12 en lugar de una de 15, chicos. ¿Puedo tener eso por un segundo? Una manga es la esto, la vaina que usamos para hacer la laparoscopia. Y lo que estoy haciendo ahora es que creo que voy a poder tomar el IMA con clips, así que solo estoy adelgazando el pedículo. Cuchillo.
Así que ahora, solo voy a aumentar mi puerto 5 a un 10-12. Y ahora voy a usar clips para tomar el recipiente. Puedes ver el barco allí mismo. Otro clip. Ese es el IMA, sí. En una persona pesada es bastante difícil para mí hacerlo con clips porque los linfáticos y el tejido circundante son demasiado gruesos. Pero en una persona relativamente delgada, generalmente puedo hacerlo con clips. Pinza.
Así que lo que estoy haciendo es recortar el extremo inferior y el extremo superior y estoy usando un armónico simplemente para dividirlo.
Puedes ver la arteria pulsando allí mismo.
CAPÍTULO 3
Así que ahora nuestro intestino está libre. Así que ahora, lo siguiente que vamos a hacer es averiguar dónde tenemos que tomar el intestino. La enfermedad diverticular mala está aquí en el colon sigmoide. Puedes ver lo grueso que es. Así que ahora, vamos a bajar hacia el recto, y hemos elevado el recto hacia arriba, y vamos a buscar dónde se fusiona la taenia. Muéstrame el recto por favor, tira hacia atrás, levanta la mano. Y pueden ver que los taenia se están uniendo aquí, así que vamos a ir realmente aquí mismo. Así que lo siguiente que voy a hacer es dividir los tallos laterales y posteriores, y lo hago con el bisturí armónico también. A ver si puedo doblarlo aquí también. Y ahora, una vez más, estoy buceando en los tallos laterales, posteriores y laterales para llegar al intestino normal.
Voy a usar un 63.5 chicos. Muy bien, así que ahora tengo eso agradable y libre. ¿Grapadora?
Así que ahora lo que voy a hacer es dividir el intestino. Tira de la cámara hacia atrás. Ella es realmente pequeña ¿eh? Eso realmente hace que sea mucho más difícil de hacer laparoscópicamente desafortunadamente. Así que ahora voy a dividir el intestino con la grapadora y solo estoy colocando el intestino en el centro de la grapadora.
Bummer, eso no lo va a dividir todo, no creo. Sí, está bien, así que eso es solo grasa, ¿lo ves? Bien, ahora hemos dividido el intestino. Agarrador de dientes. Y ahora lo que voy a hacer es agarrarlo y sacarlo a través de la pared abdominal. No, no lo tengo. Ok. Luces encendidas por favor. ¿Puedo tener el cuchillo por un segundo, por favor? Bien, ahora lo que vamos a hacer es extender mi incisión alrededor del ombligo. Ok ahora toma tu cauterización. Pastillas con dientes. Mhmm, schnidt. Ok, así que abre eso. Ok, ¿puedo tener un Richardson, por favor? Es posible que tengamos que hacer esto un poco más largo, más largo de esta manera. Toma esas cosas allí en el medio, no no, de esta manera. El tejido subcutáneo que tomas alrededor del cuerno y es la fascia que tomamos de manera diferente, ¿verdad? Mhmm hacia arriba.
¿Estás listo? Así que vamos a llevar el intestino hasta la pared abdominal. Tómalo allí mismo con un Babcock. Ok sácalo. Ok bien, déjalo ir. Eso siempre es un ganador allí mismo. Muy bien, eso necesita un armónico allí mismo. Y luego un bocado más allí. Bien, ahora nos quedamos con el colon en nuestra arteria marginal, así que lo que vamos a hacer es elegir nuestro lugar para hacer nuestra anastomosis. Me gusta mucho tomar.
[Residente]: Dr. Berger, ¿puede ver la enfermedad diverticular desde afuera?
Sí, así que el área engrosada donde tuvo el problema es esta aquí. ¿Ves eso? ¿Ves lo grueso que es? Ok, así que vamos aquí, cauterización. Eso estaba un poco cerca. Recogidas. Así que ahora vamos a aislar la arteria marginal.
¿Puedes llevar eso allí? Y esta es la arteria marginal aquí mismo. Schnidt. 3-0. ILA 100 siguiente. Ahora lo siguiente que vamos a hacer es dividir el intestino después de limpiar el lado posterior. Usa tu cauterización. Grapadora. Y eso deja nuestro ejemplar. Y ahora lo siguiente que vamos a hacer es colocar nuestro yunque para hacer nuestra anastomosis. Cauterio. Solo un poco. Zumbarme.
No, no, necesitamos el 3-0 de doble fin prolene. Puntada. Así que vamos a poner una cuerda de bolso de proleno de doble carga 3-0 y lo puse, en una forma de béisbol. Chasquear. Demasiado intestino. Desea asegurarse de obtener la mucosa y la serosa aquí. Revés.
Ese es un golpe de derecha. Ok yunque. Así que ahora que hemos hecho béisbol en nuestra sutura, vamos a colocar el yunque. Y aquí va el yunque entrando. Bien. Ahora vamos a atar el yunque en su lugar. Cortar.
Lo estás tirando para que salga de mis pastillas, estás tirando demasiado fuerte, ¿verdad? Ok, lo colocamos en el borde anti-mesentérico. Ahora, una vez que eso esté atado, vamos a dejar caer esto de nuevo en la cavidad abdominal y vamos a cerrar nuestro agujero y vamos a volver laparoscópicamente. Así que # 1 prolene por favor.
Es una aguja CT 6. Va a ser difícil. Así que ahora vamos a coser la fascia de nuevo. Rectosigmoid es nuestro ejemplar sí.
Muy bien Lynn, vamos a ir a la gasolina encendida, las luces encendidas. Necesitamos el tubo de lubricante.
[Enfermera]: No es estéril.
Está bien.
CAPÍTULO 4
Esa es la ilíaca, el uréter aquí. ¿Puedo tener un agarrador dentado? Ok adelante, menearse. Maneja más alto, sigue moviéndote, sigue moviéndote. Aquí vienes, aquí vienes. Aquí tienes. Ahora, saca tu pico. Ahora aleja tu mango de mí. Ahí lo tienes, eso es bueno, detente ahí. Ok ahora llévate al medio. Espera. Llévate un poco más al medio. Aquí tienes. Muy bien, ahora permítanme asegurarme de que esto se gire correctamente, que lo es. Ahora empuja tu mango un poco hacia abajo. Ahora tráelo. Sí, solo queremos asegurarnos de no pellizcar nada. Adelante. No hay vuelta de tuerca en eso. Ok bien, bien. Tómalo, aprieta fuertemente. Quiero escuchar el clic. Bien, apriétalo de nuevo. Ok ahora muévelo, mucho movimiento, oscilante movimiento. Tira de él, bien. Dame un poco menos de Trendelenburg. Eso puede ayudarte.
Ahora lo siguiente que vamos a hacer es revisar nuestra anastomosis bajo el agua. Un poco menos Trendelenburg tal vez. Bien, gracias. Muy bien, ¿puedo tener un agarrador intestinal? Solo va a ocluir la parte superior del intestino. Adelante. Céntrate, ahí tienes, pon aire. Ahí lo tienes, está la anastomosis. ¿Lo ves? Muéstrale a todo el mundo la anastomosis, ahí lo tienes. Y no tenemos burbujas, por lo que nuestra anastomosis es hermética. Ok succionarlo. ¿Puedo tener algunos agarradores intestinales, por favor?
Así que lo siguiente que voy a hacer o lo último que voy a hacer es asegurarme de que el intestino no esté atascado en la trampa debajo del colon. Y eso es lo que es, y simplemente volteamos ese intestino y ahora puedes ver que el mesenterio colónico está acostado directamente hasta nuestra anastomosis.
CAPÍTULO 5
Ok toma tu monocrilo y cose todo cerrado. ¿Puedo tener un monocrilo? Ok ahora quiero que sostengas eso allí. Hola Chelsea puedes dejarlo ir.
[Enfermera]: ¿Todavía tienes una aguja arriba?
Sí.
Así que pensé que en realidad era, pensé que era bastante difícil. El globo era pequeño. Creo que se puede ver mucho mejor en un caso promedio. Ese fue un buen ejemplo de uno difícil porque era demasiado pequeña. Muy bien gracias chicos. Supino, ambos brazos hacia afuera.
Encontré que el caso era bastante difícil debido al pequeño tamaño del paciente. Tenemos un espacio muy limitado para movernos en el abdomen y como el vientre del paciente era bastante pequeño. De lo contrario, el caso fue muy bien y no tuvimos ningún problema y espero que le vaya bien.