PREPRINT

  • Introducción
  • 1. Exposición y colocación del trocar
  • 2. Entrada al abdomen y movilización
  • 3. División intestinal
  • 4. Anastomosis colorrectal
  • 5. Cierre
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Resección sigmoidea laparoscópica para diverticulitis

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

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La resección laparoscópica de baja resección anterior (LAR) está indicada para la enfermedad del sigmoide distal o del recto que requiere resección, especialmente la diverticulitis y el cáncer colorrectal. Aquí, realizamos un LAR para la enfermedad diverticular. En este procedimiento, se utilizaron cuatro sitios portuarios laparoscópicos. En el primer paso, movilizamos la flexión esplénica y el colon izquierdo para permitir una anastomosis colorrectal sin tensión baja en la pelvis. En segundo lugar, el mesorrecto fue diseccionado para movilizar el recto hasta el nivel del suelo pélvico. En tercer lugar, se ligaron las arterias cólico izquierdo y mesentérica inferior, se transectó el mesenterio colónico con un dispositivo de energía y se grapó intracorporalmente el margen de resección distal. En cuarto lugar, el espécimen se extracorporizó a través del sitio del puerto umbilical y se realizó la transección proximal. Finalmente, se insertó un yunque y se colocó el colon de nuevo en el abdomen, donde se realizó una anastomosis Baker transanal grapada de extremo a lado y se realizó una prueba endoscópica para detectar fugas.

La diverticulosis es un proceso por el cual la mucosa colónica y la submucosa se hernian entre las capas musculares de la pared intestinal para formar falsos divertículos. La diverticulosis ocurre en el 60% de los estadounidenses mayores de 60 años; se cree que está asociado con un bajo contenido de fibra, dieta occidental, obesidad e inactividad física. 1 Aunque la diverticulosis puede ocurrir en cualquier parte del colon, se presenta más comúnmente en el colon izquierdo distal y el sigmoide. Los divertículos pueden obstruirse con materia fecal, lo que resulta en congestión venosa, isquemia tisular, inflamación, infección y, en casos graves, perforación, un proceso conocido como diverticulitis. 2 La diverticulitis afecta al 10-25% de los pacientes con diverticulosis y representa una carga de atención médica significativa en los Estados Unidos, lo que representa 2.7 millones de visitas ambulatorias y más de 200,000 admisiones de pacientes hospitalizados cada año. 3 La diverticulitis se presenta con diversos grados de gravedad. La enfermedad no complicada se limita a la inflamación local y el dolor, mientras que la diverticulitis complicada se asocia con perforación que puede provocar absceso, flemón o peritonitis purulenta / feculenta que puede requerir una intervención quirúrgica urgente. Las complicaciones a largo plazo de la diverticulitis incluyen estenosis y formación de fístula en las estructuras circundantes.

El tratamiento para la diverticulitis depende de la gravedad y la agudeza de la enfermedad. La enfermedad no complicada se trata inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal. La enfermedad complicada puede requerir intervención quirúrgica. Para la diverticulitis perforada con absceso, el drenaje percutáneo puede estar indicado para el control de la fuente. La peritonitis purulenta o feculenta puede requerir intervención quirúrgica urgente, generalmente con resección del colon enfermo, y desviación fecal con colostomía final (procedimiento de Hartmann) o anastomosis colorrectal primaria si las condiciones lo permiten. 4 Existen ciertas indicaciones para la colectomía de forma electiva para la diverticulitis. La cirugía se recomienda para pacientes que tienen un alto riesgo de infección, por ejemplo, pacientes con trasplante inmunodeprimidos, pacientes con episodios previos de diverticulitis con absceso que requirieron drenaje, aquellos con complicaciones a largo plazo como fístula o estenosis, y para pacientes que han tenido múltiples episodios recurrentes y desean prevenir futuras ocurrencias. 5

En el presente caso, realizamos un LAR para la diverticulitis sigmoide en un paciente de 70 años que tuvo tres episodios previos de diverticulitis no complicada durante el año anterior. En el procedimiento LAR, se extirpó el recto sigmoide y proximal y se realizó una anastomosis colorrectal. El procedimiento resecó adecuadamente la porción enferma del colon, tratando eficazmente esta afección.

La paciente es una mujer de 70 años que presenta diverticulitis recurrente y sin complicaciones que estaba afectando negativamente su calidad de vida. Había experimentado 12-15 episodios durante la década anterior, tres de los cuales ocurrieron en los últimos 12 meses, y se presentó para la resección electiva. Los episodios anteriores fueron tratados con antibióticos. Su otro historial médico es notable por el cáncer de mama en etapa temprana tratado con lumpectomía. Tenía antecedentes quirúrgicos notables por una salpingectomía y ooforectomía para tratar un embarazo ectópico más de 30 años antes. Tenía una puntuación de 2 de la Sociedad Americana de Anestesiólogo y su índice de masa corporal era de 21. La evaluación preoperatoria incluyó una colonoscopia que confirmó la diverticulosis sin evidencia de neoplasia maligna.

El paciente tuvo un examen físico poco notable. En la oficina, ella no estaba en aparente angustia con signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal fue significativo para cicatrices quirúrgicas previas, sin evidencia de hernias y sin sensibilidad a la palpación.

El episodio más reciente de diverticulitis de la paciente fue 10 semanas antes de su cirugía electiva. En ese momento, se presentó en el servicio de urgencias con dolor abdominal y se sometió a una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis con contraste oral e intravenoso, revelando evidencia de diverticulitis sigmoide sin perforación (Figura 1).


Figura 1. Tomografía computarizada abdominal y pélvica tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso y oral que revela evidencia de diverticulitis sigmoide no complicada. El tejido enfermo se muestra en las vistas (A) axial, (B) coronal y (C) sagital. Las flechas amarillas apuntan al segmento enfermo del colon.

Nuestra comprensión de la historia natural de la diverticulitis ha sido recientemente objeto de escrutinio. Anteriormente se pensaba que la diverticulitis es una condición progresiva en la que la enfermedad recurrente se asocia con complicaciones más graves. Este paradigma fue la base para un enfoque quirúrgico agresivo. Sin embargo, datos más recientes sugirieron que las complicaciones tienen más probabilidades de ocurrir durante el primer episodio, con una disminución de la gravedad durante los episodios posteriores. 6 En respuesta a esta información, actualmente se practica un enfoque más conservador del tratamiento. Sin embargo, el riesgo de recurrencia aumenta con los episodios posteriores. El riesgo de recurrencia después de un primer episodio de diverticulitis no complicada es de aproximadamente el 20% a los 10 años, aumentando a más del 50% después de un segundo episodio. 7

La única terapia potencialmente curativa para la diverticulitis sigue siendo la resección quirúrgica del tejido enfermo. Sin embargo, la colectomía electiva no es esencial, y el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. Otros tratamientos potenciales, incluyendo cambios en la dieta, probióticos y ciertos agentes farmacológicos están bajo investigación; sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar estas terapias en las guías de consenso.

La justificación de la terapia depende del contexto. Para la enfermedad aguda, el objetivo del tratamiento es controlar la infección y la inflamación asociada. Esto generalmente se ha logrado con reposo intestinal y antibióticos para enfermedades no complicadas. En ciertos casos no graves y sin complicaciones, la diverticulitis puede ser autolimitada y no requiere terapia médica. 8 Para la enfermedad perforada, el control de la fuente de la infección y el manejo de la sepsis, cuando sea relevante, son los objetivos principales. El control de la fuente puede incluir drenaje percutáneo para el absceso, y para el derrame purulento o feculento, puede ser necesaria la colectomía con lavado abdominal.

Para las enfermedades crónicas, el manejo es de forma electiva. La justificación de la intervención quirúrgica se basa en el logro de uno de los tres objetivos, dependiendo del escenario clínico: (1) prevención de futuras recurrencias en un paciente de alto riesgo o alguien con múltiples episodios previos; (2) tratamiento de complicaciones a largo plazo como fístula o estenosis; o (3) terapia definitiva para la enfermedad refractaria que no ha respondido al tratamiento médico. En última instancia, el objetivo de la escisión quirúrgica es curar al paciente de la enfermedad diverticular.

Hay tres tipos de pacientes que probablemente se beneficien más de la escisión quirúrgica para la enfermedad diverticular: Primero, los pacientes que están inmunocomprometidos o tienen comorbilidades médicas significativas. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones graves de la infección diverticular en caso de recurrencia; en segundo lugar, los pacientes que han experimentado múltiples recurrencias de diverticulitis y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de episodios futuros; en tercer lugar, los pacientes que previamente experimentaron diverticulitis complicada con un absceso que requirió drenaje percutáneo. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad complicada recurrente, lo que puede resultar en una morbilidad o mortalidad significativa. Finalmente, las contraindicaciones para la cirugía generalmente se limitan a individuos con comorbilidades médicas significativas, por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar, que les impide someterse a anestesia general.

Como hemos mostrado en este video, los principales pasos de procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) movilizar el colon descendente de manera lateral a medial; (2) movilizar el colon transverso y la flexión esplénica bajando los accesorios gastrocólicos; (3) bajar la reflexión peritoneal y movilizar el recto; (4) ligar la arteria mesentérica inferior (IMA) y la arteria cólica izquierda; (5) transectar el recto con una grapadora EndoGIA y extracorporizar el colon para realizar la transección proximal; y (6) realizar una anastomosis colorrectal EEA con prueba de fuga endoscópica. Este enfoque del LAR da como resultado una movilización extensa del colon proximal, lo que permite una gran resección con la posterior anastomosis sin tensión profunda en la pelvis. El suministro de sangre para el conducto colónico depende de la arteria marginal de Drummond, que no puede dañarse durante la operación.

Los abordajes quirúrgicos de la disección rectosigmoidea han experimentado una evolución significativa. Los primeros informes publicados sobre movilización rectal y resección se remontan a principios de 1800 e involucraron enfoques perineales y transsacrales con alta morbilidad. 9 El enfoque anterior bajo fue descrito por Hartmann en 1921, y las modificaciones posteriores para mejorar la técnica se publicaron a principios de 1900. En la era moderna, dos avances tecnológicos principales han cambiado y mejorado fundamentalmente nuestro enfoque de la cirugía del colon y el recto. En primer lugar, el desarrollo de dispositivos de grapado circular transanales ha permitido anastomosis grapadas eficientes y efectivas en la parte baja de la pelvis. En segundo lugar, el advenimiento de la laparoscopia en la década de 1980 permitió la cirugía colorrectal mínimamente invasiva con una excelente visualización de la pelvis durante la disección mesorectal. Como resultado, la mayoría de las operaciones sigmoides y rectales electivas se pueden realizar por vía laparoscópica a través de varios sitios portuarios anteriores pequeños con baja morbilidad y mortalidad y una recuperación más rápida.

La recomendación de realizar una colectomía rectosigmoide electiva en un paciente con diverticulitis recurrente no complicada debe ser individualizada. Después de un solo episodio de enfermedad no complicada, el riesgo de recurrencia oscila entre el 12-23% con menos del 6% de riesgo de enfermedad complicada recurrente. 10 En estos casos, el riesgo potencial de complicaciones de la cirugía debe equilibrarse con el riesgo proyectado de enfermedad futura, teniendo en cuenta la función inmune y las comorbilidades. Para los pacientes con enfermedad complicada en el primer episodio o múltiples recurrencias previas, las recomendaciones actuales son ofrecer una resección electiva del colon después de la resolución del episodio más reciente, dado el mayor riesgo de recurrencia. 11 Después de la resección quirúrgica para la diverticulitis sigmoidea, hay una probabilidad de recurrencia de aproximadamente el 15% con un riesgo del 10-20% de complicaciones postoperatorias. 3

Hay varias áreas activas de investigación que pueden mejorar nuestra comprensión y tratamiento de la diverticulitis en el futuro. Estas áreas incluyen el microbioma intestinal, los factores genéticos, la dieta y el estilo de vida, y la señalización inflamatoria crónica. Las terapias médicas más efectivas podrían ayudar a mejorar los resultados quirúrgicos al reducir la gravedad de la enfermedad, mitigando así las condiciones quirúrgicas adversas en el momento de la cirugía.

  • Tiempo de operación: 90 minutos
  • Pérdida de sangre estimada: 50 ml
  • Fluidos: 1200 mL de cristaloide
  • Duración de la estancia: Dado de alta del hospital al domicilio sin servicios en el día postoperatorio 2
  • Morbilidad: sin complicaciones
  • Patología final: diverticulitis sigmoidea
  • Aguja de Veress
  • Puertos laparoscópicos: 12 mm x2, 5 mm x2
  • Laparoscopio: 10 mm 30 grados
  • Bisturí armónico laparoscópico Covidien
  • Recarga Endo GIA 30 mm con tecnología Tri-Staple
  • Grapadora anastomótica de extremo a extremo (EEA) Covidien

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.

Citations

  1. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, Gangarosa LM, Thiny MT, Stizenberg K, Morgan DR, Ringel Y, Kim HP, DiBonaventura MD, Carroll CF, Allen JK, Cook SF, Sandler RS, Kappelman MD, Shaheen NJ. Carga de enfermedades gastrointestinales en los Estados Unidos: actualización de 2012. Gastroenterología 2012;143:1179-87 e3. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.08.002
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