PREPRINT

  • Einleitung
  • 1. Exposition und Trokarplatzierung
  • 2. Eintritt in den Bauch und Mobilisierung
  • 3. Darmabteilung
  • 4. Kolorektale Anastomose
  • 5. Schließung
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Laparoskopische Sigmoidresektion bei Divertikulitis

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

Die laparoskopische niedrige vordere Resektion (LAR) ist indiziert für Erkrankungen des distalen Sigmoids oder Rektums, die eine Resektion erfordern, insbesondere Divertikulitis und Darmkrebs. Hier führen wir eine LAR für Divertikelerkrankungen durch. In diesem Verfahren haben wir vier laparoskopische Portstandorte verwendet. Im ersten Schritt mobilisierten wir die Milzflexur und den linken Dickdarm, um eine spannungsfreie kolorektale Anastomose tief im Becken zu ermöglichen. Zweitens wurde das Mesorektum seziert, um das Rektum bis auf Höhe des Beckenbodens zu mobilisieren. Drittens wurden die linken Koliken und die unteren mesenterialen Arterien ligiert, das Dickdarmmesenterium wurde mit einem Energiegerät transkreiert und der distale Resektionsrand wurde intrakorporal geheftet. Viertens wurde die Probe extrakorporalisiert durch die Nabelportstelle und die proximale Transsektion durchgeführt. Schließlich wurde ein Amboss eingeführt und der Dickdarm wieder in den Bauch gelegt, wo eine transanale, geheftete End-to-Side-Baker-Anastomose durchgeführt und endoskopisch auf Leckagen getestet wurde.

Divertikulose ist ein Prozess, bei dem Kolonschleimhaut und Submukosa zwischen Muskelschichten der Darmwand herniieren, um falsche Divertikel zu bilden. Divertikulose tritt bei 60% der Amerikaner im Alter von mehr als 60 Jahren auf; Es wird angenommen, dass es mit einer ballaststoffarmen Ernährung, westlicher Ernährung, Fettleibigkeit und körperlicher Inaktivität in Verbindung gebracht wird. 1 Obwohl Divertikulose überall im Dickdarm auftreten kann, tritt sie häufiger im distalen linken Dickdarm und Sigmoid auf. Divertikel können mit Fäkalien verstopft werden, was zu venöser Stauung, Gewebeischämie, Entzündungen, Infektionen und in schweren Fällen zu Perforation, einem Prozess, der als Divertikulitis bezeichnet wird, führt. 2 Divertikulitis betrifft 10-25% der Patienten mit Divertikulose und stellt in den Vereinigten Staaten eine erhebliche Gesundheitsbelastung dar, die jedes Jahr 2,7 Millionen ambulante Besuche und über 200.000 stationäre Aufnahmen ausmacht. 3 Divertikulitis zeigt sich mit unterschiedlichem Schweregrad. Unkomplizierte Erkrankungen beschränken sich auf lokale Entzündungen und Schmerzen, während eine komplizierte Divertikulitis mit einer Perforation einhergeht, die zu Abszessen, Phlegmone oder eitriger / fekulenter Peritonitis führen kann, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern kann. Zu den langfristigen Komplikationen der Divertikulitis gehören Striktur und Fistelbildung zu den umgebenden Strukturen.

Die Behandlung von Divertikulitis hängt von der Schwere und Schärfe der Erkrankung ab. Unkomplizierte Erkrankungen werden zunächst mit Antibiotika, intravenösen Flüssigkeiten und Darmruhe behandelt. Komplizierte Krankheit kann einen chirurgischen Eingriff erfordern. Bei perforierter Divertikulitis mit Abszess kann eine perkutane Drainage zur Quellenkontrolle angezeigt sein. Eitrige oder fekulente Peritonitis kann einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern, in der Regel mit Resektion des erkrankten Dickdarms, und entweder Stuhlabzweigung mit Endkolostomie (Hartmann-Verfahren) oder primäre kolorektale Anastomose, wenn die Bedingungen dies zulassen. 4 Es gibt bestimmte Hinweise auf eine elektomische Kolektomie auf elektiver Basis für Divertikulitis. Eine Operation wird für Patienten mit hohem Infektionsrisiko empfohlen, z. B. immunsupprimierte Transplantationspatienten, Patienten mit früheren Episoden von Divertikulitis mit Abszess, der eine Drainage erforderte, solche mit langfristigen Komplikationen wie Fistel oder Striktur und für Patienten, die mehrere wiederkehrende Episoden hatten und zukünftige Ereignisse verhindern möchten. 5

Im vorliegenden Fall führen wir eine LAR wegen Sigmoiddivertikulitis bei einem 70-jährigen Patienten durch, der im Vorjahr drei vorangegangene unkomplizierte Divertikulitis hatte. Beim LAR-Verfahren wurden das Sigmoid- und Proximalrektum herausgeschnitten und eine kolorektale Anastomose durchgeführt. Das Verfahren resezierte den erkrankten Teil des Dickdarms angemessen und behandelte diesen Zustand effektiv.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 70-jährige Frau mit einer rezidivierenden, unkomplizierten Divertikulitis, die sich negativ auf ihre Lebensqualität auswirkte. Sie hatte in den letzten zehn Jahren 12-15 Episoden erlebt, von denen drei innerhalb der letzten 12 Monate auftraten, und sie präsentierte sich zur Wahlresektion. Die vorangegangenen Episoden wurden mit Antibiotika behandelt. Ihre andere Krankengeschichte ist bemerkenswert für Brustkrebs im Frühstadium, der mit Lumpektomie behandelt wurde. Sie hatte eine chirurgische Anamnese, die für eine Salpingektomie und Oophorektomie zur Behandlung einer Eileiterschwangerschaft über 30 Jahre zuvor bemerkenswert war. Sie hatte einen Score der American Society of Anaesthesiologist von 2 und ihr Body-Mass-Index war 21. Die präoperative Beurteilung umfasste eine Koloskopie, die Divertikulose ohne Anzeichen einer Malignität bestätigte.

Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. Im Büro war sie in keiner offensichtlichen Not mit normalen Vitalzeichen. Sie hatte einen normalen Habitus. Ihre Bauchuntersuchung war signifikant für frühere chirurgische Narben, keine Anzeichen von Hernien und keine Zärtlichkeit gegenüber Palpation.

Die letzte Episode der Divertikulitis der Patientin war 10 Wochen vor ihrer elektiven Operation. Zu dieser Zeit präsentierte sie sich mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme und unterzog sich einer Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens mit oralem und intravenösem Kontrast, was Hinweise auf eine Sigmoiddivertikulitis ohne Perforation ergab (Abbildung 1).


Abbildung 1. Abdominal- und Becken-CT-Scan CT-Scan des Abdomens und des Beckens mit intravenösem und oralem Kontrast, der Hinweise auf eine unkomplizierte Sigmoiddivertikulitis zeigt. Das erkrankte Gewebe wird in (A) axialen, (B) koronalen und (C) sagittalen Ansichten gezeigt. Gelbe Pfeile zeigen auf das erkrankte Segment des Dickdarms.

Unser Verständnis der Naturgeschichte der Divertikulitis ist in letzter Zeit auf den Prüfstand gerückt. Es wurde bisher angenommen, dass Divertikulitis eine fortschreitende Erkrankung ist, bei der wiederkehrende Erkrankungen mit schwereren Komplikationen verbunden sind. Dieses Paradigma war die Grundlage für einen aggressiven chirurgischen Ansatz. Neuere Daten deuteten jedoch darauf hin, dass Komplikationen am wahrscheinlichsten während der ersten Episode auftreten, mit einem verringerten Schweregrad während der nachfolgenden Episoden. 6 Als Reaktion auf diese Informationen wird derzeit ein konservativerer Behandlungsansatz praktiziert. Dennoch steigt das Risiko eines erneuten Auftretens mit nachfolgenden Episoden. Das Risiko eines erneuten Auftretens nach einer ersten Episode einer unkomplizierten Divertikulitis beträgt nach 10 Jahren etwa 20% und steigt nach einer zweiten Episode auf mehr als 50%. 7

Die einzige potenziell kurative Therapie für Divertikulitis bleibt die chirurgische Resektion des erkrankten Gewebes. Dennoch ist eine elektive Kolektomie nicht unbedingt erforderlich, und der Patient sollte die Risiken und Vorteile einer Operation mit seinem Chirurgen besprechen. Andere mögliche Behandlungen, einschließlich Ernährungsumstellungen, Probiotika und bestimmte pharmakologische Wirkstoffe, werden untersucht; Derzeit gibt es jedoch keine ausreichende Evidenz, um diese Therapien in Konsensleitlinien zu unterstützen.

Die Begründung für die Therapie ist kontextabhängig. Bei akuten Erkrankungen besteht das Ziel der Behandlung darin, Infektionen und damit verbundene Entzündungen zu kontrollieren. Dies wurde typischerweise mit Darmruhe und Antibiotika für unkomplizierte Erkrankungen erreicht. In bestimmten nicht schweren, unkomplizierten Fällen kann eine Divertikulitis selbstlimitierend sein und erfordert keine medizinische Therapie. 8 Bei perforierten Erkrankungen sind die Kontrolle der Infektionsquellen und gegebenenfalls das Sepsismanagement die primären Ziele. Die Quellcodeverwaltung kann eine perkutane Drainage für Abszess umfassen, und für eitriges oder fekulentes Verschütten kann eine Kolektomie mit abdominaler Auswaschung erforderlich sein.

Bei chronischen Erkrankungen erfolgt das Management auf elektiver Basis. Die Begründung für einen chirurgischen Eingriff basiert auf dem Erreichen eines von drei Zielen, abhängig vom klinischen Szenario: (1) Verhinderung zukünftiger Rezidive bei einem Hochrisikopatienten oder jemandem mit mehreren früheren Episoden; (2) Behandlung von Langzeitkomplikationen wie Fistel oder Striktur; oder (3) definitive Therapie für refraktäre Erkrankungen, die auf die medizinische Behandlung nicht angesprochen haben. Letztendlich ist das Ziel der chirurgischen Exzision, den Patienten von Divertikelerkrankungen zu heilen.

Es gibt drei Arten von Patienten, die wahrscheinlich am meisten von der chirurgischen Exzision für Divertikelerkrankungen profitieren: Erstens, Patienten, die immungeschwächt sind oder signifikante medizinische Komorbiditäten haben. Diese Patienten haben ein höheres Risiko für schwerwiegende Komplikationen durch eine Divertikelinfektion im Falle eines erneuten Auftretens; zweitens Patienten, bei denen mehrere Rezidive der Divertikulitis aufgetreten sind und die daher ein erhöhtes Risiko für zukünftige Episoden haben; Drittens, Patienten, die zuvor eine komplizierte Divertikulitis mit einem Abszess hatten, der eine perkutane Drainage erforderte. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende komplizierte Erkrankungen, was möglicherweise zu einer signifikanten Morbidität oder Mortalität führt. Schließlich sind Kontraindikationen für eine Operation im Allgemeinen auf Personen mit signifikanten medizinischen Komorbiditäten, z. B. Herz-Lungen-Erkrankungen, beschränkt, die sie daran hindern, sich einer Vollnarkose zu unterziehen.

Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt: (1) Mobilisierung des absteigenden Dickdarms in einer lateralen bis medialen Weise; (2) Mobilisieren Sie den Querdickdarm und die Milzflexur, indem Sie die gastrokolischen Anhaftungen entfernen; (3) die peritoneale Reflexion abbauen und das Rektum mobilisieren; (4) Ligate der Arteria mesenterica inferior (IMA) und der linken Kolikarterie; (5) das Rektum mit einem EndoGIA-Hefter zu transektieren und den Dickdarm extrakorporalrealize zu machen, um die proximale Transsektion durchzuführen; und (6) eine kolorektale Anastomose des EWR mit endoskopischem Dichtheitstest durchführen. Diese Annäherung an die LAR führt zu einer ausgedehnten Mobilisierung des proximalen Dickdarms, was eine große Resektion mit anschließender spannungsfreier Anastomose tief im Becken ermöglicht. Die Blutversorgung für die Kolonleitung ist abhängig von der Arteria marginalis von Drummond, die während der Operation nicht beschädigt werden kann.

Chirurgische Ansätze zur rektosigmoiden Dissektion haben eine signifikante Entwicklung erfahren. Die ersten veröffentlichten Berichte über rektale Mobilisierung und Resektion stammen aus den frühen 1800er Jahren und beinhalteten perineale und transsakrale Ansätze mit hoher Morbidität. 9 Der niedrige vordere Ansatz wurde 1921 von Hartmann beschrieben, und nachfolgende Modifikationen für eine verbesserte Technik wurden in den frühen 1900er Jahren veröffentlicht. In der Neuzeit haben zwei wichtige technologische Fortschritte unsere Herangehensweise an die Chirurgie des Dickdarms und des Rektums grundlegend verändert und verbessert. Erstens hat die Entwicklung von transanalen, kreisförmigen Heftvorrichtungen effiziente und effektive geheftete Anastomosen tief im Becken ermöglicht. Zweitens ermöglichte das Aufkommen der Laparoskopie in den 1980er Jahren eine minimal-invasive kolorektale Chirurgie mit hervorragender Visualisierung des Beckens während der mesorektalen Dissektion. Infolgedessen kann die Mehrheit der elektiven Sigmoid- und Rektaloperationen laparoskopisch durch mehrere kleine vordere Portstellen mit geringer Morbidität und Mortalität und schnellerer Genesung durchgeführt werden.

Die Empfehlung, eine elektive rektosigmoide Kolektomie bei einem Patienten mit rezidivierender unkomplizierter Divertikulitis durchzuführen, sollte individualisiert werden. Nach einer einzigen Episode einer unkomplizierten Erkrankung liegt das Risiko eines erneuten Auftretens zwischen 12 und 23% mit einem Risiko von weniger als 6% für eine wiederkehrende komplizierte Erkrankung. 10 In diesen Fällen muss das potenzielle Risiko für Komplikationen durch eine Operation mit dem prognostizierten Risiko einer zukünftigen Erkrankung unter Berücksichtigung der Immunfunktion und der Komorbiditäten abgewogen werden. Für Patienten mit komplizierter Erkrankung in der ersten Episode oder mehreren früheren Rezidiven besteht die aktuelle Empfehlung darin, eine elektive Darmresektion nach Auflösung der jüngsten Episode anzubieten, da das Risiko eines erneuten Auftretens erhöht ist. 11 Nach chirurgischer Resektion für Sigmoiddivertikulitis besteht eine Wahrscheinlichkeit von etwa 15% für ein Wiederauftreten mit einem Risiko von 10-20% für postoperative Komplikationen. 3

Es gibt mehrere aktive Untersuchungsbereiche, die unser Verständnis und unsere Behandlung von Divertikulitis in Zukunft verbessern können. Zu diesen Bereichen gehören das Darmmikrobiom, genetische Faktoren, Ernährung und Lebensstil sowie chronische Entzündungssignale. Wirksamere medizinische Therapien könnten dazu beitragen, die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern, indem sie die Schwere der Erkrankung reduzieren und dadurch ungünstige operative Bedingungen zum Zeitpunkt der Operation mildern.

  • Betriebszeit: 90 Minuten
  • Geschätzter Blutverlust: 50 ml
  • Flüssigkeiten: 1200 mL kristalloid
  • Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause ohne Dienstleistungen am postoperativen Tag 2
  • Morbidität: keine Komplikationen
  • Endpathologie: Sigmoide Divertikulitis
  • Veress Nadel
  • Laparoskopische Anschlüsse: 12 mm x2, 5 mm x2
  • Laparoskop: 10 mm 30 Grad
  • Covidien laparoskopisches harmonisches Skalpell
  • Endo GIA 30 mm Reload mit Tri-Staple-Technologie
  • Covidien End-to-End anastomotic (EEA) Hefter

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir möchten Theresa Kim, MD, für die Unterstützung bei dieser Operation danken.

Citations

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