Laparoskopische Sigmoidresektion bei Divertikulitis

Die laparoskopische Sigmoidresektion ist indiziert bei Erkrankungen des distalen Sigmoids oder Rektums, die eine Resektion erfordern, insbesondere bei Divertikulitis und Darmkrebs. Hier führen wir eine Sigmaresektion bei Divertikelerkrankungen durch. Bei diesem Verfahren haben wir vier laparoskopische Portstellen verwendet. Im ersten Schritt mobilisierten wir die Milzflexur und den linken Dickdarm, um eine spannungsfreie kolorektale Anastomose tief im Becken zu ermöglichen. Zweitens wurde das Mesorektum präpariert, um das Rektum bis auf die Höhe des Beckenbodens zu mobilisieren. Drittens wurden die linken Koliken und die Arteria mesenterica inferior ligiert, das Mesenterium des Kolons mit einem Energiegerät durchtrennt und der distale Resektionsrand intrakorporal geklammert. Viertens wurde die Probe durch die Nabelschnurstelle extrakorporiert und die proximale Durchtrennung durchgeführt. Schließlich wurde ein Amboss eingesetzt und der Dickdarm wieder in den Bauch eingesetzt, wo eine transanale, geklammerte Anastomose vom Baker-Typ durchgeführt und endoskopisch auf Undichtigkeiten getestet wurde.

Divertikulose ist ein Prozess, bei dem Dickdarmschleimhaut und Submukosa zwischen Muskelschichten der Darmwand herniieren, um falsche Divertikel zu bilden. Divertikulose tritt bei 60% der Amerikaner im Alter von über 60 Jahren auf; Es wird angenommen, dass es mit einem Mangel an Ballaststoffen, einer westlichen Ernährung, Fettleibigkeit und körperlicher Inaktivität in Verbindung gebracht wird. ¹ Obwohl Divertikulose überall im Dickdarm auftreten kann, tritt sie häufiger im distalen linken Dickdarm und im Sigma auf. Divertikel können mit Fäkalien verstopft werden, was zu venöser Stauung, Gewebeischämie, Entzündungen, Infektionen und in schweren Fällen zu Perforationen führt, einem Prozess, der als Divertikulitis bezeichnet wird. ² Divertikulitis betrifft 10 bis 25 % der Patienten mit Divertikulose und stellt in den Vereinigten Staaten mit 2,7 Millionen ambulanten Besuchen und über 200.000 stationären Einweisungen pro Jahr eine erhebliche Belastung für das Gesundheitswesen dar. ³ Die Divertikulitis ist unterschiedlich stark ausgeprägt. Die unkomplizierte Erkrankung beschränkt sich auf lokale Entzündungen und Schmerzen, während eine komplizierte Divertikulitis mit einer Perforation einhergeht, die zu Abszess, Phlegmone oder eitriger/fekulenter Peritonitis führen kann, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern kann. Zu den langfristigen Komplikationen der Divertikulitis gehören Strikturen und Fistelbildungen in den umliegenden Strukturen.

Die Behandlung der Divertikulitis hängt von der Schwere und Akutität der Erkrankung ab. Die unkomplizierte Erkrankung wird zunächst mit Antibiotika, intravenösen Flüssigkeiten und Darmruhe behandelt. Eine komplizierte Erkrankung kann einen chirurgischen Eingriff erfordern. Bei perforierter Divertikulitis mit Abszess kann eine perkutane Drainage zur Quellenkontrolle indiziert sein. Eine eitrige oder fekulente Peritonitis kann einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern, in der Regel mit Resektion des erkrankten Dickdarms, und entweder eine fäkale Diversion mit Endkolostomie (Hartmann-Verfahren) oder eine primäre kolorektale Anastomose, wenn die Bedingungen dies zulassen. ⁴ Es gibt bestimmte Indikationen für eine Kolektomie auf elektiver Basis bei Divertikulitis. Eine Operation wird für Patienten empfohlen, die ein hohes Infektionsrisiko haben, z. B. immunsupprimierte Transplantationspatienten, Patienten mit früheren Episoden von Divertikulitis mit Abszess, die eine Drainage erforderten, solche mit langfristigen Komplikationen wie Fistel oder Striktur und für Patienten, die mehrere rezidivierende Episoden hatten und zukünftige Ereignisse verhindern möchten. ⁵

Im vorliegenden Fall führen wir eine laparoskopische Sigmaresektion bei Sigmadivertikulitis bei einem 70-jährigen Patienten durch, der im Vorjahr drei Episoden einer unkomplizierten Divertikulitis hatte. Bei diesem Verfahren wurden das Sigma und das proximale Rektum herausgeschnitten und eine kolorektale Anastomose durchgeführt. Bei dem Verfahren wurde der erkrankte Teil des Dickdarms angemessen reseziert und dieser Zustand wirksam behandelt.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 70-jährige Frau mit einer rezidivierenden, unkomplizierten Divertikulitis, die sich negativ auf ihre Lebensqualität auswirkte. Sie hatte in den letzten zehn Jahren 12 bis 15 Episoden erlebt, von denen drei innerhalb der letzten 12 Monate auftraten, und sie stellte sich zur elektiven Resektion vor. Die vorangegangenen Episoden wurden mit Antibiotika behandelt. Ihre andere Krankengeschichte ist bemerkenswert für Brustkrebs im Frühstadium, der mit einer Lumpektomie behandelt wurde. Sie hatte eine chirurgische Vorgeschichte, die durch eine Salpingektomie und Oophorektomie zur Behandlung einer Eileiterschwangerschaft vor über 30 Jahren gekennzeichnet war. Sie hatte einen Score der American Society of Anaesthesiologist von 2 und ihr Body-Mass-Index lag bei 21. Die präoperative Untersuchung umfasste eine Koloskopie, die eine Divertikulose ohne Anzeichen einer Malignität bestätigte.

Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. In der Praxis war sie nicht in offensichtlicher Bedrängnis mit normalen Vitalfunktionen. Sie hatte einen normalen Habitus. Ihre Bauchuntersuchung war signifikant für frühere Operationsnarben, keine Anzeichen von Hernien und keine Druckempfindlichkeit beim Abtasten.

Die letzte Divertikulitis-Episode der Patientin war 10 Wochen vor ihrer elektiven Operation. Damals stellte sie sich mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme vor und unterzog sich einer Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel, die Hinweise auf eine Sigmadivertikulitis ohne Perforation ergab (Abbildung 1).

Unser Verständnis der natürlichen Geschichte der Divertikulitis ist in letzter Zeit auf den Prüfstand gestellt worden. Bisher ging man davon aus, dass es sich bei der Divertikulitis um eine fortschreitende Erkrankung handelt, bei der eine wiederkehrende Erkrankung mit schwereren Komplikationen einhergeht. Dieses Paradigma war die Grundlage für einen aggressiven chirurgischen Ansatz. Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass Komplikationen am ehesten während der ersten Episode auftreten und in den folgenden Episoden abnehmen. ⁶ Als Reaktion auf diese Informationen wird derzeit ein konservativerer Behandlungsansatz praktiziert. Nichtsdestotrotz steigt das Risiko eines Rezidivs mit den Folgeepisoden. Das Rezidivrisiko nach einer ersten Episode einer unkomplizierten Divertikulitis liegt nach 10 Jahren bei etwa 20 % und steigt nach einer zweiten Episode auf mehr als 50 % an. ⁷

Die einzige potenziell heilende Therapie der Divertikulitis bleibt die chirurgische Resektion des erkrankten Gewebes. Eine elektive Kolektomie ist jedoch nicht unbedingt erforderlich, und der Patient sollte die Risiken und Vorteile einer Operation mit seinem Chirurgen besprechen. Andere mögliche Behandlungen, einschließlich Ernährungsumstellungen, Probiotika und bestimmte pharmakologische Wirkstoffe, werden derzeit untersucht. Allerdings gibt es derzeit keine ausreichende Evidenz, um diese Therapien in Konsensus-Leitlinien zu unterstützen.

Die Begründung für die Therapie ist kontextabhängig. Bei akuten Erkrankungen besteht das Ziel der Behandlung darin, die Infektion und die damit verbundene Entzündung zu kontrollieren. Dies wurde in der Regel mit Darmruhe und Antibiotika für unkomplizierte Erkrankungen erreicht. In bestimmten, nicht schweren, unkomplizierten Fällen kann die Divertikulitis selbstlimitierend sein und erfordert keine medikamentöse Therapie. ⁸ Bei perforierten Erkrankungen sind die Kontrolle der Infektion an der Quelle und das Sepsis-Management, sofern relevant, die primären Ziele. Die Quellenkontrolle kann eine perkutane Drainage bei Abszessen umfassen, und bei eitrigem oder fäulndem Verschütten kann eine Kolektomie mit abdominaler Auswaschung erforderlich sein.

Bei chronischen Erkrankungen erfolgt die Behandlung auf elektiver Basis. Die Begründung für einen chirurgischen Eingriff basiert auf dem Erreichen eines von drei Zielen, abhängig vom klinischen Szenario: (1) Verhinderung zukünftiger Rezidive bei einem Hochrisikopatienten oder einer Person mit mehreren früheren Episoden; (2) Behandlung von Langzeitkomplikationen wie Fisteln oder Strikturen; oder (3) definitive Therapie für refraktäre Erkrankungen, die nicht auf eine medizinische Behandlung angesprochen haben. Letztendlich ist das Ziel der chirurgischen Exzision, den Patienten von der Divertikelerkrankung zu heilen.

Es gibt drei Arten von Patienten, die wahrscheinlich am meisten von einer chirurgischen Exzision bei Divertikelerkrankungen profitieren: Erstens, Patienten, die immungeschwächt sind oder erhebliche medizinische Komorbiditäten haben. Diese Patienten haben ein höheres Risiko für schwerwiegende Komplikationen durch eine Divertikelinfektion im Falle eines Rezidivs; zweitens Patienten, bei denen mehrere Rezidive der Divertikulitis aufgetreten sind und daher ein erhöhtes Risiko für zukünftige Episoden bestehen; Drittens, Patienten, die zuvor eine komplizierte Divertikulitis mit einem Abszess hatten, der eine perkutane Drainage erforderte. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine rezidivierende komplizierte Erkrankung, die möglicherweise zu einer signifikanten Morbidität oder Mortalität führt. Schließlich sind Kontraindikationen für eine Operation in der Regel auf Personen mit erheblichen medizinischen Komorbiditäten beschränkt, z. B. Herz-Lungen-Erkrankungen, die eine Vollnarkose ausschließen.

Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt: (1) Mobilisierung des absteigenden Dickdarms in lateraler bis medialer Weise; (2) Mobilisierung des queren Dickdarms und der Milzflexur durch Abbau der gastrokolischen Ansätze; (3) Entfernen Sie die peritoneale Reflexion und mobilisieren Sie das Rektum; (4) Ligatur der Arteria mesenterica inferior (IMA) und der linken Kolikarterie; (5) Durchtrennen Sie das Rektum mit einem Endo-GIA-Stapler und extrakorporieren Sie den Dickdarm, um die proximale Durchtrennung durchzuführen; und (6) eine kolorektale Anastomose mit endoskopischer Dichtheitsprüfung im EWR durchführen. Diese Herangehensweise an die Sigmoidresektion führt zu einer weitgehenden Mobilisierung des proximalen Kolons, was eine große Resektion mit anschließender spannungsfreier Anastomose tief im Becken ermöglicht. Die Blutversorgung des Dickdarms ist abhängig von der Drummond-Marginalarterie, die während der Operation nicht beschädigt werden kann.

Chirurgische Ansätze zur Rektosigmoiddissektion haben sich stark weiterentwickelt. Die ersten veröffentlichten Berichte über rektale Mobilisation und Resektion stammen aus den frühen 1800er Jahren und betrafen perineale und transsakrale Zugänge mit hoher Morbidität. ⁹ Der niedrige anteriore Zugang wurde 1921 von Hartmann beschrieben, und in den frühen 1900er Jahren wurden nachfolgende Modifikationen zur Verbesserung der Technik veröffentlicht. In der heutigen Zeit haben zwei wichtige technologische Fortschritte unsere Herangehensweise an die Chirurgie des Dickdarms und des Rektums grundlegend verändert und verbessert. Erstens hat die Entwicklung von transanalen, zirkulären Klammergeräten effiziente und effektive geklammerte Anastomosen tief im Becken ermöglicht. Zweitens ermöglichte das Aufkommen der Laparoskopie in den 1980er Jahren eine minimalinvasive kolorektale Chirurgie mit hervorragender Visualisierung des Beckens während der mesorektalen Dissektion. Infolgedessen kann die Mehrzahl der elektiven Sigmoid- und Rektaloperationen laparoskopisch über mehrere kleine anteriore Portstellen mit geringer Morbidität und Mortalität und schnellerer Genesung durchgeführt werden.

Die Empfehlung, eine elektive rektosigmoide Kolektomie bei einem Patienten mit rezidivierender unkomplizierter Divertikulitis durchzuführen, sollte individualisiert werden. Nach einer einzigen Episode einer unkomplizierten Erkrankung liegt das Risiko eines Rezidivs zwischen 12 und 23 % mit einem Risiko von weniger als 6 % für ein Wiederauftreten der komplizierten Erkrankung. ¹⁰ In diesen Fällen muss das potenzielle Risiko für Komplikationen durch die Operation mit dem prognostizierten Risiko einer zukünftigen Erkrankung unter Berücksichtigung der Immunfunktion und der Komorbiditäten abgewogen werden. Für Patienten mit komplizierter Erkrankung in der ersten Episode oder mehreren früheren Rezidiven wird derzeit empfohlen, eine elektive Kolonresektion nach Abklingen der letzten Episode anzubieten, da das Rezidivrisiko erhöht ist. ¹¹ Nach einer chirurgischen Resektion wegen Sigmadivertikulitis besteht eine Rezidivwahrscheinlichkeit von etwa 15 % und ein Risiko von 10 bis 20 % für postoperative Komplikationen. ³

Es gibt mehrere aktive Forschungsbereiche, die unser Verständnis und die Behandlung von Divertikulitis in Zukunft verbessern könnten. Zu diesen Bereichen gehören das Darmmikrobiom, genetische Faktoren, Ernährung und Lebensstil sowie chronische Entzündungssignale. Wirksamere medizinische Therapien könnten dazu beitragen, die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern, indem sie die Schwere der Erkrankung verringern und dadurch nachteilige Operationsbedingungen zum Zeitpunkt der Operation mildern.

• Operationszeit: 90 Minuten
• Geschätzter Blutverlust: 50 ml
• Flüssigkeiten: 1200 ml kristalloid
• Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause ohne Leistungen am postoperativen Tag 2
• Morbidität: keine Komplikationen
• Endgültige Pathologie: Sigmadivertikulitis

• Veress Nadel
• Laparoskopische Ports: 12 mm x2, 5 mm x2
• Laparoskop: 10 mm 30 Grad
• Covidien laparoskopisches harmonisches Skalpell
• Endo GIA^™ 30-mm-Nachladung mit ^{Tri-Staple-Technologie™}
• Covidien End-to-End-Anastomotik-Klammergerät (EWR)

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir möchten uns bei Dr. Theresa Kim für die Unterstützung bei dieser Operation bedanken.