최소 침습성 개방 복막 사타구니 탈장 수리

챕터 1

그래서 - 랜드 마크는 우리가 느낄 수 있다면 전방 상부 장골 척추와 음모 결절입니다. 직장은 다음과 같이 여기에 삽입되어야합니다. 사선이 여기에 삽입됩니다. 사타구니 인대가 여기에있을 것입니다. 그래서 나는 - 일단 우리가 뼈의 랜드 마크를 알게되면 - 그리고 내가 사용할 것이기 때문에 중요합니다 - 그래서 이것은 여기 음모 결절입니다. 그래서 저는 전방 장골 척추와 음모 결절 사이의 중간 지점을 선택할 것입니다. 나는 그것을 일종의 눈알. 나는 약 센티미터 반을 갈 것이다. 나는 절개를 내측 2/3, 측면 1/3로 만듭니다. 그래서 그것은 약 3 1/2에서 4cm 절개이므로 우리는 3 1/2에서 4 사이에 있으며 이것이 일반적인 절개 크기입니다.

그럼 현지인을 만나자. 그래서 작은 바늘 스틱 선생님. 장골 신경 차단을 할게요. 나는 항상 ASIS에 한 손가락 너비 [내측]를합니다. 뼈 저항을 느끼고 벗겨서 여기에 5cc를 주입 한 다음 5cc 후에 바늘을 천천히 빼내고 철수하면서 주입합니다.

챕터 2

이 접근법은 복벽의 첫 번째 층에있는 열린 충수 절제술과 같은 표준입니다. 그래서 우리는 레이어를 살펴볼 것입니다. 우리는 내부 경사를 통과 할 것이고, 우리는 외부를 통과 할 것입니다. 여기에 이미 Scarpa의 근막이 있으며 일반적으로 우리는 Camper를 잘 못합니다. 그래서 우리는 여기에 육군-해군을 얻을 것입니다. 그리고 우리는 Scarpa를 조금 더 잘 열 수 있도록 폭로할 것입니다. 이 후에 DeBakey 집게가 있습니까?

그래서 이것은 Scarpa의 것이고, 내가 Scarpa로 하는 일은 손가락으로 퉁명스럽게 해부하고 외부 사선을 정리하는 것입니다. 나는 그것이 가장 효율적인 방법이고 가장 피비린내 나는 방법이라는 것을 알았습니다. 이것은 우리의 외부 경사입니다. 이제 우리의 사타구니 운하가 여기서 시작하여 여기서 끝날 것입니다. 이 모든 작업은 사타구니 운하 위에있을 것입니다. 모든 단계 전에 많은 지역. 15 블레이드.

그래서 내가 왜 이것을하는지 - 나를 가르친 외과 의사 - 메츠 - 그가 복강경 탈장 수술을하고 이것으로 전환했다고 말했고, 나는 그가 미쳤다고 생각했습니다. 하지만이 방법이 훨씬 더 좋다고 생각합니다.

그래서 우리는 섬유의 길이를 따라 외부 복사선을 열었고 여기서는 내부 복사근을 보고 있습니다. 우리는 신경의 아름다운 전망을 가지고 있습니다. 그래서 여기에 하나의 신경이 있습니다. 우리가 여기서 보게 될 신경을 기억하십니까? 여기에 하나는 내부 복사근의 섬유를 통해 오는 것이고, 그 다음에는 장골, 장골 하위가 있습니다. 그리고 여기에 우리의 또 다른 신경이 있습니다. 우리는 그 신경을 피하고 내측으로 들어갈 것입니다. 그래서 우리는 여기에 신경을 곤두세우고 있습니다. 사실 - 나는이 신경을 조금 벗어나고 싶다. 우리는 사타구니 운하 위의 복막 전 공간에 들어가고 싶습니다.

그래서 나는 내부 복사선의 섬유 사이로 들어갈 것입니다. 이 시점에서 내부 경사는 섬유가 내 손가락처럼 보이십니까? 그것이 사타구니 운하로 내려 가면 그들은 쇠퇴합니다. 그래서 사람들은 관절 힘줄을 묘사합니다. 관절 힘줄은 내부 복사선이 더 이상 존재하지 않는 지점이며, 그의 경우에는 계속 진행됩니다.

나는 알아 내려고 노력하고 있습니다 - 그가 긴 골반을 가지고 있기 때문에 우리가 조금 더 낮아야합니까 - 조금 더 현지인으로 가자. 나는 단지 조금 더 긴 포인트를 선택할 것입니다. 내가 들여다 볼 때, 그것은 - 그는 - 너무 키가 크다고 말하지는 않겠지 만, 그는 충분히 키가 크다.

이제 일반 충수 절제술과 마찬가지로 내부 복사근 섬유를 분리하겠습니다. 그래서이 부분은 지금까지는 구식 맹장 수술과 전혀 다르지 않습니다. 그리고 내부 복사근의 섬유를 분리함에 따라 횡단 근막이 보이기 시작합니다. 내가 만든 구멍에 손가락을 넣고 조금 뻗을 것입니다. 나는 지금 숙녀 손가락을 가져갈 것이고, 나는 우리가 노출되도록 내 손가락 아래에 숙녀 손가락을 얻을 것이다 - 또 하나?

이제 우리는 복막 전 공간에 있습니다. 이제 우리는 횡단 근막을 통과 할 수도 있고 그럴 수도 있으므로 너무 세게 당기지 마십시오. 당신은 단지 필요합니다 - 그래서 나는 이 견인자들을 많이 잡고 다시 잡을 것입니다 Brandon, 그래서 당신이 해야 할 일은 내가 놓아준 바로 그 곳에서 그들을 잡는 것뿐입니다. 이제 내가해야 할 일은 차이점을 말하는 것입니다. 여기 좀 봐 얘들아, 내 분야의 시작 부분에 혈관이 보이고, 정맥, 동맥, 정맥이 있습니다. 이들은 하부 상복부 혈관이며, 여기서 나는 복막 내측 또는 측면을 봅니다.

그래서 저는 제가 복막 전 공간에 있고 실제로 하복부 혈관에 피상적이라는 것을 알고 있으며 그 아래로 들어가고 싶습니다. 그래서 나는 손가락을 넣을 것입니다. 하복부 혈관에 있기 때문에 너무 세게 당기지 마십시오. 바늘없이 국소 마취제를 넣을 것입니다.

그래서 이것은 여기서 매우 민감한 부분입니다. 복막에는 많은 신경 종말이 있습니다. 그리고 저는 수년에 걸쳐이 시점에서 로컬을 제공하면 환자가 로컬에서 훨씬 더 잘 견딜 수 있다는 것을 발견했습니다. 당신이 이것을 잡으면, 나는 당신의 오른손에서 하나를 잡을 것입니다. 그래서 제가 지금 하고 있는 일은 손가락으로 퉁명스럽게 복막면을 만드는 것입니다. 그리고-우리가 여기에있는 즉시 탈장이 발생합니다. 그래서 그는 하복부 혈관의 측면에 어떤 종류의 탈장이 있습니까? 간접적인. 간접적으로, 당신은 그것을 사나요?

여기 사타구니 운하 안에 내 손가락이 있습니다. 그것은 운하를 차지하고 있고 탈장 주머니 바로 옆에 있기 때문에 우리는 실제로 횡단 근막을 통해 복막 전 공간으로 꽤 빨리 들어갔습니다. 그래서 저는 이것을 여기 탈장처럼 취급하고 약간의 해부를 시작할 것입니다.

챕터 3

이것은 내 복막입니다. 그래서 이것은 탈장 낭입니다. 그리고 이것은 소아 탈장 수리 또는 복강경 수리와 같습니다. 나는 탈장 주머니를 줄이기 위해 천천히 주머니 주변의 섬유를 놀리고 있습니다. 그리고 여기서 목표는 탈장 낭에 들어가는 것을 피하는 것입니다. 그렇게하면 꽤 쉽게 수리 할 수 있습니다. 복강경 수리에 비해 좋은 이점입니다. 복강경 검사에서 주머니에 구멍이 생기면 수리가 어렵고 수술 후 장 폐쇄와 같은 장 문제의 가능성이 더 높습니다.

그래서 당신은 탈장이 저항력이 있다는 것을 알 수 있습니다, 그는 아마도 태어날 때부터 이것을 가지고 있었을 것입니다. 그래서 우리는 천천히 그리고 지루하게 운하 밖으로 해부 할 것입니다. 지금 질문이 있으십니까? 왜냐하면 이것은 여기 사건의 길고 지루한 부분이기 때문입니다. 저항한다고 말할 때 철수 할 때를 의미합니까? 그래서 나는 당기고 있습니다 - 내가 당기고 놓으면 바로 다시 튀어 오르기 때문에 여기에 약간의 유착이 있습니다 그는 18 년 동안이 탈장을 앓고 시간이 지남에 따라 발달했을 가능성이 있습니다. 그리고 우리는 그 모든 유착을 처리하고 탈장 낭을 내려 놓아야합니다.

이제 나는 느낌을 가지고 내 코드가 여기에 있는지, 아니면 주머니의 끝 근처에 있는지, 아니면 갈 길이 멀다는 것을 볼 것입니다. 그리고 저는 우리가 갈 길이 멀다고 생각합니다. 그래서 나는 내 손으로 꽤 세게 당길 수 있습니다 - 여기에 약간의 노출을 제공하기 위해 손가락을 얻은 다음 우리가 그것을 정의 할 수있을 때까지 탈장 주머니에서 물건을 애타게합니다. 나는 아직도 여기에 약간의 흉터를 느끼고 있습니다. 그러나 그것은 멋지게 보이기 시작했습니다. 이것은 모두 탈장 낭입니다.

그래서 나이로 볼 때, 저는 보통 18세 정도가 될 것이고, 환자들에게 플라스틱을 넣고 수리를 할 것입니다. 그 아래에서는 종종 소아과 수리를 할 것입니다. 그것은 실제로 환자의 나이와 크기에 달려 있습니다. 따라서 오래 전에 성장을 멈췄다면 실제로 그럴 필요가 없습니다.

자, 여기를 보면 무엇을 보기 시작합니까? 사라 거기서 뭐가 보이니? 이 흰색 스파게티 국수 - 당신이 그것을 느끼면 - 스파게티 국수는 무엇입니까? 수정관. 맞아요, 그래서 우리는 정관을 얻었으므로 이제 코드를 작성하고 있습니다. 그래서 우리는 탯줄이 잘 노출된 것을 볼 수 있습니다, 그래서 그것은 우리가 주머니의 가장자리에 가까워지고 있음을 의미합니다. 나는 이것이 모두 주머니라고 생각하고 가장자리가 여기에 있다고 생각합니다.

그래서 여기서 필요한 노출을 얻기 위해 꽤 세게 당겨야 합니다. 또 다른 켈리가 있습니까? 따라서 주머니가 얼마나 길고 단단한지에 따라 소아과 수리에서처럼 높은 결찰을 할 수 있습니다. 결찰이 때때로 통증을 유발한다고 생각합니다. 한 번 보자. 여기 우리의 복막이 있습니다. 나는 아직 주머니의 가장자리를 못했기 때문에 조금 더 잘 볼 수 있기를 바랐습니다. 우리는 여기에서 그렇게 보이기 시작했습니다. 나는 약간의 가장자리가 보이기 시작하는 것을 본다고 생각합니다. 우리는 그것을 껍질을 벗겨서 완전히 깨끗하게해야합니다.

그래서 이것은 우리의 주머니입니다. 당신은 그것이 두꺼운 것을 볼 수 있습니다. 그래서 나는 누구에게도 상처를 입히고 싶지 않기 때문에 여기에서 조심하고 있습니다. 다른 켈리를 해보자, 그게 도움이 될 것 같아. 죄송합니다 여러분, 저는 머리를 움직이는 경향이 있습니다. 그래서 사라, 당신은 이 견인기를 잡을 것이고, 그러면 당신은 나를 위해 이것을 잡을 것입니다. 당신은 이것을 놓을 수 있습니다. 여기서 두 손을 사용하여 여기에서 코드를 조금 더 잘 분리할 수 있는지 확인하겠습니다. 그리고 실제로 우리의 탈장 낭을 확인하십시오. 탈장 낭은 복막으로 만들어집니다.

내가 직접 사타구니 탈장을 할 때 - 이것은 간접적입니다 - 직접적인 결함을 식별하는 정말 쉬운 방법이 있으며, 어느 시점에서 우리가 직접 탈장을 촬영할 수 있다면 - 어느 것이 직접 또는 간접적인지 알지 못하는 것이 아니라 - 복벽에 대한 조직이 무엇인지에 대한 놀라운 시연입니다. 여기서 조금 보여 드리겠습니다.

여기 탈장낭이 있습니다. 당신은 조금 더 세게 당길 것입니다. 나는 내 주머니의 가장자리를 볼 수 있고 어디로 가야할지 알 수 있도록 손가락을 뒤에 놓을 것입니다. 그러나 그의 탯줄의 섬유가 주머니에 정말 밀접하게 싸여 있는 것을 볼 수 있습니다., 그래서 우리는 이것이 선천적이라는 것을 알 수 있고 흉터가 있기 때문에 한동안 거기에 있었습니다. 그리고 그는 겨우 18 살입니다.

그래서 이것은 수술의 지루한 부분이지만 가장 중요한 부분입니다. 때로는 해부학을 조금 더 잘 식별하는 데 도움이 되도록 스폰지를 사용합니다. 나는 꽃병을 본다. 이것은 여기 코드 혈관이고 정관은 여기에 있으므로 이것이 여기에서 흉터 조직이되기 시작했다고 생각합니다. 그래서 곧 우리는 그냥 보비할 수 있을 것입니다.

그래서 지금까지 저는 일반 탈장 수술과 비교하여 독특한 것을 보여주지 않았습니다. 독특한 부분 - 복강경과 같은 부분은 주머니를 치우면 다음에 올 것입니다. 그리고 그것이 헤드 램프가 실제로 큰 차이를 만드는 곳입니다.

그래서 여기, 우리가 흉터의 일부를 얻었으므로 멋지게 내려오고 있습니다. 주머니의 가장자리가 정말 잘 보이고 조직이 거의 어떻게 떨어져 나가는 지 볼 수 있습니다. 후복막에 들어가면 탈장은 더 이상 사타구니 운하를 통해 위아래로 미끄러지지 않으며 유착이 거의 없습니다. 여기에서 볼 수 있듯이 우리는 조직이 거의 무너지는 영역에 도달하고 있습니다. 그리고 여기 제가 할 수 있는 한 높이 올라가고 싶은 곳이 있습니다.

나는 여전히 복강경 탈장 수술을 하는 내 파트너 중 한 명과 이야기하고 있었는데, 그의 생각은 - 이 수리의 장점은 여기 해부의 이 부분에서 복강경으로 할 수 없는 방식으로 물건을 끌어올릴 수 있기 때문에 해부를 훨씬 더 멀리 할 수 있다는 것입니다. 그래서 여기서 나는 그의 코드를 잡을 것입니다-나는 혈관을 잡을 것이고, 나는 꽃병을 잡을 것입니다. 나는 그것들을 끌어 올릴 수 있고 복막을 후복막으로 잘 놀릴 수 있으며, 이것은 코드를 한 방향으로 당기고 견인기를 가지고 두 개의 도구로만 제한되어 있기 때문에 여전히 해부를 할 수 있는 방법이 없기 때문에 복강경으로 이것을 잘 할 수 없는 부분 중 하나라고 생각합니다. 그래서 당신은 정말로 여기에서 훨씬 더 나은 노출을 가지고 있으며 랩보다 훨씬 더 많은 것을 할 수 있습니다. 그리고 이것으로 인한 재발 측면에서 가장 큰 함정은 해부의이 부분의 간접 재발이라고 생각합니다. 복막이 여기 탯줄에 어떻게 조밀하게 부착되어 있는지 볼 수 있으며, 여기에 복막 가장자리가 있습니다. 그리고 내가 이것을 정말로 멀리 내려가지 않는다면 - 여기 정관이 내측으로 가고 정자가 옆으로 가는 것을 볼 수 있을 정도로 멀리 내려가면 - 당신은 충분한 해부를 하지 않은 것입니다.

그래서 이것으로 저는 우리가 여기에 있는 해부의 양에 매우 만족하고 있으며 이 탈장 낭이 방해가 되지 않도록 합니다. 여기에 약간의 유착이 있습니다. 드베이크를 먹자. 좀 더 세게 당겨 줄게. 선의 적은 완벽하지만 여기서 복막에 들어 가지 않고 얻을 수있는 한 많이하려고 노력합니다. 그래서이 시점에서 나는 내가 얻을 수있는 한 멀리 떨어져있는 것처럼 느낍니다. 힌트를 더 얻으려고 할 수도 있습니다. 그리고 우리는 장골 혈관 위에 앉아 있으므로 탈장 주머니를 제거하면 잠시 후에 보여 드리겠습니다. 여기 주머니의 가장자리를 보려고합니다. 그래서 우리는 여기에 탈장 주머니가 분명히 있습니다. 우리는 여기에 주머니의 일부가 아닌 몇 가지 유착이 있습니다. 그리고-이것이 유착인지 아니면 이것이 주머니의 일부인지보고 싶습니다-여전히 유착처럼 보입니다.

그래서 여기 우리의 탈장 주머니가 무료로 해부되었습니다. 측면으로 보면 우리가 약간 붙어있는 것처럼 보이기 때문에 이것을 왼쪽으로, 이것을 오른쪽으로 가져갈 것이고, 나는이 작은 접착을 더 멀리 가져 가고 싶습니다. 여기 주머니의 가장자리가 있습니다. 우리는 이것을 무너 뜨릴 수 있습니다. 좋다. 그리고 조금 더. 그래서 아마도 탈장 주머니를 통해 볼 수있는 약간의 omentum이있을 것입니다.

그래서 제가 다음에 할 일은 우리가 약간의 작업을 수행하고 이것을 방해가 되지 않도록 하고 지금 복막 해부를 하는 것입니다. 그래서 저는 복막 전 공간을 깊이 들여다보고 있습니다. 나는 복막을 통해 장을 본다. 우리는 해부의 이 부분을 할 때 조금 더 지역적으로 배치할 것입니다. 이제 메쉬가 들어갈 수 있도록 여기에 큰 주머니를 만들어야합니다.

챕터 4

그래서 이것의 일부는 내가 올바른 공간에있는 한 맹목적인 해부입니다. 그리고 나는 단지 전 복벽을 느끼고 헤드 램프로 내가 하복부 혈관에서 떨어져 있는지 확인합니다. 다시 찾아보자. 그들은 바로 여기에 있습니다. 우리는 그 아래에 있지만 복막이 있습니다. 어디 한번 봅시다. 너무 어렵지 않습니다. 그래서 여기 하복부 혈관이 있습니다. 여기 복막이 있습니다. 그래서 우리는 복막과 하복부 혈관 사이에 있어야합니다. 그래서 여기에 우리가 있어야 할 공간이 있습니다. 보시다시피, 사라, 여기 하복부 혈관이 있습니다. 네? 그래. 동맥. 두 개의 정맥. 음 흠. 그래서 이제 저는 그 공간으로 손가락을 넣고, 그 공간으로 견인기를 넣고, 그리고 나서 제가 복막 전 공간에 있다는 것을 알게 될 것입니다. 그리고 이것은 지금 - 그것은 거의 버터처럼 내려옵니다. 당신이 올바른 공간에 있다면, 내 손가락은 회음부와 전 복벽을 분리 할 수 있고,이 솜사탕 비행기를 볼 수 있습니다.

그래서 축축한 스폰지를 사용하면 복막을 밀어내는 데 사용할 것입니다. 그래서 그것은 구멍으로 들어가고 이제 우리는 복막 전 공간에 완전히 있습니다. 그리고 내가 보는 것은 솜사탕뿐입니다. 기본적으로 여기 복막에서 전 복벽으로가는 느슨한 유착입니다. 이제 우리는 횡단 근막 안에 있기 때문에 퉁명스럽게 놀리고 있습니다. 복강경의 경우 풍선이 우리를 위해 해부하는 부분이므로 꽤 무혈관 평면입니다. 그렇긴 하지만, 이 공간에서 출혈이 있었던 복강경 사례를 본 적이 있습니다. 그래서 중요한 것이 있으면 소작하겠습니다. 그리고 - 내가 놀리는 동안, 나는 투명한 복막을보기 시작했고, 나는 바닥에 반짝이는 흰색 조직을 보았습니다.

로버트, 바닥에 반짝이는 흰색 티슈가 보이니? 이것이 쿠퍼의 인대입니다. 그래서 제가 여기서 할 수 있는 것은 전체 복막을 정말로 자유롭게 하는 것입니다. 그리고 일반적으로 이 모든 해부를 수행하기 위해 손가락을 사용합니다. 악기를 사용하면 내가 여기서 무엇을하고 있는지 보여줄 수 있습니다. 그리고 제가 그림의 가장자리에서 하는 솜사탕 비행기를 볼 때 손가락을 잡고 쓸어넘기면 이제 조금 더 나은 시각화가 있는지 볼 수 있어서 좋습니다. 이제 여기 아래에 더 많은 공간이 생겼고, 조직을 옆으로 놀리면서 곧 장골 혈관에 도착할 것입니다.

내 빛의 끝에 있는 하얀 조직이 보이시나요? 이것이 쿠퍼의 인대입니다. 그래서 저는 모든 복막을 분리했습니다. 그래서 우리는 내측 구성 요소가 없다는 것을 알고 있습니다 - 여기에 손가락을 넣으면 직접 공간에 있고 여기는 멋지고 단단합니다. 그래서 우리는 그 구성 요소를 수행했습니다. 이제 간접 구성 요소, 이것을 다시 이동하겠습니다. 우리는 복막을 방해가 되지 않도록 할 것입니다. 잠깐 동안 이런 식으로 잡을거야 - 스폰지를 갖자. 우리는 여기에 충분한 공간이 있는지 확인해야합니다. 그래서 저는 손가락을 잡고 복막과 복벽 사이에 평면을 만들어 패치가 여기에 앉을 수 있도록합니다. 그리고 나는 탈장 주머니를 가능한 한 뒤로 밀어 넣을 것입니다. 다음 패치를 위한 공간이 있도록 충분한 작업을 수행했기를 바랍니다.

그리고 해부학을 검토합시다 왜냐하면 우리가 해부학을 검토 할 수 있고 모든 해부학을 보여줄 수 있다면 - 매번 똑같기 때문에 - 그러면 나는 충분한 일을했다는 것을 압니다. 자, 여기를 살펴 보겠습니다. 그럼 봅시다. 여기 정자가 있습니다. 여기 코드의 그릇이 있습니다. 여기 정관이 있습니다. 그래서 나는 정관을 붙잡고 있고, 정관이 내측으로 다이빙하는 것을 볼 수 있습니다. 이것은 복막의 작은 소매이기 때문에 장골 위에 있기 때문에 매우 조심하면서 이것을 내릴 것입니다. 사실, 내가 할 일은 장골 맥박을 먼저 느끼는 것이고, 내가 그것을 느낄 때, 나는 여기 장골 혈관 바로 위에 있기 때문에 정말 조심해야합니다. 그리고 제가 이렇게하는 이유는 이것이 복막이기 때문에 이것이 우리의 패치를 지탱할 것이기 때문입니다. 그리고 내가 그것을 꿰뚫어 볼 수 있다면, 나는 그것을자를 수 있습니다. 그래서 이것은 내가 제거 할 복막에 대한 느슨한 유착입니다. 그리고 내가 당길 때, 나는 장골 혈관쪽으로 당깁니다. 나는 그들에게서 멀어지고 싶지 않습니다. 옆집에 혈관 외과 의사가 있지만 그를 부르지 않는 것이 좋습니다. 나는 결코 그럴 필요가 없었습니다 - 바라건대 결코 그렇게하지 않을 것입니다.

그래서 - 그것은 해부의 일부입니다. 여전히 복막 전 지방이 조금 더 많고, 우리가 얼마나 가까이 있는지 보여주기 위해 여기에 장골 혈관을 보여주고 싶었습니다. 내 손가락이 그 위에 있습니다. 그리고 여기에 약간의 복막 전 지방이 몰래 들어가고 있지만 그렇게 멀리 갈 필요는 없다고 생각합니다.

좋아, 해부 측면에서 우리는 Cooper의 인대를 제거했습니다. 자, 장골을 볼 수 있습니까? 여기에 약간의 느슨한 유륜 유착이 있습니다 - 당신은 이 사라를 얻었습니까? 조금 더 세게 당기세요 - 당기세요 - 둘 다 조금 더 세게 당깁니다. 완벽. 이 스폰지를 치우고 대퇴관이 있는 곳을 정리하겠습니다. 몇 가지 느슨한 - 당신은 필드의 바닥 부분에 맥동을 볼 수 있습니다. 그것은 장골 혈관입니다. 그리고 - 대퇴 탈장이 있다면 바로 여기에있을 것입니다. 여기 우리의 장골 정맥이 바로 여기에 있습니다. 그 위에 약간의 지방이 있습니다. 나는 더 이상 이것을 엉망으로 만들 가치가 없다고 생각합니다. 그런 다음 탈장 낭의 가장자리를보고 싶고 다른 일을해야하는지 확인하고 그렇지 않으면 패치를 넣고 평평하게 놓여 있는지 확인합니다.

그래서 저는 모든 것을 골격화하기 위해 장골에서 마지막 작은 조직을 놀리고 있으며 여기에 약간의 복막 가장자리가 보입니다. 그리고-여기 파란색에 장골 정맥이 있습니다. 이걸 들고 있으면 보여줄게. 여기 장골 동맥이 있습니다. 사라, 손가락을 넣고 느낄 수 있습니다. 매우 피상적입니다. 당신은 그것에 깊이 빠져 있습니다. 오, 예-와우. 바로 여기 장골 동맥이고 파란색은 장골 정맥입니다. 그리고 우리는 복막이 떨어져 있는 것을 볼 수 있습니다.

챕터 5

그래서 14 x 11 패치를 가져갈 것입니다. 탈장 상태에서는 내부 링이 완전히 열리므로 여기에 사타구니 운하를 보여줄 수있는 내부 링이 있습니다. Sarah, 우리가 패치를 기다리는 동안 이것을 누르고 있다면 - 괜찮습니다 - 우리는 정자가 고리가 아닌 구조를 통과하는 것을 볼 수 있지만 여기 있습니다 - 우리는 사타구니 운하 안에 있고 여기에 우리의 하복부 혈관이 있습니다. 그것은 당신에게 사타구니 운하의 입체성을 보여줍니다. 올라올 뿐만 아니라 다가옵니다. 그리고 당신의 손가락은 - 당신의 견인기가 사타구니 운하를 차지하고 있습니다. 오 예, 알았어. 그래? 그래서 이것은 우리의 사타구니 운하입니다. 외부 링은 이쪽 내부 링은 이쪽 내부 링은 탈장 상태에서 거의 존재하지 않습니다. 그리고 여기에 몇 가지 작은 접착이 더 있습니다. 우리가 치골 아래로 내려 가면 폐쇄 운하로 내려갈 것이고, 출혈의 위험이 있기 때문에 더 많은 일을하고 싶지 않습니다.

그래서 제가 할 일은 해부를 테스트하는 것입니다. 해부를 테스트하는 방식으로 패치를 적용하겠습니다. Vicryl로 만든 반지가 있어서 용해 가능한 재료입니다. 이것은 광파 폴리 프로필렌 혼합물이며, 밑면은 Seprafilm으로 코팅되어 이쪽의 복막과 접착력이 있으면 미끄러질 것이고, 기본적으로 나는 그것을 내려 놓은 다음 복막이 그것을 한 곳에 밀어 넣은 다음 제자리에 끼울 것입니다. 그래서 저는 이와 같은 3 차원 구성을 가질 것입니다. 오, 알았어. 그래서 손가락을 잡고 치골이 느껴질 때까지 밀어 넣은 다음 손가락을 뺄 때 악기를 거기에 남겨두고 밀어 넣어 symphysis의 중간에 좋게합니다. 나는 여기에 손가락을 잡고 손가락으로 쓸어 망이 복막 전 공간에 평평하게 놓인 것을 느낍니다. 그런 다음 우리가 한 일을 볼 수 있도록 이 견인기를 가져와 메쉬를 제자리에 고정할 것입니다. 그리고 나서 우리는 살펴볼 것입니다. 그래서 제가 살펴보면 매끄러운 메쉬와 복막이 있습니다. 그래서 저는 이쪽에 복막이 있습니다. 이쪽에 메쉬와 전 복벽이 있습니다. 나는 그것을 느끼면서 옆으로 끝까지 매끄럽다는 것을 확인할 것입니다. 그리고 나서 우리는 여기도 살펴볼 것이고, 우리는 복막 가장자리를 볼 수 있고 우리의 복막 주머니는 공중에 있습니다. 날 위해 이걸 잡아줘, 사라. 메쉬가 빠지지 않도록 스폰지를 부드럽게 꺼냅니다. 때로는 메시를 완벽한 위치에 놓기 위해 서너 번의 시도가 필요하고 때로는 처음부터 제대로 얻을 수 있습니다. 그리고 나는 이것을 꺼낼 때 메쉬를 아래로 잡아야 합니다. 그래서 나는 탈장 주머니가 메쉬 아래로 미끄러지는 것을 원하지 않습니다.

그래서 여기 우리가 해부한 탈장낭이 있습니다. 코드 용기를 당길 때 메쉬가 그 아래에 있습니다. 그래서 그것은 순조롭게 누워 있습니다. 이제 부품은 메쉬 주위에 감쌀 필요가 있습니다. 그리고 내가 충분한 작업을 수행했다면 이것은 멋지고 매끄럽게 거기에 앉아 있어야하며 꼬임없이 완벽하게 매끄러운 멋진 3 차원 곡률을 가져야합니다. 그래서 나는 손가락을 잡고 쓸어 버린다. 그리고 처음에는 약간의 꼬임을 느끼고 있어서 매끄럽게 하고 있고, 중간에는 메쉬가 어디에 있는지 확인하기 위해 헤드램프가 정말 필요하므로 스윕하고 살펴볼 수 있습니다. 그런 다음 매끄럽고 멋지게 놓여 있는지 확인합니다.

그래서 손가락을 잡고 정말 느끼고, 내측을 보면 치골과 쿠퍼 인대가 보입니다. 나는 그것에 깊고 중간에 메쉬가 있음을 봅니다. 나는 내 메쉬에서 약간의 부드러움이 대퇴관 아래까지 내려가는 것을 봅니다. 그리고 나서 메쉬가 거기에 매끄럽게 놓여 있고, 우리는 메쉬와 복벽 사이에 탈장 주머니가 누워있는 것을 보았고, 우리는 여기를 올려다 보았고, 메쉬는 완벽하게 매끄 럽습니다. 여기에는 약간의 꼬임이 있습니다. 그것은 견인기 때문입니다. 우리가 그것을 평평하게 놓으면, 당신은 내 메쉬 위에 앉아있는 하복부 혈관을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 직접 공간을 성공적으로 덮었고 여기에 메쉬에 완벽한 곡률이 있고 간접 공간과 대퇴골이 있습니다.

그래서 그것은 열린 복막 전 수리였습니다. 그래서 메쉬는 여기에서 나에게 괜찮아 보입니다. 우리는 본질적으로 여기에 Spigelian 결함을 만들었습니다. 나는 구멍을 닫지 않는다. 내가 할 일은 당신이 나를 위해 이것을 가져 가면 여기에서 몇 개의 매우 느슨한 바늘을 가져갈 것입니다 - 그래서 3-0 Vicryl. 이것이 횡단 근막의 남은 부분이며, 처음 며칠 동안 메쉬가 회전하지 않도록 몇 개를 넣을 것입니다. 그리고 - 우리는 이것을 얻을 것입니다 - 우리를 위해 제자리에 봉합하십시오. 그래서 실제로 힘이 아니라 회전 방지를 위해 더 많이 사용됩니다. 우리는 여기서 신경을 멀리하기 때문에 신경 손상의 위험은 다른 유형의 수리보다 훨씬 적습니다. 만성 신경통이 전통적인 수리보다 더 높다는 보고서가 있는데, 저에게 이 방법을 가르쳐준 외과의는 내복사근을 닫지 않으면 신경 손상을 입지 않을 것이라고 말했습니다. 나는 내 메쉬가 여기를 통해 튀어 나오는 것을 방지 할만큼 충분히 강하고 내부 사선을 닫지 않는다는 것을 배웠습니다. 그리고 약 8 년 전에 만성 통증 때문에 통증 클리닉에 보내진 것을 기억할 수있는 환자가 한 명 있었는데, 그 이후로 다시 돌아 오지 않았습니다.

그래서 여기에 우리의 내부 사선이 있습니다. 우리는 그들을 만지지 않을 것입니다. 그리고 우리는 외부 복사근을 가지고 있습니다 - 근육이 실제로 어떻게 스스로 돌아 오는지 보십니까? 따라서 봉합 할 이유가 없습니다. 그럼 육군-해군과 또 다른 장편 3-0 Vicryl을 살펴보겠습니다.

챕터 6

그래서 나는 외부 경사를 잡습니다. 당신은 단지 그것을 조금 잡고 여기에서 조금 잡고 싶어서 그것들을 하나로 모으고 있습니다. 그런 다음 우리는 이것을 실행할 것입니다.

그래서 수술 후, 나는 체육관에서 운동하거나 무거운 운동을하지 말라고 말합니다 - 죄송합니다. 따라하는 방법을 알고 있습니까? 네. 그걸 잡아. 완벽. 그래서 만약 당신이 조금 끌어 올리면 - 그런 식으로 당신은 나를 돕고 있습니다 - 당신은 나에게 약간의 노출을 줄 것이고, 그러면 당신들은 나를 필드 한가운데에 머물게 할 것입니다. 그래서 약간의 근막. 나는 많이 원하지 않는다, 이것에 힘이 없다.

그러나 수술 후 나는 그들에게 몇 주 동안 체육관을 피하고 격렬한 운동을 하라고 말합니다. 실제로, 복벽 아래에 메쉬를 배치했기 때문에 그의 모든 복압은 메쉬를 제자리에 유지하기 위해 작동 할 것입니다. 그래서 이론적으로 그는 자신이 원하는 것을 할 수 있습니다. 나는 사람들이 수술 후 일주일에 50km 크로스 컨트리 스키 경주를하도록했습니다. 나는 최근에 그에게 긴 산책을 가라고 말한 남자가 있었기 때문에 수술 후 일주일 동안 화이트 마운틴에서 10 마일 하이킹을했습니다. 그리고 최근에 저는 수술 후 2 주 후에 한 남자가 저에게 와서 조금 더 아프기 시작했다고 말했습니다. 나는 당신이 무엇을 했습니까? 글쎄, 나는 월요일에 체육관에 갔다 - 이것은 목요일 수술 후이다 - 그리고 목요일에 부엌에서 화강암 조리대를 들어 올렸고, 그래서 수술 후 일주일 후, 그는 그것이 그를 조금 다쳤다 고 말했다. 글쎄요 - 그의 탈장은 돌아오지 않았지만, 알다시피, 그는 일종의 재부상 - 조직, 그래서 그것은 조금 더 염증을 일으켰고, 그래서 그의 회복을 조금 늦췄습니다. 그러나 수리 측면에서, 그것이 제자리에 있고 복압이 그것을 제자리에 고정시키고 있기 때문에, 나는 그들이 재발을 일으키는 것에 대해 너무 걱정하지 않습니다.

토라돌 아니, 그렇지? 토라돌은 괜찮습니다. 오, 알았어. 네, 출혈이 없습니다. 나는 수술 후 토라돌을 좋아한다. 따라서 대부분의 사람들은 출혈이 없는 한 토라돌에 걸립니다. 그런 다음...

그래서 그것은 외부 경사입니다. 나는 내부 경사를 위해 Adsens와 몇 바늘을 꿰맬 것입니다.

수술 후 복막 전이기 때문에 출혈이나 혈액이 사타구니 운하, 음낭 및 음경으로 추적되므로 검은 색과 파란색으로 변할 수 있음을 경고합니다. 복강경 수리와 같습니다. 직접적인 사타구니 탈장이 있는 경우, 그들은 본질적으로 동일한 수리이기 때문에 큰 복강경 탈장을 가진 모든 환자가 가지고 있는 수술 후 경결액 수집을 얻습니다. 그러나 우리는 많은 지역 이후를 주었으므로 우리가 끝나면 그가 꽤 편안하기를 바랍니다. 이 작업을 수행하는 환자의 50 %는 타이레놀이나 모 트린보다 강한 것을 복용하지 않습니다. 그리고 50 %는 그렇습니다. 그리고 그들은 보통 며칠 동안 그것을 취할 것입니다. 내 자신을 위해-환자와의 경험에서 목요일이나 금요일에이 작업을 수행 한 약 90 %가 월요일에 다시 일한다는 것을 알고 있습니다. 스스로 일하는 사람들은 직장으로 돌아갑니다-다음날 다시 일하십시오.

그래서 이것은 단지 실행중인 피내 봉합사입니다. 나는 레지던트에있는 두 명의 성형 외과 의사가 가르쳐 준 방식으로 봉합을하고, 그것은 나를 위해 일했습니다. 그래서 - 나는 항상 간다 - 건너편에 안감을 붙이는 대신, 나는 여기서 마지막 스티치로 돌아가서 바늘을 잡고 간다. 그리고 그렇게 하면 가장자리가 잘 어우러집니다. 모퉁이에서 나오면 더 큰 물기를 먹을 수 있습니다.

그리고 - 그래서 저는 처음에 복강경 수리를 의뢰받은 많은 환자들이 있는데, 제가 그들에게 말하는 것은 제가 복강경 탈장 외과 의사 였지만 이제는 궁극적으로 덜 침습적이고, 통증을 덜 유발하고, 더 빨리 일할 수있게 해주는 기술을 수행하고, 이 기술을 배우기 전에 수백 개의 복강경 탈장을했기 때문에, 사람들은 나를 믿고, 나는 이런 식으로 천 번 이상 해왔다. 그래서 복강경 케이스를 주장하는 드문 환자가 있는데, 복강경 탈장 수술을하는 파트너 중 한 명에게 보내고 같은 그룹에 보관합니다. 마지막 스티치, 메리. 좋다. 당신은 메쉬로 올바른 사타구니 탈장 수리를했습니까? 네. 그리고 표본이 없습니다 ... 애버딘 히치라고합니다. 표본이 없습니다. 복막을 절개할 때 통증이 더 많은 것 같아서 높은 결찰을 하면 환자가 더 많은 고통을 겪는 것 같아요. 그것은 단지 일화일 뿐이며, 그 진술을 뒷받침하는 문헌이 있는지 모르겠습니다. 그리고 피부 가장자리에서 가까운 봉합사를 자르십시오. 그리고 젖음.

따라서 대부분의 환자는이 크기의 절개로 벗어날 수 있습니다. 조금 더 작게, 어쩌면 3cm를 할 수 있습니다. 더 크고 무거운 사람은 4.5cm 절개가 필요할 수 있습니다. 마스티솔의 총알. 그리고 나는 스테리 스트립을 가져갈 것입니다. 그래서 나는 보통 절개 부위의 길이를 자릅니다. 그런 식으로 우리는 드레싱에 대해 일종의 미니멀리스트입니다. 그리고 이것은 환자가 내가하는 일에 대해 보는 유일한 부분입니다. 그리고 2 x 2. 거기에 테가 덤이 있습니까? 그냥 열어주시겠어요? 감사.

그래서 그와 이야기를 나누고 비코딘 처방전을 주었지만, 타이레놀을 8시간마다 복용하고 8시간마다 모트린과 번갈아 복용하라고 말했는데, 그걸로 괜찮아지길 바란다. 이제 끝났어요.