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  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Identificar el saco de hernia en el espacio preperitoneal
  • 3. Cerco de la hernia del saco
  • 4. Desarrollar el espacio preperitoneal
  • 5. Colocación de la malla
  • 6. Cierre
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Reparación mínimamente invasiva de hernia inguinal preperitoneal abierta

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Michael Reinhorn, MD, MBA, FACS
Tufts University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Entonces, los puntos de referencia son la columna ilíaca superior anterior y el tubérculo púbico, si podemos sentirlo. Su recto debe estar insertándose aquí, así. Sus oblicuos inserte aquí. Su ligamento inguinal estará aquí. Así que yo, una vez que conozcamos el hito óseo, y es importante porque lo usaré, así que este es un tubérculo púbico aquí. Así que elegiré el punto medio entre la columna ilíaca superior anterior y el tubérculo púbico. De alguna manera lo veo. Iré un centímetro y medio por encima. Hago mi incisión 2/3 medial y 1/3 lateral. Así que se trata de una incisión de 3 1/2 a 4 cm, por lo que estamos entre 3 1/2 y 4, y ese es un tamaño típico de incisión.

Así que vamos a tener el local. Así que un pequeño pinchazo de aguja señor. Voy a hacer un bloqueo del nervio ilioinguinal. Siempre lo hago un dedo [medial] al ASIS. Siento la resistencia ósea, me desprendo, inyecto 5 cc aquí, y luego, después de 5 cc, retiro la aguja lentamente e inyecto mientras me estoy retirando.

CAPÍTULO 2

Este enfoque es bastante estándar como una apendicectomía abierta en las primeras capas de la pared abdominal. Entonces, vamos a ir a través de las capas. Vamos a pasar por el oblicuo interno, vamos a pasar por el externo. Aquí está la fascia de Scarpa ya, y por lo general no vemos muy bien la de Camper. Así que obtendremos algunos Ejército-Armada aquí. Y expondremos para que pueda abrir Scarpa un poco mejor. ¿Tienes fórceps DeBakey después de esto?

Así que esto es de Scarpa, y lo que hago con Scarpa es diseccionar sin rodeos con mi dedo y aclarar el oblicuo externo. Encuentro que esa es la forma más eficiente y la forma menos sangrienta. Este es nuestro oblicuo externo. Ahora, nuestro canal inguinal va a comenzar aquí y terminar aquí. Todo este trabajo va a estar por encima del canal inguinal. Un montón de local antes de cada paso. 15 cuchillas.

Así que volviendo a por qué hago esto, el cirujano que me enseñó, Metz, dijo que solía hacer cirugía de hernia laparoscópica y se convirtió a esto, y pensé que estaba loco. Pero, creo que este método es mucho más agradable.

Así que acabamos de abrir los oblicuos externos a lo largo de la longitud de sus fibras, y aquí estamos viendo los oblicuos internos. Tenemos una hermosa vista de los nervios. Así que aquí hay un nervio que viene a través. ¿Recuerdas los nervios que vamos a ver aquí? Aquí hay uno que viene a través de las fibras del oblicuo interno, y luego así: ilioinguinal, iliohipogástrico. Y aquí está nuestro otro nervio aquí mismo. Vamos a evitar esos nervios y entrar, medialmente, tan lejos del nervio. Así que tenemos nuestros nervios aquí. En realidad, quiero mover este nervio un poco fuera del camino. Queremos entrar en el espacio preperitoneal por encima del canal inguinal.

Así que voy a entrar entre las fibras del oblicuo interno. En este punto, el oblicuo interno es: ¿ves que las fibras se parecen a mi dedo? Cuando baja al canal inguinal, se decusan. Así que la gente describe el tendón conjunto. El tendón conjunto es el lugar donde el oblicuo interno ya no existe, y en su caso simplemente continúa.

Estoy tratando de averiguar, si deberíamos estar un poco más bajos porque tiene una pelvis larga y eso, permítanme ser un poco más local. Solo voy a elegir un punto un poco más. Cuando miro a través, parece que , él es - no diría que demasiado alto, pero es lo suficientemente alto.

Así que ahora voy a separar las fibras oblicuas internas al igual que lo hacemos con la apendicectomía regular. Así que esta parte, hasta este punto, no es absolutamente diferente de la cirugía de apéndice anticuada. Y a medida que separo las fibras del oblicuo interno, empiezo a ver la fascia transversal. Voy a meter el dedo en el agujero que hice y estirarlo un poquito. Tomaré un dedo de dama ahora, y obtengo el dedo de dama debajo de mi dedo para que expongamos, ¿otro?

Así que ahora estamos en el espacio preperitoneal. Ahora, podemos estar a través de la fascia transversalis o podemos estarlo, así que no tires tan fuerte. Solo necesitas hacerlo, así que voy a agarrar y volver a agarrar estos retractores mucho Brandon, así que todo lo que tienes que hacer es sostenerlos justo donde los dejo ir. Ahora lo que tengo que hacer es notar la diferencia. Si echan un vistazo aquí chicos, veo algunos vasos sanguíneos al comienzo de mi campo, hay una vena, una arteria y una vena. Estos son los vasos epigástricos inferiores, y aquí veo peritoneo medial, o lateral a ellos.

Y así, sé que estoy en el espacio preperitoneal y que en realidad soy superficial a los vasos epigástricos inferiores, y quiero meterme debajo de ellos. Así que voy a meter el dedo. No tires demasiado fuerte porque estás justo en los vasos epigástricos inferiores. Pondré un poco de anestésico local sin aguja.

Así que esta es una parte muy delicada del caso aquí. El peritoneo tiene muchas terminaciones nerviosas. Y descubrí a lo largo de los años que si doy local en este punto, los pacientes pueden tolerar esto mucho mejor bajo local. Si sostienes este, voy a agarrar el de tu mano derecha. Así que lo que estoy haciendo ahora es sin rodeos con mi dedo creando el plano preperitoneal. Y - Me encuentro con una hernia tan pronto como estamos aquí. Entonces, ¿qué tipo de hernia si es lateral a los vasos epigástricos inferiores? Indirecto. Indirecto, ¿compras eso?

Así que aquí está mi dedo dentro del canal inguinal. Está ocupando el canal y está justo al lado del saco de la hernia, por lo que en realidad entramos en el espacio preperitoneal con bastante rapidez a través de la fascia transversal. Así que voy a tratar esto como mi saco de hernia aquí y comenzar a hacer una pequeña disección.

CAPÍTULO 3

Este es mi peritoneo. Así que esto es saco de hernia. Y esto es como una reparación de hernia pediátrica o una reparación laparoscópica. Estoy burlándome lentamente de las fibras alrededor del saco solo para reducir el saco de la hernia. Y el objetivo aquí es tratar de evitar entrar en el saco de la hernia. Si lo hago, podemos repararlo con bastante facilidad. Es una buena ventaja sobre una reparación laparoscópica. En la laparoscopia, si causa un agujero en el saco, es difícil de reparar, y hay una mayor probabilidad de problemas intestinales como obstrucciones intestinales después de la cirugía.

Así que puedes ver que la hernia es resistente, él ha tenido esto desde el nacimiento probablemente. Así que lo diseccionaremos lenta y tediosamente fuera del canal. ¿Alguna pregunta en este momento? Porque esta es una parte larga y tediosa del caso aquí. Cuando dices resistente, ¿te refieres a cuando te estás retirando? Así que estoy tirando, si tiro y lo suelto, rebota hacia atrás, por lo que hay algunas adherencias aquí que probablemente se desarrolló con el tiempo teniendo esta hernia durante 18 años. Y, solo necesitamos lidiar con todas esas adherencias y bajar el saco de la hernia.

Ahora voy a sentir y ver si es mi cordón aquí, o estamos cerca del final del saco, o tenemos un largo camino por recorrer. Y creo que tenemos un largo camino por recorrer. Así que puedo tirar bastante fuerte con mi mano: hacer que mi dedo proporcione algo de exposición aquí, y luego realmente sacar cosas del saco de hernia hasta que podamos definirlo. Todavía siento algunas cicatrices aquí. Pero está empezando a aparecer muy bien. Todo esto es saco de hernia.

Entonces, en términos de edad, normalmente alrededor de los 18 años, comenzaré a poner plástico en los pacientes y haré una reparación. Por debajo de eso, a menudo todavía haré una reparación pediátrica. Realmente depende de cómo, qué edad y qué tan grandes son los pacientes. Entonces, si han dejado de crecer hace mucho tiempo, realmente no hay necesidad de hacerlo.

Ahora, si miro aquí estoy empezando a ver ¿qué? Sarah, ¿qué ves allí? Esta cosa de fideos de espagueti blanco, si lo sientes, ¿qué es un fideo de espagueti? Vaso deferente. Correcto, así que tenemos los conductos deferentes, así que ahora estamos en el cordón. Así que vemos el cordón bien expuesto, así que eso significa que nos estamos acercando al borde de nuestro saco. Creo que todo esto es saco, y creo que el borde está aquí.

Por lo tanto, tengo que tirar bastante fuerte solo para obtener la exposición que necesitamos aquí. ¿Tienes otra Kelly tal vez? Entonces, dependiendo de qué tan largo y duro sea el saco, podríamos hacer una ligadura alta como lo hacemos en una reparación pediátrica. Creo que la ligadura a veces causa dolor. Echemos un vistazo. Aquí está nuestro peritoneo. Todavía no he visto el borde del saco, así que esperaba que tal vez podamos verlo un poco mejor. Estamos empezando a parecerlo aquí. Creo que veo que una pequeña ventaja comienza a aparecer a la vista, creo. Tenemos que pelarlo para que esté completamente limpio.

Así que este es nuestro saco. Puedes ver que es un poco grueso. Así que estoy siendo cauteloso aquí porque no quiero lastimar nada, a nadie. Hagamos otro Kelly, creo que eso podría ayudarnos. Lo siento chicos, tiendo a mover la cabeza. Así que Sarah, vas a sostener este retractor, y luego vas a sostener esto para mí. Puedes dejar ir este. Voy a usar dos manos aquí y ver si realmente podemos separar el cable aquí un poco mejor. Y realmente identificar nuestro saco de hernia. El saco de la hernia está hecho de peritoneo.

Cuando hago una hernia inguinal directa, esto es indirecto, hay una manera realmente fácil de identificar el defecto directo, y en algún momento si podemos filmar una hernia directa, no es que sepa cuál va a ser directa o indirecta, es una demostración increíble de lo que son los tejidos para la pared abdominal. Trataré de demostrarlo un poco aquí.

Así que aquí está el saco de la hernia. Vas a tirar un poco más fuerte. Voy a poner mi dedo detrás para poder ver el borde de mi saco y saber a dónde ir. Pero puedes ver que las fibras de su cordón están muy cerca del saco, y así es como sabemos que esto es congénito y ha estado allí por un tiempo porque tiene cicatrices. Eso y solo tiene 18 años, ¿verdad?

Así que esta es la parte tediosa de la cirugía, pero es la parte más importante. A veces uso una esponja para ayudarme a identificar la anatomía un poco mejor. Veo el vas. Estos son los vasos del cordón aquí y los conductos están aquí, así que estoy pensando que esto está empezando a ser solo tejido cicatricial aquí. Así que muy pronto podremos simplemente bovie.

Entonces, hasta ahora no les he mostrado nada único en términos de comparación con la cirugía de hernia regular porque todo lo que hemos hecho es llegar más alto de lo normal y obtener, y hacer una cirugía de hernia regular. La parte única: la parte que es laparoscópica vendrá a continuación una vez que hayamos despejado el saco. Y ahí es donde el faro realmente hace una gran diferencia.

Así que aquí, está bajando muy bien ahora que hemos tenido algo de la cicatriz. Puedes ver el borde del saco realmente agradable, y puedes ver cómo los tejidos casi se desmoronan aquí. Una vez que entras en el retroperitoneo, la hernia ya no se ha deslizado hacia arriba y hacia abajo a través del canal inguinal, y hay muy pocas adherencias. Así que puedes ver aquí, estamos llegando a un área donde los tejidos se están desmoronando casi. Y aquí es donde quiero llegar lo más alto posible.

Estaba hablando con uno de mis compañeros que todavía hace cirugía de hernia laparoscópica, y sus pensamientos son: es que una ventaja de esta reparación es que en esta parte de la disección aquí, porque puedes tirar de las cosas de una manera que no puedes laparoscópicamente, puedes hacer la disección mucho más lejos. Así que aquí voy a agarrar su cordón, voy a agarrar los vasos, voy a agarrar el conducto. Soy capaz de tirar de ellos y soy capaz de burlarme del peritoneo hasta el retroperitoneo, y creo que esta es una de las partes en las que simplemente no puedes hacer esto laparoscópicamente muy bien porque no hay forma de que tires del cable en una dirección, tengas un retractor y aún así hagas la disección porque solo estás limitado con dos instrumentos. Así que realmente tienes una exposición mucho mejor aquí y puedes hacer mucho más de lo que haces lap. Y creo que el mayor escollo en términos de recurrencias con esto es con - recurrencias indirectas - porque - de esta parte de la disección. Puedes ver cómo el peritoneo está densamente adherido al cordón aquí, y aquí está el borde peritoneal, este borde blanco por aquí. Y si no llego muy lejos, tan abajo que puedo ver que los conductos deferentes aquí van medialmente y los vasos espermáticos van lateralmente, no has hecho suficiente disección.

Así que con esto, estoy bastante contento con la cantidad de disección que tenemos aquí, y tenemos este saco de hernia fuera del camino. Hay algunas adherencias aquí. Vamos a tener un DeBake. Voy a hacer que te levantes un poco más fuerte. El enemigo del bien es perfecto, pero trato de hacer todo lo que puedo conseguir sin entrar en el peritoneo aquí. Así que en este punto siento que estoy en lo más lejos que puedo. Podría tratar de obtener una pista más. Y estamos sentados encima de los vasos ilíacos, así que les mostraré esos en un minuto una vez que saquemos el saco de hernia del camino. Solo mirando para ver el borde del saco aquí. Así que tenemos el saco de la hernia claramente aquí. Tenemos algunas adherencias aquí que no son parte del saco. Y, quiero ver si estas son adherencias o si esto es parte del saco, todavía parece adhesión.

Así que aquí está nuestro saco de hernia diseccionado libremente. Lateralmente parece que estamos un poco atascados, así que vas a tomar esto con tu izquierda y esto con tu derecha aquí, y solo quiero alejar estas pequeñas adherencias aún más. Aquí está el borde del saco. Podemos eliminar esto. Bien. E incluso un poco más. Así que probablemente haya algo de epiplón aquí que se puede ver a través del saco de la hernia.

Así que lo que voy a hacer a continuación es que haremos un poco de trabajo y sacaremos esto del camino, y haremos la disección preperitoneal ahora. Así que estoy mirando profundamente en el espacio preperitoneal. Veo el intestino a través de mi peritoneo. Vamos a poner un poco más de local a medida que hacemos esta parte de la disección. Y ahora tengo que crear un gran bolsillo aquí para que nuestra malla quepa.

CAPÍTULO 4

Así que parte de esto es la disección ciega siempre y cuando esté en el espacio correcto. Y solo estoy sintiendo la pared abdominal anterior y mirando a través de mi linterna frontal para asegurarme de que estoy fuera de los vasos epigástricos inferiores. Vamos a encontrarlos de nuevo. Están aquí mismo. Estamos debajo de ellos, pero tengo peritoneo. Veamos. No demasiado difícil. Así que aquí están los vasos epigástricos inferiores. Aquí está el peritoneo. Así que necesitamos estar entre el peritoneo y los vasos epigástricos inferiores. Así que aquí está el espacio en el que necesitamos estar. Puedes ver, Sarah, aquí están los vasos epigástricos inferiores. ¿Venga, sí? Bien. Arteria. Dos venas. Mm hmm. Y ahora voy a meter mi dedo en ese espacio, luego un retractor en ese espacio, y luego sé que estoy en el espacio preperitoneal. Y esto ahora, se reduce como la mantequilla casi. Si estás en el espacio correcto, mi dedo puede separar el perineo de la pared abdominal anterior, y veo este plano de algodón de azúcar, y lo haré por todas partes.

Entonces, si tomo una esponja húmeda, la usaré para empujar el peritoneo fuera del camino. Así que eso entra en el agujero, y ahora estamos en el espacio preperitoneal por completo. Y todo lo que veo es algodón de azúcar. Básicamente son adherencias sueltas que van desde el peritoneo aquí hasta la pared abdominal anterior. Ahora estamos justo dentro de la fascia transversal, así que estoy bromeando con eso sin rodeos. En un caso laparoscópico, esta es la parte que el balón diseccionaría para nosotros, por lo que es un plano bastante avascular. Dicho esto, he visto algunos casos laparoscópicos en los que has tenido sangrado en este espacio. Y entonces, si hay algo de importancia, lo cauterizaré. Y, a medida que me burlo, empiezo a ver un peritoneo claro, y estoy viendo un poco de tejido blanco brillante en la parte inferior.

Robert, ¿puedes ver el tejido blanco brillante en la parte inferior? Así que ese es el ligamento de Cooper. Así que lo que puedo hacer aquí es realmente liberar todo el peritoneo. Y normalmente usaré mi dedo para hacer toda esta disección. Usar el instrumento me permite mostrarles lo que estoy haciendo aquí. Y es agradable poder ver cuando veo el avión de algodón de azúcar que hago en el borde de la imagen, simplemente tomaré mi dedo y barreré, y veremos si tenemos una visualización un poco mejor ahora. Así que ahora hay más espacio aquí abajo, y luego, a medida que saco los tejidos lateralmente, pronto llegaremos a los vasos ilíacos.

¿Ves el tejido blanco al final de mi luz? Así que ese es el ligamento de Cooper. Así que he separado todo el peritoneo, de él. Así que sabemos que no tenemos un componente medial: si pongo mi dedo aquí, estoy en el espacio directo, y es agradable y apretado aquí. Así que hemos hecho ese componente. Ahora el componente indirecto, voy a mover esto de nuevo. Vamos a sacar el peritoneo del camino. Voy a sostenerlo de esta manera por un segundo solo por - vamos a tener la esponja. Tenemos que asegurarnos de que tenemos suficiente espacio aquí. Así que estoy tomando mi dedo y simplemente creando un plano entre el peritoneo y la pared abdominal para permitir que mi parche se siente aquí. Y voy a meter el saco de la hernia tan atrás como pueda. Espero haber hecho suficiente trabajo para que haya espacio para nuestro parche a continuación.

Y luego revisemos la anatomía porque si podemos revisar la anatomía, y puedo mostrar toda la anatomía, cuz es la misma cada vez, entonces sé que he hecho suficiente trabajo. Entonces, echemos un vistazo aquí. Veamos. Aquí está nuestro cordón espermático. Aquí están los vasos del cordón. Aquí están los conductos deferentes. Así que me estoy aferrando a los conductos deferentes, y puedo ver los conductos deferentes buceando medialmente. Esta es una pequeña manga de peritoneo, así que voy a quitar esto, teniendo mucho cuidado porque estoy encima de la ilíaca. De hecho, lo que voy a hacer es sentir mi pulso ilíaco primero, y como lo siento, estoy justo encima de los vasos ilíacos aquí, así que tengo que tener mucho cuidado. Y la razón por la que estoy haciendo esto es que esto sostendrá nuestro parche porque esto es peritoneo. Y si puedo ver a través de él, puedo cortarlo. Así que estas son adherencias sueltas al peritoneo que voy a quitar. Y mientras tiro, tiro hacia los vasos ilíacos. No quiero alejarme de ellos. Tenemos un cirujano vascular al lado, pero prefiero no llamarlo. Nunca he tenido que hacerlo, espero que nunca lo haga.

Entonces, esa es la parte de la disección. Todavía hay un poco más de grasa preperitoneal, y quería mostrar los vasos ilíacos aquí solo para demostrar lo cerca que estamos. Mi dedo está en él. Y hay un poco de grasa preperitoneal colándose aquí, pero creo que es posible que no necesitemos ir tan lejos.

Muy bien, en términos de la disección, hemos limpiado el ligamento de Cooper. Aquí, ¿podemos ver las ilíacas? Hay un poco de adherencias areolares sueltas aquí, ¿tienes esta Sarah? Tira un poco más fuerte - tira - ambos tiran un poco más fuerte, sí. Perfecto. Voy a sacar esta esponja del camino y aclarar dónde está el canal femoral, que está aquí. Un par de sueltos: puede ver la pulsación en la parte inferior del campo. Esos son los vasos ilíacos. Y, entonces, si hay una hernia femoral, estaría aquí mismo. Aquí está nuestra vena ilíaca está justo aquí. Hay un poco de grasa que lo cubre. No creo que valga la pena meterse más con esto. Y luego solo quiero ver el borde de mi saco de hernia, y ver si necesito hacer algo más, y si no lo hacemos, intentaremos poner el parche y ver si está allí plano.

Así que solo estoy burlándome del último poco de tejido aquí de las ilíacas solo para esqueletizar todo, y veo un pequeño borde peritoneal aquí. Y - hay vena ilíaca en el azul aquí. Si sostienen esto, les mostraré a ustedes. Aquí está la arteria ilíaca. Sarah, puedes poner el dedo y sentir. Es muy superficial. Eres profundo en eso. Oh, sí, guau. Esa es la arteria ilíaca aquí mismo, y la azul es la vena ilíaca. Y podemos ver que tenemos peritoneo lejos.

CAPÍTULO 5

Así que tomaré un parche de 14 por 11. En un estado de hernia, el anillo interno está completamente abierto, así que aquí está el anillo interno donde podemos mostrarle el canal inguinal. Sarah, si sostienes esto mientras esperamos nuestro parche, está bien, podemos ver el cordón espermático atravesando una estructura que no es exactamente un anillo, pero aquí está: estamos dentro del canal inguinal y aquí están nuestros vasos epigástricos inferiores. Te muestra la tridimensionalidad del canal inguinal. No solo aparece y luego viene. Y luego su dedo es - su retractor está ocupando el canal inguinal. Oh sí, está bien. ¿Bien? Así que este es nuestro canal inguinal. El anillo externo está aquí. El anillo interno está aquí. El anillo interno es casi inexistente en un estado de hernia. Y hay algunas pequeñas adherencias más aquí. Cuando lleguemos por debajo del hueso púbico, llegaremos al canal obturador, y no quiero hacer mucho más porque corremos el riesgo de sangrar.

Así que lo que voy a hacer es probar la - prueba de mi disección. La forma en que pruebo mis disecciones, pondré mi parche. Tiene un anillo hecho de Vicryl, por lo que es material soluble. Esta es una mezcla de polipropileno de onda ligera, y la parte inferior está recubierta con Seprafilm para que si tuviera adherencias con el peritoneo en este lado, se deslizaría, y básicamente lo colocaré y luego dejaré que el peritoneo lo empuje en un lugar, y luego lo intercalaremos en su lugar. Así que tendré una configuración tridimensional algo así. Oh, está bien. Entonces, voy a tomar mi dedo y deslizarlo hasta que sienta mi hueso púbico, y luego, cuando retire mi dedo, dejaré un instrumento allí y lo empujaré para que sea agradable y medial para la sínfisis. Sostengo mi dedo aquí y luego barre con mi dedo para sentir que la malla se apoya en el espacio preperitoneal. Y luego, para que podamos ver lo que hemos hecho, vamos a tomar este retractor y mantener la malla en su lugar. Y luego echaremos un vistazo. Así que si echo un vistazo, tengo malla lisa y peritoneo. Así que tengo mi peritoneo en este lado. Tengo malla y pared abdominal anterior en este lado. Voy a confirmar que es suave todo el camino lateralmente, sintiéndolo. Y luego echaremos un vistazo aquí también, y podemos ver nuestro borde peritoneal, y nuestro saco peritoneal está en el aire. Sostenlo para mí, Sarah. Sacaremos nuestra esponja suavemente para no desalojar la malla. A veces me lleva tres o cuatro intentos conseguir la malla en el lugar perfecto, y a veces lo hacemos bien la primera vez. Y tengo que sostener la malla hacia abajo mientras saco esta porque esto es lo que está sosteniendo mi saco de hernia. Así que no quiero que el saco de hernia se deslice debajo de la malla.

Así que aquí está nuestro saco de hernia que hemos diseccionado. La malla está sentada debajo de ella mientras tiro de los vasos del cordón. Así que eso es acostarse sin problemas. Así que ahora la parte es que necesitamos envolverlo alrededor de una malla. Y si he hecho suficiente trabajo, esto debería sentarse allí de manera agradable y suave y debería tener una bonita curvatura tridimensional que sea perfectamente suave sin torceduras. Así que tomo mi dedo y barre. Y estoy sintiendo algunas torceduras inicialmente, así que las estoy suavizando, y medialmente realmente necesito mi faro para ver dónde está la malla para poder barrerla y echar un vistazo. Y luego verificaremos si está allí suave y bien.

Así que tomo mi dedo y realmente siento, y luego, si miro medialmente, puedo ver mi hueso púbico y mi ligamento de Cooper. Veo que hay una malla profunda en ella y medial en ella. Veo algo de suavidad en mi malla que baja por debajo del canal femoral, que está justo aquí, que está intacto. Y luego la malla yace allí suavemente, y vimos nuestro saco de hernia tendido allí entre la malla y la pared abdominal, y luego miramos hacia arriba aquí, y la malla es perfectamente lisa. Aquí arriba hay un poco de torcedura. Eso es debido al retractor. Si lo colocamos plano, puedes ver los vasos epigástricos inferiores sentados en la parte superior de mi malla. Así que hemos cubierto con éxito el espacio directo, y hay una curvatura perfecta en la malla aquí, y el espacio indirecto, así como el femoral.

Así que esa fue una reparación preperitoneal abierta. Así que la malla me parece bien aquí. Esencialmente hemos creado un defecto spigeliano aquí. No cierro el agujero. Lo que haré es si tomas estos por mí, es que tomaré un par de puntos muy sueltos aquí, así que 3-0 Vicryl. Esto es lo que queda de la fascia transversal, y pondré un par solo para que la malla no gire en los primeros días. Y , obtendremos esto , suturado en su lugar para nosotros. Así que realmente no para la fuerza, más para la prevención de la rotación. Estamos lejos de cualquier nervio aquí, por lo que el riesgo de lesión nerviosa es mucho menor que cualquier otro tipo de reparación. Hay un informe que decía que el dolor nervioso crónico era más alto en esto que en una reparación tradicional, y el cirujano que me enseñó cómo hacer esto me dijo que no, si no cierras los oblicuos internos, no vas a sufrir lesiones nerviosas, y como sabemos que vemos, vimos los nervios y vimos que están sentados en los oblicuos internos. He aprendido que mi malla es lo suficientemente fuerte como para evitar que algo aparezca por aquí, y no cierro el oblicuo interno. Y tuve un paciente que puedo recordar hace unos 8 años que terminé enviando a una clínica del dolor debido al dolor crónico, y no he tenido uno desde que volvió a mí.

Así que aquí están nuestros oblicuos internos, y simplemente dejaremos que sean. No los vamos a tocar. Y tenemos oblicuos externos, ¿ves cómo los músculos realmente regresan por sí solos aquí? Así que realmente no hay razón para suturarlos. Así que vamos a tener algunos Army-Navy y luego otro 3-0 Vicryl de larga duración.

CAPÍTULO 6

Así que agarro el oblicuo externo. Solo quieres agarrar un poco de eso y un poco aquí, así que los estás reuniendo. Y luego vamos a ejecutar esto.

Así que después de la operación, yo - les digo que no hagan ejercicio en el gimnasio o hagan ejercicio pesado - lo siento, sostengo esto para nosotros. ¿Sabes cómo seguir? Sí. Agarra eso. Perfecto. Entonces, si se levantan un poco, de esa manera me están ayudando, me están dando un poco de exposición aquí, y luego ustedes me mantendrán en el medio del campo. Así que un poco de fascia. No quiero mucho, no hay fuerza en esto.

Pero después de la operación solo les digo que eviten el gimnasio durante un par de semanas y el ejercicio extenuante. En realidad, desde que coloqué una malla debajo de la pared abdominal, toda su presión abdominal va a funcionar para mantener la malla en su lugar. Así que teóricamente, puede hacer lo que quiera. He tenido gente que hace una carrera de esquí de fondo de 50 km una semana después de la cirugía. Recientemente tuve un chico que le dije, ya sabes, solo da largos paseos, así que fue a una caminata de 10 millas en las Montañas Blancas la semana después de la cirugía. Y recientemente tuve un chico que vino a mí dos semanas después de la cirugía y me dijo, ya sabes, está empezando a doler un poco más. Dije bueno, ¿qué hiciste? Bueno, fui al gimnasio el lunes, esto es después de una operación el jueves, y luego levanté una encimera de granito en una cocina el jueves, así que una semana después de la cirugía, y él dijo que le dolía un poco. Bueno, su hernia no regresó, pero ya sabes, se volvió a lesionar el tejido, por lo que causó un poco más de inflamación, por lo que ralentizó un poco su recuperación. Pero en términos de la reparación, ya que está en su lugar y las presiones abdominales lo mantienen en su lugar, no me preocupa demasiado que causen una recurrencia.

Toradol no, ¿verdad? Toradol está bien. Oh, está bien. Sí, no hay sangrado. Me gusta Toradol después de la cirugía. Así que la mayoría de las personas contraen Toradol a menos que haya sangrado. Y entonces...

Así que eso es oblicuo externo. Tomaré Adsens y un par de puntos para el oblicuo interno.

Después de la operación, debido a que es preperitoneal, cualquier sangrado o sangre se rastreará hacia el canal inguinal, el escroto y el pene, por lo que les advierto a todos que puede volverse negro y azul. Es como una reparación laparoscópica. Cuando hay una hernia inguinal directa, obtienen las colecciones de líquido de induración postoperatoria que tienen todos los pacientes con una hernia laparoscópica grande porque es esencialmente la misma reparación. Pero hemos dado mucho local después, así que espero que se sienta bastante cómodo cuando terminemos. El 50% de los pacientes que hacen esto aproximadamente no toman nada más fuerte que Tylenol o Motrin. Y el 50% lo hace. Y por lo general lo tomarán durante un par de días. Por mi propia experiencia, por mi experiencia con mis pacientes, sé que alrededor del 90% de los que tienen esto hecho un jueves o viernes vuelven a trabajar un lunes. Las personas que trabajan para sí mismas vuelven a trabajar, vuelven a trabajar al día siguiente.

Así que esto es solo una sutura intradérmica en funcionamiento. Hago mis suturas de la manera en que un par de cirujanos plásticos en residencia me enseñaron, y funcionó para mí. Entonces, siempre voy, en lugar de forrar, simplemente vuelvo a mi última puntada aquí, agarro mi aguja y luego me voy. Y de esa manera se unen muy bien los bordes. Puedes tomar bocados más grandes una vez que salgas de la esquina.

Y - así que tengo muchos pacientes que vienen a mí inicialmente que fueron referidos para una reparación laparoscópica, y lo que les digo es que solía ser un cirujano de hernia laparoscópica, pero ahora hago una técnica que en última instancia es menos invasiva, causa menos dolor, les permite volver al trabajo más rápido, y porque hice unos cientos de hernias laparoscópicas antes de aprender esta técnica, la gente me cree, y he hecho más de mil de esta manera. Entonces, hay un paciente raro que insiste en un caso laparoscópico, y luego se los envío a uno de mis compañeros que hace cirugía de hernia laparoscópica, y lo mantenemos en el mismo grupo. Última puntada, María. Bien. ¿Hiciste una reparación correcta de hernia inguinal con malla? Sí. Y ningún ejemplar... Se llama enganche de Aberdeen. Sin espécimen, correcto. Creo que hay más dolor cuando cortas el peritoneo, así que cuando haces una ligadura alta, creo que los pacientes tienen más dolor. Es simplemente anecdótico, no sé si hay literatura que respalde esa afirmación. Y cortar la sutura cercana en el borde de la piel - bueno. Y humedad.

Por lo tanto, la mayoría de los pacientes pueden salirse con la suya con una incisión de este tamaño. Puedes hacer un poco más pequeño, tal vez 3 cm. Una persona más grande y pesada, podría necesitar una incisión de 4,5 cm. Bala de Mastisol. Y tomaré las Steri-Strips. Así que generalmente los corto a lo largo de la incisión. De esa manera somos una especie de minimalistas con el aderezo. Y, esta es la única parte del trabajo que el paciente ve de lo que hago. Y un 2 por 2. ¿Tienes un Tegaderm allí? ¿Puedes abrirme eso? Gracias.

Así que hablé con él, y le di una receta para Vicodin, pero le dije que solo tomara Tylenol cada 8 horas, y lo alternara con Motrin cada 8 horas, y espero que esté bien con eso. Hemos terminado.