Porselen safra kesesi ve kolelitoz için robotik destekli kolesistektomi

Özet

Bu video, büyük ve hareketli safra taşı olan bir hasta için başarılı bir robotik destekli kolesistektomi ve porselen safra kesesiyle uyumlu görüntüleme bulgularını göstermektedir. Numunenin rezeksiyonu, safra taşına bağlı komplikasyonların önlenmesine olanak sağlamış ve muhtemelen kötü huylu riski azaltmıştır. Minimal invaziv yöntemler, açık kolesistektomiye güvenli bir alternatif ve daha düşük perioperatif morbidite sunar. Bu video, kritik güvenlik görüşünün nasıl alınacağını ve Firefly kullanılarak tanımlanan anatomiyi doğrulamayı göstermektedir. Örnek başarıyla çıkarıldı ve hasta işlemi iyi tolere etti. Örnek, potansiyel altta yatan malignitenin değerlendirilmesi için patolojiye gönderildi. Bu rezeksiyon, genel cerrahlar tarafından en sık uygulanan semptomatik kolelitiaz ve kolesistit dahil olmak üzere her türlü safra patolojide kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler

safra taşı; kolanjiyografi; ameliyat dışı floresan kolanjiyografi; güvenlik açısından kritik görüş; kolanjiyokarsinom.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Safra kesesi ve safra ağaç hastalığı, hem ayaktan tedavi hem de acil serviste cerrahi uzmanlar tarafından sıkça değerlendirilme nedenidir. Safra hastalığının yaygınlığının nüfusun %20'sinden fazla olması öngörülmektedir. ¹

Safra kesesi duvarı kalsifikasyonu, safra kesesinin genellikle semptomsuz bir anormalliğini temsil eder. Bu kalsifikasyonların konumu mukozal veya intramural olabilir; ikincisi porselen safra kesesi olarak adlandırılır. Porselen safra kesesinde tarihsel verilerde malignite oranlarının arttığı gösterilmiştir. ² Porselen safra kesesi ile ilişkili safra kanalı kanseri oranları %6 ile %62 arasında bildirilmiştir. ^3–5 Ayrıca, kalsifikasyon deseni ilişkili malignite riskini değiştirebilir; seçici mukoza kalsifikasyonu kanser riski ile ilişkili olurken, intramukozal kalsifikasyon önemli bir risk oluştururken, intramukozal kalsifikasyon ilişkilendirilemeyebilir.4 Ancak, malignite oranlarını ilişkilendiren kesin bir özellik bulunmamıştır. Sonuç olarak, sağlıklı ve çok az eşzamanlı hastalıkları olan hastalara genellikle erken kolesistektomi önerilir.

Safra kesesi adenokarsinomu nadir olsa da, sisidans ^{artmaktadır,6} ve sonuçlar özellikle cerrahi olarak rezek yapılamazsa kötü olur. ⁷ Safra kesesi adenokarsinomu en sık sporadiktir, ancak kronik iltihabın (örneğin primer sklerozan kolanjit (PSC) veya hepatobiliyer flamların sebebinde de ortaya çıkar. ^8,9 Ayrıca, 3 santimetreden büyük safra taşları artan riskle ilişkilidir. ¹⁰

Kolesistektomi genellikle minimal invaziv bir şekilde yapılır. Robotik destekli kolesistektomi sıklığı artmakta olup, 2010'dan 2019'a kadar 37 katına kadar çıktığı bildirilmektedir. ¹¹ Laparoskopi döneminde, operatif teknik ve anatomik karakterizasyon unsurları, Rouviere sulkusundan 4b segmentinin tabanındaki periton yansımasına kadar güvenlik hattına ventral güvenlik hattına ve diseksiyon gibi anatomik karakterizasyon unsurları, yıkıcı biliovasküler yaralanma riskini azaltmıştır. ^12,13

Robotik platform, laparoskopiye kıyasla enstrümanların daha iyi serbestlik derecesi ve büyütülmüş 3 boyutlu görüş gibi birçok avantaj sunar. En önemli avantajlardan biri, intravenöz indocyanine yeşili enjeksiyonla intraoperatif floresan kolanjiyografinin kullanılmasıdır; bu da yapıları tanımlamaya ve daha hızlı, daha güvenli bir ameliyat yaratmaya yardımcı olabilir. ¹⁴

Hastanın Odaklı Geçmişi

Bu hasta, bu işlemden yedi yıl önce tesadüfen karaciğer ultrasonu taramasında porselen safra kesesi tespit edilen 72 yaşında bir kadındır. Ayrıca yaklaşık 6,8 cm büyüklüğünde büyük bir safra taşı vardı ve bu semptomatikti. Ayrıca, sonraki MR'da kötü huylu olmayan perikolekistik hipoekoik lezyon bulundu. Geçmişteki tıbbi öyküsü, metabolik işlevsizlikle ilişkili yağlı karaciğer hastalığı (MAFLD), hipertansiyon, hiperlipidemi, tip II diyabet, kronik böbrek hastalığı 3a evre, hipotiroidi ve morbid obezite açısından anlamlıdır. Karaciğer biyokimyaları hafif transaminaz yükselmesi gösterdi ancak diğer koşullar normal sınırlarda bulundu ve hasta safra kesesi rezeksiyonu için uygun ve güvenli bir aday olarak görüldü. Riskler, faydalar ve izleme seçenekleri üzerine tartışmanın ardından hasta cerrahi müdahaleye devam etmeye karar verdi.

Fiziksel Muayene

Porselen safra kesesi olan hastalar genellikle semptomsuzdur ve bu radyografik bulgular tesadüfen tespit edilir. Kolelitiazisi olan hastalar genellikle sağ üst kutam ağrısını, çoğunlukla yağlı yemeklerden sonra yaşar. Bu ağrı atakları genellikle dakikalar ile saatler sürer ve sonra azalır. 

Tartışma

Safra kesesi hastalığı, iyi huylu hastalıktan agresif malignitelere kadar uzanan kapsamlı bir patolojidir. Genel cerrahlar sıkça bu hastalıkların değerlendirilmesi ve tedavisiyle görevlendirilir. Hastanın hastalığı veya eş hastalıkları karmaşıklaştığında veya kötü huylu endişesi arttığında, cerrahi onkologlar ve hepatopankreatobiliyer cerrahlar bakıma yardımcı olmak için mevcuttur. 

Burada, altta yatan karaciğer hastalığı, porselen safra kesesi ve büyük kolelitiaz olan asemptomatik bir hastada başarılı bir robotik yardımlı kolesistektomi gösterilmiştir. Güvenlik açısından kritik bir bakış açısının oluşturulması, yaygın safra kanalı yaralanmasıyla ilişkili komplikasyon riskini en aza indirmek için floresan kolanjiyografi yardımıyla gerçekleştirilmektedir. Operasyon, bir eğitim hastanesinde gerçekleştirildi ve cerrahi cerrahi eğitimin doğasını gösterdi; kademeli özerklik, robotik platformun eğitim ve teknik rehberlik için kullanılması ile kolesistektomi operasyonunun cerrahi eğitiminde klasik noktalar yer aldı. Hasta, operasyonel lojistik nedeniyle bu robotik operasyonun gündüz saatlerinde başlamasına neden oldu ve ameliyat sonrası 1. günde, ağrı kontrollü ve diyete tolere ederek ameliyat sonrası 1. gün taburcu edildi.

Rezek edilen örneğin patolojik değerlendirmesi adenomyomatoz, reaktif değişikliklerle kronik kolesistit ve kolelitioz gösterdi. 

Minimal invaziv teknikler kolesistektomi için güvenli ve etkilidir. Robotik teknolojideki ilerlemeler ve cerrah deneyiminin artması, ameliyat sürelerinin daha kısa olmasına ve hasta sonuçlarının daha iyi olmasına olanak tanıyabilir. Safra lezyonlarının geliştirilmiş radyografik karakterizasyonu üzerine yapılan daha fazla araştırma, yüksek riskli hastalarda profilaktik rezeksiyon ihtiyacını azaltabilir.

Açıklamalar

Açıklanacak bir şey yok.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.