Colecistectomia assistida por robô para vesícula biliar de porcelana e colelitíase

Resumo

Este vídeo demonstra uma colecistectomia assistida por robô bem-sucedida em um paciente com cálculo biliar grande e móvel e achados de imagem compatíveis com vesícula de porcelana. A resseção da amostra permitiu a prevenção de complicações secundárias ao cálculo biliar e possivelmente reduziu o risco de malignidade. Métodos minimamente invasivos permitem uma alternativa segura à colecistectomia aberta com morbidade perioperatória reduzida. Este vídeo demonstra como obter a visão crítica da segurança, bem como como usar o Firefly para verificar a anatomia identificada. A amostra foi removida com sucesso e o paciente tolerou bem o procedimento. A amostra foi encaminhada para a patologia patológica para avaliação de potencial malignidade subjacente. Esse método de resseção pode ser utilizado para qualquer forma de patologia biliar, incluindo colelitiase sintomática e colecistite, que estão entre os procedimentos mais frequentes realizados por cirurgiões gerais.

Palavras-chave

Cálculo biliar; colangiografia; colangiografia fluorescente intraoperatória; visão crítica da segurança; colangiocarcinoma.

Visão Geral do Caso

Contexto

A doença da vesícula biliar e da árvore biliar é um motivo frequente para avaliação por especialistas cirúrgicos, tanto no ambulatorio quanto no pronto-socorro. A prevalência da patologia biliar é projetada como possivelmente superior a 20% da população. ¹

Calcificações na parede da vesícula biliar representam uma anormalidade frequentemente assintomática da vesícula. A localização dessas calcificações pode ser mucosa ou intramuros, sendo esta última chamada de vesícula de porcelana. A vesícula da vesícula de porcelana tem demonstrado aumentar as taxas de malignidade em dados históricos. ² Taxas de câncer de ducto biliar associadas à vesícula de porcelana foram relatadas entre 6 e 62%. ^3–5 Além disso, o padrão de calcificação pode modificar o risco associado de malignidade, de modo que a calcificação mucosa seletiva esteja associada a um risco significativo de câncer e a calcificação intramucosa possa não ser.4 No entanto, não foram estabelecidas características definitivas que relacionem as taxas de malignidade. Como resultado, pacientes que são saudáveis e apresentam comorbidades mínimas geralmente são recomendados para colecistectomia precoce.

Embora o adenocarcinoma da vesícula biliar seja raro, a incidência está ^aumentando,6 e os resultados são ruins, especialmente se não for ressecável cirurgicamente. ⁷ O adenocarcinoma da vesícula biliar é mais comumente esporádico, mas também ocorre secundário a inflamação crônica, como colangite esclerosante primária (PSC) ou trematófones hepatobiliares. ^8,9 Além disso, cálculos grandes com mais de 3 centímetros estão associados a risco aumentado. ¹⁰

Colecistectomias são mais frequentemente realizadas de forma minimamente invasiva. A frequência de colecistectomias assistidas por robô está aumentando, com taxas relatadas de até 37 vezes entre 2010 e 2019. ¹¹ Na era da laparoscopia, elementos da técnica cirúrgica e da caracterização anatômica, como a visão crítica da segurança ventral e a dissecação ventral até a linha de segurança, do sulco de Rouviere até a reflexão peritoneal na base do segmento 4b, permitiram mitigar o risco de lesão biliovascular devastadora. ^12,13

A plataforma robótica oferece diversos benefícios em comparação com a laparoscopia, incluindo graus de liberdade aprimorados dos instrumentos e uma visão tridimensional ampliada. Uma das vantagens mais importantes é o uso da colangiografia fluorescente intraoperatória por injeção intravenosa de verde de indocianina, que também pode ajudar a identificar estruturas e criar uma cirurgia mais rápida e segura. ¹⁴

Histórico Focado do Paciente

Esta paciente é uma mulher de 72 anos que foi diagnosticada com vesícula de porcelana sete anos antes desse procedimento, incidentalmente durante o exame do ultrassom hepático. Ela também apresentava uma grande pedra biliar, de aproximadamente 6,8 cm, sintomática. Além disso, foi constatada que ela apresentava uma lesão hipoecoica pericolecística, que não apresentava características malignas na ressonância magnética subsequente. Seu histórico médico anterior é significativo para doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (MAFLD), hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo II, doença renal crônica estágio 3a, hipotireoidismo e obesidade mórbida. As bioquímicas hepáticas demonstraram leve elevação da transaminase, mas estavam dentro dos limites normais, e a paciente foi considerada uma candidata adequada e segura para ressecção da vesícula. Após discussão sobre riscos, benefícios e opções de monitoramento, a paciente optou por prosseguir com a intervenção cirúrgica.

Exame Físico

Pacientes com vesícula biliar de porcelana são tipicamente assintomáticos e esses achados radiográficos são identificados incidentalmente. Pacientes com colelitiase frequentemente apresentam dor no quadrante superior direito, geralmente após refeições gordurosas. Esses episódios de dor geralmente duram de minutos a horas antes de diminuir. 

Discussão

A doença da vesícula biliar é uma patologia extensa que vai desde doença benigna até malignidades agressivas. Cirurgiões gerais são frequentemente encarregados de avaliar e tratar essas doenças. Quando a doença ou comorbidades do paciente aumentam a complexidade ou há maior preocupação com malignidade, oncologistas cirúrgicos e cirurgiões hepatopancreatobiliares estão disponíveis para auxiliar no cuidado. 

Aqui, uma colecistectomia assistida por robô bem-sucedida é demonstrada em um paciente assintomático com doença hepática subjacente, vesícula biliar de porcelana e colelitiase grande. A criação da visão crítica de segurança é realizada por meio da colangiografia fluorescente para minimizar o risco de complicações associadas a lesão comum dos ductos biliares. A operação foi realizada em um hospital de treinamento e demonstrou a natureza da educação cirúrgica para cirurgia, incluindo autonomia graduada, uso da plataforma robótica para instrução e orientação técnica, bem como pontos clássicos na educação cirúrgica sobre a cirurgia da cirurgia de colecistectomia. O paciente foi mantido durante a noite, devido à logística operacional que resultou em início tardio para esta operação robótica, e recebeu alta no primeiro dia pós-operatório com dor controlada e tolerando uma dieta.

A avaliação patológica do espécime ressecado demonstrou adenomiomatose, colecistite crônica com alterações reativas e colelitíase. 

Técnicas minimamente invasivas são seguras e eficazes para colecistectomia. Avanços na tecnologia robótica e maior familiaridade com o cirurgião podem permitir tempos operacionais mais curtos e melhorar ainda mais os resultados dos pacientes. Pesquisas adicionais para melhorar a caracterização radiográfica das lesões biliares podem diminuir a necessidade de resseção profilática em pacientes de alto risco.

Divulgações

Nada a revelar.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.