Roboterassistierte Cholezystektomie bei Porzellangallenblase und Cholelithiasis

Zusammenfassung

Dieses Video zeigt eine erfolgreiche, roboterassistierte Cholezystektomie bei einem Patienten mit großem, mobilem Gallenstein und bildgebenden Befunden, die mit einer Porzellangallenblase übereinstimmen. Die Resektion der Probe ermöglichte die Vorbeugung von Komplikationen aufgrund des Gallensteins und verringerte möglicherweise das Risiko einer Malignität. Minimalinvasive Methoden ermöglichen eine sichere Alternative zur offenen Cholezystektomie mit reduzierter perioperativer Morbidität. Dieses Video zeigt, wie man eine kritische Sicherheitsanalyse erhält und wie man Firefly zur Verifizierung der identifizierten Anatomie einsetzt. Die Probe wurde erfolgreich entfernt und der Patient hat den Eingriff gut vertragen. Die Probe wurde zur Untersuchung einer möglichen zugrunde liegenden Malignität zur Pathologie überwiesen. Diese Resektionsmethode kann bei jeder Form von gallenwegen eingesetzt werden, einschließlich symptomatischer Cholelitiasis und Cholezystitis, die zu den häufigsten Eingriffen von Allgemeinchirurgen gehören.

Schlüsselwörter

Gallenstein; Cholangiographie; intraoperative fluoreszierende Cholangiographie; kritische Sicht auf die Sicherheit; Cholangiokarzinom.

Fallübersicht

Hintergrund

Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen sind ein häufiger Grund für Untersuchungen durch chirurgische Spezialisten, sowohl in der ambulanten Einrichtung als auch in der Notaufnahme. Die Prävalenz der gallenwegspathologischen Erkrankungen wird auf möglicherweise mehr als 20 % der Bevölkerung geschätzt. ¹

Verkalkungen der Gallenblasenwand stellen häufig eine asymptomatische Anomalie der Gallenblase dar. Der Ort dieser Verkalkungen kann mukosal oder intramural sein, wobei letztere als Porzellangallenblase bezeichnet wird. In historischen Daten wurde gezeigt, dass die Porzellan-Gallenblase erhöhte Malignitätsraten aufweist. ² Raten von Gallengangskrebs in Verbindung mit Porzellangallenblase wurden zwischen 6 und 62 % berichtet. ^3–5 Darüber hinaus kann das Kalkmuster das damit verbundene Risiko einer Malignität so verändern, dass selektive schleimhautverkalkte Erkrankungen mit einem signifikanten Krebsrisiko assoziiert ist und intramukosale Verkalkung möglicherweise nicht. ⁴ Es wurden jedoch keine eindeutigen Merkmale festgestellt, die die Malignitätsraten in Verbindung bringen. Daher wird Patienten mit ansonsten gesundem und minimalen Begleiterkrankungen oft eine frühe Cholezystektomie empfohlen.

Obwohl Gallenblasenadenokarzinom selten sind, nimmt die Inzidenz ^zu,6 und die Ergebnisse sind schlecht, insbesondere wenn sie nicht chirurgisch resectable sind. ⁷ Gallenblasenadenokarzinom ist am häufigsten sporadisch, tritt aber auch als Folge chronischer Entzündungen auf, wie etwa primärer sklerosierender Cholangitis (PSC) oder hepatobiliären Flukes. ^8,9 Zusätzlich sind große Gallensteine größer als 3 Zentimeter mit einem erhöhten Risiko verbunden. ¹⁰

Cholezystektomien werden meist minimalinvasiv durchgeführt. Die Häufigkeit von roboterassistierten Cholezystektomien steigt, mit gemeldeten Raten von bis zu 37-fachen von 2010 bis 2019. ¹¹ In der Zeit der Laparoskopie ermöglichten Elemente der operativen Technik und anatomischen Charakterisierung wie die kritische Sicht auf Sicherheit und Dissektion ventral bis zur Sicherheitslinie vom Rouviere-Sulcus bis zur peritonealen Reflexion an der Basis von Segment 4b eine Verringerung des Risikos verheerender biliovaskulärer Verletzungen. ^12,13

Die robotische Plattform bietet im Vergleich zur Laparoskopie eine Reihe von Vorteilen, darunter verbesserte Freiheitsgrade der Instrumente und eine vergrößerte dreidimensionale Ansicht. Einer der wichtigsten Vorteile ist der Einsatz der intraoperativen fluoreszierenden Cholangiographie durch intravenöse Injektion von Indocyaningrün, die ebenfalls helfen kann, Strukturen zu identifizieren und eine schnellere, sicherere Operation zu ermöglichen. ¹⁴

Fokussierte Anamnese des Patienten

Diese Patientin ist eine 72-jährige Frau, bei der sieben Jahre vor diesem Eingriff zufällig während des Leber-Ultraschalls eine Porzellan-Gallenblase festgestellt wurde. Sie hatte außerdem einen großen Gallenstein von etwa 6,8 cm, der symptomatisch war. Außerdem wurde eine pericholezystische hypoechoische Läsion festgestellt, die bei anschließenden MRTs keine bösartigen Merkmale aufwies. Ihre Vorgeschichte ist signifikant für metabolische Dysfunktionsassoziierte Fettlebererkrankung (MAFLD), Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Typ-II-Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung im Stadium 3a, Hypothyreose und morbide Fettleibigkeit. Die Leberbiochemie zeigte eine leichte Transaminase-Erhöhung, lag ansonsten aber innerhalb der Normalgrenzen, und der Patient galt als geeigneter und sicherer Kandidat für eine Gallenblasenresektion. Nach Diskussionen über Risiken, Vorteile und Überwachungsoptionen entschied sich die Patientin für eine Operation.

Körperliche Untersuchung

Patienten mit Porzellan-Gallenblase sind typischerweise asymptomatisch, und diese röntgenbildenden Befunde werden zufällig erkannt. Patienten mit Cholelitiasis zeigen häufig Schmerzen im rechten oberen Quadranten, meist nach fetthaltigen Mahlzeiten. Diese Schmerzepisoden dauern oft Minuten bis Stunden, bevor sie abklingen. 

Diskussion

Die Gallenblasenerkrankung ist eine umfangreiche Pathologie, die von gutartigen Erkrankungen bis hin zu aggressiven Malignitäten reicht. Allgemeinchirurgen sind häufig mit der Beurteilung und Behandlung dieser Erkrankungen beauftragt. Wenn die Erkrankung oder Begleiterkrankungen des Patienten komplexer werden oder die Sorge um eine Malignität erhöht wird, stehen chirurgische Onkologen und hepatopankreatiäre Chirurgen zur Unterstützung zur Verfügung. 

Hier wird eine erfolgreiche, robotergestützte Cholezystektomie bei einem asymptomatischen Patienten mit zugrunde liegender Lebererkrankung, Porzellangallenblase und großer Cholelitiasis demonstriert. Die Schaffung der kritischen Sicherheitsperspektive erfolgt mithilfe einer fluoreszierenden Cholangiographie, um das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit häufigen Gallenwegsverletzungen zu minimieren. Die Operation wurde in einem Ausbildungskrankenhaus durchgeführt und demonstrierte die Natur der chirurgischen Ausbildung, einschließlich gestaffelter Autonomie, Nutzung der robotischen Plattform für Unterricht und technische Anleitung sowie klassische Punkte in der chirurgischen Ausbildung der Cholezystektomie. Der Patient wurde über Nacht behalten, da die operative Logistik zu einem späten Tagesbeginn für diese robotische Operation führte, und am ersten postoperativen Tag mit schmerzkontrollierter und diättoleranter Ernährung entlassen.

Die pathologische Untersuchung des entfernten Probens zeigte Adenomyomatose, chronische Cholezystitis mit reaktiven Veränderungen und Cholelitiasis. 

Minimalinvasive Techniken sind sicher und wirksam bei der Cholezystektomie. Fortschritte in der robotischen Technologie und eine gesteigerte Vertrautheit mit Chirurgen könnten kürzere Operationszeiten und weitere verbesserte Patientenergebnisse ermöglichen. Weitere Forschung zur verbesserten radiographischen Charakterisierung von Gallenwesläsionen könnte den Bedarf an prophylaktischer Resektion bei Hochrisikopatienten verringern.

Offenlegungen

Nichts zu verraten.

Einwilligungserklärung

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.