Criação de Fístula Arteriovenosa Radiocefálica em Caixa de Rapé para Doença Renal em Estágio Terminal

Resumo

A fístula arteriovenosa da caixa de rapé (SBAVF) é uma estratégia de acesso diálise distal-primeiro que conecta o ramo posterior da artéria radial e a veia cefálica dentro da tabaqueira anatômica para preservar os sítios vasculares proximais para pacientes que necessitam de hemodiálise de longo prazo (HD). Essa fístula de baixo fluxo no antebraço, que representa apenas 4% das criações de acesso ao antebraço em um registro grande contemporâneo, oferece vantagens clínicas significativas em relação às alternativas de alto fluxo. Esses benefícios incluem um risco significativamente menor de insuficiência cardíaca de alto débito (HOHF) e taxas negligenciáveis de isquemia de mão relacionada ao acesso (ARHI). A literatura contemporânea confirma que a SBAVF oferece taxas de patência primárias e secundárias comparáveis às AVFs de punho aos 18 meses, apoiando uma abordagem de "tabaqueiro primeiro" para candidatos elegíveis. 

O procedimento exige técnica precisa devido aos pequenos diâmetros dos vasos, tipicamente em torno de 2 mm, que exigem ampliação com lupas. Passos técnicos chave envolvem incisão longitudinal, dissecação do ramo da artéria radial posterior e da veia cefálica, e criação de uma anastomose ponta a lateral. É preciso ter cuidado para evitar lesões no ramo superficial do nervo radial, que está em proximidade, e para combater o vasoespasmo, frequentemente controlado com anestesia regional e uso generoso de soluções vasorelaxantes. O controle com torniquete, em vez de pinças vasculares, também pode ajudar a reduzir o vasoespasmo e minimizar o aglomerado em espaços apertados durante a construção da anastomose. A heparina sistêmica em baixa dose é frequentemente administrada como complemento para combater a trombose precoce. 

Este caso detalha a criação bem-sucedida de SBAVF em um homem de 38 anos com DSE, que foi selecionado para maximizar a preservação dos vasos, dado seu prolongado período esperado de DH. Após a operação, o paciente recebeu alta sem complicações e posteriormente liberado para o teste de HD após maturação bem-sucedida. Embora seja comum que SBAVFs exijam procedimentos auxiliares e mais tempo para atingir maturação, a durabilidade a longo prazo (5–9 anos) permanece excelente, reforçando o valor desse procedimento tecnicamente preciso como uma opção de acesso primário segura e duradoura.

Palavras-chave

acesso à diálise; fístula arteriovenosa de rapé; fístula arteriovenosa no antebraço.

Visão Geral do Caso

Contexto

O acesso vascular confiável e duradouro à hemodiálise (HD) é um dos aspectos mais importantes e custosos do cuidado para essa forma de terapia de reposição renal (TRR). A primeira criação autógena de fístula arteriovenosa (FV) ocorreu em 1966, chamada de FV radiocefálico de Brescia-Cimino. ¹ Pouco depois do início da FV autógena, a fístula arteriovenosa anatômica de rapé (SBAVF) foi pioneira no final dos anos 1960 e na década de 1970 (Figura 1). ² A FPS cria uma conexão entre o ramo posterior da artéria radial e a veia cefálica dentro da depressão dorsoradial da mão, de acordo com o paradigma distal-primeiro. ³ Para pacientes com duração prolongada esperada de DH, deve ser utilizada a abordagem distal para proximal para preservar os locais de acesso sequencial e as zonas de canulação. ⁴

Figura 1. Anatomia do AVF da caixa de rapé.

O acesso distal para diálise possui outras vantagens além de preservar opções de acesso futuro. A criação distal de FV utiliza vasos menores, que funcionam para limitar o fluxo e aumentar a resistência. ⁵ As fístulas em zona de canulação de antebraço de baixo fluxo têm menor risco de insuficiência cardíaca de alto débito (HOHF), uma doença que aumenta significativamente a mortalidade em três anos para 38%. ^6–9 Um acesso mais distal, juntamente com a redundância da vasculatura da mão, contribui para taxas significativamente menores de isquemia de mão relacionada ao acesso (ARHI), menos de 1% em comparação com o acesso vascular de alto fluxo e proximal. ^8–11 

Apesar das vantagens notáveis, o SBAVF é subutilizado na prática atual, com o banco de dados da Vascular Quality Initiative (VQI) demonstrando que o SBAVF representa 4% das criações de acesso ao antebraço. ¹⁰ A literatura recente apoia o SBAVF, que demonstra resultados comparáveis às fístulas de punho aos 18 meses. ¹² Isso levou ao conceito de uma abordagem "srapbox first" quando viável em candidatos anatomicamente apropriados, dado o número de vantagens e resultados comparáveis. ¹³

Nosso caso envolve um homem de 38 anos com doença renal terminal (DSE) secundária à glomerulosclerose segmentar focal (FSGS) passando por sua primeira criação permanente de acesso vascular. O paciente era jovem e possuía vasculatura de tamanho adequado; portanto, ele passou pela criação de SBAVF.

Histórico Focado do Paciente

O histórico para um acesso à diálise pela primeira vez começa com a caracterização da doença renal, o momento esperado de início e duração da DH, comorbidades e apoio social para desenvolver um plano de vida individualizado para a DIS. ⁴ A avaliação deve incluir a lateralidade, histórico cirúrgico e qualquer disfunção nos membros superiores que ajude a determinar qual extremidade deve ser utilizada. É importante descobrir histórico de cateteres centrais inseridos periféricamente (PICCs), linhas de diálise em túnel, dispositivos cardíacos implantados ou trombose venosa profunda (TVP) dos membros superiores. Esses fatores podem predispor os pacientes a estenose venosa central ou obstrução do fluxo de saída. ⁴ Especificamente para fístulas de tagueiro, foi desenvolvido um sistema de pontuação chamado DISTAL para avaliar fatores de risco para falha. Inclui diabetes, doença cardíaca isquêmica, AVC, dois procedimentos prévios de taba-rouba, idade superior a 70 anos e veia inferior a 2 mm. Pontuação menor ou igual a 3 tem uma redução de 23% na falha precoce. ¹⁴

Nosso paciente é um canhoto de 38 anos que tem DSE secundária à FSGS. Ele esteve em diálise peritoneal por um ano antes de transitar para a DH através de um cateter de diálise jugular interna direita. Ele não havia realizado procedimentos prévios de acesso à diálise em seu membro superior. O paciente não apresentava outras comorbidades notáveis. O índice de massa corporal (IMC) do paciente é de 31,99 kg/^m2 e ele possui uma pontuação de 3 da American Society of Anesthesiologists (ASA).

Exame Físico

O exame físico tem como objetivo avaliar o fluxo arterial, a saída venosa e os sinais de obstrução venosa central, que demonstrou ter uma taxa de sucesso de 70–80% para prever um local adequado de FV. ¹⁵ O exame arterial inclui palpação da artéria radial na caixa de rapé, bem como realização de um teste Allen para confirmar um arco palmar completo. O exame venoso inclui inspeção e palpação para avaliar o tamanho e a profundidade da veia cefálica. O edema deve ser avaliado, pois pode indicar problemas de saída venosa. ⁴ Pacientes com edema no braço ou grandes veias colaterais do tórax ou pescoço podem apresentar obstrução venosa central subjacente que necessita de intervenção. ⁴ Nosso paciente não apresentava edema no braço nem veias colaterais dilatadas . Sua artéria radial era palpável para a caixa de rapé.

Imagem

As atuais diretrizes da Iniciativa de Qualidade de Desfechos para Doença Renal (KDOQI) recomendam imagens pré-operatórias seletivas (ultrassom duplex ou venograma) antes da criação do acesso para pacientes com alto risco de falha de acesso. ⁴ Fatores que podem aumentar o risco de falha são idade avançada, sexo feminino, PAP ou doença cardíaca isquêmica — esses pacientes se beneficiam particularmente da imagem pré-operatória. ⁴ O ultrassom duplex mede o diâmetro da artéria, que geralmente deve ser de pelo menos 2 mm, e avalia a qualidade, incluindo calcificações ou doença aterosclerótica. O ultrassom também deve avaliar o tamanho da veia. As diretrizes KDOQI recomendam pelo menos 2 mm, compressibilidade e ausência de trombo. ⁴ Para suspeita de oclusão da veia central no exame físico ou histórico clínico, pode ser realizada uma venografia para avaliar a vasculatura central. ⁴ Nossa prática é realizar avaliação por ultrassom no ponto de atendimento seletivamente, em clínica e imediatamente antes do procedimento, bem como venografia pré-operatória para avaliar o tamanho distal das veias e a anatomia venosa geral. Nosso paciente fez uma venografia (Figura 2), que demonstrou tamanhos das veias do antebraço esquerdo de 2,5–4 mm, adequados para uma FV distal no antebraço. Nossa técnica para mapeamento pré-operatório de veias com venograma já foi descrita anteriormente e facilita altas taxas (70%) de criação de FV no antebraço em nossa prática, com 30% no rabér. ¹⁶

Figura 2. Venografia pré-operatória.

História Natural

A ECK é o estágio final e irreversível da doença renal crônica que requer terapia de reposição renal (TRR). ¹⁷ Analisando especificamente o SBAVF, o fluxo venoso de saída é exposto ao aumento do fluxo e ao estresse de cisalhamento da parede, o que com o tempo leva à dilatação venosa e remodelação vascular com hipertrofia de células musculares lisas e espessamento da parede, denominados maturação. ¹⁸ Estudos contemporâneos de fístulas demonstram maturação em 4 semanas de 69,7%, maturação clínica em 1 ano de 83,7% e patência primária de 6 meses de 87%. ^{13, 19, 20} O SBAVF também demonstra patência de longo prazo após risco precoce de trombose, com uma permeabilidade primária de 58 a 9 anos de 58 a 61%. ¹¹

O SBAVF está em risco de falha precoce dentro de seis semanas, o que demonstra uma taxa de falha de 11%, com muitos ocorrendo em até 24 horas devido a fatores técnicos, fluxo perturbado ou lesão das células endoteliais, cada um levando à trombose precoce. ^3,11 O acesso vascular também é propenso à remodelação interna e hiperplasia íntima, que causa falha quando ultrapassa a remodelação externa, ocorrendo mais comumente no local justa-anastomótico. ^18,21 Em nossa série relatada, procedimentos adjuvantes (especialmente ligaduras de ramos laterais para potencializar o aumento) eram frequentemente necessários. ¹³ Uma vez madura, o acesso serve como condutor para a HD até ocorrer falha tardia e abandono do acesso, que ocorre predominantemente devido a acidentes de canulação, bem como estenose e trombose por hiperplasia neoíntima progressiva no segmento justa-anastomótico. ⁸

Opções de Tratamento

O SBAVF é uma das muitas opções de acesso à DH que depende da anatomia do paciente e do plano de vida da DSE. Outras configurações autólogas incluem radiocefálica, braquiocefálica e braquiobasílica, dependendo do tamanho e da qualidade da artéria e da veia. ⁸ Para pacientes que já esgotaram as opções autólogas ou têm anatomia inadequada, um conduto é usado para criar um enxerto arteriovenoso (AVG) para acesso à DH. Uma AVG pode ser realizada no antebraço, braço superior, tórax ou membro inferior. ⁸ Pacientes com expectativa de vida limitada ou que não são candidatos cirúrgicos podem ser melhor atendidos com cateter de diálise para acesso à DH. ^4,22 Por fim, diálise peritoneal e transplante renal são opções de RRT para pacientes com suporte social adequado e capacidade de tomada de decisão, que exigem uso específico de equipamentos e regimes medicacionais. ²³

Justificativa para o Tratamento

Nosso paciente é um homem de 38 anos que anteriormente utilizou diálise peritoneal antes da transição para DH. Esse procedimento representou seu primeiro acesso vascular permanente. Ele é canhoto e apresenta cateter de diálise jugular interna direita. Venografia bilateral foi usada para definir adequadamente as opções venosas. A venografia e a avaliação ambulatorial revelaram melhor tamanho e qualidade das veias na vasculatura do antebraço esquerdo. Um exame físico revelou uma artéria palpável na caixa de rapé anatômica com tamanho adequado no ultrassom. Dada a longa duração esperada da DH em um paciente jovem e saudável, além de seu exame físico e exame de imagem, ele foi agendado para a criação de FV na extremidade superior esquerda distal, que prepara e preserva mais opções proximais. O braço dominante foi escolhido para este procedimento devido à melhor qualidade da vasculatura no braço distal, proporcionando a melhor chance de maturação na caixa de rapé. Os benefícios a longo prazo e a durabilidade da SBAVF justificaram esse procedimento, enquanto uma AVF com braço dominante é menos conveniente durante as sessões de DH e pode causar disfunção devido a complicações.

Considerações Especiais

Pacientes que se beneficiam considerablemente desse procedimento são jovens com vasos de tamanho adequado para realizá-lo. O SBAVF preserva opções proximais, demonstra patência a longo prazo e limita o fluxo para combater problemas de longo prazo com fluxo elevado. ¹⁹ Vasculatura distal menor ou doente é uma contraindicação relativa, onde os pacientes podem ser melhor atendidos com um AVF mais proximal. ⁴ Um arco palmar incompleto demonstrado por um teste de Allen anormal pode contraindicar o SBAVF, o que pode predispor isquemia da mão. ⁴ Por fim, pacientes mais velhos e frágeis com expectativa de vida limitada podem não se beneficiar devido ao processo de maturação ou falha primária, portanto poderiam ser melhor atendidos com um cateter AVG ou de diálise. ^4,22

Discussão

Nosso caso envolve um homem de 38 anos passando por seu primeiro procedimento de acesso vascular que passou pela criação de um SBAVF. A criação do SBAVF representa 4% das criações contemporâneas de AVF no antebraço no banco de dados VQI, o que demonstra a relativa raridade do procedimento em comparação com as criações de AVF no antebraço e no braço superior. ¹⁰ Em contraste com o foco dos Estados Unidos na criação de AVF no punho ou no braço superior, os padrões internacionais de prática de acesso a diálise no Japão e em países europeus têm maior uso de AV de punho ou caixa de rapé, o que está em conformidade com as iniciativas da Society for Vascular Surgery. ^{12,13,20,24–27} Para nosso procedimento, foi feita uma incisão longitudinal sobre a caixa de rapé anatômica na mão dorsoradial esquerda. O ramo posterior da artéria radial e a veia cefálica foram dissecados livremente. Foi administrada heparina sistêmica e um torniquete foi usado para o controle da vasculatura. A veia distal foi ligada, depois a veia proximal foi anastomosa à artéria de ponta a ponta usando uma bifurcação da veia para criar um grande capuz anastomótico. O paciente tolerou bem o procedimento, e o AVF teve um ruído contínuo na avaliação Doppler pós-operatória. O procedimento durou 46 minutos com perda de sangue estimada mínima, e ele recebeu alta após o procedimento. O paciente não sofreu complicações pós-operatórias (Figura 3). Aproximadamente 8 semanas após a operação, o fluxo venoso mediu 7 mm e estava a menos de 6 mm da pele, com um estremecimento palpável e contínuo sem pulsatilidade. O AVF foi considerado pronto para iniciar um programa de canulação para preparar o AVF para diálise.

Figura 3. Incisão pós-operatória.

A experiência com SBAVF continuou a evoluir desde a década de 1970.2 O procedimento exige técnica precisa para evitar lesão no ramo superficial do nervo radial, que fica a menos de 5 mm da artéria em 49% dos pacientes, e para criar uma anastomose entre pequenos vasos que medem 2 mm, exigindo ampliação de 2,5 a 3,5x com lupas. ^28,29 O vasoespasmo é um grande problema ao trabalhar com vasculaturas pequenas e distal (especialmente em pacientes cronicamente jovens); portanto, a solução venosa composta por cristaloide com pH equilibrado, heparina e papaverina é amplamente utilizada para combater espasmos, além de manter a temperatura da sala de cirurgia elevada e minimizar a dissecção e manuseio de veias e artérias. ³⁰ Segurar uma fonte de calor na mão por 20 minutos pode aumentar a área da seção transversal em 43,9% na artéria radial, demonstrando o tamanho variável que a vasculatura pode alcançar. ³¹ Outro aspecto importante que afeta o tamanho das veias é a anestesia regional. A anestesia regional protege contra espasmos por bloqueio simpático, levando a um aumento no diâmetro com taxas de espasmo menores em comparação com a anestesia local. ^32,33 Esses anestésicos podem ser utilizados com segurança em pacientes mesmo em terapias antitrombóticas. ³⁴ Por fim, o controle por torniquete foi escolhido para esta operação. O controle com torniquete limita a quantidade necessária de dissecação arterial e mantém o campo livre de instrumentos. Os tempos operacionais com torniquetes demonstraram ser mais curtos em comparação com dissecação circunferencial e clamps (72,5 vs 84 minutos, p = 0,029). ³⁵ Vasos controladores com pinças podem causar lesão endotelial e medial, limitada por laços vasculares ou torniquetes. ³⁶

Apesar da raridade e das exigências técnicas do SBAVF, os desfechos parecem comparáveis aos dos AVFs no punho. A permeabilidade primária, o tempo desde a criação do AVF até a reintervenção ou abandono, e a patência secundária, o tempo desde a criação do AVF até o abandono do acesso, em 1 ano, são 75–79% e 86–92,3%, respectivamente. ^11,13,20 Quando o SBAVF foi comparado ao AVF no punho, a permeabilidade primária de 18 meses (72% vs 65%) e a patência secundária (93% vs 94%) não foram significativamente diferentes. ¹² Esse achado também foi demonstrado no banco de dados VQI, juntamente com taxas comparáveis de complicações e ausência de reintervenção. ¹⁰ SBAVF apresentam falha precoce significativa secundária à trombose; no entanto, se persistir além desse período, o procedimento apresenta resultados aceitáveis a longo prazo com patência significativa até 9 anos. ^3,11 Dadas as desfechos aceitáveis e comparáveis, a SBAVF é preferida ao AVF no punho para pacientes com anatomia adequada.

As complicações da SBAVF podem ser divididas em complicações iniciais e tardias. Complicações iniciais consistem em falha na maturidade, trombose, hematoma ou lesão nervosa. A falha em amadurecer varia de 14–50%, o que é comparável às AVFs de punho e dentro da faixa da falha geral da maturação da AVF de 20–60%. ^4,13,37 Fatores de risco para falha na maturidade incluem diabetes, menor diâmetro arterial e DAP. ^13,37 Sobre complicações iniciais e reintervenções, Heindel et al. demonstraram que a SBAVF exigiu uma mediana de 2 intervenções no primeiro ano, mas a maioria (78%) foi ligadura de ramos laterais para melhorar o aumento ou angioplastia para estenose juxta-anastomótica. ¹³ O hematoma pode se desenvolver pós-operatório, o que pode comprimir o AVV e contribuir para a trombose do SBAVF de baixa pressão neste pequeno local cirúrgico confinado. Doses baixas de heparina podem ser usadas com segurança para combater esse problema, com muitos profissionais optando por administrar 2000–3000 unidades. ^30,38 Complicações tardias incluem estenose, ARHI, neuropatia monomélica isquémica (IMN), HOHF, infecção, síndrome do túnel do carpo e dilatação aneurismática. A estenose é a complicação mais comum, geralmente ocorrendo nos primeiros centímetros da veia de saída, secundária à remodelação negativa da parede e hiperplasia íntima. ¹³ Infecção, ARHI e IMN são extremamente raras (< 1%) após SBAVF, o que é uma grande vantagem sobre a AVF no braço superior. ^9,11 O risco de FHH é reduzido devido ao menor fluxo da artéria distal em comparação com a FV no braço superior. ⁹ O perfil de complicações de longo prazo é favorável para a FPS se conseguir superar o risco inicial de falha, demonstrado pela infecção negligenciável, ARHI, ou FHH.

Um aspecto importante do SBAVF e do acesso vascular é o acompanhamento pós-operatório. O local cirúrgico deve ser monitorado quanto à cicatrização e evidências de alto fluxo na FV. O FV deve ser avaliado pela equipe de acesso vascular em 4 a 6 semanas para observar a maturação. ⁴ O exame envolve palpação para suspensão contínua na veia de saída, auscultação de bruit contínuo e inspeção de uma veia de saída acessível, idealmente reta, que colapsa parcialmente com a elevação. ²¹ O aumento pode ser testado obstruindo o FV na extremidade distal da zona de canulação e observando o aumento da pulsatilidade. O ultrassom duplex pode ser usado para auxiliar na avaliação da maturação, medindo a profundidade, o tamanho da veia e o volume de fluxo para entender se os critérios da "Regra dos 6s" estão presentes. Os critérios da Regra dos 6s incluem pelo menos uma veia de 6 mm de diâmetro inferior a 6 mm da pele com volume de fluxo de pelo menos 600 mL/min, e um segmento reto de canulação de 6 cm, embora um segmento mais longo de 10 cm seja mais vantajoso. ³⁹ Esse critério passa por algum escrutínio, pois apenas 67% dos AVFs clinicamente maduros atenderam aos critérios usando medições extremas durante a avaliação duplex. ⁴⁰ Novos modelos de predição como o PREDICT-AVF estão atualmente em desenvolvimento, que podem prever a prontidão do AVF para uso com maior precisão usando aprendizado de máquina. ^41,42 No entanto, os critérios são uma boa estrutura para quais aspectos contribuem para o acesso funcional. A vigilância de longo prazo depende do exame físico e da avaliação da disfunção durante ou após a DH. Qualquer disfunção percebida de acesso deve ser solicitada por um especialista em acesso vascular, onde duplex, fistulografia ou outra intervenção serão determinadas pelo cenário clínico. Após um exame físico e ultrassom demonstrarem características de maturação bem-sucedida em nosso paciente, a FVV foi mapeada por nefrologia intervencionista (Figura 4). O mapa serve como guia para o centro de diálise do programa específico de canulação. O programa de canulação começa com canula com agulha calibre 17 antes de progredir para diálise de baixo fluxo após duas semanas, seguido por aumentos progressivos no fluxo e no número de agulhas antes da remoção do cateter de diálise, cerca de dois meses após o início do programa de canulação.

Figura 4. Mapa de vazão venosa.

Nosso caso de um homem de 38 anos com DSE demonstra com sucesso a aplicação do SBAVF como acesso vascular primário, priorizando o paradigma distal em primeiro lugar e preservando todas as opções proximais. Comparado a alternativas de alto fluxo mais proximal, o SBAVF oferece vantagens claras, incluindo um risco significativamente menor de HOHF e taxas negligenciáveis de ARHI. As taxas de patência primária e secundária em 18 meses do procedimento são comparáveis às AVFs padrão de punho, apesar do risco observado de falha precoce devido à trombose. Diante desses resultados favoráveis a longo prazo e vantagens na preservação vascular, o SBAVF continua sendo uma opção de acesso subutilizada em muitas práticas. Para realizar plenamente os benefícios desse procedimento, é necessário um esforço conjunto para promover a abordagem "srapeiro primeiro" em candidatos elegíveis, que requer inerentemente aumento do desempenho procedimental e precisão técnica especializada para superar os desafios associados à anastomose de pequenos vasos e falhas de acesso precoce. ¹³

Equipamento

• Bandeja de acesso vascular padrão
• Heparina para administração intravenosa
• Sutura:
  • Polipropileno 6-0 (para embarcações menores, às vezes é utilizado o 7-0)
• Ultrassom duplex para avaliação pré-operatória
• Doppler para avaliação pós-operatória qualitativa
• Solução de veias:
  • Cristaloide balanceado com pH de 500 mL
  • 2000 unidades de heparina
  • 60 mg de papaverine
• Torniquete estéril
• Esmarch
  

Divulgações

BJS: Sem divulgações.

CHW: Sem divulgações.

MAH: O MAH relata bolsas de pesquisa de Terapias Vasculares (Ensaio ACCESS-2), Humacyte (Ensaio V-012), VenoStent (Ensaio SAVE-FístulaS), Voyager Biomedical (Ensaio ACT II), Laminate Technologies (Estudo Pós-Mercado para VasQ), AMPLIFI Medical (Estudo AMPLIFI-1) e Venova Medical; e honorários de consultoria da Humacyte, Venova Medical e LeMaitre Vascular.

CKO: A CKO relata trabalhos atuais de consultoria com Getinge, Laminate Medical Technologies e Linton Lifesciences. Trabalhos anteriores como consultores incluem: Humacyte, Mitobridge, Semma Therapeutics, Medtronic Corporation, Merck Sharp & Dohme Corporation, Gecko Biomedical e Proteon Therapeutics. Trabalhos anteriores em conselhos consultivos incluem: Humacyte, Proteon Therapeutics e Vascular Silk Technologies. Trabalhos anteriores em comitês de monitoramento de dados incluem: Neograft Technology e The Angioshield Study.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.