末期腎疾患のためのスナッフボックス放射頭静脈静脈瘻の作製

概要

スナッフボックス動静脈瘻(SBAVF)は、骨根動脈の後枝と解剖学的スナッフボックス内の頭静脈を結びつける遠位第一透析アクセス戦略であり、長期血液透析(HD)を必要とする患者の近位血管部位を保存します。この低流量前腕瘻は、現代の大規模登録で前腕アクセス創設のわずか4%に過ぎませんが、高流量代替品に比べて臨床的に大きな利点があります。これらの利点には、高出力心不全(HOHF)のリスクが大幅に低く、アクセス関連手の虚血(ARHI)の発生率がほとんどないことが含まれます。現代文献では、SBAVFが18か月時に手首のAVFと同等の一次および二次通気率を提供し、適格候補者に対して「スナッフボックス優先」アプローチを支持しています。 

この手術は血管径が約2mmと小さいため、ルーペによる拡大が必要です。主な技術的ステップは、縦方向の切開、後橈骨動脈枝および頭静脈の解離、そして両端から側面への吻合の実施です。近接している橈骨神経の浅い枝の損傷を避け、血管攣縮の対策にも注意が必要であり、多くの場合、局所麻酔や弛緩剤の多用で管理されます。血管クランプではなく止血帯の制御も、血管攣縮を減らし、吻合の狭い空間での混雑を最小限に抑えるのに役立ちます。低用量全身ヘパリンは早期血栓症対策の補助として投与されることが多いです。 

本症例は、38歳のESKD男性におけるSBAVFの成功した作製を詳細に示しており、長期にわたるHDの予想期間を考慮して血管保存を最大化するために選定されました。術後、患者は合併症なく退院し、成熟に成功した後に試験HDに許可されました。SBAVFは補助手技や成熟までに時間がかかることが多いですが、長期的な耐久性(5〜9年)が依然として優れており、この技術的に正確な手法が安全かつ耐久性のある一次アクセス手段としての価値を強調しています。

キーワード

透析アクセス;スナッフボックス動静脈瘻;前腕動静脈瘻。

事件概要

背景

信頼性が高く耐久性のある血液透析(HD)血管アクセスは、この形態の腎代替療法(RRT)におけるケアにおいて最も重要かつ費用のかかる側面の一つです。最初の自家動静脈瘻(AVF)の創設は1966年に起こり、ブレシア・シミノ放射頭症AVFと呼ばれました。¹ 自家性AVFの導入直後、1960年代後半から1970年代にかけて解剖学的スナッフボックス動静脈瘻(SBAVF)が先駆的に導入されました(図1)。² SBAVFは、遠位第一パラダイムに従い、橈骨動脈の後枝と頭静脈を手の背橈骨凹部内で連結させます。³ HDの長期が予想される患者には、連続的なアクセス部位とカニュレーションゾーンを維持するために遠位から近位へのアプローチを用いるべきです。⁴

図1。スナッフボックスAVF解剖学。

遠位透析アクセスは将来のアクセスオプションを維持する以外にも利点があります。遠位AVFの作り方はより小さな血管を利用し、流量を制限し抵抗を増やす役割を果たします。⁵ 低流量の前腕カニュレーションゾーン瘻孔は高出力心不全(HOHF)のリスクが低く、HOHFは3年間の死亡率を大幅に38%に増加させます。^6–9 より遠位アクセスと手の血管の冗長性により、アクセス関連手虚血(ARHI)の発生率は、より近位で高流量の血管アクセスに比べて1%未満と大きく低下します。^8–11 

顕著な利点があるにもかかわらず、SBAVFは現在の診療では十分に活用されておらず、Vascular Quality Initiative(VQI)データベースでは前腕アクセス創出の4%にとどまっています。¹⁰ 最近の文献ではSBAVFが支持されており、18か月時の手首の瘻孔と同等の成果を示しています。¹² これにより、解剖学的に適切な候補者に「まずスナッフボックス」アプローチを用いるという概念が生まれました。これは、多くの利点と類似の結果を踏まえ、解剖学的に適切な候補者に適用可能である場合に示すものでした。¹³

本症例は、局所性節節性糸球体硬化症(FSGS)に起因する末期腎疾患(ESKD)を持つ38歳男性が、初めての永久血管アクセス創設を受けているというものです。患者は若く、十分な大きさの血管を持っていました。したがって、SBAVFの創設を受けました。

患者の集中した病歴

初回透析アクセスの履歴は、腎臓疾患の特徴付け、HDの開始時期と期間、併存疾患、社会的支援を通じて個別化されたESKDライフプランを策定することから始まります。⁴ 評価には利き手、手術歴、上肢の機能障害が含まれ、どの四肢を使うべきか判断に役立つこと。末梢挿入中心カテーテル(PICC)、トンネル透析ライン、埋め込み型心臓装置、または上肢深部静脈血栓症(DVT)の既往歴を明らかにすることが重要です。これらの要因は中心静脈狭窄症や流出閉塞の素因となる可能性があります。⁴ スナッフボックス縦孔に特化したスコアリングシステム「DISTAL」が開発され、失敗のリスク因子を評価しています。これには糖尿病、虚血性心疾患、脳卒中、過去2回のスナッフボックス手術、70歳以上の年齢、静脈2mm未満が含まれます。スコアが3以下の場合、早期失敗率が23%減少します。¹⁴

当患者は左利きの38歳男性で、FSGSに二次的なESKDを患っています。彼は以前、HDに移行する前から1年間、右内頸静脈透析カテーテルを通じて腹膜透析を受けていました。上肢での透析アクセス手術は既に行っていません。患者には他に顕著な併存疾患はありませんでした。患者の体格指数(BMI)は31.99 kg/m^² で、米国麻酔学会(ASA)のスコアは3です。

身体検査

身体検査は動脈の流入、静脈流出、中心静脈閉塞の兆候を評価することを目的としており、適切なAVF部位を予測する成功率は70〜80%であることが示されています。¹⁵ 動脈検査には、スナッフボックス内の橈骨動脈の触診および完全な掌弓を確認するためのアレンテストの実施が含まれます。静脈検査では、頭静脈の大きさと深さを評価するための検査と触診が含まれます。浮腫は静脈流出の問題を示す可能性があるため、評価すべきです。⁴ 腕の浮腫や胸部・頸部の大きな側支静脈を持つ患者は、介入が必要な中心静脈閉塞がある可能性があります。⁴ 当患者には腕の浮腫や拡張 側副静脈はありませんでした。彼の橈骨動脈はスナッフボックスに触覚で届きました。

イメージング

現在の腎臓病アウトカム品質イニシアティブ(KDOQI)ガイドラインでは、アクセス失敗のリスクが高い患者に対しては、アクセス作成前に選択的な術前画像検査(デュプレックス超音波または静脈造影)を推奨しています。^失敗 リスクを高める要因は、高齢者、女性、PAD、または虚血性心疾患であり、これらの患者は特に術前画像検査の恩恵を受けます。⁴ デュプレックス超音波は動脈径を測定し、一般的に2mm以上が基準となり、石灰化や動脈硬化性疾患を含む品質を評価します。超音波検査では静脈のサイズも評価すべきです。KDOQIのガイドラインでは、少なくとも2mm、圧縮性、血栓の有無を推奨しています。⁴ 身体検査や病歴で中心静脈閉塞の疑いがある場合は、静脈造影検査を行い中心血管の評価を行うことがあります。⁴ 当院の診療では、クリニックおよび手術直前に選択的に診療現場での超音波評価を行い、術前静脈造影で遠位静脈の大きさや静脈解剖学的特徴を評価します。患者は静脈造影検査を受けました(図2)、左前腕静脈の大きさは2.5〜4mmで、遠位前腕のAVFに十分な大きさでした。術前静脈マッピング技術は以前にも記載されており、診療所での前腕AVF生成率(70%)を高くし、スナッフボックスでの30%を可能にしています。¹⁶

図2。術前静脈造影。

自然史

ESKDは慢性腎疾患の最終期で不可逆的な段階であり、腎補充療法(RRT)が必要です。¹⁷ SBAVFに関しては、静脈流出が増加した流れと壁せん断応力にさらされ、時間の経過とともに静脈拡張と血管の再構築、平滑筋細胞肥大および壁の肥厚(成熟)を引き起こします。¹⁸ 現代の瘻孔研究では、4週間の成熟率が69.7%、1年臨床成熟率が83.7%、6か月の一次開通率が87%であることが示されています。^13,19,20 SBAVFは早期血栓症リスクの後も長期的な通気性を示し、5〜9年の一次開通率は58〜61%です。¹¹

SBAVFは6週間以内に早期失敗のリスクがあり、技術的要因、血流の乱れ、内皮細胞損傷により24時間以内に多くが起こり、いずれも早期血栓症を引き起こします。^3,11 血管アクセスは内向きの再構築や内膜過形成の原因であり、これは外向き再構築を上回ると失敗を引き起こし、最も一般的には隣接吻合部位で起こります。^18,21 報告したシリーズでは、補助的手技(特に増強のための側枝結紮)が頻繁に必要とされていました。¹³ 成熟すると、アクセスはHDの経路として機能し、後期の機能不全やアクセス放棄が起こります。これは主にカニュレーションの失敗や、隣接吻合節での進行性新内膜過形成による狭窄および血栓症によるものです。⁸

治療の選択肢

SBAVFは、患者の解剖学的特徴やESKDのライフプランに依存する多くのHDアクセスの選択肢の一つです。その他の自己頭脳症の構成には、動脈や静脈の大きさや質に応じて放射頭症、腕頭骨、腕骨がん症などがあります。⁸ 自家治療法が尽きた患者や解剖学的に不適切な患者には、導管を用いてHDアクセス用の動静脈移植(AVG)を作成します。AVGは前腕、上腕、胸部、または下肢で実施可能です。⁸ 余命が限られている患者や手術適応でない患者は、HDアクセスのために透析カテーテルを使うのが最も適切かもしれません。^4,22 最後に、腹膜透析および腎移植は、十分な社会的支援と意思決定能力を持つ患者にとってのRRTの選択肢であり、特定の機器の使用や薬物療法が必要です。²³

治療の根拠

患者は38歳の男性で、HDに移行する前に腹膜透析を利用していました。この手術は彼にとって初めての恒久的な血管アクセスとなりました。彼は左利きで、右内頸静脈透析カテーテルを挿入されました。両側静脈造影を用いて静脈透析の選択肢を適切に定義しました。静脈造影および外来診察の結果、左前腕血管の静脈の大きさと質が改善されました。身体検査では解剖学的スナッフボックス内に触診可能な動脈があり、超音波検査で十分な大きさが確認されました。若く健康な患者でHDの長期滞在が予想され、身体検査と画像検査の結果、左上肢遠位部にAVF設置が予定されており、より近位的な選択肢を準備・保存する予定です。この手技では、遠位腕の血管構造が良好で、スナッフボックスでの成熟の可能性が最も高いため、優位腕が選ばれました。SBAVFの長期的な利点と持続的な忍耐性はこの手技の正当性となりましたが、優位腕のAVFはHDセッション中は不便で、合併症による機能障害のリスクがあります。

特別な配慮

この手術で大きな恩恵を受ける患者は、手術を行うのに十分な大きさの血管を持つ若年患者です。SBAVFは近位血管を保持し、長期的な通通性を示し、高流量による長期的な問題に対処するために流量を制限します。¹⁹ 小さくなったまたは病変した遠位血管は相対的に禁忌であり、患者はより近位的なAVFの方が適している場合があります。⁴ 異常なアレン検査で示された不完全掌弓は、手の虚血の素因となるSBAVFの禁忌となることがあります。⁴ 最後に、寿命が限られた高齢で虚弱な患者は成熟過程や一次不全のために恩恵を受けにくいため、AVGや透析カテーテルの方がより適切です。^4,22

議論

本件は、38歳の男性が初めて血管アクセス手術を受けた際にSBAVFを作成したものです。SBAVFの創設は、VQIデータベースにおける現代の前腕AVF作成の4%を占めており、前腕および上腕AVFの創製と比べてこの処置の希少性を示しています。¹⁰ 米国が手首や上腕AVF作成に重点を置いているのに対し、日本やヨーロッパ諸国の国際透析アクセス実践パターンでは、手首やスナッフボックスAVの使用がより多く、これは血管外科学会の取り組みと一致しています。^{12、13、20、24–27} 当手術では、左手背橈骨側の解剖学的スナッフボックスに縦方向の切開を行いました。橈骨動脈後枝と頭静脈を自由に剥離した。全身ヘパリン投与され、血管制御のために止血帯が使用された。遠位静脈は結紮され、その後近位静脈を動脈に両端から左右に吻合し、静脈を二分して大きな吻合包を形成した。患者は処置に良好に耐え、術後ドップラー評価でAVFは連続的な打撲を認めた。処置は46分間続き、推定出血は最小限で、手術後に退院した。患者は術後の合併症を被らなかった(図3)。手術後約8週間で、静脈流出は7 mmで皮膚から6 mm未満で、脈動なしの持続的なスリルを感じた。AVFは透析準備のためのカニュレーションプログラムを開始する準備が整ったと判断されました。

図3。術後の切開部。

SBAVFの経験は1970年代以降進化し続けています。² この手術は、患者の49%が動脈から5mm以内に位置する橈骨神経の浅い枝の損傷を避け、2mmの小血管間に吻合を施すために2.5〜3.5倍のルーペによる吻合を要求します。^28,29 血管痙攣は、特に慢性的な若年患者において、小さな遠位血管の治療において大きな問題となります。そのため、pHバランスの取れた結晶体、ヘパリン、パパベリンからなる静脈溶液を豊富に使用し、痙攣対策や手術室温度を高く保ち、静脈や動脈の解離や取り扱いを最小限に抑えます。³⁰ 熱源を手に20分間保持すると、橈骨動脈の断面積が43.9%増加し、血管の可変な大きさを示すことができます。³¹ 静脈の大きさに影響を与えるもう一つの重要な側面は局所麻酔です。局所麻酔は交感神経遮断によって痙攣を防ぎ、局所麻酔に比べて直径を大きくし、痙攣率も低くなります。^32,33 このような麻酔薬は、抗血栓治療を受けていても患者に安全に使用できます。³⁴ 最後に、この手術には止血帯の管理が選ばれました。止血帯の制御は必要な動脈解離の量を制限し、器具を視野から排除します。止血帯の使用は、環状解離やクランプに比べて手術時間が短く(72.5分対84分、p = 0.029)ことが示されています。³⁵ クランプで制御する血管は、血管ループや止血帯によって制限される内皮および内側損傷を引き起こすことがあります。³⁶

SBAVFの希少性と技術的要求にもかかわらず、結果は手首のAVFと同等のようです。一次開通率(AVF作成から再介入または放棄までの期間)と二次開通率(AVF作成からアクセス放棄までの1年)はそれぞれ75–79%、86–92.3%です。^11,13,20 SBAVFを手首AVFと比較したところ、18か月の一次開通率(72%対65%)および二次開通率(93%対94%)は有意な差はありませんでした。¹² この結果はVQIデータベースでも示され、合併症率や再介入の減少率も同等でした。¹⁰ SBAVFは血栓症に起因する有意な早期不全を有します。しかし、この期間を過ぎて継続すれば、9年まで持続可能で長期的に許容される予後が認められます。^3,11 許容可能かつ比較可能な予期を踏まえ、解剖学的に適合する患者にはSBAVFが手首AVFより好まれます。

SBAVF合併症は初期合併症と後期合併症に分けられます。初期合併症には成熟の失敗、血栓症、血腫、神経損傷が含まれます。成熟の失敗率は14〜50%の範囲で、手首のAVFと同等で、全体のAVF成熟失敗の20〜60%の範囲内にあります。^4,13,37 成熟不良のリスク因子には、糖尿病、動脈径の狭窄、PADが含まれます。^13,37 早期合併症および再介入に関して、HeindelらはSBAVFが1年以内に中央値2回の介入を必要としましたが、その大多数(78%)は併合吻合狭窄のための増強または血管形成術を改善するための側枝結紮でした。¹³ 術後に血腫が発生し、AVFを圧迫し、この狭い閉鎖部位で低圧SBAVFの血栓形成に寄与します。低用量のヘパリンはこの問題に安全に使用でき、多くの医療提供者は2000〜3000単位の投与を選択しています。^30,38 後期合併症には狭窄症、ARHI、虚血性単色体神経障害(IMN)、HOHF、感染、手根管症候群、動脈瘤拡張が含まれます。狭窄症は最も一般的な合併症で、通常は流出静脈の最初の数センチ以内で、陰性壁再形成や内膜過形成に伴います。¹³ SBAVF後の感染、ARHI、IMNは非常に稀(<1%)であり、これは上腕AVFに比べて大きな利点です。^9,11 上腕のAVFに比べて遠位動脈からの低流によりHOHFのリスクは低減されます。⁹ 早期失敗リスクを克服できれば、長期合併症プロファイルはSBAVFにとって有利であり、感染、ARHI、HOHFは無視できるほどの感染によって示されます。

SBAVFおよび血管アクセスの重要な側面は術後のフォローアップです。手術部位は治癒の有無やAVFの高流量の証拠を監視する必要があります。AVFは4〜6週間後に血管アクセスチームによって評価され、成熟の有無を観察すべきです。⁴ 検査には、流出静脈の持続的なスリルの触診、連続的なブルーイットの聴診、そして上部に伴い部分的に収縮するアクセス可能で理想的には直線的な流出静脈の検査が含まれます。²¹ 増強は、カニュレーションゾーンの遠位端にあるAVFを閉塞し、脈動性の増加を観察することで検証できます。デュプレックス超音波は、深さ、静脈の大きさ、流量を測定して「6の法則」基準の有無を判断することで成熟評価を助けることができます。ルール・オブ・6sの基準には、皮膚から6mm未満の直径の静脈、かつ流量600 mL/min以上、直線の6 cmのカニュレーションセグメントが含まれますが、10 cmの長いセグメントの方が有利です。³⁹ この基準は、臨床的に成熟したAVFのうち極端な測定を用いてデュプレックス評価時に基準を満たしたのは67%に過ぎないため、一定の検証が求められます。⁴⁰ PREDICT-AVFのような新しい予測モデルが現在開発中で、機械学習を用いてAVFの準備状況をより正確に予測する可能性があります。^41,42 しかしながら、これらの基準は機能的アクセスに寄与する側面を示す良い枠組みです。長期的な監視は、HD中またはその後の機能障害の身体検査と評価に依存しています。アクセス障害が認められた場合は、血管アクセス専門医による評価を促し、臨床状況に応じて二重、裂孔造影、その他の介入が決定されます。身体検査と超音波検査で患者の成熟が成功した特徴が示された後、AVFは介入腎内科によってマッピングされました(図4)。このマップは透析センターの特定のカニュレーションプログラムのガイドとして機能します。カニュレーションプログラムは17ゲージの針カニュレーションから始まり、2週間後に低流量透析へと進み、その後徐々に流量と針の数を増やし、カニュレーションプログラム開始から約2か月後に透析カテーテルの除去を行います。

図4。静脈流出図。

38歳のESKD男性のケースでは、SBAVFを一次血管アクセスとして適用し、先位優先パラダイムを優先し、すべての近位選択肢を保持することに成功裏に示しました。より近位的な高流量代替法と比較して、SBAVFはHOHFのリスクが大幅に低く、ARHIの発生率がほとんどないなど明確な利点を提供します。この手技の18か月間の一次および二次開通率は、血栓症による早期失敗のリスクが観察されているにもかかわらず、標準的な手首AVFと同等です。これらの長期的な良好な結果と血管保存の利点を考慮すると、SBAVFは多くの診療所で依然として過小評価されているアクセスオプションです。この手技の利益を完全に実現するためには、適格な候補者に対して「スナッフボックス優先」アプローチを推進する努力が必要です。これは小血管吻合や早期アクセス失敗に伴う課題を克服するために、高度な手技性能と専門的な技術的精度を本質的に必要とします。¹³

装備

• 標準的な血管アクセストレイ
• 静脈内投与のためのヘパリン
• 縫合:
  • 6-0ポリプロピレン(小型容器には7-0が使われることもあります)
• 術前評価のためのデュプレックス超音波
• 術後定性評価のためのドップラー
• 静脈溶液:
  • 500 mL pH バランスの取れた結晶体
  • 2000単位ヘパリン
  • パパベリン60mg
• 無菌止血帯
• エスマルヒ
  

開示事項

BJS:開示はありません。

CHW:開示はありません。

MAH:MAHは、Vascular Therapies(ACCESS-2試験)、Humacyte(V-012試験)、VenoStent(SAVE-FistulaS試験)、Voyager Biomedical(ACT II試験)、Laminate Technologies(VasQのポストマーケットスタディ)、AMPLIFI Medical(AMPLIFI-1試験)、Venova Medicalからの研究助成金を報告しています。またHumacyte、Venova Medical、LeMaitre Vascularからのコンサルティング料も報告しています。

CKO:CKOはGetinge、Laminate Medical Technologies、Linton Lifesciencesとの現在のコンサルタント業務を報告しています。過去のコンサルタント活動には、Humacyte、Mitobridge、Semma Therapeutics、Medtronic Corporation、Merck Sharp & Dohme Corporation、Gecko Biomedical、Proteon Therapeuticsが含まれます。過去の諮問委員会活動には、Humacyte、Proteon Therapeutics、Vascular Silk Technologiesが含まれます。過去のデータモニタリング委員会の仕事には、Neograft TechnologyおよびThe Angioshield Studyが含まれます。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。