अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी के लिए स्नफ़बॉक्स रेडियोसेफलिक धमनीशिरापरक फिस्टुला निर्माण

अमूर्त

स्नफ़बॉक्स धमनीशिरापरक फिस्टुला (एसबीएवीएफ) एक डिस्टल-फर्स्ट डायलिसिस एक्सेस रणनीति है जो दीर्घकालिक हेमोडायलिसिस (एचडी) की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए समीपस्थ संवहनी साइटों को संरक्षित करने के लिए संरचनात्मक स्नफ़बॉक्स के भीतर रेडियल धमनी और सेफेलिक नस की पिछली शाखा को जोड़ती है। यह कम-प्रवाह प्रकोष्ठ फिस्टुला, जो समकालीन बड़ी रजिस्ट्री में केवल 4% प्रकोष्ठ पहुंच रचनाओं का प्रतिनिधित्व करता है, उच्च-प्रवाह विकल्पों पर महत्वपूर्ण नैदानिक लाभ प्रदान करता है। इन लाभों में उच्च-आउटपुट दिल की विफलता (एचओएचएफ) का काफी कम जोखिम और पहुंच-संबंधित हाथ इस्किमिया (एआरएचआई) की नगण्य दर शामिल है। समकालीन साहित्य इस बात की पुष्टि करता है कि एसबीएवीएफ 18 महीनों में कलाई एवीएफ की तुलना में प्राथमिक और माध्यमिक धैर्य दर प्रदान करता है, जो पात्र उम्मीदवारों के लिए "स्नफ़बॉक्स पहले" दृष्टिकोण का समर्थन करता है। 

प्रक्रिया छोटे पोत व्यास के कारण सटीक तकनीक की मांग करती है, आमतौर पर लगभग 2 मिमी, लूप्स के साथ आवर्धन की आवश्यकता होती है। प्रमुख तकनीकी चरणों में एक अनुदैर्ध्य चीरा, पीछे की रेडियल धमनी शाखा और सेफेलिक नस का विच्छेदन, और एक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस का निर्माण शामिल है। रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा को चोट से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, जो निकटता में है, और वासोस्पास्म का मुकाबला करने के लिए, अक्सर क्षेत्रीय संज्ञाहरण और वासोरिलैक्सिंग समाधानों के उदार उपयोग के साथ प्रबंधित किया जाता है। संवहनी क्लैंप के बजाय टूर्निकेट नियंत्रण भी वाहिका-आघात को कम करने और एनास्टोमोसिस का निर्माण करते समय एक तंग जगह में भीड़ को कम करने में मदद कर सकता है। कम खुराक वाले प्रणालीगत हेपरिन को अक्सर शुरुआती घनास्त्रता से निपटने के लिए एक सहायक के रूप में प्रशासित किया जाता है। 

यह मामला ईएसकेडी के साथ एक 38 वर्षीय पुरुष में सफल एसबीएवीएफ निर्माण का विवरण देता है, जिसे एचडी की लंबी अपेक्षित अवधि को देखते हुए पोत संरक्षण को अधिकतम करने के लिए चुना गया था। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी को बिना किसी जटिलता के छुट्टी दे दी गई और बाद में सफल परिपक्वता के बाद एचडी का परीक्षण करने के लिए मंजूरी दे दी गई। यद्यपि एसबीएवीएफ के लिए सहायक प्रक्रियाओं और परिपक्वता प्राप्त करने के लिए अधिक समय की आवश्यकता होती है, दीर्घकालिक स्थायित्व (5-9 वर्ष) बकाया रहता है, जो एक सुरक्षित और टिकाऊ प्राथमिक पहुंच विकल्प के रूप में इस तकनीकी रूप से सटीक प्रक्रिया के मूल्य को मजबूत करता है।

कीवर्ड

डायलिसिस का उपयोग; स्नफ़बॉक्स धमनीशिरापरक नालव्रण; प्रकोष्ठ धमनीशिरापरक नालव्रण।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

विश्वसनीय और टिकाऊ हेमोडायलिसिस (एचडी) संवहनी पहुंच गुर्दे के प्रतिस्थापन चिकित्सा (आरआरटी) के इस रूप की देखभाल के सबसे महत्वपूर्ण और महंगे पहलुओं में से एक है। पहला ऑटोजेनस धमनीशिरापरक फिस्टुला (एवीएफ) निर्माण 1966 में हुआ, जिसे ब्रेशिया-सिमिनो रेडियोसेफेलिक एवीएफ के रूप में गढ़ा गया। ¹ ऑटोजेनस एवीएफ की स्थापना के तुरंत बाद, संरचनात्मक स्नफ़बॉक्स धमनीशिरापरक फिस्टुला (एसबीएवीएफ) को 1960 और 1970 के दशक के अंत में बीड़ा उठाया गया था (चित्र 1)। ² एसबीएवीएफ डिस्टल-फर्स्ट प्रतिमान के अनुसार, हाथ के पृष्ठीय अवसाद के भीतर रेडियल धमनी और सेफेलिक नस की पीछे की शाखा के बीच एक संबंध बनाता है। ³ एचडी की अपेक्षित लंबी अवधि वाले रोगियों के लिए, अनुक्रमिक पहुंच स्थलों और कैनुलेशन क्षेत्रों को संरक्षित करने के लिए डिस्टल-टू-समीपस्थ दृष्टिकोण का उपयोग किया जाना चाहिए। ⁴

चित्रा 1. स्नफ़बॉक्स एवीएफ एनाटॉमी।

डिस्टल डायलिसिस एक्सेस के भविष्य के एक्सेस विकल्पों को संरक्षित करने के अलावा अन्य फायदे हैं। डिस्टल एवीएफ निर्माण छोटे जहाजों का उपयोग करता है, जो प्रवाह को सीमित करने और प्रतिरोध बढ़ाने के लिए कार्य करते हैं। ⁵ लो-फ्लो फोरआर्म कैनुलेशन ज़ोन फिस्टुला में उच्च-आउटपुट दिल की विफलता (एचओएचएफ) का जोखिम कम होता है, एक ऐसी बीमारी जो तीन साल की मृत्यु दर को 38% तक बढ़ा देती है। ^6-9 अधिक डिस्टल एक्सेस, हाथ वाहिका की अतिरेक के साथ, एक्सेस-संबंधित हैंड इस्किमिया (एआरएचआई) की काफी कम दरों में योगदान करती है, जो अधिक समीपस्थ, उच्च-प्रवाह संवहनी पहुंच की तुलना में 1% से कम है। ^8-11 

उल्लेखनीय लाभों के बावजूद, वर्तमान अभ्यास में एसबीएवीएफ का कम उपयोग किया जाता है, संवहनी गुणवत्ता पहल (वीक्यूआई) डेटाबेस एसबीएवीएफ को प्रकोष्ठ पहुंच रचनाओं के 4% के रूप में प्रदर्शित करता है। ¹⁰ हाल का साहित्य एसबीएवीएफ का समर्थन करता है, जो 18 महीनों में कलाई के फिस्टुला के तुलनीय परिणाम प्रदर्शित करता है। ¹² इसने "स्नफ़बॉक्स फर्स्ट" दृष्टिकोण की अवधारणा को प्रेरित किया, जब शारीरिक रूप से उपयुक्त उम्मीदवारों में संभव हो, फायदे और तुलनीय परिणामों की संख्या को देखते हुए। ¹³

हमारे मामले में एक 38 वर्षीय पुरुष शामिल है, जिसके पास अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी (ईएसकेडी) है, जो फोकल सेगमेंटल ग्लोमेरुलोस्क्लेरोसिस (एफएसजीएस) के लिए माध्यमिक है, जो अपने पहले स्थायी संवहनी पहुंच निर्माण से गुजर रहा है। रोगी युवा था और पर्याप्त आकार का संवहनी था; इसलिए, उसने एसबीएवीएफ निर्माण किया।

रोगी का केंद्रित इतिहास

पहली बार डायलिसिस एक्सेस का इतिहास गुर्दे की बीमारी, दीक्षा के अपेक्षित समय और एचडी की अवधि, सहरुग्णता और एक व्यक्तिगत ईएसकेडी जीवन-योजना विकसित करने के लिए सामाजिक समर्थन की विशेषता के साथ शुरू होता है। ⁴ मूल्यांकन में हाथ, सर्जिकल इतिहास और ऊपरी छोरों में कोई भी शिथिलता शामिल होनी चाहिए जो यह निर्धारित करने में मदद करेगी कि किस छोर का उपयोग किया जाना चाहिए। परिधीय रूप से डाले गए केंद्रीय कैथेटर (PICCs), टनल डायलिसिस लाइनों, प्रत्यारोपित कार्डियक डिवाइस, या ऊपरी छोर गहरी शिरा घनास्त्रता (DVT) का इतिहास उजागर करना महत्वपूर्ण है। ये कारक रोगियों को केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस या बहिर्वाह रुकावट के लिए प्रेरित कर सकते हैं। ⁴ स्नफ़बॉक्स फिस्टुला के लिए विशिष्ट, विफलता के जोखिम कारकों का आकलन करने के लिए DISTAL नामक एक स्कोरिंग प्रणाली विकसित की गई है। इसमें मधुमेह, इस्केमिक हृदय रोग, स्ट्रोक, दो पूर्व स्नफ़बॉक्स प्रक्रियाएं, 70 से अधिक आयु और 2 मिमी से कम नस शामिल हैं। 3 से कम या उसके बराबर स्कोर करने से शुरुआती विफलता में 23% की कमी आती है। ¹⁴

हमारा मरीज एक बाएं हाथ का, 38 वर्षीय पुरुष है जिसके पास ईएसकेडी एफएसजीएस के लिए माध्यमिक है। वह पहले एक दाएं आंतरिक जुगुलर डायलिसिस कैथेटर के माध्यम से एचडी में संक्रमण से पहले एक साल के लिए पेरिटोनियल डायलिसिस पर था। उनके पास अपने ऊपरी छोर में कोई पूर्व डायलिसिस एक्सेस प्रक्रिया नहीं थी। रोगी को अन्य उल्लेखनीय सहरुग्णताएं नहीं थीं। रोगी का बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 31.99 किग्रा/एम² है और उसका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) स्कोर 3 है।

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षा का उद्देश्य धमनी प्रवाह, शिरापरक बहिर्वाह और केंद्रीय शिरापरक रुकावट के संकेतों का आकलन करना है, जिसे पर्याप्त एवीएफ साइट की भविष्यवाणी करने के लिए 70-80% सफलता दर दिखाई गई है। ¹⁵ धमनी परीक्षा में स्नफ़बॉक्स में रेडियल धमनी का तालमेल शामिल है और साथ ही एक पूर्ण पामर आर्च की पुष्टि करने के लिए एलन परीक्षण का प्रदर्शन भी शामिल है। शिरापरक परीक्षा में सेफेलिक नस के आकार और गहराई का आकलन करने के लिए निरीक्षण और पैल्पेशन शामिल है। एडिमा का मूल्यांकन किया जाना चाहिए क्योंकि यह शिरापरक बहिर्वाह मुद्दों का संकेत दे सकता है। ⁴ बांह की सूजन या छाती या गर्दन की बड़ी संपार्श्विक नसों वाले मरीजों में अंतर्निहित केंद्रीय शिरापरक रुकावट हो सकती है जिसके लिए हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ⁴ हमारे रोगी को कोई बांह की एडिमा या फैली हुई संपार्श्विक नसें नहीं थीं। उसकी रेडियल धमनी स्नफ़बॉक्स के लिए स्पष्ट थी।

इमेजिंग

वर्तमान किडनी रोग परिणाम गुणवत्ता पहल (केडीओक्यूआई) दिशानिर्देश पहुंच विफलता के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए निर्माण से पहले चयनात्मक प्रीऑपरेटिव इमेजिंग (डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड या वेनोग्राम) की सिफारिश करते हैं। ⁴ कारक जो विफलता के जोखिम को बढ़ा सकते हैं वे हैं वृद्धावस्था, महिला सेक्स, पीएडी, या इस्केमिक हृदय रोग - ये रोगी विशेष रूप से प्रीऑपरेटिव इमेजिंग से लाभान्वित होते हैं। ⁴ डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड धमनी के व्यास को मापता है, जो आम तौर पर कम से कम 2 मिमी होना चाहिए, और कैल्सीफिकेशन या एथेरोस्क्लोरोटिक रोग सहित गुणवत्ता का आकलन करता है। अल्ट्रासाउंड को आकार के लिए नस का भी आकलन करना चाहिए। KDOQI दिशानिर्देश कम से कम 2 मिमी, संपीड़ितता और थ्रोम्बस की कमी की सलाह देते हैं। ⁴ शारीरिक परीक्षा या इतिहास पर संदिग्ध केंद्रीय शिरा रोड़ा के लिए, केंद्रीय वाहिका का आकलन करने के लिए वेनोग्राफी की जा सकती है। ⁴ हमारा अभ्यास क्लिनिक में चुनिंदा रूप से पॉइंट-ऑफ-केयर अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन करना है और प्रक्रिया से तुरंत पहले और साथ ही प्रीऑपरेटिव वेनोग्राम डिस्टल नस आकार और समग्र शिरापरक शरीर रचना का मूल्यांकन करने के लिए। हमारे रोगी ने वेनोग्राफी का प्रदर्शन किया था (चित्रा 2), जिसने 2.5-4 मिमी के बाएं प्रकोष्ठ नस आकार का प्रदर्शन किया, जो एक डिस्टल फोरआर्म एवीएफ के लिए पर्याप्त है। वेनोग्राम के साथ प्रीऑपरेटिव नस मानचित्रण के लिए हमारी तकनीक का पहले वर्णन किया गया है, और यह हमारे अभ्यास में प्रकोष्ठ एवीएफ रचनाओं की उच्च दर (70%) की सुविधा प्रदान करता है, जिसमें स्नफ़बॉक्स में 30% होता है। ¹⁶

चित्रा 2. प्रीऑपरेटिव वेनोग्राम।

प्रकृति-विज्ञान

ईएसकेडी क्रोनिक किडनी रोग का अंतिम, अपरिवर्तनीय चरण है जिसके लिए गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) की आवश्यकता होती है। ¹⁷ एसबीएवीएफ को विशेष रूप से देखते हुए, शिरापरक बहिर्वाह बढ़े हुए प्रवाह और दीवार कतरनी तनाव के संपर्क में आता है, जो समय के साथ चिकनी मांसपेशी कोशिका अतिवृद्धि और दीवार को मोटा करने के साथ शिरापरक फैलाव और संवहनी रीमॉडेलिंग की ओर जाता है, जिसे परिपक्वता कहा जाता है। ¹⁸ समकालीन फिस्टुला अध्ययन 69.7% की 4-सप्ताह की परिपक्वता, 83.7% की 1-वर्षीय नैदानिक परिपक्वता और 87% की 6-महीने की प्राथमिक धैर्य प्रदर्शित करते हैं। ^13,19,20 एसबीएवीएफ 58-61% की 5-9 साल की प्राथमिक धैर्य के साथ प्रारंभिक घनास्त्रता के जोखिम के बाद दीर्घकालिक धैर्य को भी प्रदर्शित करता है। ¹¹

एसबीएवीएफ को छह सप्ताह के भीतर शुरुआती विफलता का खतरा है, जो तकनीकी कारकों, परेशान प्रवाह, या एंडोथेलियल सेल की चोट के कारण 24 घंटों के भीतर होने वाली 11% विफलता दर को प्रदर्शित करता है, जिनमें से प्रत्येक प्रारंभिक घनास्त्रता की ओर जाता है। ^3,11 संवहनी पहुंच भी आवक रीमॉडेलिंग और अंतरंग हाइपरप्लासिया के लिए प्रवण है, जो विफलता का कारण बनती है जब यह बाहरी रीमॉडेलिंग से आगे निकल जाती है, जो आमतौर पर जक्स्टा-एनास्टोमोटिक साइट पर होती है। ^18,21 हमारी रिपोर्ट की गई श्रृंखला में, सहायक प्रक्रियाएं (विशेष रूप से वृद्धि बढ़ाने के लिए साइड ब्रांच लिगेशन) अक्सर आवश्यक थीं। ¹³ एक बार परिपक्व होने के बाद, पहुंच देर से विफलता और पहुंच परित्याग होने तक एचडी के लिए नाली के रूप में कार्य करती है, जो मुख्य रूप से कैनुलेशन दुर्घटनाओं के साथ-साथ जक्स्टा-एनास्टोमोटिक सेगमेंट में प्रगतिशील नियोइंटिमल हाइपरप्लासिया से स्टेनोसिस और घनास्त्रता के कारण होती है। ⁸

उपचार के विकल्प

एसबीएवीएफ एचडी एक्सेस के लिए कई विकल्पों में से एक है जो रोगी की शारीरिक रचना और ईएसकेडी जीवन-योजना पर निर्भर करता है। अन्य ऑटोलॉगस कॉन्फ़िगरेशन में धमनी और नस के आकार और गुणवत्ता के आधार पर रेडियोसेफलिक, ब्राचियोसेफेलिक और ब्राचियोबेसिलिक शामिल हैं। ⁸ उन रोगियों के लिए जिनके पास ऑटोलॉगस विकल्प या अनुपयुक्त शरीर रचना विज्ञान समाप्त हो गई है, एचडी एक्सेस के लिए धमनीशिरापरक ग्राफ्ट (एवीजी) बनाने के लिए एक नाली का उपयोग किया जाता है। एक एवीजी प्रकोष्ठ, ऊपरी बांह, छाती या निचले छोर में किया जा सकता है। ⁸ सीमित जीवन प्रत्याशा वाले मरीजों या जो सर्जिकल उम्मीदवार नहीं हैं, उन्हें एचडी एक्सेस के लिए डायलिसिस कैथेटर के साथ सबसे अच्छी सेवा दी जा सकती है। ^4,22 अंत में, पेरिटोनियल डायलिसिस और किडनी प्रत्यारोपण पर्याप्त सामाजिक समर्थन और निर्णय लेने की क्षमता वाले रोगियों के लिए आरआरटी विकल्प हैं, जिनके लिए विशिष्ट उपकरण उपयोग और दवा के नियमों की आवश्यकता होती है। ²³

उपचार के लिए तर्क

हमारा मरीज एक 38 वर्षीय पुरुष है जिसने पहले एचडी में संक्रमण से पहले पेरिटोनियल डायलिसिस का उपयोग किया था। इस प्रक्रिया ने उनकी पहली स्थायी संवहनी पहुंच का प्रतिनिधित्व किया। वह बाएं हाथ का है और एक दाएं आंतरिक गले का डायलिसिस कैथेटर के साथ प्रस्तुत किया गया है। शिरापरक विकल्पों को पर्याप्त रूप से परिभाषित करने के लिए द्विपक्षीय वेनोग्राम का उपयोग किया गया था। वेनोग्राम और आउट पेशेंट मूल्यांकन ने बाएं प्रकोष्ठ वाहिका में बेहतर नस आकार और गुणवत्ता का खुलासा किया। एक शारीरिक परीक्षा ने अल्ट्रासाउंड पर पर्याप्त आकार के साथ शारीरिक स्नफ़बॉक्स में एक स्पष्ट धमनी का खुलासा किया। एक युवा और स्वस्थ रोगी में एचडी की अपेक्षित लंबी अवधि को देखते हुए, और उसकी शारीरिक परीक्षा और इमेजिंग, उन्हें डिस्टल बाएं ऊपरी छोर में एक एवीएफ निर्माण के लिए निर्धारित किया गया था, जो अधिक समीपस्थ विकल्पों को तैयार और संरक्षित करता है। स्नफ़बॉक्स में परिपक्वता के लिए सबसे अच्छा मौका प्रदान करने के लिए डिस्टल आर्म में बेहतर गुणवत्ता वाले संवहनी के कारण इस प्रक्रिया के लिए प्रमुख हाथ को चुना गया था। एसबीएवीएफ के दीर्घकालिक लाभ और टिकाऊ धैर्य ने इस प्रक्रिया के लिए औचित्य प्रदान किया, जबकि एक प्रमुख हाथ एवीएफ एचडी सत्रों के दौरान कम सुविधाजनक है और जटिलताओं से शिथिलता का जोखिम उठाता है।

विशेष ध्यान

इस प्रक्रिया से काफी लाभान्वित होने वाले मरीज प्रक्रिया करने के लिए पर्याप्त आकार के जहाजों वाले युवा रोगी हैं। एसबीएवीएफ समीपस्थ विकल्पों को संरक्षित करता है, दीर्घकालिक धैर्य प्रदर्शित करता है, और उच्च प्रवाह के साथ दीर्घकालिक मुद्दों का मुकाबला करने के लिए प्रवाह को सीमित करता है। ¹⁹ छोटा या रोगग्रस्त डिस्टल वाहिका एक सापेक्ष contraindication है जहां रोगियों को अधिक समीपस्थ AVF के साथ बेहतर सेवा दी जा सकती है। ⁴ एक असामान्य एलन परीक्षण द्वारा प्रदर्शित एक अधूरा पामर आर्क SBAVF को contraindicated हो सकता है, जो हाथ इस्किमिया का पूर्वाभास कर सकता है। ⁴ अंत में, सीमित जीवन प्रत्याशा वाले पुराने कमजोर रोगियों को परिपक्वता प्रक्रिया या प्राथमिक विफलता को देखते हुए लाभ नहीं हो सकता है, इसलिए उन्हें एवीजी या डायलिसिस कैथेटर के साथ बेहतर सेवा दी जा सकती है। ^4,22

विचार-विमर्श

हमारे मामले में एक 38 वर्षीय व्यक्ति शामिल है जो अपनी पहली संवहनी पहुंच प्रक्रिया से गुजर रहा है, जिसने एसबीएवीएफ का निर्माण किया था। एसबीएवीएफ निर्माण वीक्यूआई डेटाबेस में समकालीन प्रकोष्ठ एवीएफ रचनाओं के 4% का प्रतिनिधित्व करता है, जो प्रकोष्ठ और ऊपरी बांह एवीएफ रचनाओं की तुलना में प्रक्रिया की सापेक्ष दुर्लभता को प्रदर्शित करता है। ¹⁰ संयुक्त राज्य अमेरिका कलाई या ऊपरी बांह एवीएफ रचनाओं पर ध्यान केंद्रित करने के विपरीत, जापान और यूरोपीय देशों में अंतरराष्ट्रीय डायलिसिस एक्सेस प्रैक्टिस पैटर्न में कलाई या स्नफ़बॉक्स एवी का अधिक उपयोग होता है, जो सोसाइटी फॉर वैस्कुलर सर्जरी पहल के अनुरूप है। ^{12,13,20,24-27} हमारी प्रक्रिया के लिए, पृष्ठीय बाएं हाथ पर शारीरिक स्नफ़बॉक्स पर एक अनुदैर्ध्य चीरा लगाया गया था। रेडियल धमनी की पिछली शाखा और सेफेलिक नस को मुक्त विच्छेदित किया गया था। प्रणालीगत हेपरिन प्रशासित किया गया था, और संवहनी के नियंत्रण के लिए एक टूर्निकेट का उपयोग किया गया था। डिस्टल नस को लिगेट किया गया था, फिर समीपस्थ नस को एक बड़ा एनास्टोमोटिक हुड बनाने के लिए नस के द्विभाजन का उपयोग करके एंड-टू-साइड फैशन में धमनी के लिए एनास्टोमोस किया गया था। रोगी ने प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया, और एवीएफ को पोस्टऑपरेटिव डॉपलर मूल्यांकन पर लगातार चोट लगी थी। प्रक्रिया न्यूनतम अनुमानित रक्त हानि के साथ 46 मिनट तक चली, और प्रक्रिया के बाद उसे छुट्टी दे दी गई। रोगी को किसी भी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का सामना नहीं करना पड़ा (चित्र 3)। ऑपरेशन के लगभग 8 सप्ताह बाद, शिरापरक बहिर्वाह 7 मिमी मापा गया और त्वचा से 6 मिमी से कम था, जिसमें स्पंदन के बिना एक स्पष्ट, निरंतर रोमांच था। एवीएफ को डायलिसिस के लिए एवीएफ तैयार करने के लिए एक कैनुलेशन कार्यक्रम शुरू करने के लिए तैयार माना गया था।

चित्रा 3. पश्चात चीरा।

एसबीएवीएफ के साथ अनुभव 1970 के दशक से विकसित होना जारी रखा ^है.2 प्रक्रिया रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा को चोट से बचने के लिए सटीक तकनीक की मांग करती है, जो 49% रोगियों में धमनी के 5 मिमी के भीतर स्थित है, और छोटे जहाजों के बीच एक एनास्टोमोसिस बनाने के लिए जो 2 मिमी को मापते हैं जिसमें लूप्स के साथ 2.5-3.5x आवर्धन की आवश्यकता होती है। ^28,29 छोटे, डिस्टल वाहिका (विशेषकर कालानुक्रमिक रूप से युवा रोगियों में) के साथ काम करते समय वासोस्पाज्म एक प्रमुख मुद्दा है; इसलिए, पीएच-संतुलित क्रिस्टलॉइड, हेपरिन और पापावरिन से युक्त नस समाधान का उपयोग उदारतापूर्वक ऐंठन से निपटने के लिए किया जाता है, साथ ही ऑपरेटिंग कमरे के तापमान को ऊंचा रखने और नस और धमनी विच्छेदन और हैंडलिंग को कम करने के लिए किया जाता है। ³⁰ 20 मिनट के लिए हाथ में एक गर्मी स्रोत पकड़े रेडियल धमनी में 43.9% तक क्रॉस-अनुभागीय क्षेत्र में वृद्धि कर सकते हैं, संवहनी प्राप्त कर सकते हैं चर आकार का प्रदर्शन. ³¹ नस के आकार को प्रभावित करने एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू क्षेत्रीय संज्ञाहरण है. क्षेत्रीय संज्ञाहरण सहानुभूति नाकाबंदी द्वारा ऐंठन के खिलाफ बचाता है, स्थानीय संज्ञाहरण की तुलना में कम ऐंठन दर के साथ व्यास में वृद्धि के लिए अग्रणी. ^32,33 इस तरह के संज्ञाहरणों को रोगियों में सुरक्षित रूप से उपयोग किया जा सकता है, भले ही एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार पर. ³⁴ अंत में, इस ऑपरेशन के लिए टूर्निकेट नियंत्रण चुना गया था. टूर्निकेट नियंत्रण आवश्यक धमनी विच्छेदन की मात्रा को सीमित करता है और उपकरणों से क्षेत्र को साफ रखता है. टूर्निकेट का उपयोग करने वाले ऑपरेटिव समय को परिधीय विच्छेदन और क्लैंप (72.5 बनाम 84 मिनट, पी = 0.029) की तुलना में कम दिखाया गया है। ³⁵ क्लैंप के साथ जहाजों को नियंत्रित करने से एंडोथेलियल और औसत दर्जे की चोट पैदा हो सकती है, जो पोत लूप या टूर्निकेट द्वारा सीमित है। ³⁶

एसबीएवीएफ की दुर्लभता और तकनीकी मांगों के बावजूद, परिणाम कलाई एवीएफ के बराबर दिखाई देते हैं। प्राथमिक धैर्य, एवीएफ निर्माण से लेकर पुन: हस्तक्षेप या परित्याग तक का समय, और द्वितीयक धैर्यता, एवीएफ निर्माण से परित्याग तक पहुंचने का समय, 1 वर्ष में क्रमशः 75-79% और 86-92.3% है। ^11,13,20 जब एसबीएवीएफ की तुलना कलाई एवीएफ से की गई थी, तो 18 महीने की प्राथमिक धैर्य (72% बनाम 65%) और माध्यमिक धैर्य (93% बनाम 94%) में काफी अंतर नहीं था। ¹² इस खोज को वीक्यूआई डेटाबेस में तुलनीय जटिलता दर और पुन: हस्तक्षेप से स्वतंत्रता के साथ भी प्रदर्शित किया गया था। ¹⁰ एसबीएवीएफ में घनास्त्रता के लिए महत्वपूर्ण प्रारंभिक विफलता है; हालांकि, यदि इस अवधि से आगे बढ़ते हैं, तो प्रक्रिया में 9 साल तक महत्वपूर्ण धैर्य के साथ स्वीकार्य दीर्घकालिक परिणाम हैं। ^3,11 स्वीकार्य और तुलनीय परिणामों को देखते हुए, एसबीएवीएफ को उत्तरदायी शरीर रचना विज्ञान वाले रोगियों के लिए कलाई एवीएफ पर प्राथमिकता दी जाती है।

एसबीएवीएफ जटिलताओं को शुरुआती और देर से होने वाली जटिलताओं में विभाजित किया जा सकता है। प्रारंभिक जटिलताओं में परिपक्व होने में विफलता, घनास्त्रता, रक्तगुल्म या तंत्रिका चोट शामिल है। परिपक्व होने में विफलता 14-50% तक होती है, जो कलाई के एवीएफ के बराबर है और 20-60% की समग्र एवीएफ परिपक्वता विफलता की सीमा के भीतर है। ^4,13,37 परिपक्व होने में विफलता के जोखिम कारकों में मधुमेह, छोटी धमनी व्यास और पीएडी शामिल हैं। ^13,37 शुरुआती जटिलताओं और पुन: हस्तक्षेप के संबंध में, हेंडेल एट अल ने प्रदर्शित किया कि एसबीएवीएफ को पहले वर्ष के भीतर 2 हस्तक्षेपों के औसत की आवश्यकता होती है, लेकिन अधिकांश (78%) जुक्स्टा-एनास्टोमोटिक स्टेनोसिस के लिए वृद्धि या एंजियोप्लास्टी में सुधार के लिए साइड ब्रांच लिगेशन थे। ¹³ हेमेटोमा पोस्टऑपरेटिव रूप से विकसित हो सकता है, जो एवीएफ को संपीड़ित कर सकता है और इस छोटे से सीमित सर्जिकल साइट में कम दबाव वाले एसबीएवीएफ के घनास्त्रता में योगदान कर सकता है। हेपरिन की कम खुराक का उपयोग इस समस्या से निपटने के लिए सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, जिसमें कई प्रदाता 2000-3000 इकाइयों को प्रशासित करने का विकल्प चुनते हैं। ^30,38 देर से जटिलताओं में स्टेनोसिस, एआरएचआई, इस्केमिक मोनोमेलिक न्यूरोपैथी (आईएमएन), एचओएचएफ, संक्रमण, कार्पल टनल सिंड्रोम और धमनीविस्फार फैलाव शामिल हैं। स्टेनोसिस सबसे आम जटिलता है, जो आमतौर पर नकारात्मक दीवार रीमॉडेलिंग और अंतरंग हाइपरप्लासिया के लिए माध्यमिक बहिर्वाह नस के पहले कुछ सेंटीमीटर के भीतर होती है। ¹³ एसबीएवीएफ के बाद संक्रमण, एआरएचआई और आईएमएन अत्यंत दुर्लभ (< 1%) हैं, जो ऊपरी बांह के एवीएफ पर एक बड़ा फायदा है। ^9,11 ऊपरी बांह के एवीएफ की तुलना में डिस्टल धमनी से कम प्रवाह के कारण एचओएचएफ का खतरा कम हो जाता है। ⁹ दीर्घकालिक जटिलता प्रोफ़ाइल एसबीएवीएफ के लिए अनुकूल है यदि प्रारंभिक विफलता जोखिम को पार करने में सक्षम है, जो नगण्य संक्रमण, एआरएचआई, या एचओएचएफ द्वारा प्रदर्शित है।

एसबीएवीएफ और संवहनी पहुंच का एक महत्वपूर्ण पहलू पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप है। एवीएफ में उपचार और उच्च प्रवाह के प्रमाण के लिए सर्जिकल साइट की निगरानी की जानी चाहिए। परिपक्वता के लिए निरीक्षण करने के लिए एवीएफ का मूल्यांकन 4-6 सप्ताह में संवहनी पहुंच टीम द्वारा किया जाना चाहिए। ⁴ परीक्षा में बहिर्वाह शिरा में निरंतर रोमांच के लिए पैल्पेशन, निरंतर ब्रूट का गुदाभ्रंश, और एक सुलभ, आदर्श रूप से सीधी, बहिर्वाह नस के लिए निरीक्षण शामिल है जो आंशिक रूप से ऊंचाई के साथ ढह जाती है। ²¹ कैन्युलेशन ज़ोन के बाहर के छोर पर एवीएफ को रोककर और बढ़ी हुई स्पंदन के लिए अवलोकन करके वृद्धि का परीक्षण किया जा सकता है। डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड का उपयोग गहराई, नसों के आकार और प्रवाह की मात्रा को मापकर परिपक्वता मूल्यांकन में सहायता के लिए किया जा सकता है ताकि यह समझा जा सके कि "6 एस का नियम" मानदंड मौजूद हैं या नहीं। 6s मानदंड के नियम में कम से कम 600 एमएल/मिनट की प्रवाह मात्रा के साथ त्वचा से 6 मिमी से कम व्यास की नस और एक सीधा 6-सेमी कैनुलेशन सेगमेंट शामिल है, हालांकि 10 सेमी का लंबा खंड अधिक फायदेमंद है। ³⁹ यह मानदंड कुछ जांच के साथ आता है क्योंकि केवल 67% नैदानिक रूप से परिपक्व एवीएफ ने डुप्लेक्स मूल्यांकन के दौरान चरम माप का उपयोग करके मानदंडों को पूरा किया। ⁴⁰ नए भविष्यवाणी मॉडल जैसे कि प्रेडिक्ट-एवीएफ वर्तमान में विकास के अधीन हैं जो मशीन लर्निंग का उपयोग करके अधिक सटीक उपयोग के लिए एवीएफ तत्परता की भविष्यवाणी कर सकते हैं। ^41,42 हालांकि, मानदंड एक अच्छा ढांचा है कि कौन से पहलू कार्यात्मक पहुंच में योगदान करते हैं। दीर्घकालिक निगरानी शारीरिक परीक्षा और एचडी के दौरान या बाद में शिथिलता के मूल्यांकन पर निर्भर करती है। किसी भी कथित पहुंच की शिथिलता को एक संवहनी पहुंच विशेषज्ञ द्वारा मूल्यांकन का संकेत देना चाहिए जहां डुप्लेक्स, फिस्टुलोग्राम, या अन्य हस्तक्षेप नैदानिक परिदृश्य द्वारा निर्धारित किया जाएगा। एक शारीरिक परीक्षा और अल्ट्रासाउंड हमारे रोगी में सफल परिपक्वता की विशेषताओं का प्रदर्शन करने के बाद, एवीएफ को इंटरवेंशनल नेफ्रोलॉजी (चित्रा 4) द्वारा मैप किया गया था। नक्शा विशिष्ट कैन्युलेशन कार्यक्रम के लिए डायलिसिस केंद्र के लिए एक गाइड के रूप में कार्य करता है। कैन्युलेशन कार्यक्रम दो सप्ताह के बाद कम प्रवाह डायलिसिस में प्रगति करने से पहले 17-गेज सुई केन्युलेशन के साथ शुरू होता है, जिसके बाद प्रवाह में प्रगतिशील वृद्धि होती है और डायलिसिस कैथेटर हटाने से पहले सुइयों की संख्या लगभग दो महीने बाद कैनुलेशन कार्यक्रम शुरू होता है।

चित्रा 4. शिरापरक बहिर्वाह मानचित्र।

ईएसकेडी के साथ एक 38 वर्षीय पुरुष का हमारा मामला प्राथमिक संवहनी पहुंच के रूप में एसबीएवीएफ के आवेदन को सफलतापूर्वक प्रदर्शित करता है, डिस्टल-फर्स्ट प्रतिमान को प्राथमिकता देता है और सभी समीपस्थ विकल्पों को संरक्षित करता है। अधिक समीपस्थ उच्च-प्रवाह विकल्पों की तुलना में, एसबीएवीएफ स्पष्ट लाभ प्रदान करता है, जिसमें एचओएचएफ का काफी कम जोखिम और एआरएचआई की नगण्य दरें शामिल हैं। प्रक्रिया की 18 महीने की प्राथमिक और माध्यमिक पेटेंट दरें मानक कलाई एवीएफ के बराबर हैं, घनास्त्रता के कारण शुरुआती विफलता के जोखिम के बावजूद। संवहनी संरक्षण में इन अनुकूल दीर्घकालिक परिणामों और लाभों को देखते हुए, एसबीएवीएफ कई प्रथाओं में एक कम उपयोग किया गया पहुंच विकल्प बना हुआ है। इस प्रक्रिया के लाभों को पूरी तरह से महसूस करने के लिए, पात्र उम्मीदवारों में "स्नफ़बॉक्स पहले" दृष्टिकोण को बढ़ावा देने के लिए एक ठोस प्रयास की आवश्यकता है, जिसके लिए स्वाभाविक रूप से छोटे पोत एनास्टोमोसिस और प्रारंभिक पहुंच विफलता से जुड़ी चुनौतियों को दूर करने के लिए प्रक्रियात्मक प्रदर्शन और विशेष तकनीकी सटीकता की आवश्यकता होती है। ¹³

साधन

• मानक संवहनी पहुंच ट्रे
• IV प्रशासन के लिए हेपरिन
• टांका:
  • 6-0 पॉलीप्रोपाइलीन (छोटे आकार के जहाजों के लिए कभी-कभी 7-0 का उपयोग किया जाता है)
• प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के लिए डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड
• गुणात्मक पोस्टऑपरेटिव मूल्यांकन के लिए डॉपलर
• नस समाधान:
  • 500 एमएल पीएच संतुलित क्रिस्टलॉइड
  • 2000 यूनिट हेपरिन
  • 60 मिलीग्राम पपावेरिन
• बाँझ टूर्निकेट
• एस्मार्च
  

खुलासे

बीजेएस: कोई खुलासा नहीं।

सीएचडब्ल्यू: कोई खुलासा नहीं।

MAH: MAH संवहनी चिकित्सा (ACCESS-2 परीक्षण), Humacyte (V-012 परीक्षण), VenoStent (SAVE-FistulaS परीक्षण), मल्लाह बायोमेडिकल (ACT II परीक्षण), टुकड़े टुकड़े टेक्नोलॉजीज (VasQ के लिए पोस्ट मार्केट स्टडी), AMPLIFI मेडिकल (AMPLIFI-1 परीक्षण), और वेनोवा मेडिकल से अनुसंधान अनुदान की रिपोर्ट करता है; और Humacyte से परामर्श शुल्क, वेनोवा मेडिकल, और LeMaitre संवहनी.

CKO: CKO गेटिंग, लैमिनेट मेडिकल टेक्नोलॉजीज और लिंटन लाइफसाइंसेज के साथ वर्तमान सलाहकार काम की रिपोर्ट करता है। पूर्व सलाहकार के काम में शामिल हैं: ह्यूमेसाइट, मिटोब्रिज, सेम्मा थेरेप्यूटिक्स, मेडट्रॉनिक कॉर्पोरेशन, मर्क शार्प एंड डोहमे कॉर्पोरेशन, गेको बायोमेडिकल, और प्रोटिऑन थेरेप्यूटिक्स। पूर्व सलाहकार बोर्ड के काम में शामिल हैं: ह्यूमेसाइट, प्रोटीऑन थेरेप्यूटिक्स और वैस्कुलर सिल्क टेक्नोलॉजीज। पूर्व डेटा निगरानी समिति के काम में शामिल हैं: नियोग्राफ्ट टेक्नोलॉजी और द एंजियोशील्ड स्टडी।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।