Snuffbox-Radiocephalische arteriovenöse Fistelbildung bei Endstadium der Nierenerkrankung

Zusammenfassung

Die Snuffbox arteriovenöse Fistel (SBAVF) ist eine distal-erste Dialyse-Zugangsstrategie, die den hinteren Ast der Arteria radialis und die Cephalische Vene innerhalb der anatomischen Snuffbox verbindet, um proximale Gefäßstellen bei Patienten zu erhalten, die eine Langzeithämodialyse (HD) benötigen. Diese Low-Flow-Unterarmfistel, die nur 4 % der Unterarmzugangs-Kreationen in einem zeitgenössischen großen Register ausmacht, bietet erhebliche klinische Vorteile gegenüber High-Flow-Alternativen. Diese Vorteile umfassen ein deutlich geringeres Risiko für Herzinsuffizienz mit hohem Output (HOHF) und vernachlässigbare Raten von access-bedingter Handischämie (ARHI). Zeitgenössische Literatur bestätigt, dass SBAVF primäre und sekundäre Patenzraten bietet, die mit Handgelenk-AVFs nach 18 Monaten vergleichbar sind, was einen "Snuffbox-First"-Ansatz für geeignete Kandidaten unterstützt. 

Das Verfahren erfordert eine präzise Technik aufgrund der kleinen Gefäßdurchmesser, typischerweise etwa 2 mm, was eine Vergrößerung mit Luppen erfordert. Wichtige technische Schritte umfassen einen längsverlaufenden Schnitt, die Sektion des Asts der hinteren Radialarterie und der Cephalvene sowie die Herstellung einer End-zu-Seiten-Anastomose. Es muss darauf geachtet werden, eine Verletzung des oberflächlichen Zweigs des Nervus radialis zu vermeiden, der sich in unmittelbarer Nähe befindet, und um Vasospasmen zu bekämpfen, die oft mit regionaler Anästhesie und großzügiger Anwendung von vasorelaxierenden Lösungen behandelt werden. Tourniquet-Kontrolle statt vaskulärer Klemmen kann ebenfalls dazu beitragen, Vasospasmen zu reduzieren und die Beengung in engen Räumen beim Bau der Anastomose zu minimieren. Niedrigdosiertes systemisches Heparin wird häufig als Ergänzung zur Bekämpfung früher Thrombose verabreicht. 

Dieser Fall beschreibt die erfolgreiche Erstellung von SBAVF bei einem 38-jährigen Mann mit ESKD, die ausgewählt wurde, um die Gefäßerhaltung angesichts seiner längeren erwarteten Dauer von HD zu maximieren. Postoperativ wurde der Patient ohne Komplikationen entlassen und nach erfolgreicher Reifung anschließend für die Erprobung von HD freigegeben. Obwohl es üblich ist, dass SBAVFs ergänzende Eingriffe und mehr Zeit zur Reifung benötigen, bleibt die langfristige Haltbarkeit (5–9 Jahre) herausragend, was den Wert dieses technisch präzisen Verfahrens als sichere und dauerhafte primäre Zugangsoption unterstreicht.

Schlüsselwörter

Zugang zur Dialyse; snuffbox arteriovenöse Fistel; Unterarm arteriovenöse Fistel.

Fallübersicht

Hintergrund

Zuverlässiger und dauerhafter Gefäßzugang (HD) ist einer der wichtigsten und kostspieligsten Aspekte der Versorgung bei dieser Form der Nierenersatztherapie (RRT). Die erste autogene arteriovenöse Fistel (AVF) erfolgte 1966 und wurde als Brescia-Cimino radiocephales AVF bezeichnet. ¹ Kurz nach der Entstehung der autogenen AVF wurde die anatomische snuffbox arteriovenöse Fistel (SBAVF) Ende der 1960er und 1970er Jahre entwickelt (Abbildung 1). ² Die SBAVF stellt eine Verbindung zwischen dem hinteren Ast der Radialarterie und der cephalischen Vene innerhalb der dorsoradialen Vertiefung der Hand her, gemäß dem distal-zuerst-Paradigma. ³ Bei Patienten mit einer erwarteten längeren Dauer von HD sollte der distale bis proximale Ansatz angewandt werden, um sequentielle Zugangsstellen und Kanülzonen zu erhalten. ⁴

Abbildung 1. Snuffbox AVF Anatomie.

Der Zugang zur distalen Dialyse hat weitere Vorteile über die Erhaltung zukünftiger Zugangsoptionen. Die Erstellung von distalen AVF nutzt kleinere Gefäße, die den Durchfluss begrenzen und den Widerstand erhöhen. ⁵ Fisteln der Unterarmkanulation mit niedrigem Durchfluss haben ein geringeres Risiko für Herzinsuffizienz mit hohem Output (HOHF), eine Erkrankung, die die dreijährige Sterblichkeit stark auf 38 % erhöht. ^6–9 Mehr distaler Zugang zusammen mit der Redundanz der Handgefäße trägt zu deutlich niedrigeren Raten der access-bedingten Handischämie (ARHI) bei, weniger als 1 % im Vergleich zu näherer proximaler, hochströmender Gefäßzugang. ^8–11 

Trotz der bemerkenswerten Vorteile ist SBAVF in der aktuellen Praxis wenig genutzt, wobei die Vascular Quality Initiative (VQI)-Datenbank zeigt, dass SBAVF 4 % der Unterarmzugriffs-Kreationen ausmacht. ¹⁰ Neuere Literatur unterstützt SBAVF, das vergleichbare Ergebnisse mit Handgelenkfisteln nach 18 Monaten zeigt. ¹² Dies führte zum Konzept eines "Snuffbox-zuerst"-Ansatzes, wenn es bei anatomisch geeigneten Kandidaten möglich ist, angesichts der Vielzahl der Vorteile und vergleichbaren Ergebnisse. ¹³

Unser Fall betrifft einen 38-jährigen Mann mit Endstadium der Nierenerkrankung (ESKD) sekundär zur fokalen segmentalen Glomerulosklerose (FSGS), der seine erste dauerhafte Gefäßzugangsanlage durchlief. Der Patient war jung und hatte eine ausreichend große Gefäße; daher wurde er einer SBAVF-Erschaffung unterzogen.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Die Anamnese für den erstmaligen Dialysezugang beginnt mit der Charakterisierung der Nierenerkrankung, dem erwarteten Zeitpunkt des Initiators und der Dauer der HD, Komorbiditäten und sozialer Unterstützung zur Entwicklung eines individuellen ESKD-Lebensplans. ⁴ Die Untersuchung sollte Händigkeit, Operationsanamnese und etwaige Funktionsstörungen der oberen Extremitäten einschließen, die helfen könnten zu bestimmen, welche Extremität verwendet werden sollte. Eine Vorgeschichte von peripher eingesetzten zentralen Kathetern (PICC), tunnelförmigen Dialyselinien, implantierten Herzgeräten oder einer tiefen Venenthrombose der oberen Extremität (DVT) ist wichtig zu ermitteln. Diese Faktoren können Patienten für zentralvenöse Stenose oder Abflussverschluss prädisponieren. ⁴ Spezifisch für Snuffbox-Fisteln wurde ein Bewertungssystem namens DISTAL entwickelt, um Risikofaktoren für Versagen zu bewerten. Dazu gehören Diabetes, ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall, zwei vorherige Snuffbox-Eingriffe, ein Alter von über 70 Jahren und eine Vene unter 2 mm. Eine Punktzahl von weniger als oder gleich 3 führt zu einer 23%igen Reduktion des frühen Versagens. ¹⁴

Unser Patient ist ein linkshändiger, 38-jähriger Mann mit ESKD als Folge von FSGS. Zuvor war er ein Jahr lang in der Peritonealdialyse, bevor er über einen Katheter der rechten internen Jugulardialyse auf HD wechselte. Er hatte vorher keine Dialyse-Zugangsverfahren an der oberen Extremität. Der Patient hatte keine weiteren bemerkenswerten Begleiterkrankungen. Der Body-Mass-Index (BMI) des Patienten beträgt 31,99 kg/^m2 und er hat einen Wert von 3 der American Society of Anesthesiologist (ASA).

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung zielt darauf ab, den arteriellen Zufluss, den venösen Ausfluss und die Anzeichen einer zentralen Venenobstruktion zu beurteilen, wobei eine Erfolgsquote von 70–80 % bei der Vorhersage einer angemessenen AVF-Stelle gezeigt wurde. ¹⁵ Die arterielle Untersuchung umfasst die Palpation der Arteria radialis in der Schnupftabakdose sowie die Durchführung eines Allen-Tests zur Bestätigung eines vollständigen Palmarbogens. Die venöse Untersuchung umfasst Inspektion und Palpation zur Beurteilung von Größe und Tiefe der Cephalvenvene. Ein Ödem sollte untersucht werden, da es auf Probleme mit dem venösen Ausfluss hinweisen kann. ⁴ Patienten mit Armödem oder großen Kollateralvenen im Brustkorb oder Hals können eine zugrunde liegende zentrale Venenobstruktion haben, die eine Intervention erfordert. ⁴ Unser Patient hatte kein Armödem oder erweiterte Kollateralvenen. Seine Arteria radialis war für die Schnupftabakdose tastbar.

Bildgebung

Die aktuellen Richtlinien der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) empfehlen selektive präoperative Bildgebung (Duplex-Ultraschall oder Venogramm) vor der Zugangsbereitstellung für Patienten mit hohem Risiko für Zugangsversagen. ⁴ Faktoren, die das Ausfallrisiko erhöhen können, sind höheres Alter, weibliches Geschlecht, PAD oder ischämische Herzerkrankung – diese Patienten profitieren besonders von präoperativer Bildgebung. ⁴ Duplex-Ultraschall misst den Arteriendurchmesser, der in der Regel mindestens 2 mm betragen sollte, und bewertet die Qualität, einschließlich Verkalkungen oder Atheroskleroten. Der Ultraschall sollte auch die Vene auf Größe beurteilen. Die KDOQI-Richtlinien empfehlen mindestens 2 mm, Kompressibilität und Fehlen von Thrombus. ⁴ Bei Verdacht auf eine zentrale Venenverschluss bei körperlicher Untersuchung oder Anamnese kann Venographie durchgeführt werden, um die zentrale Gefäße zu beurteilen. ⁴ Unsere Praxis besteht darin, selektiv in der Klinik und unmittelbar vor dem Eingriff eine Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung sowie ein präoperatives Venogramm durchzuführen, um die Größe der distalen Vene und die gesamte venöse Anatomie zu bewerten. Unser Patient erhielt eine Venographie (Abbildung 2), die eine Venengröße von 2,5–4 mm im linken Unterarm zeigte, was für eine distale Unterarm-AVF ausreichend ist. Unsere Technik zur präoperativen Venenkartierung mit Venografie wurde bereits beschrieben und ermöglicht eine hohe Rate (70 %) der Unterarm-AVF-Erstellungen in unserer Praxis, mit 30 % an der Schnupftabakdose. ¹⁶

Abbildung 2. Präoperatives Venogramm.

Naturgeschichte

ESKD ist das letzte, irreversible Stadium chronischer Nierenerkrankung, das eine Nierenersatztherapie (RRT) erfordert. ¹⁷ Betrachtet man speziell die SBAVF, ist der venöse Ausfluss erhöhter Fluss- und Wandscherstress ausgesetzt, was im Laufe der Zeit zu venöser Dilatation und Gefäßremodellierung mit glatter Muskelzellhypertrophie und Wandverdickung, der sogenannten Reifung, führt. ¹⁸ Zeitgenössische Fistelstudien zeigen eine 4-wöchige Reifung von 69,7 %, eine klinische Reifung von 83,7 % im 1-jährigen Jahr und eine primäre Patency von 87 % nach 6 Monaten. ^13,19,20 Die SBAVF zeigt auch eine langfristige Patency nach einem frühen Thromboserisiko, mit einer primären Patency von 58–61 %. ¹¹

Die SBAVF ist einem Risiko für frühes Versagen innerhalb von sechs Wochen ausgesetzt, was eine Ausfallrate von 11 % aufweist, wobei viele innerhalb von 24 Stunden aufgrund technischer Faktoren, gestörtem Fluss oder Endothelzellverletzungen auftreten, die jeweils zu früher Thrombose führen. ^3,11 Der Gefäßzugang ist zudem anfällig für eine nach innen gerichtete Umbildung und Intimhyperplasie, die zu einem Versagen führt, wenn sie die nach außen gerichtete Umgestaltung übertrifft, was am häufigsten an der juxta-anastomotischen Stelle auftritt. ^18,21 In unserer berichteten Serie waren ergänzende Verfahren (insbesondere Seitenligaturen zur Verbesserung der Augmentation) häufig notwendig. ¹³ Nach der Reife dient der Zugang als Kanal für HD, bis ein spätes Versagen und ein Zugangsaufgeben eintritt, was überwiegend auf Kanulationsfehler sowie auf Stenose und Thrombose durch progressive neointimale Hyperplasie im juxta-anastomotischen Segment zurückzuführen ist. ⁸

Behandlungsmöglichkeiten

SBAVF ist eine von vielen Optionen für den Zugang zu HD, die von der Anatomie des Patienten und dem Lebensplan der ESKD abhängen. Weitere autologe Konfigurationen umfassen radiocephalisch, brachiocephalisch und brachiobasilisch, abhängig von Größe und Qualität der Arterie und Vene. ⁸ Für Patienten mit ausgeschöpften autologen Optionen oder ungeeigneter Anatomie wird ein Kanal verwendet, um ein arteriovenöses Transplantat (AVG) für den HD-Zugang zu erzeugen. Ein AVG kann am Unterarm, Oberarm, Brustkorb oder Untergliedmaß durchgeführt werden. ⁸ Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder ohne chirurgische Kandidaten sind am besten mit Dialysekatheter für den Zugang zu HD. ^4,22 Schließlich sind Peritonealdialyse und Nierentransplantation RRT-Optionen für Patienten mit ausreichender sozialer Unterstützung und Entscheidungsfähigkeit, die spezielle Geräte und Medikamentenregime erfordern. ²³

Begründung für die Behandlung

Unser Patient ist ein 38-jähriger Mann, der zuvor vor dem Übergang zur HD-Peritonealdialyse eingesetzt wurde. Dieser Eingriff war sein erster dauerhafter Gefäßzugang. Er ist Linkshänder und erhielt einen rechten internen Dialysekatheter der Halsjugular. Ein beidseitiger Venogramm wurde verwendet, um venöse Optionen angemessen zu definieren. Venogramm und ambulante Untersuchung zeigten eine bessere Venengröße und -qualität im linken Unterarmgefäß. Eine körperliche Untersuchung zeigte eine tastbare Arterie in der anatomischen Schnupfdose mit ausreichender Größe im Ultraschall. Angesichts der erwarteten langen Dauer von HD bei einem jungen und gesunden Patienten sowie seiner körperlichen Untersuchung und Bildgebung wurde eine AVF-Produktion im distalen linken oberen Extremität angesetzt, die mehr proximale Optionen vorbereitet und bewahrt. Für dieses Verfahren wurde der dominante Arm aufgrund der besseren Gefäßqualität im distalen Arm gewählt, um die beste Reifungschance am Schnupftabak zu bieten. Die langfristigen Vorteile und die dauerhafte Einsicht von SBAVF begründeten dieses Verfahren, während ein dominanter Arm-AVF während HD-Sitzungen weniger praktisch ist und durch Komplikationen eine Funktionsstörung riskiert.

Besondere Überlegungen

Patienten, die von diesem Verfahren erheblich profitieren, sind junge Patienten mit ausreichend großen Gefäßen, um das Verfahren durchzuführen. SBAVF bewahrt proximale Optionen, zeigt langfristige Öffnung und begrenzt den Durchfluss, um langfristige Probleme mit hohem Durchfluss zu bekämpfen. ¹⁹ Kleinere oder kranke distale Gefäße sind eine relative Kontraindikation, bei denen Patienten mit einer proximaleren AVF besser profitieren können. ⁴ Ein unvollständiger Handbogen, der durch einen abnormalen Allen-Test gezeigt wird, kann SBAVF kontraindizieren, was eine Handischämie prädisponieren könnte. ⁴ Schließlich können ältere, gebrechliche Patienten mit begrenzter Lebenserwartung aufgrund des Reifungsprozesses oder des primären Versagens nicht profitieren, sodass sie besser mit einem AVG oder Dialysekatheter versorgt werden könnten. ^4,22

Diskussion

Unser Fall betrifft einen 38-Jährigen, der seinen ersten Gefäßzugangseingriff unterzog und sich der Erstellung eines SBAVF unterzog. Die SBAVF-Kreation entspricht 4 % der zeitgenössischen Unterarm-AVF-Kreationen in der VQI-Datenbank, was die relative Seltenheit des Verfahrens im Vergleich zu Unterarm- und Oberarm-AVF-Kreationen zeigt. ¹⁰ Im Gegensatz zur US-amerikanischen Konzentration auf Handgelenk- oder Oberarm-AV-Kreationen zeigen internationale Dialyse-Zugangs-Praxismuster in Japan und europäischen Ländern eine höhere Verwendung von Handgelenk- oder Snuffbox-AV, was mit den Initiativen der Society for Vascular Surgery übereinstimmt. ^{12,13,20,24–27} Für unser Verfahren wurde ein Längsschnitt über der anatomischen Schnupfdose an der dorsoradialen linken Hand gemacht. Der hintere Ast der Arteria radialis und die Cephalvene wurden frei seziert. Systemisches Heparin wurde verabreicht, und ein Tourniquet zur Kontrolle der Gefäße wurde verwendet. Die distale Vene wurde ligiert, dann wurde die proximale Vene end-zu-seitlich mit einer Bifurkation der Vene anastomosiert, um eine große Anastomatikhaube zu schaffen. Der Patient verträgte den Eingriff gut, und der AVF zeigte bei der postoperativen Doppleruntersuchung einen kontinuierlichen Blutruch. Der Eingriff dauerte 46 Minuten mit minimalem geschätztem Blutverlust, und er wurde nach dem Eingriff entlassen. Der Patient hatte keine postoperativen Komplikationen (Abbildung 3). Etwa 8 Wochen nach der Operation betrug der venöse Ausfluss 7 mm und war weniger als 6 mm von der Haut entfernt, mit einem spürbaren, kontinuierlichen Spannung ohne Pulsatilität. Der AVF wurde als bereit eingestuft, ein Kanülprogramm zu beginnen, um die AVF auf die Dialyse vorzubereiten.

Abbildung 3. Postoperativer Schnitt.

Die Erfahrungen mit SBAVF haben sich seit den 1970er Jahren kontinuierlich ^{weiterentwickelt.2} Das Verfahren erfordert präzise Techniken, um eine Verletzung des oberflächlichen Zweigs des Radialnervs zu vermeiden, der bei 49 % der Patienten innerhalb von 5 mm um die Arterie liegt, und um eine Anastomose zwischen kleinen Gefäßen von 2 mm zu erzeugen, die eine 2,5–3,5-fache Vergrößerung mit Luppen erfordern. ^28,29 Vasospasmen sind ein großes Problem bei der Arbeit mit kleinen, distalen Gefäßen (insbesondere bei chronisch jungen Patienten); daher wird eine Venenlösung, bestehend aus pH-balanciertem Kristalloid, Heparin und Papaverin, großzügig eingesetzt, um Krampfen zu bekämpfen, die Operationstemperatur erhöht zu halten und die Dissektion und Behandlung von Venen und Arterien zu minimieren. ³⁰ Das 20-minütige Halten einer Wärmequelle in der Hand kann die Querschnittsfläche der Arteria radialis um 43,9 % erhöhen und so die variable Größe der Gefäße zeigen. ³¹ Ein weiterer wichtiger Aspekt der Venengröße ist die regionale Anästhesie. Regionale Anästhesie schützt vor Krampfen durch sympathische Blockade, was zu einer Durchmesserzunahme bei geringeren Spasmraten im Vergleich zur Lokalanästhesie führt. ^32,33 Solche Anästhetika können auch bei Patienten mit antithrombotischen Therapien sicher eingesetzt werden. ³⁴ Schließlich wurde für diese Operation eine Tourniquet-Kontrolle gewählt. Tourniquet-Kontrolle begrenzt die erforderliche arterielle Dissektion und hält das Feld frei von Instrumenten. Die Operationszeiten mit Tourniquets haben sich als kürzer im Vergleich zu der Circumferentielle Dissektion und Klemmen erwiesen (72,5 vs. 84 Minuten, p = 0,029). ³⁵ Die Kontrollgefäße mit Klemmen können Endothel- und mediale Verletzungen verursachen, die durch Gefäßschleifen oder Tourniquets begrenzt werden. ³⁶

Trotz der Seltenheit und technischen Anforderungen der SBAVF scheinen die Ergebnisse mit Handgelenks-AVFs vergleichbar zu sein. Primäre Patenz, die Zeit von der Erstellung von AVF bis zur erneuten Intervention oder Aufgabe sowie sekundäre Patenz, also die Zeit von der Erstellung von AVF bis zur Zugangsaufgabe, liegen bei 1 Jahr bei 75–79 % bzw. 86–92,3 %. ^11,13,20 Im Vergleich zur Handgelenks-AVF waren die 18-monatige primäre Patency (72 % vs. 65 %) und sekundäre Patency (93 % vs. 94 %) signifikant unterschiedlich. ¹² Dieses Ergebnis wurde auch in der VQI-Datenbank zusammen mit vergleichbaren Komplikationsraten und Immunität von Reinterventionen gezeigt. ¹⁰ SBAVF weist signifikantes frühes Versagen als Folge von Thrombose auf; wenn man jedoch über diesen Zeitraum hinaus durchhält, erzielt der Eingriff akzeptable Langzeitergebnisse mit signifikanter Patency bis zu 9 Jahren. ^3,11 Angesichts der akzeptablen und vergleichbaren Ergebnisse wird SBAVF gegenüber Handgelenks-AVF bei Patienten mit atmierbarer Anatomie bevorzugt.

SBAVF-Komplikationen können in frühe und späte Komplikationen unterteilt werden. Frühe Komplikationen umfassen Reifungsversäumnis, Thrombose, Hämatom oder Nervenverletzungen. Das Ausbleiben der Reifung liegt zwischen 14–50 %, was mit Handgelenk-AVFs vergleichbar ist und im Bereich des gesamten AVF-Reifungsversagens von 20–60 % liegt. ^4,13,37 Risikofaktoren für das Ausbleiben der Reifung sind Diabetes, kleinerer Arteriendurchmesser und PAD. ^13,37 Bezüglich früher Komplikationen und Nacheingriffe zeigten Heindel et al., dass SBAVF im ersten Jahr im Median von 2 Interventionen erforderlich war, die Mehrheit (78 %) jedoch Seitenligaturen zur Verbesserung der Augmentation oder Angioplastie bei Juxta-anastomotischer Stenose waren. ¹³ Hämatom kann postoperativ entstehen, das das AVF komprimiert und zur Thrombose des Niederdruck-SBAVF in diesem kleinen, geschlossenen Operationsbereich beitragen kann. Niedrige Heparindosen können sicher eingesetzt werden, um dieses Problem zu bekämpfen, wobei viele Anbieter sich entscheiden, 2000–3000 Einheiten zu verabreichen. ^30,38 Späte Komplikationen umfassen Stenose, ARHI, ischämische monomelische Neuropathie (IMN), HOHF, Infektion, Karpaltunnelsyndrom und aneurysmale Dilatation. Stenose ist die häufigste Komplikation und tritt meist innerhalb der ersten paar Zentimeter der Ausflussvene aufgrund negativer Wandremodellierung und Intimishyperplasie auf. ¹³ Infektion, ARHI und IMN sind nach SBAVF extrem selten (< 1 %), was ein großer Vorteil gegenüber Oberarm-AVF ist. ^9,11 Das Risiko für HOHF ist aufgrund des geringeren Blutflusses aus der distalen Arterie im Vergleich zur Oberarm-AVF verringert. ⁹ Das langfristige Komplikationsprofil ist für SBAVF günstig, wenn es in der Lage ist, das frühe Versagensrisiko, das durch die vernachlässigbare Infektion, ARHI oder HOHF, gezeigt wird, zu überwinden.

Ein wichtiger Aspekt von SBAVF und Gefäßzugang ist die postoperative Nachsorge. Der OP-Bereich sollte auf Heilung und Hinweise auf hohen Durchfluss im AVF überwacht werden. Das AVF sollte vom Gefäßzugangsteam innerhalb von 4–6 Wochen untersucht werden, um die Reifung zu beobachten. ⁴ Die Untersuchung umfasst eine Palpation auf kontinuierliche Spannung in der Ausflussvene, Auskultation des kontinuierlichen Bruits und Inspektion auf eine zugängliche, idealerweise gerade Ausflussvene, die mit der Höhe teilweise kollabiert. ²¹ Die Augmentation kann getestet werden, indem die AVF am distalen Ende der Kanülzone blockiert und auf erhöhte Pulsatilität beobachtet wird. Duplex-Ultraschall kann zur Unterstützung der Reifungsbewertung verwendet werden, indem Tiefe, Venengröße und Durchflussvolumen gemessen werden, um zu verstehen, ob die "Regel der 6s"-Kriterien erfüllt sind. Die Kriterien der Regel der 6 umfassen mindestens eine 6 mm breite Vene weniger als 6 mm von der Haut mit einem Durchflussvolumen von mindestens 600 mL/min und ein gerades 6-cm-Kanülsegment, wobei ein längeres Segment von 10 cm vorteilhafter ist. ³⁹ Dieses Kriterium wird kritisch geprüft, da nur 67 % der klinisch reifen AVFs die Kriterien durch extreme Messungen während der Duplex-Bewertung erfüllten. ⁴⁰ Neue Vorhersagemodelle wie PREDICT-AVF sind derzeit in Entwicklung, die die Bereitschaft der AVF für eine genauere Nutzung mit maschinellem Lernen vorhersagen könnten. ^41,42 Die Kriterien sind jedoch ein guter Rahmen dafür, welche Aspekte zu einem funktionalen Zugang beitragen. Die langfristige Überwachung basiert auf der körperlichen Untersuchung und Bewertung der Funktionsstörung während oder nach HD. Jede wahrgenommene Zugangsstörung sollte eine Untersuchung durch einen Gefäßzugangsspezialisten erforderlich machen, wobei Duplex, Fistulogram oder eine andere Intervention anhand des klinischen Szenarios bestimmt wird. Nach einer körperlichen Untersuchung und Ultraschall, die Merkmale einer erfolgreichen Reifung bei unserem Patienten zeigten, wurde die AVF mittels interventioneller Nephrologie kartiert (Abbildung 4). Die Karte dient als Leitfaden für das Dialysezentrum für das spezifische Kanulationsprogramm. Das Kanülationsprogramm beginnt mit einer 17-Gauge-Nadelkanüle, bevor es nach zwei Wochen zur Lowflow-Dialyse übergeht, gefolgt von fortschreitenden Erhöhungen des Durchflusses und der Anzahl der Nadeln, bevor etwa zwei Monate nach Beginn des Dialysekatheters entfernt wird.

Abbildung 4. Venöse Abflusskarte.

Unser Fall eines 38-jährigen Mannes mit ESKD zeigt erfolgreich die Anwendung eines SBAVF als primärer Gefäßzugang, wobei das distal-zuerst-Paradigma priorisiert und alle proximalen Optionen erhalten bleiben. Im Vergleich zu proximaleren Hochflussalternativen bietet das SBAVF klare Vorteile, darunter ein deutlich geringeres HOHF-Risiko und vernachlässigbare ARHI-Raten. Die 18-monatigen primären und sekundären Freigängerraten des Verfahrens sind vergleichbar mit Standard-Handgelenks-AVFs, trotz eines beobachteten Risikos eines frühen Versagens durch Thrombose. Angesichts dieser günstigen Langzeitergebnisse und Vorteile bei der Gefäßerhaltung bleibt das SBAVF in vielen Praxen eine untergenutzte Zugangsoption. Um die Vorteile dieses Verfahrens voll auszuschöpfen, ist ein gemeinsamer Einsatz erforderlich, um den "Snuffbox-First"-Ansatz bei geeigneten Kandidaten zu fördern, der zwangsläufig eine höhere Verfahrensleistung und spezialisierte technische Präzision erfordert, um die Herausforderungen der Kleingefässannahme und des frühen Zugangsversagens zu überwinden. ¹³

Ausrüstung

• Standard-Gefäßzugangsschale
• Heparin zur intravenösen Verabreichung
• Naht:
  • 6-0 Polypropylen (für kleinere Gefäße wird manchmal 7-0 verwendet)
• Duplex-Ultraschall zur präoperativen Beurteilung
• Doppler für qualitative postoperative Beurteilung
• Venenlösung:
  • 500 mL pH-ausgewogenes Kristalloid
  • 2000 Heparin-Einheiten
  • 60 mg Papaverin
• Steriles Tourniquet
• Esmarch
  

Offenlegungen

BJS: Keine Offenlegungen.

CHW: Keine Offenlegungen.

MAH: MAH meldet Forschungsstipendien von Vascular Therapies (ACCESS-2 Trial), Humacyte (V-012 Trial), VenoStent (SAVE-FistulaS Trial), Voyager Biomedical (ACT II Trial), Laminate Technologies (Post Market Study for VasQ), AMPLIFI Medical (AMPLIFI-1 Trial) und Venova Medical; sowie Beratungsgebühren von Humacyte, Venova Medical und LeMaitre Vascular.

CKO: CKO berichtet über die aktuelle Beratertätigkeit bei Getinge, Laminate Medical Technologies und Linton Lifesciences. Frühere Beratertätigkeiten umfassen: Humacyte, Mitobridge, Semma Therapeutics, Medtronic Corporation, Merck Sharp & Dohme Corporation, Gecko Biomedical und Proteon Therapeutics. Frühere Tätigkeiten in Beiraten umfassen: Humacyte, Proteon Therapeutics und Vascular Silk Technologies. Frühere Tätigkeiten im Datenüberwachungsausschuss umfassen: Neograft Technology und The Angioshield Study.

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