Bloqueio Paravertebral Guiado por Ultrassom em um Bebê

Resumo

O bloqueio paravertebral torácico (PVB) é uma técnica anestésica regional na qual um anestésico local é injetado no espaço paravertebral torácico para produzir um bloqueio unilateral dos nervos espinais e da cadeia simpática. Ele proporciona analgesia eficaz após cirurgia torácica unilateral e pode reduzir a necessidade de opioides perioperatórios. A orientação por ultrassom facilita a identificação do processo transverso, do ligamento costotransverso superior, da pleura e da trajetória da agulha, e permite uma deposição anestésica local precisa. Este vídeo demonstra uma PVB torácica do lado esquerdo, guiada por ultrassom, no quarto nível torácico em um bebê de 4 meses e 7,6 kg, submetido à divisão do anel vascular através de uma toracotomia intercostal intercostal esquerda. O vídeo destaca a identificação da sonoanatomia relevante, a visualização contínua da ponta verdadeira da agulha, a evitação da pleura e dos vasos intercostais, e o avanço cuidadoso da agulha para o espaço paravertebral torácico. Foi administrada uma quantidade total de 3,8 mL de 0,25% de ropivacaína, correspondendo a uma dosagem de 0,5 mL/kg e 1,23 mg/kg. O bloqueio foi realizado com sucesso sem complicações imediatas relacionadas ao bloqueio e proporcionou analgesia perioperatória eficaz para a toracotomia. Este vídeo apresenta considerações práticas para PVB torácica guiada por ultrassom segura e confiável em bebês e crianças pequenas.

Palavras-chave

Bebê; cirurgia torácica; ultrassonografia, intervencionista; analgesia; nervos espinais.

Visão Geral do Caso

Contexto

O espaço paravertebral torácico é limitado anteriormente pela pleura parietal, posteriormente pelo ligamento costotransverso superior e medialmente pelo corpo vertebral e pelos discos intervertebrais. O bloqueio paravertebral torácico (PVB) é uma técnica anestésica regional na qual um anestésico local é injetado no espaço paravertebral torácico para produzir um bloqueio unilateral dos nervos espinais e da cadeia simpática.

Em pacientes pediátricos, a PVB fornece analgesia eficaz para cirurgias torácicas unilaterais e do abdômen superior, incluindo toracotomia lateral para resseção pulmonar, ligadura patente do ducto arterioso, divisão do anel vascular e procedimentos selecionados na parte superior do abdômen. Além disso, a PVB bilateral reduz a necessidade perioperatória de opioides e facilita a extubação precoce após cirurgia cardíaca pediátrica. ¹ Além disso, estudos da PVB em cirurgia abdominal pediátrica demonstraram melhora na analgesia pós-operatória precoce e alta satisfação dos pais e cirurgiões. ²

A orientação por ultrassom permite a visualização direta da pleura, do processo transversal, do ligamento costotransverso superior e da trajetória da agulha, melhorando a precisão e a segurança do PVB.

Este vídeo demonstra um PVB torácico guiado por ultrassom em um paciente pediátrico e ressalta as considerações técnicas práticas para um desempenho seguro e eficaz do bloqueio.

Histórico Focado do Paciente

O paciente era um bebê de 4 meses com anel vascular, pesando 7,6 kg e que estava programado para passar pela divisão do anel vascular por meio de uma toracotomia intercostal esquerda do quarto corpo. Uma PVB torácica guiada por ultrassom do lado esquerdo foi realizada no quarto nível torácico para fornecer analgesia perioperatória para a incisão cirúrgica.

Exame Físico

Um exame do local planejado da perfuração não revelou evidências de infecção local ou outras contraindicações para PVB torácico.

Imagem

Não foi realizada imagem pré-operatória. Imediatamente antes da realização do bloqueio, foi usada ultrassonografia em tempo real para identificar o processo transversal, o ligamento costotransverso superior e a pleura, o que permitiu a localização do espaço paravertebral torácico e o planejamento seguro da trajetória da agulha.

Opções de Tratamento

Existem várias opções disponíveis para analgesia perioperatória na cirurgia torácica pediátrica, incluindo opioides intravenosos, analgesia epidural torácica, infiltração local de anestesia anestésica na ferida e técnicas regionais de anestesia guiada por ultrassom, como PVB torácico, bloqueio do plano espinal erector e bloqueio do nervo intercostal. A escolha da técnica depende do procedimento cirúrgico, da dor pós-operatória prevista, das características do paciente e das práticas institucionais.

Justificativa para o Tratamento

Um PVB torácico guiado por ultrassom do lado esquerdo foi selecionado para fornecer analgesia eficaz para a toracotomia esquerda, ao mesmo tempo em que reduzia a necessidade perioperatória de opioides.

Considerações Especiais

Em bebês e crianças pequenas, a visualização contínua da ponta da agulha é essencial, pois avançar a agulha além do local alvo pode resultar em punção pleural. O Doppler colorido pode ser útil para identificar vasos intercostais, e é necessário calcular cuidadosamente a dose total de anestésico local para minimizar o risco de toxicidade sistêmica por anestésico local.

Discussão

A BVP torácica é frequentemente considerada tecnicamente exigente devido à proximidade da pleura e ao risco potencial de pneumotórax. No entanto, em bebês e crianças pequenas, o espaço paravertebral torácico é relativamente superficial, permitindo uma excelente visualização tanto das estruturas alvo quanto da agulha em avanço. Consequentemente, a BVP guiada por ultrassom pode ser tecnicamente mais fácil de realizar em pacientes pediátricos do que em adultos, uma vez compreendida a sonoanatomia relevante.

Uma consideração técnica chave é a visualização meticulosa da ponta verdadeira da agulha durante todo o procedimento. Como a pleura está imediatamente profunda no local alvo, avançar a agulha além do espaço paravertebral torácico pode resultar em punção pleural com pouca resistência tátil. Portanto, a agulha deve ser avançada lentamente sob orientação contínua por ultrassom em tempo real, e o anestésico local deve ser injetado somente após a ponta da agulha ter sido claramente identificada no espaço paravertebral torácico.

De acordo com a Escola de Anestesia Regional de Nova York (NYSORA^{), a} dose máxima recomendada de ropivacaína é de 2,5 mg/kg. Nesse caso, foram administrados 3,8 mL de ropivacaína 0,25% (0,5 mL/kg; 1,23 mg/kg), que não excedeu a dose máxima recomendada.

O PVB torácico foi realizado com sucesso sem complicações relacionadas ao bloqueio e forneceu analgesia eficaz para a toracotomia esquerda. Este vídeo destaca pontos técnicos práticos que podem facilitar a PVB torácica guiada por ultrassom segura e confiável em bebês e crianças pequenas.

Equipamento

• Transdutor linear de ultrassom de alta frequência (13–6 MHz)
• Cobertura estéril da sonda de ultrassom
• Gel de ultrassom estéril
• Agulha de bisel regular de calibre 25 e 38 mm

Divulgações

O autor relata que não há conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamento, patrocínio, suporte de equipamentos ou outras relações que possam ser percebidas como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O pai ou mãe do paciente referido neste artigo em vídeo forneceu consentimento informado para que o paciente fosse filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecimentos

O autor agradece à equipe da sala de cirurgia e à equipe perioperatória pela ajuda no cuidado ao paciente e na produção de vídeos.