Blocco paravertebrale guidato da ultrasuoni in un neonato

Abstract

Il blocco paravertebrale toracico (PVB) è una tecnica anestetica regionale in cui viene iniettato un anestetico locale nello spazio paravertebrale toracico per produrre un blocco unilaterale dei nervi spinali e della catena simpatica. Fornisce analgesia efficace dopo un intervento chirurgico toracico unilaterale e può ridurre le esigenze di oppioidi perioperatori. La guida ecografica facilita l'identificazione del processo trasverso, del legamento costotrasverso superiore, della pleura e della traiettoria dell'ago, e consente una deposizione anestetica locale accurata. Questo video mostra un PVB toracico guidato da ultrasuoni sul lato sinistro al quarto livello toracico in un neonato maschio di 4 mesi, di 7,6 kg, sottoposto a divisione dell'anello vascolare tramite una toracotomia intercostale quarto sinistro. Il video sottolinea l'identificazione della sonoanatomia rilevante, la visualizzazione continua della vera punta dell'ago, l'evitamento della pleura e dei vasi intercostali, e l'avanzata attenta dell'ago nello spazio paravertebrale toracico. Sono stati somministrati in totale 3,8 mL di ropivacaina allo 0,25%, corrispondenti a un dosaggio di 0,5 mL/kg e 1,23 mg/kg. Il blocco è stato eseguito con successo senza complicazioni immediate correlate al blocco e ha fornito analgesia perioperatoria efficace per la toracotomia. Questo video presenta considerazioni pratiche per un PVB toracico guidato da ultrasuoni sicuro e affidabile in neonati e bambini piccoli.

Parole chiave

neonato; chirurgia toracica; ecografia, interventista; angelesia; nervi spinali.

Panoramica del caso

Contesto

Lo spazio paravertebrale toracico è delimitato anteriormente dalla pleura parietale, posteriormente dal legamento costotrasversale superiore e medialmente dal corpo vertebrale e dai dischi intervertebrali. Il blocco paravertebrale toracico (PVB) è una tecnica anestetica regionale in cui un anestetico locale viene iniettato nello spazio paravertebrale toracico per produrre un blocco unilaterale dei nervi spinali e della catena simpatica.

Nei pazienti pediatrici, il PVB fornisce analgesia efficace per interventi chirurgici unilaterali toracici e dell'addome superiore, inclusi toracotomia laterale per resezione polmonare, legatura brevettata del dotto arterioso, divisione dell'anello vascolare e procedure selezionate dell'addome superiore. Inoltre, il PVB bilaterale riduce il fabbisogno di oppioidi perioperatori e facilita l'estubazione precoce dopo un intervento cardiaco pediatrico. ¹ Inoltre, studi sul PVB in chirurgia addominale pediatrica hanno dimostrato un miglioramento delle analgesie postoperatorie precoce e un'elevata soddisfazione di genitori e chirurgi. ²

La guida ultrasonica consente la visualizzazione diretta della pleura, del processo trasverso, del legamento costotrasverso superiore e della traiettoria dell'ago, migliorando così sia la precisione che la sicurezza del PVB.

Questo video mostra un PVB toracico guidato da ultrasuoni in un paziente pediatrico e sottolinea le considerazioni tecniche pratiche per una performance sicura ed efficace del blocco.

Storia Clinica Focalizzata del Paziente

Il paziente era un neonato maschio di 4 mesi con anello vascolare, che pesava 7,6 kg e che doveva sottoporsi alla divisione dell'anello vascolare tramite una toracotomia intercostale a quattro parti sinistre. Un PVB toracico guidato da ultrasuoni sul lato sinistro è stato eseguito al quarto livello toracico per fornire analgesia perioperatoria all'incisione chirurgica.

Esame Fisico

Un esame del sito di puntura previsto non ha rilevato alcuna evidenza di infezione locale o altre controindicazioni al PVB toracico.

Imaging

Non è stata effettuata alcuna imaging preoperatorio. Immediatamente prima dell'esecuzione del blocco è stata utilizzata un'ecografia in tempo reale per identificare il processo trasverso, il legamento costotrasverso superiore e la pleura, che ha permesso la localizzazione dello spazio paravertebrale toracico e la pianificazione sicura della traiettoria dell'ago.

Opzioni di trattamento

Sono disponibili diverse opzioni per l'analgesia perioperatoria nella chirurgia toracica pediatrica, tra cui oppioidi endovenosi, analgesia epidurale toracica, infiltrazione anestetica locale della ferita e tecniche di anestesia regionale guidata da ultrasuoni, come PVB toracico, blocco del piano erector spinae e blocco nervoso intercostale. La scelta della tecnica dipende dalla procedura chirurgica, dal dolore postoperatorio previsto, dalle caratteristiche del paziente e dalle pratiche istituzionali.

Motivazione del trattamento

È stato selezionato un PVB toracico guidato da ultrasuoni sinistro per fornire analgesia efficace per la toracotomia sinistra riducendo al contempo il fabbisogno di oppioidi perioperatori.

Considerazioni Speciali

Nei neonati e nei bambini piccoli, la visualizzazione continua della punta dell'ago è essenziale perché avanzare l'ago oltre il sito bersaglio può causare una puntura pleurica. Il Doppler colorato può essere utile per identificare i vasi intercostali, e è necessario un calcolo accurato della dose totale di anestetico locale per minimizzare il rischio di tossicità sistemica dell'anestetico locale.

Discussione

La PVB toracica è spesso considerata tecnicamente impegnativa a causa della vicinanza della pleura e del potenziale rischio di pneumotorace. Tuttavia, nei neonati e nei bambini piccoli, lo spazio paravertebrale toracico è relativamente superficiale, permettendo un'eccellente visualizzazione sia delle strutture bersaglio sia dell'ago avanzante. Di conseguenza, la PVB guidata a ultrasuoni può essere tecnicamente più facile da eseguire nei pazienti pediatrici che negli adulti, una volta compresa la sonoanatomia rilevante.

Una considerazione tecnica chiave è la visualizzazione meticolosa della vera punta dell'ago durante tutta la procedura. Poiché la pleura si trova immediatamente in profondità rispetto al sito bersaglio, avanzare l'ago oltre lo spazio paravertebrale toracico può causare una puntura pleurale con poca resistenza tattile. Pertanto, l'ago dovrebbe essere avanzato lentamente sotto guida continua a ultrasuoni in tempo reale, e l'anestetico locale deve essere iniettato solo dopo che la punta dell'ago è stata chiaramente identificata nello spazio paravertebrale toracico.

Secondo la New York School of Regional Anesthesia (NYSORA^{), la} dose massima raccomandata di ropivacaina è di 2,5 mg/kg. In questo caso, sono stati somministrati 3,8 mL di ropivacaina allo 0,25% (0,5 mL/kg; 1,23 mg/kg), che non hanno superato la dose massima raccomandata.

Il PVB toracico è stato eseguito con successo senza complicazioni legate al blocco e ha fornito analgesia efficace per la toracotomia sinistra. Questo video evidenzia punti tecnici pratici che possono facilitare un PVB toracico guidato da ultrasuoni sicuro e affidabile nei neonati e nei bambini piccoli.

Equipaggiamento

• Trasduttore a ultrasuoni lineari ad alta frequenza (13–6 MHz)
• Coperchio sterile per la sonda ecografica
• Gel sterile per ultrasuoni
• Ago a bisello regolare calibro 25 e 38 mm

Dichiarazioni

L'autore riporta che non ci sono conflitti di interesse, relazioni finanziarie, finanziamenti, sponsorizzazioni, supporto alle attrezzature o altre relazioni che possano essere percepite come influenzanti il contenuto di questo articolo.

Dichiarazione di consenso

Il genitore del paziente citato in questo articolo video ha fornito il consenso informato affinché il paziente venga filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Ringraziamenti

L'autore ringrazia il personale della sala operatoria e il team perioperatorio per l'assistenza nella cura dei pazienti e nella produzione video.