Bloqueo paravertebral guiado por ultrasonidos en un bebé

Resumen

El bloqueo paravertebral torácico (PVB) es una técnica anestésica regional en la que se inyecta un anestésico local en el espacio paravertebral torácico para producir un bloqueo unilateral de los nervios espinales y la cadena simpática. Proporciona analgesia eficaz tras una cirugía torácica unilateral y puede reducir los requerimientos perioperatorios de opioides. La guía por ultrasonido facilita la identificación del proceso transverso, el ligamento costotransverso superior, la pleura y la trayectoria de la aguja, y permite una deposición anestésica local precisa. Este vídeo muestra una PVB torácica guiada por ultrasonido en el lado izquierdo en el cuarto nivel torácico en un bebé varón de 4 meses y 7,6 kg que está sometido a la división del anillo vascular mediante una toracotomía intercostal intercostal izquierda cuarta. El vídeo subraya la identificación de la sonoanatomía relevante, la visualización continua de la punta real de la aguja, la evitación de la pleura y los vasos intercostales, y el avance cuidadoso de la aguja hacia el espacio paravertebral torácico. Se administraron un total de 3,8 mL de ropivacaína al 0,25%, correspondiente a una dosis de 0,5 mL/kg y 1,23 mg/kg. El bloqueo se realizó con éxito sin complicaciones inmediatas relacionadas con el bloqueo y proporcionó analgesia perioperatoria eficaz para la toracotomía. Este vídeo presenta consideraciones prácticas para un PVB torácico guiado por ultrasonido seguro y fiable en lactantes y niños pequeños.

Palabras clave

lactantes; cirugía torácica; ecografía, intervencionista; analgesia; nervios espinales.

Resumen del caso

Antecedentes

El espacio paravertebral torácico está delimitado anteriormente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior y medialmente por el cuerpo vertebral y los discos intervertebrales. El bloqueo paravertebral torácico (PVB) es una técnica anestésica regional en la que se inyecta un anestésico local en el espacio paravertebral torácico para producir un bloqueo unilateral de los nervios espinales y la cadena simpática.

En pacientes pediátricos, la PVB proporciona analgesia eficaz para cirugías torácicas unilaterales y abdominales superiores, incluyendo toracotomía lateral para resección pulmonar, ligadura patente del conducto arterioso, división del anillo vascular y procedimientos seleccionados en la parte superior abdominal. Además, la PVB bilateral reduce los requerimientos perioperatorios de opioides y facilita la extubación temprana tras una cirugía cardíaca pediátrica. ¹ Además, los estudios sobre la PVB en cirugía abdominal pediátrica han demostrado una mejora de la analgesia postoperatoria temprana y una alta satisfacción de los padres y cirujanos. ²

La guía por ultrasonido permite la visualización directa de la pleura, el proceso transversal, el ligamento costotransverso superior y la trayectoria de la aguja, mejorando así tanto la precisión como la seguridad del PVB.

Este vídeo muestra un PVB torácico guiado por ultrasonidos en un paciente pediátrico y subraya las consideraciones técnicas prácticas para un rendimiento seguro y eficaz del bloqueo.

Historia clínica enfocada del paciente

El paciente era un bebé varón de 4 meses con un anillo vascular que pesaba 7,6 kg y estaba programado para someterse a una división del anillo vascular mediante una toracotomía intercostal de cuarta parte izquierda del anillo vascular. Se realizó una PVB torácica guiada por ultrasonido en el lado izquierdo en el cuarto nivel torácico para proporcionar analgesia perioperatoria para la incisión quirúrgica.

Examen físico

Un examen del lugar de punción previsto no reveló evidencia de infección local ni de otras contraindicaciones para la PVB torácica.

Imagen

No se realizó imagen preoperatoria. Inmediatamente antes de realizar el bloqueo, se utilizó una ecografía en tiempo real para identificar el proceso transversal, el ligamento costotransverso superior y la pleura, lo que permitió localizar el espacio paravertebral torácico y planificar de forma segura la trayectoria de la aguja.

Opciones de tratamiento

Existen varias opciones para la angesia perioperatoria en cirugía torácica pediátrica, incluyendo opioides intravenosos, analgesia epidural torácica, infiltración local de anestesia en heridas y técnicas de anestesia regional guiada por ultrasonidos, como la PVB torácica, bloqueo del plano erector de la columna y bloqueo del nervio intercostal. La elección de la técnica depende del procedimiento quirúrgico, el dolor postoperatorio previsto, las características del paciente y las prácticas institucionales.

Justificación del tratamiento

Se seleccionó un PVB torácico guiado por ultrasonido del lado izquierdo para proporcionar analgesia eficaz para la toracotomía izquierda y reducir los requerimientos perioperatorios de opioides.

Consideraciones especiales

En lactantes y niños pequeños, la visualización continua de la punta de la aguja es esencial porque avanzar la aguja más allá del sitio objetivo puede provocar una punción pleural. El Doppler en color puede ser útil para identificar vasos intercostales, y es necesario calcular cuidadosamente la dosis total de anestésico local para minimizar el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local.

Discusión

La PVB torácica suele considerarse técnicamente exigente debido a la proximidad de la pleura y al riesgo potencial de neumotórax. Sin embargo, en lactantes y niños pequeños, el espacio paravertebral torácico es relativamente superficial, lo que permite una excelente visualización tanto de las estructuras objetivo como de la aguja en avance. En consecuencia, la PVB guiada por ultrasonidos puede ser técnicamente más fácil de realizar en pacientes pediátricos que en adultos una vez que se entiende la sonoanatomía relevante.

Una consideración técnica clave es la visualización meticulosa de la punta real de la aguja durante todo el procedimiento. Dado que la pleura se encuentra inmediatamente en profundidad en el lugar objetivo, avanzar la aguja más allá del espacio paravertebral torácico puede provocar una punción pleural con poca resistencia táctil. Por lo tanto, la aguja debe avanzar lentamente bajo guía continua en tiempo real por ultrasonidos, y el anestésico local debe inyectarse solo después de que la punta de la aguja haya sido claramente identificada dentro del espacio paravertebral torácico.

Según la Escuela de Anestesia Regional de Nueva York (NYSORA),³ la dosis máxima recomendada de ropivacaína es de 2,5 mg/kg. En este caso, se administraron 3,8 mL de ropivacaína al 0,25% (0,5 mL/kg; 1,23 mg/kg), que no superaron la dosis máxima recomendada.

La PVB torácica se realizó con éxito sin complicaciones relacionadas con el bloqueo y proporcionó analgesia eficaz para la toracotomía izquierda. Este vídeo destaca puntos técnicos prácticos que pueden facilitar la PVB torácica guiada por ultrasonidos segura y fiable en lactantes y niños pequeños.

Equipamiento

• Transductor lineal de ultrasonido de alta frecuencia (13–6 MHz)
• Cubierta estéril de la sonda de ultrasonido
• Gel estéril para ultrasonidos
• Aguja de bisel regular de calibre 25 y 38 mm

Divulgaciones

El autor no informa de conflictos de interés, relaciones financieras, financiación, patrocinio, soporte de equipos u otras relaciones que puedan percibirse como influyentes en el contenido de este artículo.

Declaración de consentimiento

El progenitor del paciente mencionado en este vídeo dio su consentimiento informado para que el paciente sea filmado y sabe que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecimientos

El autor agradece al personal del quirófano y al equipo perioperatorio por su ayuda en la atención al paciente y la producción de vídeo.