Ultraschallgeführter Paravertebralblock bei einem Säugling

Zusammenfassung

Thorakale Paravertebrale Blockade (PVB) ist eine regionale Anästhesietechnik, bei der ein lokales Anästhetikum in den thorakalen paravertebralen Raum injiziert wird, um eine einseitige Blockade der Spinalnerven und der sympathischen Kette zu erzeugen. Sie bietet eine wirksame Analgesie nach einer einseitigen thorakalen Operation und kann den perioperativen Opioidbedarf verringern. Die Ultraschallführung erleichtert die Identifizierung des Transversalfortsatzes, des oberen costotransversalen Bandes, der Pleura und der Nadelbahn und ermöglicht eine präzise lokale Anästhesieablagerung. Dieses Video zeigt ein linksseitiges, ultraschallgeführtes thorakales PVB auf der vierten Thoraxebene bei einem 4 Monate alten, 7,6 kg schweren männlichen Säugling, der sich der Teilung des Gefäßrings durch eine linke vierte Interkostalthorakotomie unterzieht. Das Video unterstreicht die Identifikation der relevanten Sonoanatomie, die kontinuierliche Visualisierung der tatsächlichen Nadelspitze, das Vermeiden der Pleura und der Interkostalgefäße sowie das vorsichtige Vorführen der Nadel in den thorakalen paravertebralen Raum. Insgesamt wurden 3,8 ml mit 0,25 % Ropivakain verabreicht, was einer Dosierung von 0,5 mL/kg und 1,23 mg/kg entspricht. Der Block wurde erfolgreich durchgeführt, ohne unmittelbare blockbedingte Komplikationen und ermöglichte eine wirksame perioperative Analgesie für die Thorakotomie. Dieses Video stellt praktische Überlegungen für eine sichere und zuverlässige ultraschallgeführte thorakale PVB bei Säuglingen und Kleinkindern vor.

Schlüsselwörter

Säugling; Thoraxchirurgie; Ultraschall, interventional; Analgesie; Wirbelsäulennerven.

Fallübersicht

Hintergrund

Der thorakale paravertebrale Raum wird vorne durch die parietale Pleura, hinten durch das obere costotransversale Band und medial vom Wirbelkörper und den Bandscheiben intervertebralis begrenzt. Der thorakale paravertebrale Block (PVB) ist eine regionale Anästhesietechnik, bei der ein lokales Anästhetikum in den thorakalen paravertebralen Raum injiziert wird, um eine einseitige Blockade der Spinalnerven und der sympathischen Kette zu erzeugen.

Bei pädiatrischen Patienten bietet PVB eine wirksame Analgesie für einseitige thorakale und obere Bauchoperationen, einschließlich lateraler Thorakotomie zur Lungenresektion, offener Ductusarteriosus-Ligation, Teilung des Gefäßrings und ausgewählter oberer Bauchoperationen. Darüber hinaus reduziert bilaterale PVB den perioperativen Opioidbedarf und erleichtert die frühe Extubation nach pädiatrischer Herzoperation. ¹ Darüber hinaus haben Studien zur PVB in der pädiatrischen Bauchchirurgie eine verbesserte frühe postoperative Analgesie sowie eine hohe Zufriedenheit bei Eltern und Chirurgen gezeigt. ²

Die Ultraschallführung ermöglicht die direkte Visualisierung der Pleura, des Querprozesses, des oberen costotransversalen Bandes und der Nadelbahn, wodurch sowohl die Präzision als auch die Sicherheit von PVB verbessert werden.

Dieses Video demonstriert eine ultraschallgeleitete thorakale PVB bei einem pädiatrischen Patienten und hebt die praktischen technischen Überlegungen für eine sichere und effektive Blockleistung hervor.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Der Patient war ein 4 Monate alter männlicher Säugling mit einem Gefäßring, der 7,6 kg und der durch eine linke vierte Interkostalthorakotomie geteilt werden sollte. Auf der vierten thorakalen Ebene wurde eine linksseitige, ultraschallgeführte thorakale PVB durchgeführt, um eine perioperative Analgesie für den chirurgischen Schnitt zu ermöglichen.

Körperliche Untersuchung

Eine Untersuchung der geplanten Einstichstelle ergab keine Hinweise auf eine lokale Infektion oder andere Gegenanzeigen für die thorakale PVB.

Bildgebung

Es wurde keine präoperative Bildgebung durchgeführt. Unmittelbar vor der Blockade wurde eine Echtzeit-Ultraschalluntersuchung eingesetzt, um den transversalen Prozess, das superior costotransverse Band und die Pleura zu identifizieren, was die Lokalisierung des thorakalen paravertebralen Raums und die sichere Planung der Nadelbahn ermöglichte.

Behandlungsmöglichkeiten

Es stehen mehrere Optionen für perioperative Analgesie in der pädiatrischen Thoraxchirurgie zur Verfügung, darunter intravenöse Opioide, thorakale epidurale Analgesie, lokale anästhetische Wundinfiltration und ultraschallgeleitete regionale Anästhesietechniken wie thorakale PVB, erector spinae plane block und interkostaler Nervenblockade. Die Wahl der Technik hängt vom chirurgischen Eingriff, erwarteten postoperativen Schmerzen, Patientenmerkmalen und institutionellen Praktiken ab.

Begründung für die Behandlung

Ein linksseitiges, ultraschallgeführtes thorakales PVB wurde ausgewählt, um eine wirksame Analgesie für die linke Thorakotomie zu ermöglichen und gleichzeitig den perioperativen Opioidbedarf zu reduzieren.

Besondere Überlegungen

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine kontinuierliche Visualisierung der Nadelspitze unerlässlich, da das Vorschieben der Nadel über die Zielstelle hinaus zu einer Pleurapunktion führen kann. Farbdoppler kann hilfreich sein, um Interkostalgefäße zu identifizieren, und eine sorgfältige Berechnung der gesamten lokalen Anästhetikumsdosis ist notwendig, um das Risiko einer lokalanästhetischen systemischen Toxizität zu minimieren.

Diskussion

Thorakale PVB gilt oft als technisch anspruchsvoll, da die Pleura in der Nähe liegt und das potenzielle Risiko eines Pneumothorax besteht. Bei Säuglingen und kleinen Kindern ist der thorakale Paravertebralraum jedoch relativ oberflächlich, was eine hervorragende Visualisierung sowohl der Zielstrukturen als auch der vorrückenden Nadel ermöglicht. Daher kann ultraschallgeführte PVB bei pädiatrischen Patienten technisch leichter durchzuführen sein, sobald die relevante Sonoanatomie verstanden ist.

Ein technischer wichtiger Aspekt ist die sorgfältige Visualisierung der tatsächlichen Nadelspitze während des gesamten Eingriffs. Da die Pleura unmittelbar tief am Zielort liegt, kann das Vorschieben der Nadel über den thorakalen paravertebralen Raum hinaus zu einer Pleurapunktion mit wenig taktilem Widerstand führen. Daher sollte die Nadel langsam unter kontinuierlicher Echtzeit-Ultraschallleitung vorgeschoben werden, und eine lokale Anästhesie sollte erst injiziert werden, nachdem die Nadelspitze im thorakalen paravertebralen Raum eindeutig identifiziert wurde.

Laut der New York School of Regional Anesthesia (NYSORA^{) beträgt} die maximal empfohlene Dosis von Ropivakain 2,5 mg/kg. In diesem Fall wurden 3,8 mL von 0,25 % Ropivakain (0,5 ml/kg; 1,23 mg/kg) verabreicht, was die empfohlene Maximaldosis nicht überschritt.

Das thorakale PVB wurde erfolgreich ohne blockbedingte Komplikationen durchgeführt und ermöglichte eine wirksame Analgesie für die linke Thorakotomie. Dieses Video hebt praktische technische Punkte hervor, die eine sichere und zuverlässige ultraschallgeführte thorakale PVB bei Säuglingen und kleinen Kindern ermöglichen können.

Ausrüstung

• Hochfrequenz-Linear-Ultraschall-Transducer (13–6 MHz)
• Sterile Ultraschall-Sondenabdeckung
• Steriles Ultraschallgel
• 25-Gauge, 38-mm Nadel mit normaler Facette

Offenlegungen

Der Autor gibt keine Interessenkonflikte, finanzielle Beziehungen, Finanzierung, Sponsoring, Ausrüstungsunterstützung oder andere Beziehungen an, die als Einfluss auf den Inhalt dieses Artikels wahrgenommen werden könnten.

Einwilligungserklärung

Der Elternteil des in diesem Videoartikel erwähnten Patienten hat eine informierte Zustimmung zur Aufnahme des Patienten gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Danksagungen

Der Autor dankt dem OP-Personal und dem perioperativen Team für ihre Unterstützung bei der Patientenversorgung und Videoproduktion.