Bir Pediatrik Hastada Ultrason Rehberliğinde Rektus Kılıf Bloğu

Özet

Rektus kılıf bloğu (RSB), lokal anestezinin rectus abdominis kasının arka kısmı ile arka rectus kılıf arasına enjekte edilerek torakoabdominal sinirlerin ön deri dallarını blokladığı bölgesel anestezi tekniğidir. Pediatrik hastalarda, RSB özellikle umbilikal veya circumumbilikal kesiler yoluyla yapılan ameliyatlarda faydalıdır; örneğin umbilikal fıtık onarımı, göbek portu yerleştirilmeli laparoskopik cerrahi, hipertrofik pilorik stenoz için piloyotomi ve onikili atrezi, bağırsak malrotasyonu veya yumurtalık kistleri için cerrahi. Ultrason rehberliği, rectus abdominis kasının, arka rectus klenin ve alttaki peritoneumun doğrudan görselleştirilmesini sağlayarak blokun hassasiyetini ve güvenliğini artırır.

Bu video, hipertrofik pilorik stenoz için sirkumbilikal piloromyotomi geçiren 27 günlük, 3,9 kg ağırlığındaki yenidoğanda ultrason rehberliğinde iki taraflı RSB'yi göstermektedir. Video, operasyonun temel teknik yönlerini vurguluyor; arka rektus kılıfının tanımlanması, iğne ucunun sürekli görselleştirilmesi, lokal anestezikin posterior rectus kılıf düzlemi içinde uygun lateral yerleştirilmesi ve peritoneal ponksiyon ile vasküler hasarı önleme önlemleri yer alıyor. Özellikle neobebeklerde ropivakainin konservatif dozlanmasına da dikkat ediliyor; böylece lokal anestezik sistemik toksisite riski en aza indirilmektedir.

Anahtar Kelimeler

Bebek; yenidoğan; rectus abdominis; ultrasonografi, girişimsel; analjezi; delkler.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Rektus kılıf bloğu (RSB), lokal anestezi enjekte edilen, rectus abdominis kasının arka kısmı ile arka rectus kılıf arasına enjekte edilerek torakoabdominal sinirlerin ön deri dallarını bloklayan bölgesel anestezi tekniğidir. Orta hat karın kesisi içeren ameliyatlar için etkili bir analjezi sağlar.

Pediatrik hastalarda RSB, özellikle göbek fıtığı onarımı, göbek portu yerleştirme ile laparoskopik cerrahi, hipertrofik pilorik stenoz için piloromyotomi ve onikili atrezi, bağırsak malrotasyonu veya yumurtalık kistleri için cerrahi gibi göbek veya çevresel kesiler yoluyla yapılan ameliyatlarda özellikle faydalıdır. Randomize çalışmalar, RSB'nin göbek fıtığı onarımı ve laparoskopik inguinal fıtığı onarımı geçiren çocuklarda lokal yara infiltrasyonundan daha iyi ameliyat sonrası analjezi sağladığını ^{göstermiştir,1–3} ve gözlemsel bir çalışma yenidoğan piloromyotomi etkinliğini göstermiştir. ⁴

Bu video, hipertrofik pilorik stenoz için sirkumbilikal piloromyotomi geçiren yeni doğulmuş bir bedoğanda ultrason rehberliğinde iki taraflı RSB'yi göstermekte ve güvenli ve etkili blok performansı için pratik teknik hususları vurgulamaktadır.

Hastanın Odaklı Geçmişi

Hasta, 3,9 kg ağırlığında, hipertrofik pilorik stenozlu 27 günlük erkek yenidoğan ve sirkumbilikal kesi yoluyla piloromyotomi yapılması planlanmıştı. Cerrahi kesi için perioperatif analjezi sağlamak amacıyla iki taraflı ultrason rehberliğinde RSB'ler yapıldı. Genel anestezi %2 sevofluran ve 0,3–0,4 μg/kg/dakika remifentanil infüzyonu ile devam ettirildi. Ameliyat içi toplam 5 μg fentanil uygulandı. Ameliyat sonrası kurtarma analjeziklerine ihtiyaç duyulmadı.

Fiziksel Muayene

Karın duvarı muayenesi, yerel enfeksiyon, karın duvarı anormallikleri veya önceki cerrahi izler bulunmadığı ve bu iki taraflı RSB'yi engelleyecek bir belirti ortaya koymadı.

Görüntüleme

Ameliyat öncesi görüntüleme yapılmadı. Bloktan hemen önce, gerçek zamanlı ultrasonografi kullanılarak rectus abdominis kası, arka rectus kılıfı, alttaki periton ve epigastrik damarlar tespit edildi ve böylece iğne yörüngesinin güvenli planlanması sağlandı. Mevcut durumda, görüntüleme derinliği 1,9 cm olarak ayarlandı.

Tedavi Seçenekleri

Perioperatif analjezi için intravenöz opioidler, asetaminofen, lokal anestezik yara infiltrasyonu, kaudal epidural blok ve ultrason rehberliğinde çevresel sinir blokları (örneğin RSB) dahil olmak üzere çeşitli seçenekler mevcuttur. Bu teknikler arasında seçim, cerrahi kesinin konumuna, beklenen ameliyat sonrası ağrıya, hasta özelliklerine ve kurumsal uygulamaya bağlıdır.

Tedavi Gerekçesi

İki taraflı ultrason rehberliğindeki RSB'ler, çevresel kesiler için etkili analjezi sağlamak ve sistemik opioidlere olan ihtiyacı azaltmak amacıyla seçilmiştir. Ultrason rehberliği, özellikle küçük anatomik yapıya sahip yenidoğanlarda, arka rektus kılıf düzleminde iğnelerin doğru yerleştirilmesini ve lokal anestezik enjeksiyonunu kolaylaştırır.

Özel Düşünceler

Karın duvarı yenidoğanlarda ve küçük bebeklerde incedir ve peritoneum, hemen arka rektus kılıfına derinlikte yer alır. Bu nedenle, iğne ucunun sürekli görselleştirilmesi istenmeyen peritoneal ponksiyonu önlemek için gereklidir. Renk Doppler, alt epigastrik damarları tanımlamaya ve önlemeye yardımcı olabilir; ayrıca sistemik toksisite riskini en aza indirmek için toplam lokal anestezik dozun dikkatli hesaplanması gereklidir.

Tartışma

Ultrason rehberliği, rectus abdominis kasının, arka rectus kılıfının ve alttaki peritoneumun doğrudan görselleştirilmesini sağlayarak RSB'nin hassasiyetini ve güvenliğini artırmıştır. Bu özellikle, karın duvarı ince olan ve iğne ucu sürekli görselleştirilmediğinde istemeden peritoneal delme meydana gelebilecek yeni doğulmuşlar ve küçük bebeklerde avantajlıdır.

Kurumumuzda, 25 kalibre normal bevel iğne rutin olarak neonatal RSB için kullanılmaktadır. Deneyimimize göre, 22 gauge kısa bevel bölgesel blok iğnesine kıyasla, normal bevel iğne rectus abdominis kasının daha az çadırlanmasına neden olur ve iğne ucunun rectus abdominis kasının arka kısmı ile arka rectus kılıfı arasında doğru konumlandırılmasını sağlar. İğne, hedef bölgenin ötesinde çok az dirençle peritoneal boşluğa ilerleyebildiği için, gerçek iğne ucunun gerçek zamanlı titizlikle görselleştirilmesi işlem boyunca gereklidir.

Önemli bir teknik husus, lokal anestezi enjeksiyonunun yeridir. Ön deri dalları orta hatta ulaşmadan önce rectus abdominis kasına nüfuz edebilir, bu nedenle arka rectus kılıfının lateral tarafına enjeksiyon, hedef sinirlerin kas içine girmeden önce anestezi edilme olasılığını artırarak blok başarısını artırabilir.

New York Bölgesel Anestezi Okulu'na (NYSORA) ^göre,5 önerilen maksimum ropivakain dozu 2,5 mg/kg'dır. Ancak, neonatlarda α1-asit glikoprotein plazma konsantrasyonları daha düşük olduğundan, bu nedenle ropivakainin bağlanmamış kısmı daha yüksek ^{olduğundan,6} bu popülasyonda %50 doz azaltılması önerilir. ⁵ Mevcut durumda, %0,1875 ropivakain her taraf başına 0,2 mL/kg (toplam 0,4 mL/kg) ile verilmiştir; bu da toplam 0,75 mg/kg dozuna karşılık gelmektedir.

İki taraflı RSB, blokla ilgili komplikasyonlar olmadan başarıyla gerçekleştirildi ve çevresel piloromyotomi için etkili analjezi sağladı. İğne ucu görselleştirmesine dikkatli dikkat etmek, uygun enjeksiyon bölgesi seçimi ve konservatif lokal anestezik dozlama, ultrason rehberliğinde RSB'nin yenidoğan ve pediatrik hastalarda güvenliğini ve etkinliğini optimize etmeye yardımcı olabilir.

Ekipman

• Yüksek frekanslı lineer ultrason dönüştürücü (13–6 MHz)
• Steril ultrason prob kapağı
• Steril ultrason jeli
• 25 kalibre, 38 mm düzenli eğimli iğne

Açıklamalar

Yazar, bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan çıkar çatışması, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya diğer ilişkiler belirtmemektedir.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hastanın ebeveyni, hastanın fotoğraf çekilmesi için bilgilendirilmiş onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Teşekkürler

Yazar, ameliyathane personeli ve perioperatif ekibine hasta bakımı ve video üretimindeki yardımları için teşekkür etmektedir.