Descriptions of Clinical and Surgical Procedures
Blocco della guaina del retto guidato da ultrasuoni in un paziente pediatrico
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Abstract
Il blocco della guaina retto (RSB) è una tecnica di anestesia regionale in cui viene iniettato un anestetico locale tra la parte posteriore del muscolo retto addominale e la guaina posteriore del retto per bloccare i rami cutanei anteriori dei nervi toracoaddominali. Nei pazienti pediatrici, la RSB è particolarmente utile per interventi chirurgici eseguiti tramite incisioni ombelicali o circonglobali, come la riparazione dell'ernia ombelicale, la chirurgia laparoscopica con posizionamento dei porti ombelicali, la piloromiotomia per la stenosi pilorica ipertrofica e la chirurgia per l'atresia duodenale, la malrotazione intestinale o le cisti ovarica. La guida ecografica migliora la precisione e la sicurezza del blocco permettendo la visualizzazione diretta del muscolo retto dell'addome, della guaina posteriore del retto e del peritoneo sottostante.
Questo video mostra una RSB bilaterale guidata da ultrasuoni in un neonato di 27 giorni fa da 3,9 kg sottoposto a pilomatomia cirunumbilicale per stenosi pilorica ipertrofica. Il video mette in evidenza gli aspetti tecnici chiave della procedura, tra cui l'identificazione della guaina posteriore del retto, la visualizzazione continua della punta dell'ago, la corretta posizione laterale dell'anestetico locale all'interno del piano della guaina posteriore del retto e le misure per evitare punture peritoneale e lesioni vascolari. Si presta particolare attenzione anche alla somministrazione conservativa di ropivacaina nei neonati per minimizzare il rischio di tossicità sistemica da anestetico locale.
Parole chiave
neonato; neonato; retto addominiale; ecografia, interventista; analgesia; punture.
Panoramica del caso
Contesto
Il blocco della guaina retto (RSB) è una tecnica di anestesia regionale in cui viene iniettato un anestetico locale tra la parte posteriore del muscolo retto addominale e la guaina posteriore del retto per bloccare i rami cutanei anteriori dei nervi toracoaddominali. Fornisce analgesia efficace per interventi chirurgici che prevedono un'incisione addominale mediana.
Nei pazienti pediatrici, la RSB è particolarmente utile per interventi chirurgici eseguiti tramite incisioni ombelicali o circonumbilicali, come la riparazione di ernia ombelicale, la chirurgia laparoscopica con posizionamento di porte ombelicali, la piloromotomia per stenosi pilorica ipertrofica e la chirurgia per atresia duodenale, malrotazione intestinale o cisti ovariche. Studi randomizzati hanno dimostrato che la RSB fornisce una migliore angesia postoperatoria rispetto all'infiltrazione locale della ferita nei bambini sottoposti a riparazione di ernia ombelicale e riparazione laparoscopica di ernia inguinale,1–3 e uno studio osservazionale ne ha suggerito l'efficacia nella piloradiotomia neonatale. 4
Questo video dimostra la RSB bilaterale guidata da ultrasuoni in un neonato sottoposto a piloromotomia circonumbilicale per stenosi pilorica ipertrofica e evidenzia le considerazioni tecniche pratiche per una prestazione sicura ed efficace del blocco.
Storia Clinica Focalizzata del Paziente
Il paziente era un neonato maschio di 27 giorni di peso 3,9 kg con stenosi pilorica ipertrofica che doveva sottoporsi a una piloromotomia tramite un'incisione cirombilicale. Sono stati eseguiti RSB guidati bilateralmente tramite ultrasuoni per fornire analgesia perioperatoria all'incisione chirurgica. L'anestesia generale è stata mantenuta con sevoflurano al 2% e un'infusione di remifentanil a 0,3–0,4 μg/kg/min. Sono stati somministrati in totale 5 μg di fentanyl durante l'intervento. Non sono stati necessari analgesici di salvataggio postoperatorio.
Esame Fisico
Un esame della parete addominale non ha rilevato alcuna evidenza di infezione locale, anomalie della parete addominale o cicatrici chirurgiche precedenti che potessero escludere una RSB bilaterale.
Imaging
Non è stata effettuata alcuna imaging preoperatorio. Immediatamente prima del blocco è stata utilizzata un'ecografia in tempo reale per identificare il muscolo retto dell'addome, la guaina posteriore del retto, il peritoneo sottostante e i vasi epigastrici, consentendo una pianificazione sicura della traiettoria dell'ago. Nel caso presente, la profondità di imaging è stata impostata a 1,9 cm.
Opzioni di trattamento
Sono disponibili diverse opzioni per l'analgesia perioperatoria, tra cui oppioidi endovenosi, paracetamofene, infiltrazione anestetica locale della ferita, blocco epidurale caudale e blocchi dei nervi periferici guidati da ultrasuoni, come la RSB. La scelta tra queste tecniche dipende dalla posizione dell'incisione chirurgica, dal dolore post-operatorio atteso, dalle caratteristiche del paziente e dalla pratica istituzionale.
Motivazione del trattamento
Sono stati selezionati RSB guidati bilateralmente da ultrasuoni per fornire analgesia efficace nelle incisioni circonumbilicali, riducendo al contempo la necessità di oppioidi sistemici. La guida ecografica facilita un posizionamento accurato dell'ago e l'iniezione anestetica locale all'interno del piano della guaina posteriore del retto, in particolare nei neonati con piccole strutture anatomiche.
Considerazioni Speciali
La parete addominale è sottile nei neonati e nei neonati piccoli, e il peritoneo si trova immediatamente in profondità rispetto alla guaina posteriore del retto. Pertanto, è essenziale una visualizzazione continua della punta dell'ago per evitare una puntura peritoneale accidentale. Il Doppler colorato può aiutare a identificare ed evitare i vasi epigastrici inferiori, e è necessario un accurato calcolo della dose totale di anestetico locale per minimizzare il rischio di tossicità sistemica.
Discussione
La guida ecografica ha migliorato la precisione e la sicurezza della RSB permettendo la visualizzazione diretta del muscolo retto dell'addome, della guaina posteriore del retto e del peritoneo sottostante. Questo è particolarmente vantaggioso nei neonati e nei neonati piccoli, in cui la parete addominale è sottile e può verificarsi una puntura peritoneale involontaria se la punta dell'ago non viene visualizzata continuamente.
Nel nostro istituto, un ago a bisello regolare calibro 25 è usata di routine per la fascia vertebrale neonatale. Secondo la nostra esperienza, rispetto a un ago a blocco regionale a bisello corto calibro 22, un ago a bisello regolare causa meno tensione del muscolo retto addominale, facilitando una posizione accurata della punta dell'ago tra la parte posteriore del muscolo retto addominale e la guaina posteriore del retto. Poiché l'ago può avanzare nella cavità peritoneale con poca resistenza oltre il sito bersaglio, è essenziale una visualizzazione meticolosa e in tempo reale della vera punta dell'ago durante tutta la procedura.
Una considerazione tecnica importante è il sito dell'iniezione anestetica locale. Poiché i rami cutanei anteriori possono penetrare il muscolo retto dell'addome prima di raggiungere la linea mediana, l'iniezione sul lato laterale della guaina posteriore del retto può migliorare il successo del blocco aumentando la probabilità di anestetizzare i nervi bersaglio prima che entrino nel muscolo.
Secondo la New York School of Regional Anesthesia (NYSORA),5 la dose massima raccomandata di ropivacaina è di 2,5 mg/kg. Tuttavia, poiché le concentrazioni plasmatiche di glicoproteine α1-acidi sono più basse nei neonati, con conseguente una frazione non legata di ropivacaina,6 è raccomandata una riduzione della dose del 50% in questa popolazione. 5 Nel caso attuale, è stata somministrata la dose di ropivacaina allo 0,1875% a 0,2 mL/kg per lato (totale 0,4 mL/kg), corrispondente a una dose totale di 0,75 mg/kg.
La RSB bilaterale è stata eseguita con successo senza complicazioni correlate al blocco e ha fornito analgesia efficace per la piloromotomia circonumbilicale. Un'attenta attenzione alla visualizzazione della punta dell'ago, alla scelta appropriata del sito di iniezione e alla dosizzazione conservativa dell'anestetico locale può aiutare a ottimizzare la sicurezza e l'efficacia della RSB guidata da ultrasuoni in pazienti neonatali e pediatrici.
Equipaggiamento
• Trasduttore a ultrasuoni lineari ad alta frequenza (13–6 MHz)
• Coperchio sterile per la sonda a ultrasuoni
• Gel sterile per ultrasuoni
• Ago a bisello regolare da 38 mm a 25 gauge e 38 mm
Dichiarazioni
L'autore riporta che non ci sono conflitti di interesse, relazioni finanziarie, finanziamenti, sponsorizzazioni, supporto alle attrezzature o altre relazioni che possano essere percepite come influenzanti il contenuto di questo articolo.
Dichiarazione di consenso
Il genitore del paziente citato in questo articolo video ha fornito il consenso informato affinché il paziente venga filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.
Ringraziamenti
L'autore ringrazia il personale della sala operatoria e il team perioperatorio per l'assistenza nella cura dei pazienti e nella produzione video.
References
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- Dingeman RS, Barus LM, Chung HK, et al. Blocco bilaterale della guaina retto guidato da ultrasonografia vs infiltrazione anestetica locale dopo la riparazione dell'ernia ombelicale pediatrica: uno studio clinico randomizzato prospettico. JAMA Surg. 2013; 148(8):707-713. doi:10.1001/jamasurg.2013.1442
- Uchinami Y, Sakuraya F, Tanaka N, et al. Confronto dell'efficacia analgesica del blocco della guaina del retto guidato da ultrasuoni e dell'infiltrazione anestetica locale per la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica nei bambini. Anaesto pediatrico. 2017; 27(5):516-523. doi:10.1111/pan.13085
- Breschan C, Jost R, Stettner H, et al. Blocco della guaina del retto guidato da ultrasuoni per la piloromotomia nei neonati: analisi retrospettiva di una serie di casi. Anaesto pediatrico. 2013; 23(12):1199-1204. doi:10.1111/pan.12267
- Anestesia regionale nei pazienti pediatrici: considerazioni generali. NYSORA. Consultato il 19 giugno 2026. Disponibile su: https://www.nysora.com/regional-anesthesia/topics/sub-specialties/pediatric-anesthesia/regional-anesthesia-pediatric-patients-general-considerations/
- Lerman J, Strong HA, LeDez KM, et al. Effetti dell'età sulla concentrazione sierica di glicoproteina alfa-1-acida e sul legame della lidocaina nei pazienti pediatrici. Clin Pharmacol Ther. 1989; 46(2):219-225. doi:10.1038/clpt.1989.129
Cite this article
Takeshita J. Blocco della guaina del retto guidato da ultrasuoni in un paziente pediatrico. J Med: Insight. 2026; 2026(610). doi:10.24296/jomi/610
