Descriptions of Clinical and Surgical Procedures
Bloqueo de vaina recta guiado por ultrasonidos en un paciente pediátrico
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Resumen
El bloqueo de vaina recta (RSB) es una técnica de anestesia regional en la que se inyecta un anestésico local entre la parte posterior del músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto para bloquear las ramas cutáneas anteriores de los nervios toracoabdominales. En pacientes pediátricos, la RSB es especialmente útil para cirugías realizadas mediante incisiones umbilicales o circunumbilicales, como la reparación de hernia umbilical, cirugía laparoscópica con colocación de puerto umbilical, piloromiotomía para estenosis pilórica hipertrófica y cirugía para atresia duodenal, malrotación intestinal o quistes ováricos. La guía por ultrasonidos mejora la precisión y seguridad del bloqueo al permitir la visualización directa del músculo recto abdominal, la vaina posterior del recto y el peritoneo subyacente.
Este vídeo muestra la RSB bilateral guiada por ultrasonidos en un neonato de 27 días y 3,9 kg que está siendo sometido a una piloromitotomía circunumbilical por estenosis pilórica hipertrófica. El vídeo destaca los aspectos técnicos clave del procedimiento, incluyendo la identificación de la vaina posterior del recto, la visualización continua de la punta de la aguja, la colocación lateral adecuada del anestésico local dentro del plano posterior del recto y medidas para evitar punciones peritoneales y lesiones vasculares. También se presta especial atención a la dosificación conservadora de ropivacaína en neonatos para minimizar el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local.
Palabras clave
lactante; recién nacido; recto abdominal; ecografía, intervencionista; analgesia; punciones.
Resumen del caso
Antecedentes
El bloqueo de vaina recta (RSB) es una técnica de anestesia regional en la que se inyecta un anestésico local entre la parte posterior del músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto para bloquear las ramas cutáneas anteriores de los nervios toracoabdominales. Proporciona analgesia eficaz para cirugías que implican una incisión abdominal media.
En pacientes pediátricos, la RSB es especialmente útil para cirugías realizadas mediante incisiones umbilicales o circunumbilicales, como la reparación de hernia umbilical, cirugía laparoscópica con colocación de puerto umbilical, piloromiotomía para estenosis pilórica hipertrófica y cirugía para atresia duodenal, malrotación intestinal o quistes ováricos. Estudios aleatorizados han demostrado que la RSB proporciona mejor analgesia postoperatoria que la infiltración local de heridas en niños sometidos a reparación de hernia umbilical y reparación laparoscópica de hernia inguinal,1–3 y un estudio observacional sugirió su eficacia en la piloromyotomía neonatal. 4
Este vídeo demuestra la RSB bilateral guiada por ultrasonidos en un neonato sometido a una pilocomiotomía circunumbilical por estenosis pilórica hipertrófica y destaca las consideraciones técnicas prácticas para un rendimiento seguro y eficaz del bloqueo.
Historia clínica enfocada del paciente
El paciente era un recién nacido varón de 27 días que pesaba 3,9 kg y tenía estenosis pilórica hipertrófica y estaba programado para someterse a una piloromyotomía mediante una incisión circunburbilical. Se realizaron células vertebrales guiadas por ultrasonidos bilaterales para proporcionar analgesia perioperatoria para la incisión quirúrgica. Se mantuvo la anestesia general con 2% de sevoflurano y una infusión de remifentanilo a 0,3–0,4 μg/kg/min. Se administraron un total de 5 μg de fentanilo intraoperatorio. No se requirieron analgésicos de rescate en la postoperatoria.
Examen físico
Un examen de la pared abdominal no reveló evidencia de infección local, anomalías en la pared abdominal ni cicatrices quirúrgicas previas que impidieran una RSB bilateral.
Imagen
No se realizó una imagen preoperatoria. Inmediatamente antes del bloqueo, se utilizó ecografía en tiempo real para identificar el músculo recto abdominal, la vaina posterior del recto, el peritoneo subyacente y los vasos epigástricos, permitiendo planificar de forma segura la trayectoria de la aguja. En el caso presente, la profundidad de imagen se estableció en 1,9 cm.
Opciones de tratamiento
Existen varias opciones para la analgesia perioperatoria, incluyendo opioides intravenosos, paracetamol, infiltración local de la herida con anestesia, bloqueo epidural caudal y bloqueos de nervios periféricos guiados por ultrasonido, como el RSB. La elección entre estas técnicas depende de la ubicación de la incisión quirúrgica, el dolor postoperatorio esperado, las características del paciente y la práctica institucional.
Justificación del tratamiento
Se seleccionaron los RSB guiados por ultrasonidos bilaterales para proporcionar analgesia eficaz en incisiones circunumbilicales, reduciendo al mismo tiempo la necesidad de opioides sistémicos. La guía por ultrasonido facilita la colocación precisa de agujas e inyección anestésica local en el plano posterior del recto recto, especialmente en neonatos con estructuras anatómicas pequeñas.
Consideraciones especiales
La pared abdominal es delgada en neonatos y bebés pequeños, y el peritoneo se encuentra inmediatamente a la profundidad de la vaina posterior del recto. Por ello, la visualización continua de la punta de la aguja es esencial para evitar una punción peritoneal involuntaria. El Doppler en color puede ayudar a identificar y evitar los vasos epigástricos inferiores, y es necesario calcular cuidadosamente la dosis total de anestesia local para minimizar el riesgo de toxicidad sistémica.
Discusión
La guía por ultrasonido ha mejorado la precisión y seguridad de la RSB al permitir la visualización directa del músculo recto abdominal, la vaina posterior del recto y el peritoneo subyacente. Esto es especialmente ventajoso en neonatos y lactantes pequeños, en quienes la pared abdominal es delgada y puede producirse una punción peritoneal involuntaria si la punta de la aguja no se visualiza continuamente.
En nuestra institución, una aguja de bisel regular calibre 25 se utiliza rutinariamente para la buringa de bisel normal neonatal. En nuestra experiencia, comparada con una aguja de bloque regional de bisel corto calibre 22, una aguja de bisel regular provoca menos tensión en el músculo recto abdominal, facilitando la colocación precisa de la punta de la aguja entre la parte posterior del músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto recto. Dado que la aguja puede avanzar hacia la cavidad peritoneal con poca resistencia más allá del sitio objetivo, es esencial una visualización meticulosa y en tiempo real de la punta real de la aguja durante todo el procedimiento.
Una consideración técnica importante es el lugar de inyección de anestesia local. Como las ramas cutáneas anteriores pueden penetrar el músculo recto abdominal antes de alcanzar la línea media, la inyección en la parte lateral de la vaina posterior del recto puede mejorar el éxito del bloqueo al aumentar la probabilidad de anestesiar los nervios objetivo antes de que entren en el músculo.
Según la Escuela de Anestesia Regional de Nueva York (NYSORA),5 la dosis máxima recomendada de ropivacaína es de 2,5 mg/kg. Sin embargo, dado que las concentraciones plasmáticas de glicoproteína α1-ácida son más bajas en los recién nacidos, lo que resulta en una mayor fracción no unida de ropivacaína,6 se recomienda una reducción del 50% de la dosis en esta población. 5 En el caso presente, se administró un 0,1875% de ropivacaína a 0,2 mL/kg por lado (total 0,4 mL/kg), correspondiente a una dosis total de 0,75 mg/kg.
La RSB bilateral se realizó con éxito sin complicaciones relacionadas con el bloqueo y proporcionó analgesia eficaz para la pilocomiotomía circunumbilical. La atención cuidadosa a la visualización de la punta de la aguja, la selección adecuada del lugar de inyección y la dosificación conservadora de anestésico local pueden ayudar a optimizar la seguridad y eficacia de la RSB guiada por ultrasonidos en pacientes neonatales y pediátricos.
Equipamiento
• Transductor lineal de ultrasonido de alta frecuencia (13–6 MHz)
• Cubierta estéril de la sonda de ultrasonido
• Gel de ultrasonidos estéril
• Aguja de bisel regular de calibre 25 y 38 mm
Divulgaciones
El autor no informa de conflictos de interés, relaciones financieras, financiación, patrocinio, soporte de equipos u otras relaciones que puedan percibirse como influyentes en el contenido de este artículo.
Declaración de consentimiento
El progenitor del paciente mencionado en este vídeo dio su consentimiento informado para que el paciente sea filmado y sabe que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Agradecimientos
El autor agradece al personal del quirófano y al equipo perioperatorio por su ayuda en la atención al paciente y la producción de vídeo.
References
- Flack SH, Martin LD, Walker BJ, et al. Bloqueo de vaina recta guiada por ultrasonidos o infiltración de heridas en niños: un estudio aleatorizado y ciego de analgesia y absorción de bupivacaína. Anesto pediatr. 2014; 24(9):968-973. doi:10.1111/pan.12438
- Dingeman RS, Barus LM, Chung HK, et al. Bloqueo bilateral de vaina recta guiada por ecografía vs infiltración anestésica local tras reparación de hernia umbilical pediátrica: un ensayo clínico aleatorizado prospectivo. JAMA Surg. 2013; 148(8):707-713. doi:10.1001/jamasurg.2013.1442
- Uchinami Y, Sakuraya F, Tanaka N, et al. Comparación de la eficacia analgésica del bloqueo de vaina recta guiado por ultrasonido e infiltración anestésica local para cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico en niños. Anaesto Pediátrico. 2017; 27(5):516-523. doi:10.1111/pan.13085
- Breschan C, Jost R, Stettner H, et al. Bloqueo de vaina recta guiado por ultrasonidos para piloromatotomía en lactantes: análisis retrospectivo de una serie de casos. Anesto pediatr. 2013; 23(12):1199-1204. doi:10.1111/Pan.12267
- Anestesia regional en pacientes pediátricos: consideraciones generales. NYSORA. Consultado el 19 de junio de 2026. Disponible en: https://www.nysora.com/regional-anesthesia/topics/sub-specialties/pediatric-anesthesia/regional-anesthesia-pediatric-patients-general-considerations/
- Lerman J, Strong HA, LeDez KM, et al. Efectos de la edad en la concentración sérica de glicoproteína alfa-1-ácida y la unión de lidocaína en pacientes pediátricos. Clin Pharmacol Ther. 1989; 46(2):219-225. doi:10.1038/clpt.1989.129
Cite this article
Takeshita J. Bloqueo de vaina recta guiado por ultrasonidos en un paciente pediátrico. J Med: Perspectiva. 2026; 2026(610). doi:10.24296/jomi/610
