Distal tibia ve aktif sinüslerin kronik osteomiyelitinde kemik debridmantı, irrigasyon ve dekompresyon

Özet

Kronik osteomielit (COM), düşük ve orta gelirli ülkelerde önemli bir sağlık yükü oluşturan zayıflatıcı bir kemik enfeksiyonudur. Çocuklarda genellikle akut hematojen enfeksiyonun gecikmeli tedavisinden kaynaklanır. Bu vaka, 13 yaşındaki bir erkeğin bir aydan fazla bacak ağrısı, yürüme zorluğu ve medial distal tibia boyunca üç aktif drenaj sinüs traktı ile ortaya çıkmasını içermektedir. Ameliyat öncesi radyografilerde, distal tibia'nın neredeyse yarısını kapsayan ve eksik involucrum bulunan bir sequestrum ortaya çıktı. Cerrahi tedavi, kapsamlı debridman ve dekompresyona odaklandı. İşlem, sinüs yollarını bağlamak için kesi yapılmasını, medullar kanalı temizlemek için sekreddektomi yapılmasını ve Brodie apsesini dekompresyon için matkapla kullanılmasını içeriyordu. Debridman sağlıklı kemik gözlemlenene kadar devam etti. Salin ve iyot sulamasından sonra, yerel antibiyotik takviyesi olarak gentamisin solüsyolu uygulandı. Bu vaka, kaynak sınırlı ortamlarda radikal debridmanı yapısal stabilitenin korunmasıyla dengelemenin önemini vurgulamaktadır. Ameliyat sonrası hasta geniş spektrumlu antibiyotik aldı ve involucrumun olgunlaşması için kısmi ağırlık taşıma ile tutuldu.

Anahtar Kelimeler

Kemik enfeksiyonu; pediatrik ortopedi; debridman; yıkama.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Kronik osteomielit (COM), kemik enfeksiyonu ve düşük ile orta gelirli ülkelerde önemli bir yük oluşturur. Dünya genelinde tahmini olarak 12 milyon çocuk osteomielitten etkilenmektedir. Sahra altı Afrika'da, pediatrik osteomielit insidansının yaklaşık 100.000 çocukta 43 ila 200 ^{arasında olduğu} tahmin edilmektedir; bu, yüksek gelirli ülkelerdeki vakanın 20 katına kadar fazladır. ² 

Çocuklarda COM, genellikle akut hematojen osteomielitin gecikmiş teşhisi ve yetersiz yönetimi nedeniyle gelişir; bu enfeksiyonda (en çok S. aureus nedeniyle) sistemik dolaşıma ve kemiklere tohum taşır. ³ Ayrıca açık kırıklar ve yumuşak doku enfeksiyonları sonrası da ortaya çıkabilir. Uzun kemiklerin metafizleri en çok damarlılıkları nedeniyle etkilenir; enfeksiyon küçük venöz sinüzoidlerde yerleşir ve periosteumu bozan ve kemiği yok eden lokal bir inflamatuar yanıta yol açar. ⁴ Osteomielit, kemikteki inflamatuar değişiklikler nedeniyle apse veya sequestra (ölü kemik bölgeleri) oluşumuna yol açtığında "kronik" olarak adlandırılır^{; bu} genellikle en az 6 hafta sürer. İrinden kaynaklanan yüksek intrameduller basınçlar, eksüdatın subperiostal boşluğa yayılmasına yol açabilir, kemiğe temel kan akışını kesebilir ve sinüs yolları gelişmesiyle deriyi delebilir.

Kemiğin zayıflamasından kaynaklanan patolojik kırıkları önlemek için cerrahi debridman ve kemiğin stabilizasyonu gereklidir. ⁵ Gecikmeli debridman, sequestrumun genişlemesine yol açar; bu da daha büyük kemik kusurlarına ve yumuşak doku hasarına yol açar; bu hasarlar, uzuv rekonstrüksiyonu ve ortoplastikler konusunda uzman bilgi olmadan hastalar ve cerrahların yönetmesi zor olabilir.

Hastanın Odaklı Geçmişi

13 yaşındaki erkek bir hasta, sol alt bacak ağrısı ve yürüme zorluklarıyla Malavi'nin kırsalındaki bir bölge hastanesine başvurdu. Başka bilinen tıbbi veya cerrahi öykü yoktu.

Fiziksel Muayene

Hasta genel olarak iyi görünüyordu ve rahat nefes alıyordu. Sol ayak sıcak ve iyi perfüze olmuştu. Hasta, sol medial distal tibia boyunca palpasyona hassastı. Hastanın sinüs traktlarının drenaj olduğu distal tibia'nın medial kısmında üç küçük deri kusuru bulundu. Sol bacak ve ayağın tüm dermatomlarında hafif dokunuşa karşı hissi sağlamdı, uyuşma veya parestezi belirtilmedi. Kas tonusu klon olmadan normaldi. Büyük alt ekstremite kas gruplarında tam aktif hareket aralığı 5/5 kas gücü ile tam aktif hareket aralığı vardı. Hasta, sol tarafta ağırlık taşıma nedeniyle ağrı nedeniyle ciddi bir topallama ile yürüdü.

Görüntüleme

Standart AP ve lateral radyografiler, şüpheli osteomielitin araştırılmasında temel bir ilk adımdır. Ancak, hastalığın erken evrelerinde hassasiyetleri düşüktür, çünkü çoğu kemik değişikliği hastalığın ilk on gününde gözlemlenemez. ⁷ Bu hastada erken röntgen çekimleri mevcut değildi. Mümkünse, osteomiyelit klinik şüphesi yüksekse, negatif veya belirsiz radyografik bulgular durumunda manyetik rezonans görüntüleme (MR) yapılmalıdır . ⁸ Subakut aşamada, genellikle uzun kemiklerin metafizinde, özellikle tibia'da meydana gelen oval şekilli litik lezyonlar olan Brodie apseleri bulunur. ⁹ Hastalık COM'a ilerledikten sonra, radyografiler kemik kaybı, reaktif skleroz, sekestra, involucrum ve yumuşak dokularda şişlik veya gaz varlığı gibi ilişkili yumuşak doku değişiklikleri gibi değişiklikler gösterebilir. Sequestra veya involucrum varsa, BT ve MRI cerrahi planlama için bu bulguların kapsamını değerlendirmeye yardımcı olabilir.

COM'un şiddetini değerlendirmek için Cierny-Mader sınıflandırma sistemi, Beit CURE sınıflandırma sistemi ve Penny sınıflandırması gibi birden fazla sınıflandırma sistemi mevcuttur. Cierny-Mader sınıflandırma sistemi, osteomielitin anatomik yayılımı ve bağışıklık sisteminin zayıflama derecesine göre hastayı karakterize eder ve özellikle yetişkin osteomielitin sınıflandırılması için faydalıdır. ¹⁰ Malavi'deki Beit CURE Çocuk Hastanesi'nde geliştirilen Beit CURE sınıflandırma sistemi, radyografik bulgulara dayanarak durumu üç ana tipe ayırır ve özellikle açık fiziğe sahip ve yetişkinlere kıyasla daha yüksek güçlü bir involucrum geliştirme olasılığı yüksek olan çocuklarda hematojen COM için faydalıdır. ¹¹ Hastamızda, tamamlanmamış involucrum ile sequestrum varlığı ve physeal katılımının olmaması, Beit CURE sınıflandırma sistemiyle onları B4 olarak sınıflandırır (Şekil 1). Penny sınıflandırma sistemi, radyografik bulgulara dayanarak hastalığı genel olarak tipik, atrofik ve sklerotik olmak üzere beş kategoriden birine ayırır ve önerilen tedaviler sunar. ⁵

Şekil 1. Kronik osteomiyelit bulgularını gösteren distal tibyanın AP (A) ve lateral (B) ameliyat öncesi radyografileri.

Doğa Tarihi

Akut fazda, hematojen osteomielitin klinik belirtileri sistemik enfeksiyonu yansıtır; tipik belirtiler arasında üşütme, ateş, halsızlık ve pozitif kan kültürleri bulunur. Enfeksiyon uzun kemiklere yerleşip sistemik semptomlar geçtikten sonra, klinik bulgular tohumlama alanına daha lokal olur ve kemik hassasiyeti, lokal şişlik ve daha ağır durumlarda sinüs yolları gelişimi gibi belirtileri içerir. ⁶

Çocuklarda tedavi edilmemiş COM, patolojik kırık, ^septik artrit, segmental hasar ve fizus hasarı gibi önemli komplikasyonlara yol açabilir; bunlar bacak uzunluğu uyumsuzluğuna veya açısal deformiteye yol açabilir. ⁵ COM'un önemli uzun vadeli risklerinden biri, sinüs yolları kaplayan hücrelerin malign dönüşümüdür (en yaygın olarak skuamöz hücreli karsinoma). ¹³ Nadir olmasına rağmen, vakaların %1'inden azında meydana gelir; cerrahlar riskin farkında olmalıdır; çünkü kaynak sınırlı ortamlarda SCC'nin kesin tedavisi amputasyonu içerebilir.

Tedavi Seçenekleri

Kaynaklar sınırlı ortamlarda, radyografide belirtiler görünmese bile şüpheli akut pediatrik hematojen osteomielit vakalarında antibiyotiklerle ampirik tedaviye başlanmalıdır. Antibiyotiklerin başlangıcından önce her zaman kan kültürleri alınmalıdır. Başlangıçta C-reaktif protein seviyesi elde etmek, osteomielit teşhisi için spesifik olmasa da, seri izleme için faydalı bir yardımcı olabilir.

Apse veya sequestrum varsa, yerel hastalık tabakasını temizlemek ve daha fazla kemik kaybını önlemek için irin kesimi ve drenajı, sekreddomi ve hasarlı kemiğin kapsamlı debridmenti gereklidir. COM tedavisinde konservatif tedaviler yoktur ve cerrahi debridmanı geciktirmek ciddi sakatlık, ağrı ve işlevsel bozulmalara yol açabilir.

Tedavi Gerekçesi

Bu hastada, COM olan herhangi bir hastada olduğu gibi, cerrahi tedavinin amacı, etkilenen dokuların mümkün olduğunca çok kısmını çıkararak fizyolojik işlevsellik için yeterli kemik stabilitesini korumaktır. ¹⁴ Yetersiz debridman, avaskülarizasize ölü kemik veya yara dokusu bırakarak bakteriyel yeniden büyüme için ideal nidus olabilir. Bu nedenle, enfekte doku etrafında geniş kenarlar elde edilecek şekilde cerrahi dikkatlice planlanmalıdır. Sulama ve debridmanın yanı sıra, tedavi kortekse delikler açarak kemiğin dekompresyonunu azaltmayı içerebilir; böylece irin ve iltihap biriktiği meduller boşluğunda basıncı düşürür. Meduller boşluğundaki basıncı azaltmak, kemiğe kan akışının kesilme olasılığını azaltır ve daha fazla osteonekrozu önlemeye yardımcı olabilir; ayrıca henüz oluşmamış sinüs yolları oluşumunu da önleyebilir. 

Enfekte doku kesildikten sonra kalan ölü alanın yönetimi, kemik defektinin boyutuna ve cerrahın becerisine göre değişir. Resmi negatif basınçlı yara tedavisinin (NPWT) aşırı yüksek maliyetler nedeniyle sıklıkla mümkün olmadığı kaynaklar sınırlı ortamlarda, gelişmiş vakum tedavileri yaraya sürekli negatif basınç uygulayarak yaranın iyileşmesini teşvik edebilir. Yerel antibiyotik dağıtım mekanizmalarının (aralıqlar, ^boncuklar15 ve yüklü kemik^çimentosu16 ) kullanımı, yerel olarak yüksek dozlar sağlarken sistemik toksisiteyi azaltarak faydalı yardımcı yardımcı yöntemler olduğu gösterilmiştir. Küçük kemik kusurları akut kısalma ile yönetilebilirken, daha büyük kemik kusurları kemik naklimine veya kemik grefti gerektirebilir ve rotasyonel flep kapsamıyla birleştirilmesi gerekebilir.

Özel Düşünceler

Küresel ölçekte kaynak sınırlı ortamlarda, cerrahlar ameliyattan önce hastaları optimize etmek için kapsamlı bir ameliyat öncesi araştırma planlamalıdır. Bu, hemoglobin, albümin, HIV durumu, parmak ucu glikozu ve sıtma testleriyle beslenme durumu, bağışıklık durumu ve yaşam tarzı faktörlerinin değerlendirilmesini içerir. Kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme, önemli kan kaybı ve zayıf iyileşme kapasitesinden kaynaklanan komplikasyonları azaltmaya yardımcı olabilir. Ayrıca, tüberküloz endemik bölgelerde cerrahlar her zaman TB'yi osteomielite neden olan patojen olarak değerlendirmelidir. Ameliyat öncesi PCR testi hastaların risk katmanlarına yardımcı olabilirken, tüm hastalar için doğrulayıcı ameliyat içi biyopsi ve kültür önerilir. Sinüs kanal kültürleri önerilmez çünkü sık sık karışık flora ile kontamine olmuştur. Özellikle laboratuvar kültür kapasitesinin sınırlı olduğu yerlerde, örneğin bu durumda, hastalara mümkün olan en kısa sürede ampirik, geniş spektrumlu antibiyotikler başlatılmalıdır.

Tartışma

Bu vaka, bu hastalıktan etkilenen çok yaygın bir anatomik yer olan distal tibia'nın pediatrik COM'unun cerrahi yönetimine bir örnek sunmaktadır. Vakada, distal tibia'nın medial tarafında üç aktif sinüs bulunan bir hasta ve tam oluşmuş involucrum olmadan neredeyse distal tibia'nın yarısını etkileyen bir sequestrum bulunuyor. Cerrahların yeniden enfeksiyon riskini azaltmak için ne kadar debridasyon yapılacağı ve stabilite için ne kadar kemik tutulacağı konusundaki kararlarının gerçek bir örneği sunuyor. Ayrıca, düşük ve orta gelirli ülkelerde sıkça bulunan bazı kısıtlamaları, gelişmiş görüntüleme veya antibiyotik çimentosunun eksikliğini vurgulamaktadır. 

Cerrahi işlem, kemiğin üzerindeki sinüs yollarını bağlayan medial yumuşak dokular üzerinde bir kesi ile başladı. Kemik görünür hale gelene kadar diseksiyon yapıldı ve periost soyulmasının boyutu en aza indirildi. Sequestrum ve meduller kanalın kapsamlı debridasyonu, involucrumda hasarı en aza indirmek için curette ve rongeur kullanılarak yapıldı. Sequestrum ve doku kültürlerinin biyopsileri alındı. Brodie apsesini dekompresse açmak için bir matkap kullanıldı. Debridman, sağlıklı yaşayan kemiğe özgü Haversian kanallarından gelen noktalı kanamayı gösteren "paprika işareti" gözlemlenene kadar devam etti. Kemik, düşük basınçlı tuzlu çözelti ile bir enjektörle iyice sulandı, ardından iyot uygulandı. İyot kemikte birkaç dakika bırakıldı ve ardından tuzlu suyla yıkandı. Antibiyotikli kemik çimentosu veya boncuk bulunmadığı için, yaraya az miktarda gentamisin solüsyesi döküldü. Yara kenarları bir skarpelle temizlendi ve örülmemiş, emilmez dikiş kullanılarak basit kesintili dikişlerle gevşekçe yaklaşık olarak şekillendirildi; böylece kalan irin boşalması ve yeni sinüs yollarının oluşmasını önlemek amacıyla yeterli alan bırakıldı.

Hasta, hassas kültürler ortaya çıkana kadar geniş spektrumlu antibiyotikler (seftriakson ve vankomisin) kullanmaya devam etti. Medial tibia'daki nispeten küçük olan yaklaşık 5 cm kusur göz önüne alındığında, hastaya involucrum olgunlaşana kadar en az 6 hafta kısmen ağırlık taşıması gerektiği belirtildi; bu da karmaşık kemik rekonstrüksiyonuna gerek kalmadı. 

Tarihsel olarak, COM genellikle radikal sekreddektomi ^veya hatta amputasyon ile tedavi edilmiştir. Son zamanlarda, alan daha biyolojik bir yaklaşıma kaymış ve özellikle konak iyileşmesi için uygun bir ortam yaratmaya vurgu yapılmıştır. ¹⁷ Bazı yazarlar erken sekverektomi önerse de, diğerleri kemik iyileşme şansını artırmak ve segmental kemik kaybı ile belirgin deformite riskini en aza indirmek için sekvekrum en azından kısmen oluşana kadar beklemeyi tercih eder. ⁵

Ekipman

Bu işlemde özel bir ekipman kullanılmadı.

Açıklamalar

Kiran J. Agarwal-Harding, JOMI for Orthopaedic Surgery'de Bölüm Editörü olarak görev yapmakta ve bu makalenin editoryal işlemesinde yazar dışında herhangi bir şekilde yer almamıştır.

Bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan başka çıkar çatışmaları, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya diğer ilişkiler hakkında rapor vermiyoruz.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hastanın yasal vasisi, çocuğunun fotoğrafa alınmasına bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Teşekkürler

Mzuzu Ortopedi Destek ve Eğitim programından ekiplere, yerel ameliyathane personeline (hemşireler, nakliye personeli, anestezi klinik görevlileri), yerel ortopedi cerrahi ekibine (Dr. Bitiel Banda ve ortopedi klinik görevlileri), program personeline (Gomezgani Jenda) ve bu programı finanse eden Ortopedi Travma Vakfı'na teşekkür etmek isteriz. Ayrıca, bu prosedürün ve detaylarının çekilip yayımlanmasına izin veren hasta ve vasisine içtenlikle teşekkür etmek isteriz.