Desbridamento, irrigação e descompressão do osso para osteomielite crônica da tíbia distal e dos seios nasais ativos

Resumo

A osteomielite crônica (MC) é uma infecção óssea debilitante que representa um peso significativo para a saúde em países de baixa e média renda. Em crianças, frequentemente resulta do tratamento atrasado da infecção hematogênea aguda. Este caso envolve um homem de 13 anos apresentando mais de um mês de dor na perna, dificuldade para andar e três seios sinusais ativos drenando ao longo da tíbia distal medial. Radiografias pré-operatórias revelaram um sequestro envolvendo quase metade da tíbia distal com involucrum incompleto. O manejo cirúrgico focou em desbridamento e descompressão completos. O procedimento envolveu a realização de uma incisão para conectar os seios da porta, a realização de uma sequestrectomia para limpar o canal medular e o uso de uma broca para descomprimir o abscesso de Brodie. O desbridamento foi continuado até que fosse observado sangrando ósseo saudável. Após a irrigação salina e iodo, uma solução de gentamicina foi aplicada como complemento antibiótico local. Este caso destaca a importância de equilibrar o desbridamento radical com a preservação da estabilidade estrutural em ambientes com recursos limitados. Após a operação, o paciente recebeu antibióticos de amplo espectro e foi mantido com apoio parcial de peso para permitir que o involucrum amadurecesse.

Palavras-chave

Infecção óssea; ortopedia pediátrica; desbridamento; lavagem.

Visão Geral do Caso

Contexto

A osteomielite crônica (CO) é uma infecção debilitante do osso e representa um fardo significativo em países de baixa e média renda. Globalmente, estima-se que 12 milhões de crianças sejam afetadas pela osteomielite. Na África Subsaariana, a incidência de osteomielite pediátrica é estimada em aproximadamente 43 a 200 por 100.000 crianças, ¹ até 20 vezes maior que a incidência em países de alta renda. ² 

Em crianças, a CO frequentemente se desenvolve devido ao diagnóstico tardio e ao manejo inadequado da osteomielite hematógena aguda, na qual a infecção (mais frequentemente devido à S. aureus) entra na circulação sistêmica e se espalha no osso. ³ Também pode ocorrer após fraturas abertas e infecções de tecidos moles. As metáfisis dos ossos longos são mais frequentemente afetadas devido à sua vascularidade, onde a infecção se aloja em pequenos senoides venosos, levando a uma resposta inflamatória localizada que interrompe o periósteo e destrói o osso. ⁴ A osteomielite é chamada de "crônica" quando alterações inflamatórias no osso resultam na formação de abscessos ou sequestras (áreas de osso morto),⁴ o que normalmente leva pelo menos 6 semanas. Pressões intramedulares elevadas causadas pelo pus podem levar à disseminação do exsudado pelo espaço subperiostal, cortando o suprimento essencial de sangue para o osso, e também podem romper a pele pelo desenvolvimento dos aparelhos sinusais.

Desbridamento cirúrgico e estabilização do osso são necessários para prevenir fraturas patológicas devido ao enfraquecimento do osso. ⁵ O desbridamento retardado leva ao alargamento do sequestro, resultando em defeitos ósseos maiores e danos nos tecidos moles que podem ser difíceis para pacientes e cirurgiões gerenciarem sem conhecimento especializado em reconstrução de membros e ortoplástica.

Histórico Focado do Paciente

Um paciente do sexo masculino de 13 anos apresentou-se a um hospital distrital em uma zona rural do Malawi com mais de um mês de dor na perna esquerda e dificuldade para andar. Não havia outro histórico médico ou cirúrgico conhecido.

Exame Físico

O paciente estava geralmente com boa aparência e respirando confortavelmente. O pé esquerdo estava quente e bem perfuso. O paciente era sensível à palpação ao longo da tíbia distal medial esquerda. Havia três pequenos defeitos de pele na parte medial da tíbia distal, onde o paciente apresentava trato sinusal drenando. A sensibilidade estava intacta ao toque leve em todos os dermatomas da perna e pé esquerdos, sem relatos de dormência ou parestesia. O tônus muscular estava normal sem clone. Havia amplitude de movimento ativa total com força muscular de 5/5 nos principais grupos musculares dos membros inferiores. O paciente caminhava com uma mancada significativa devido à dor com suporte de peso no lado esquerdo.

Imagem

Radiografias padrão de AP e radiografias laterais são um passo essencial na avaliação da suspeita de osteomielite. No entanto, sua sensibilidade é baixa nos estágios iniciais da doença, pois a maioria das alterações ósseas não pode ser observada nos primeiros dez dias da doença. ⁷ No caso deste paciente, radiografias precoces não estavam disponíveis. Se disponíveis, a ressonância magnética (RM) deve ser realizada em caso de achados radiográficos negativos ou ambíguos se a suspeita clínica de osteomielite for alta. ⁸ No estágio subagudo, mudanças marcantes incluem abscessos de Brodie, que são lesões líticas ovais que normalmente ocorrem na metáfise de ossos longos, mais comumente na tíbia. ⁹ Uma vez que a doença progride para o COM, as radiografias podem mostrar alterações incluindo perda óssea, esclerose reativa, sequestra, involucrum e alterações associadas nos tecidos moles, incluindo inchaço ou presença de gases nos tecidos moles. Se sequestra ou involucrum estiverem presentes, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ajudar a avaliar a extensão desses achados para o planejamento cirúrgico.

Existem múltiplos esquemas de classificação para avaliar a gravidade da CO, incluindo o sistema de classificação Cierny-Mader, o sistema de classificação Beit CURE e a Classificação Penny. O sistema de classificação Cierny-Mader caracteriza o paciente com base na disseminação anatômica da osteomielite e no grau de comprometimento do sistema imunológico do paciente, sendo especialmente útil para a classificação da osteomielite adulta. ¹⁰ O sistema de classificação Beit CURE (desenvolvido no Hospital Infantil Beit CURE no Malawi) divide a condição em três tipos principais com base em achados radiográficos e é particularmente útil para COM hematógeno em crianças, que têm fisicuidades abertas e têm maior probabilidade de desenvolver um involucrum robusto, ao contrário dos adultos. ¹¹ Em nosso paciente, a presença de sequestrum com involucrum incompleto e a ausência de envolvimento fisário o classificaria como B4 usando o sistema de classificação Beit CURE (Figura 1). O sistema de classificação Penny classifica amplamente a doença em cinco categorias, como típica, atrófica e esclerótica, com base nos achados radiográficos, e fornece tratamentos sugeridos. ⁵

Figura 1. Radiografias pré-operatórias AP (A) e lateral (B) da tíbia distal demonstrando achados sugestivos de osteomielite crônica.

História Natural

Na fase aguda, os sinais clínicos da osteomielite hematógena refletem infecção sistêmica, com sinais típicos incluindo calafrios, febre, mal-estar e hemoculturas positivas. Uma vez que a infecção se espalha nos ossos longos e os sintomas sistêmicos diminuem, os achados clínicos são mais localizados na área de semeadura e incluem sensibilidade óssea, inchaço local e, em casos mais graves, desenvolvimento de vias sinusais. ⁶

A CO não tratada em crianças pode levar a complicações significativas, incluindo fratura patológica, ^artrite séptica, dano segmentar e destruição fisária que pode causar discrepância no comprimento das pernas ou deformidade angular. ⁵ Um risco importante de longo prazo de CO é a transformação maligna (mais comumente para carcinoma de células escamosas) das células que revestem os seios sinusipais. ¹³ Embora rara, ocorrendo em menos de 1% dos casos, os cirurgiões devem estar atentos ao risco, pois o tratamento definitivo do CCE em contextos com recursos limitados pode envolver amputação.

Opções de Tratamento

Em ambientes com recursos limitados, a terapia empírica com antibióticos deve ser iniciada em casos de suspeita de osteomielite hematogênica aguda pediátrica, mesmo que os sinais não sejam visíveis na radiografia. As hemoculturas devem sempre ser obtidas antes do início dos antibióticos. Obter um nível de proteína C-reativa no começo inicial, embora não específico para o diagnóstico da osteomielite, pode ser um complemento útil para o monitoramento seriado.

Se houver abscessos ou sequestro, incisão e drenagem de pus, sequestrotomia e desbridamento completo do osso danificado são necessários para eliminar o acúmulo local de doenças e prevenir nova perda óssea. Não existem terapias conservadoras para tratar o COM, e atrasar o desbridamento cirúrgico pode levar a deficiência severa, dor e comprometimento funcional.

Justificativa para o Tratamento

Neste paciente, como em qualquer paciente com CO, o objetivo do tratamento cirúrgico é remover o máximo possível dos tecidos afetados, mantendo a estabilidade óssea adequada para o funcionamento fisiológico. ¹⁴ O desbridamento inadequado que deixa osso morto avascularizado ou tecido cicatricial pode se tornar um nido ideal para o crescimento bacteriano. Portanto, a cirurgia deve ser cuidadosamente planejada para alcançar margens amplas ao redor do tecido infectado. Além da irrigação e desbridamento, o tratamento pode incluir a descompressão do osso perfurando furos no córtex para diminuir a pressão na cavidade medular onde pus e inflamação se acumularam. A diminuição da pressão na cavidade medular diminui a probabilidade de cortar o suprimento sanguíneo ao osso e pode ajudar a prevenir mais osteonecrose, além de prevenir a formação de tratos sinusais caso ainda não tenham se formado. 

O manejo do espaço morto restante após a excisão do tecido infectado é variado com base no tamanho do defeito ósseo e na habilidade do cirurgião. Em ambientes com recursos limitados, onde a terapia formal de pressão negativa para feridas (NPWT) frequentemente não está disponível devido aos custos proibitivamente altos, terapias de vácuo aprimoradas podem ser utilizadas para aplicar pressão negativa continuamente na ferida e promover a cicatrização da ferida. O uso de mecanismos locais de administração de antibióticos, incluindo espaçadores, esferas^{, 15} e cimento ósseo^{carregado 16} , demonstrou ser complemento útil, fornecendo altas doses localmente enquanto reduz a toxicidade sistêmica. Enquanto defeitos ósseos menores podem ser tratados com encurtamento agudo, defeitos ósseos maiores podem exigir transporte ósseo ou enxerto, e podem precisar ser combinados com cobertura rotacional de retalho.

Considerações Especiais

Em ambientes com recursos limitados globalmente, os cirurgiões devem planejar um exame pré-operatório completo para otimizar os pacientes antes da cirurgia. Isso inclui avaliar o estado nutricional, o estado imunológico e os fatores de estilo de vida, obtendo testes de hemoglobina, albumina, HIV, glicose por punção e malária. Uma avaliação pré-operatória completa pode ajudar a reduzir complicações causadas por perda significativa de sangue e baixa capacidade de cicatrização. Além disso, em áreas endêmicas de tuberculose, os cirurgiões devem sempre considerar a tuberculose como o patógeno causador da osteomielite. Embora o teste PCR pré-operatório possa ajudar a estratificar o risco dos pacientes, uma biópsia e cultura intraoperatórias confirmatórias são recomendadas para todos os pacientes. Culturas do trato sinusal não são recomendadas, pois frequentemente estão contaminadas com flora mista. Particularmente em locais onde a capacidade laboratorial para realizar culturas é limitada, como neste caso, os pacientes devem iniciar antibióticos empíricos e de amplo espectro o quanto antes.

Discussão

Este caso fornece um exemplo de manejo cirúrgico do COM pediátrico da tíbia distal, uma localização anatômica muito comum afetada por essa doença. O caso apresenta um paciente com três seios nasais ativos no lado medial da tíbia distal, e um sequestrum que afetou quase metade da tíbia distal, sem um involucro totalmente formado. Oferece um exemplo prático das decisões tomadas pelos cirurgiões sobre quanto debridar para reduzir o risco de reinfecção e quanto osso reter para estabilidade. Também destaca algumas das limitações frequentemente presentes em países de baixa e média renda globalmente, incluindo a falta de exames avançados ou cimento antibiótico. 

O procedimento cirúrgico começou com uma incisão sobre os tecidos moles mediais conectando os seios nasais sobre o osso. A dissecação foi realizada até que o osso ficasse visível, com cuidado para minimizar a extensão do desmantelamento periostal. O desbridamento completo do sequestro e do canal medular foi feito usando curette e rongeur, minimizando danos ao involucrum. Biópsias do sequestrum e culturas de tecido foram obtidas. Uma broca foi usada para descomprimir o abscesso de Brodie. O desbridamento foi continuado até que o "sinal da páprica" fosse observado, indicando sangramento pontuado dos canais Haversianos característicos de ossos vivos saudáveis. O osso foi completamente irrigado usando solução salina de baixa pressão em uma seringa, seguido de iodo. O iodo foi deixado no osso por alguns minutos e depois lavado com soro fisiológico. Como cimento ósseo ou contas carregadas de antibióticos não estavam disponíveis, uma pequena quantidade de solução de gentamicina era derramada na ferida. As bordas da ferida eram limpas com um bisturi e aproximadas de forma frouxa com pontos simples e interrompidos usando suturas não trançadas e não absorvíveis, com a intenção de deixar espaço suficiente para que qualquer pus restante drenasse e impedisse o desenvolvimento de novos vios sinusais.

O paciente permaneceu em antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona e vancomicina) até que as culturas com sensibilidades chegassem. Dado o defeito relativamente pequeno na tíbia medial, de aproximadamente 5 cm, o paciente foi orientado a sustentar parcialmente o peso por pelo menos 6 semanas até que o involucro amadurecesse, evitando a necessidade de reconstrução óssea complexa. 

Historicamente, a COM era frequentemente tratada com sequestromia ^radical,5 ou até amputação. Mais recentemente, o campo mudou para uma abordagem mais biológica, com ênfase especial na criação de um ambiente viável para a cura do hospedeiro. ¹⁷ Enquanto alguns autores recomendam sequestrectomia precoce, outros preferem esperar até que um involucrum tenha se formado pelo menos parcialmente antes de realizar uma sequestrectomia para melhorar as chances de cicatrização óssea e minimizar o risco de perda óssea segmentar e deformidades significativas. ⁵

Equipamento

Nenhum equipamento especial foi utilizado nesse procedimento.

Divulgações

Kiran J. Agarwal-Harding atua como Editora de Seção no JOMI para Cirurgia Ortopédica e não esteve envolvida no processamento editorial deste artigo em nenhuma função além de autora.

Não relatamos outros conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamento, patrocínio, suporte de equipamentos ou outras relações que possam ser percebidas como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O tutor legal do paciente mencionado neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para que seu filho seja filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecimentos

Gostaríamos de reconhecer a equipe do programa de Apoio e Treinamento Ortopédico de Mzuzu, incluindo a equipe local da sala de cirurgia (enfermeiros, equipe de transporte, oficiais clínicos de anestesia), a equipe local de cirurgia ortopédica (Dr. Bitiel Banda e oficiais clínicos ortopédicos), a equipe do programa (Gomezgani Jenda) e a Fundação para o Trauma Ortopédico que financiou este programa. Também gostaríamos de agradecer sinceramente ao paciente e seu tutor, que concordaram em permitir a filmagem e divulgação deste procedimento e seus detalhes.