遠位脛骨および活動性洞の慢性骨髄炎に対する骨のデブリードメント、洗浄、減圧

概要

慢性骨髄炎(COM)は、低・中所得国で大きな健康負担をもたらす衰弱性の骨感染症です。小児では、急性血源性感染症の治療が遅れることが原因で発症することが多いです。この症例では、13歳の男性が1か月以上の脚の痛み、歩行困難、内側遠位脛骨に3つの活発な排液性副鼻腔路を訴えています。術前レントゲンでは、末位脛骨のほぼ半分に関わるセキュラム(穿刺)があり、不完全な不回輪が確認されました。外科的治療は徹底的なデブリードメントと減圧に重点を置いていました。手術は副鼻腔を接続するための切開、髄質管をクリアするためのシークテクストロミー(脱髄術)、そしてドリルを使ってブロディ膿瘍の減圧を行うことが含まれます。健康な出血が確認されるまでデブリードメントは継続されました。生理食塩水およびヨウ素洗浄後、ゲンタミシン溶液を局所抗生物質補助として適用しました。この症例は、資源が限られた環境で根基的デブリードメントと構造的安定性の維持のバランスの重要性を強調しています。術後、患者は広域スペクトル抗生物質を投与され、インボルクラムの成熟を待つために部分的な体重負荷を維持しました。

キーワード

骨感染症;小児整形外科;デブリードマン;洗浄。

事件概要

背景

慢性骨髄炎(COM)は骨の衰弱性の感染症であり、低・中所得国で大きな負担となっています。世界的には推定1,200万人の子どもが骨髄炎に影響を受けています。サハラ以南アフリカでは、小児骨髄炎の発生率は10万人あたり約43〜200人と推定^{されており、高} 所得国では最大20倍の発生率です。² 

小児では、慢性骨髄炎の診断の遅れと不十分な管理が原因で発症することが多い。この病では、感染(最も多くは S. aureusによる)が全身循環に入り、骨に種子が入り込む。³ 開放骨折や軟部組織感染の後にも発症する。長骨の形端は血管性により最も頻繁に影響を受け、感染が小さな静脈正弦波に詰まり、局所的な炎症反応を引き起こして骨膜を破壊する。^骨 髄炎は「慢性」と呼ばれ、骨の炎症変化により膿瘍(セクエストラ、死んだ骨の領域)が形成される。^通常 、少なくとも6週間かかる。膿からの高い髄内圧は骨膜下空間を通る滲出液の拡散を引き起こし、骨への重要な血流を遮断し、副鼻腔の発達を通じて皮膚を突破することもあります。

骨の弱化による病的骨折を防ぐためには、外科的デブリードメントと骨 の安定化が必要です。⁵ 遅れたデブリードメントはセカテラムの広がりを引き起こし、より大きな骨欠損や軟部組織の損傷を引き起こし、四肢再建や整形外科の専門知識なしには患者や外科医が管理が困難となることがあります。

患者の集中した病歴

13歳の男性患者が、1か月以上の左下腿の痛みと歩行困難を訴え、マラウイの農村部の地区病院に受診しました。他に既知の内科的または手術歴はありませんでした。

身体検査

患者は概ね良好な体調で、呼吸も快適でした。左足は温かく、良好な灌流が行われていました。患者は左内側遠位脛骨に沿った触診に圧痛がありました。遠位脛骨の内側に3つの小さな皮膚欠損があり、患者には副鼻腔の排液が認められました。左脚と足のすべての皮膚腫塊にて感覚は良好で軽い触覚は正常で、しびれや感覚異常の報告はありませんでした。筋緊張はクロンスなし正常でした。主要な下肢筋群では5/5の筋力で可動域が完全に可動的でした。患者は左側の体重を支える際の痛みにより著しい跛行を伴って歩きました。

イメージング

標準的なAPおよび側方レントゲンは、骨髄炎の疑いがある場合の検査における重要な第一歩です。しかし、疾患の初期段階では感度が低く、ほとんどの骨の変化は発症から最初の10日間以内に観察できません。⁷ この患者の場合、早期のX線撮影は利用できませんでした。可能であれば、骨髄炎の臨床疑いが高い場合、陰性または不明瞭なX線所見の場合は磁気共鳴画像法(MRI)を実施 すべきです。⁸ 亜急性期における特徴的な変化には、ブロディ膿瘍が含まれます。これは通常、長骨の骨幹端、特に脛骨に多く見られる楕円形の溶解性病変です。⁹ 疾患がCOMに進行すると、レントゲンでは骨の損失、反応性硬化症、セクエストラ、インボルクラム、それに関連する軟部組織の変化(腫れや軟部組織内のガスの存在など)が見られることがあります。セクエストラやインボルクラムがある場合は、CTやMRIでこれらの所見の範囲を評価し、手術計画を立てることができます。

COMの重症度を評価するための複数の分類体系が存在し、Cierny-Mader分類法、Beit CURE分類法、ペニー分類法が含まれます。Cierny-Mader分類システムは、骨髄炎の解剖学的転移と免疫系の低下度合いに基づいて患者を特徴づけ、成人骨髄炎の分類に特に有用です。¹⁰ Beit CURE分類システム(マラウイのBeit CURE小児病院で開発)は、放射線検査結果に基づきこの状態を主に3つのタイプに分け、特に小児の血性COMに有用です。小児は開いた体があり、成人とは異なり強い不回状を発症しやすいです。¹¹ 当患者では、未形成の巻き軸およびフィシールの関与がないセクセラムの存在により、ベイトCURE分類システム(図1)によりB4に分類されます。ペニー分類システムは、放射線学的所見に基づき、疾患を典型型、萎縮型、硬化性の5つのカテゴリーに大まかに分類し、推奨される治療法を示しています。⁵

図1。遠 位脛骨のAP(A)および外側(B)術前レントゲン写真は、慢性骨髄炎を示唆する所見を示している。

自然史

急性期では、血原性骨髄炎の臨床症状は全身感染を反映し、典型的な症状には悪寒、発熱、倦怠感、血液培養陽性が含まれます。感染が長骨に定着し全身症状が和らぐと、臨床所見は種子付け部位により局近になり、骨の圧痛、局所腫れ、重症の場合は副鼻腔の発達などが含まれます。⁶

小児における未治療のCOM^は、病 的骨折、敗血性関節炎、節節損傷、フィシール損傷などの重大な合併症を引き起こし、脚の長さの不一致や角状変形を引き起こすことがあります。⁵ COMの重要な長期リスクは、副鼻腔内膜細胞の悪性変異(最も一般的には扁平上皮癌)です。¹³ まれで1%未満の症例にとどまりますが、外科医はリスクを認識しておくべきです。資源が限られた環境でのSCCの決定的な治療には切断を伴うこともあります。

治療の選択肢

資源が限られた環境では、放射線撮影に症状が見られなくても、急性小児血源性骨髄炎の疑いがある場合は抗生物質を用いた経験的療法を開始するべきです。抗生物質開始前に血液培養は必ず取得すべきです。ベースラインでC反応性タンパク質レベルを取得することは、骨髄炎の診断に特異的ではありませんが、連続モニタリングの補助として有用です。

膿瘍や穿孔性骨質がある場合は、膿の切開・排出、穿出切除術、損傷した骨の徹底的なデブリードメントが、局所的な病変を除去しさらなる骨の喪失を防ぐために必要です。COMを治療するための保存的治療法は存在せず、外科的デブリードメントの遅延は重度の障害、痛み、機能障害を引き起こす可能性があります。

治療の根拠

この患者も含め、COM患者であれば、手術の目的は生理的機能のために十分な骨の安定性を維持しつつ、影響を受けた組織をできるだけ多く除去することです。¹⁴ 不十分なデブリードメントは、無骨化した骨や瘢痕組織を残す場合、細菌の再成長に最適な巣となることがあります。したがって、手術は感染組織の周囲に広い範囲を確保するために慎重に計画されなければなりません。洗浄やデブリードメントに加え、治療には膿や炎症が蓄積した髄質内の圧力を下げるために皮質に穴を開けて骨を減圧することが含まれます。髄質腔内の圧力を下げることで骨への血流が断たれる可能性が低くなり、骨壊死のさらなる予防や、すでに形成されていない副鼻腔の形成を防ぐことができます。 

感染組織切除後の残存死角の管理は、骨欠損の大きさや外科医の技術によって異なります。資源が限られた環境で、正式な負圧創傷治療(NPWT)が高コストで利用できない場合、改善されたバキューム療法を用いて創傷に継続的な負圧をかけ、創傷治癒を促進することができます。スペーサー、ビーズ、¹⁵ 、負荷骨セメント¹⁶ などの局所抗生物質投与機構の使用は有用な補助剤であることが示されており、局所的に高用量を提供しつつ全身毒性を低減します。小さな骨欠損は急性短縮で管理可能ですが、大きな骨欠損は骨輸送や骨移植が必要となり、回転皮弁の被覆と併用されることがあります。

特別な配慮

世界的に資源が限られている環境では、外科医は手術前に患者の最適な状態を計画し、手術前に患者の手術前詳細な検査を計画しなければなりません。これには、ヘモグロビン、アルブミン、HIV状態、指先採血グルコース、マラリア検査による栄養状態、免疫力、生活習慣要因の評価が含まれます。徹底的な術前評価は、大量の出血や治癒能力の低下による合併症の軽減に役立ちます。さらに、結核の流行地域では、外科医は常に結核を骨髄炎の病原体として考慮しなければなりません。術前PCR検査は患者のリスク層分けに役立ちますが、すべての患者に対して術中生検と培養の確認が推奨されます。副鼻腔培養は混合菌叢にしばしば汚染されるため推奨されません。特に本症のように培養検査の能力が限られている場所では、患者にはできるだけ早く経験的で広範囲スペクトルの抗生物質を投与開始すべきです。

議論

この症例は、この疾患が影響を受ける非常に一般的な解剖学的部位である遠位脛骨の小児コムの外科的管理の一例を示しています。この症例では、先位脛骨の内側に3つの活動性副洞があり、完全形成された不回状硬直症がないにもかかわらず、遠位脛骨のほぼ半分に影響を及ぼすセカセラム(穿孔)を抱えています。再感染リスクを減らすためにどれだけデブリードするか、そして安定性のためにどれだけ骨を保持するかについて外科医が下す判断の実例を示しています。また、世界の低・中所得国でよく見られる先進的な画像診断や抗生物質セメントの不足などの制約も浮き彫りにしています。 

手術は、骨の上に覆われている副鼻腔をつなぐ内側軟組織の切開から始まりました。骨が見えるまで解離を行い、骨膜剥離の範囲を最小限に抑えるよう注意しました。骨塞孔と髄管の徹底的な除棒術をキュレットとロンジュールで行い、不軸への損傷を最小限に抑えました。除毛骨の生検と組織培養が行われました。ドリルを用いてブロディの膿瘍を減圧しました。「パプリカサイン」が観察されるまで、デブリードメントは続けられました。これは健康な生存骨に特徴的なハバーシアン管からの点刺出血を示しています。 骨は低圧の生理食塩水注射器で徹底的に洗浄され、その後ヨウ素が投与されました。ヨウ素は数分間骨内に残され、その後生理食塩水で洗い流されました。抗生物質を含む骨セメントやビーズが利用できなかったため、少量のゲンタミシン溶液を傷口に注ぎ込みました。傷口の縁はメスで洗浄され、編み込みで吸収されない縫合糸を用いて、残留膿が排出され、新たな副鼻腔路の発生を防ぐために、単純な中断縫合でゆるく形作られました。

患者は感受性のある培養検査が出るまで広域スペクトラム抗生物質(セフトリアキソンおよびバンコマイシン)を継続しました。内側脛骨の比較的小さな欠損(約5cm)を考慮し、患者は回転が成熟するまで少なくとも6週間は部分的に体重を支えるよう指示され、複雑な骨再建は不要でした。 

歴史的に、COMは根治的摘出術、⁵ 、あるいは切断で治療されることが多かった。近年では、宿主の治癒に適した環境の整備に特に重点を置き、より生物学的なアプローチへとシフトしている。¹⁷ 早期の排除摘出術を推奨する著者もいれば、骨の治癒率を高め、節節性骨の喪失や重大な変形のリスクを最小限に抑えるために、不回輪が少なくとも部分的に形成されるまで待つことを好む著者はいる。⁵

装備

この手順では特別な機材は使用されませんでした。

開示事項

キラン・J・アガルワル・ハーディングはJOMI整形外科のセクション編集者を務めており、著者として以外の立場で本記事の編集処理には関与していません。

本記事の内容に影響を与える可能性のある他の利益相反、財務関係、資金提供、スポンサーシップ、機器支援、その他の関係は報告していません。

同意書

この記事で言及されている患者の法定後見人は、子どもの撮影に十分な情報を与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

謝辞

Mzuzu整形外科支援・研修プログラムのチームの皆様、地元の手術室スタッフ(看護師、搬送スタッフ、麻酔臨床担当)、地域の整形外科手術チーム(ビティエル・バンダ医師および整形外科臨床担当官)、プログラムスタッフ(ゴメズガニ・ジェンダ)、そしてこのプログラムに資金を提供した整形外科外傷財団の皆様に感謝申し上げます。また、この手術とその詳細の撮影と公開を許可してくださった患者様とその保護者にも心から感謝いたします。