双侧忽视的开放性胫骨干骨折的清创和外固定

摘要

开放性胫骨干骨折是临床上的重大挑战，尤其是在出现延迟且伤口感染时。本病例展示了对一名年轻成年男性双侧忽视的开放性胫骨干骨折的外科治疗，该男性在马拉维农村一次机动车碰撞事故中初次受伤三周后就诊。他还遭遇了左脚踝双踝骨折。患者伤口严重受污染，骨骼暴露，双侧有感染迹象。关键操作步骤包括对坏死和感染组织进行积极冲洗和清创，骨骼稳定并采用外固定，局部抗生素治疗含感大霉素的胶原颗粒，以及软组织覆盖，同时进行原创闭合和左腿旋转皮下皮瓣。外固定是治疗严重软组织损伤开放性骨折的必备治疗方式，尤其是在无法固定内骨骨折的情况下，尤其是在感染早期迹象的延迟病例中。这允许分阶段管理、反复伤口通路和保持血液供应，同时为骨骼愈合和软组织休息提供足够的稳定性。该技术在资源有限的环境中尤为重要，尤其是分阶段重建和损伤控制骨科必不可少。这些损伤的双侧性质、较长的污染期、免疫功能低下以及需要复杂的软组织重建，使本病例具有独特性，凸显了在复杂临床环境中管理被忽视开放性骨折的原则。

关键词

手术皮瓣;忽视骨折;开放性骨折;双骯骨骨折;全球健康;胫骨骨折。

案件概述

背景

道路交通伤害是全球5至29岁人群死亡的主要原因，其中93%的年度135万道路交通死亡发生在低收入和中等收入国家（LMICs）。¹ 撒哈拉以南非洲的道路交通死亡率为每10万人26.6人——几乎是欧洲的三倍——而这些伤害的经济成本占低收入国家GDP的5%。² 在马拉维，胫骨/腓骨骨折是第二常见的骨折类型（占所有骨折的17%），道路交通损伤是开放性胫骨骨折最常见的原因（占68%）。^3,4 撒哈拉以南非洲地区开放性胫骨骨折的骨折相关感染率达到31.4%，延迟就诊是关键预测因子——首次清创延迟6小时可使感染概率增加8倍。5 在急诊后120分钟或更长时间^{使用抗生素与} 创口感染风险显著增加相关（概率增加2.4倍），这在马拉维农村地区尤为关注，因为该地出现延迟和大量患者量。⁶ 全身性抗生素，如本例的头孢曲松，是手术治疗的重要辅助，因为在受伤后1至3小时内早期给药可显著降低开放性骨折的伤口感染率。⁷

该患者表现出复杂且威胁双侧肢体的损伤模式：双侧开放性胫骨/腓骨骨折，伤口严重污染且坦率地说感染，骨骼暴露，加上左侧双踝关节骨折——发生在受伤3周后。双侧受累、既有感染、严重软组织受损和多关节损伤的综合性，构成了需要多阶段重建的外科难题，并有显著的肢体丧失、慢性感染和长期残疾风险。分阶段方法——积极冲洗和清创，⁸ 左侧双侧外固定并踝关节^固定，8 以及原发伤口闭合和旋转皮瓣覆盖暴露骨头⁹——直接针对该复杂损伤的每个组成部分。

患者重点病史

患者是一名32岁的马拉维农村男性农民，因双侧下肢开放性骨折被送往姆祖祖中央医院。这些伤害是在出诊前约三周被机动车撞击后造成的。两侧下肢均显示有严重污染的开放性伤口，伴有脓性化和骨骼裸露。左侧还有一处脚踝骨折。

由于Mzuzu资源有限，血液检查极少，且手术前无医疗联合管理或手术许可。虽然患者对既往病史了解不多，但从入院时起他们就接受抗逆转录病毒治疗和双氯芬酸治疗，并接受了一剂头孢曲松治疗开放性伤口——这是Mzuzu的标准抗生素。

鉴于软组织受损程度及明显感染的外观，患者计划接受外科冲洗和清创、外固定以及对裸露骨骼的软组织覆盖。虽然左踝骨折已闭合，但其靠近开放性伤口被认为如果尝试开放复位和内固定时污染风险增加，因此决定将外固定延伸至踝关节。伤口保持开放性或尝试闭合的决定，取决于软组织质量和清创的充分性，需在术中做出。

体格检查

初步检查时，这名患者舒适地坐在床上，呼吸着室内空气，没有辅助氧气。下肢两侧均有后长腿夹板，软敷料覆盖双侧多处软组织损伤，部分伤口伴脓性渗液（见图1–3）。骨科团队检查时没有发现活动性出血。他能够在足部所有分布范围内大范围放电，周围神经感觉完整，双侧足背脉搏也完整。双侧腿部和脚踝触诊处有明显压痛。在他不稳定骨折的治疗中，活动范围检查被推迟。 

图1。双侧下肢初诊检查照片。

图2。右下肢软组织伤口的初诊临床检查照片。

图3。左下肢软组织伤口的初次临床检查照片。

成像

术前拍摄了两侧下肢的普通X光片。通常建议采用“二法则”来评估疑似骨骼损伤。例如，两个垂直视图，两个关节（包括包含的骨头或关节，以及上下的骨头），分别在术前和术后。然而，由于影像资源有限（例如技术人员不足及因大量X线患者需求高昂），本案仅对疑似受伤部位进行了必要的影像检查。右侧显示第三胫骨远端粉碎性骨折，伴有同层次腓骨骨折（见图4和图5）。左侧显示近端腓骨骨折和胫骨干骨折，以及左踝双踝骨骨折（内侧和外侧踝骨）（见图6）。

图4。术前右下肢远端前后 方平板X光显示第三胫骨干远端粉碎性骨折，伴有同水平腓骨骨折。

图5。右下肢术前前后平面X光显示胫骨干粉碎性骨折。

图6。术前左下肢远端前后 方平X光显示近端胫骨干骨折，伴有腓骨头骨折和双踝骨骨折。

额外的影像检查还包括CT扫描或额外的X光影像。左踝内旋15–20度的额外榫眼视图有助于评估关节一致性和联合突动完整性，并表征标准前后 侧视图中不可见的其他潜在骨折。¹⁰ CT扫描非常适合在高资源环境中规划手术，针对这位高能量多发性创伤患者，且伤势复杂，因为它有助于确定范围、位移、粉碎、关节内延伸及其他未被发现的相关损伤。这不仅包括肌肉骨骼损伤，还包括针对相关血管或软组织损伤 的CT影像，这些损伤对患者护理至关重要（例如CT血管造影）。此外，一项研究中，普通X光对距骨骨折的灵敏度高于CT为78%;另一项最新研究中，CT扫描改变了23%的足踝病例治疗方案，其中40%的患者在普通X光下至少漏视了一次骨折。¹¹

然而，鉴于Mzuzu资源有限的环境，该患者获得了关键且实用的影像检查，以识别伤势并据此规划初次手术。

自然历史

胫骨干骨折通常在61%的病例中实现骨联，平均愈合时间为17周，但延迟骨联发生在26%（平均35周），不骨并合为15%（平均69周），开放性骨折不愈合的风险增加了8.2倍。¹² 

长期结局显示，78%的踝骨骨折患者在平均随访17.8±2.0年时达到良好或极佳的踝关节功能，但40–47%在受伤后1年时仍经历持续疼痛和工作相关残疾。¹³ 例双踝骨折预后较差，长期随访中仅有70–82%的骨折患者功能良好，且并发症发生概率是孤立单踝骨折的5倍。¹⁴

治疗选择

开放性胫骨和腓骨骨折的主要治疗方案包括立即确定固定（如对两条轴骨折和左踝骨折采用髓内钉固定，左踝骨折则采用钢板和/或螺钉固定）和分阶段治疗（含外固定，或不进行连续清创），然后在必要时进行延迟终极固定，立即或分阶段软组织覆盖。

治疗理由

该患者因双侧开放性胫骨骨折延迟出现且开放性伤口严重感染，需采用分阶段固定方法。活动性^感染、软 组织包膜受损、¹⁵ 以及生物膜形成的高概^率使得 紧急且积极的外科清创成为首步手术的关键步骤。术中清创还能准确评估软组织和骨损伤的真实程度。

决定对所有伤口进行彻底清创。如果能实现足够的清创——如组织边缘健康且可存活——将尝试通过密切的术后伤口监测进行初级伤口闭合。

活动性感染因有硬件定植和慢性骨髓炎风险，禁止内固定。选择了外固定以稳定双侧胫骨干骨折。左侧双踝骨折因靠近同侧开放性胫骨伤口且有连续感染扩散风险，也被认为不适合内固定。因此，外固定构件被延伸至踝关节，以提供临时稳定，同时最大限度减少将硬件引入潜在污染场地的风险。

确定的内固定和软组织覆盖应在后续阶段考虑，前提是感染控制成功并形成健康的软组织膜。

特殊考虑

鉴于该患者因受污染的开放性骨折延迟了3周才出现，预后尤其令人担忧。一项来自马拉维的前瞻性队列研究发现，开放性胫骨骨折成人在受伤后1年功能和生活质量较差（平均SMFA评分10.5–14.9），且5天后延迟确定性固定，感染概率比早期治疗2天内高出5倍。^4.5 在撒哈拉以南非洲地区，开放性胫骨骨折骨折相关感染率可达31.4%，首次洗伤延迟6小时是感染的独立预测因子。⁵ 鉴于已有感染，必须对患者进行适当的手术清创和固定，但对于类似的多发性创伤患者，尤其是在资源匮乏的环境中，立即管理仍应至关重要。

讨论

本病例介绍了一名年轻男性多发性创伤患者双侧忽视的开放性胫骨干骨折及伴随左侧双踝关节骨折的外科治疗，患者在初次受伤后三周（行人与机动车）出现严重污染伤口、骨骼暴露及感染迹象。本案独特且值得注意的方面包括损伤的双侧性、长时间未治疗导致严重软组织受损，以及在资源有限的环境中需要复杂的重建技术，包括旋转皮瓣覆盖。病例性质为开放性骨折且出现延迟，这使得病例管理变得困难。然而，在马拉维及类似环境中，这种情况并不罕见，超过12%的开放性骨折患者在受伤一周后出现，进一步加剧了治疗问题。延迟性多发性开放性骨折的复杂性，因该环境中现有资源有限而加剧，包括设备可用性、治疗费用和手术室可用性等。

本案的术前规划需要在资源有限、重建选项本质上受限的环境中，认真考虑多个相互竞争的优先事项。开放性骨折的标准治疗旨在控制感染（早期使用抗生素并进行适当清创），处理软组织缺陷，并提供适当的骨骼稳定。自受伤以来因感染已成定性，延迟了三周，促使我们采取了积极的清创手术，试图根除感染。虽然适当的清创是获得良好效果的最重要因素，但可能导致进一步的软组织流失，因此需要更先进的软组织覆盖暴露骨骼的方案。一个关键考虑因素是外固定器的位置，以保留局部穿孔血管和皮瓣取材部位等潜在瓣膜选项——本质上是在稳定性与计划中的软组织重建之间取得平衡。由于双踝踝骨折，需要左侧踝部固定，针扎在解剖安全区，同时保持足够的工作通道以便可能插入皮瓣，情况更加复杂。虽然这些竞争的优先事项并非资源匮乏环境独有，且在任何环境中都需谨慎规划，但设备供应和整形外科专科提供者的不足，尤其是具备显微手术能力的自由瓣重建，进一步限制了治疗选择。 

鉴于伤势严重、长期污染和免疫功能低下，术前广泛咨询至关重要。患者被告知治疗将分阶段进行，初次手术将重点通过积极清创、骨骼稳定并外固定以及软组织存活能力评估来控制感染。医生建议他，软组织流失和感染的程度可能需要多次手术，且无法保证肢体保全;如果感染无法控制或组织存活率不足以重建，截肢仍是可能的。在资源有限的环境中，彻底的咨询尤为关键，这些环境可能无法进行游离组织移植，延迟就诊会增加慢性感染和不融合的风险，且患者可能成为主要经济支柱，面临潜在的永久性残疾。语言障碍和文化因素进一步强调了清晰、现实的沟通，说明预期结果和治疗时间表的重要性。

感染性骨折手术治疗的关键方面包括适当的清创和冲洗、骨折稳定性、死角管理以及充足的软组织覆盖。手术方法优先在脊柱麻醉下分阶段治疗。本病例显示了所有伤口的初步积极切除清创、双侧骨骼稳定（使用外固定）以及软组织覆盖。目前，下肢软组织缺陷管理方法主要有两大学派：所谓的“重建阶梯”，即从简单手术逐步推进至更复杂的方法以实现适当闭合;以及较新的“重建电梯”，利用创造性思维和现代方法优先考虑理想形态和功能。后者总体上被认为是最适合经过适当筛选的个体，并且在易于实施的环境中进行。相比之下，“重建阶梯”方法在类似本案中仍是一个可行的选择。软组织覆盖通过先放置刺激剂（Stimulan）实现，但伤口术后需仔细监测感染情况，可能需要进一步清创。需要旋转瓣以实现左侧的初级闭合。右侧安装了跨越胫骨干骨折的外固定器，远端针置于远端胫骨，避免神经血管结构损伤和腱交叉。左侧胫骨干需要单平面结构，并延伸为三角框架，横跨踝部远端。鉴于骨骼暴露三周且污染严重，采用了局部抗生素治疗，使用刺激剂和庆大霉珠，并通过旋转皮瓣实现了明确的软组织覆盖。

手术成功完成，手术时间为81分钟，估计失血量（EBL）为150毫升。手术团队在骨科病房随访患者，使用哌替啶、静脉注射（静脉注射）头孢曲松和扑热息痛9天，旋转瓣处每隔一天更换一次伤口敷料（见图7）。术后还对双侧外固定 构造进行了X光拍摄（见图8–10）。

图7。术后第2天临床检查照片，左下肢软组织损伤被手术皮下旋转皮瓣覆盖。

图8。双侧下肢固定器构造的术后近端前后平面X光。

图9。双侧下肢固定器构造的术后远端前后平面X光。

图10。 右下肢外固定器构造术后侧平X光。

患者因持续的针刺感染（最终通过反复清创和抗生素控制）、物理治疗和拐杖辅助下行走困难以及疼痛控制困难，住院共计96天。3个月随访时，患者出现几个小鼻窦通路，形成渗出脓液，疼痛“非常严重”，同时持续存在行走和独立照顾能力的问题。这与现有文献关于马拉维开放性胫骨干骨折结局的结论相对一致，而在287名参与者的队列中，开放性胫骨干骨折在1年时在功能恢复和生活质量方面往往结局较差。在6周时，这一组也显示出恢复功能延迟。作者发现，包括早期确定固定在内的中枢骨科管理可能对患者有益。然而，我们的案例显示，在复杂病例中，软组织管理与骨固定的平衡存在困难，因为双侧、多处和开放性损伤加上延迟发作，使得早期确定治疗变得困难。

现代外固定术起源于伊利扎罗夫的环形固定器（1950年代至1960年代），确立了张力-应力组织再生和分阶段管理的原则。¹⁷ 外固定后延迟髓内钉钉的方案于20世纪80年代末确立，深度感染率仅为5%。¹⁸ 未来治疗可能性包括在某些环境中早期固定与延迟确定固定的潜在变化;荟萃分析显示，髓 内钉钉相比外固定，表浅感染、针道感染和错位的发生率更低。¹⁸ 然而，在资源有限的环境中，坦桑尼亚一项随机对照试验发现两种方法在综合结局上无显著差异（18.0% 对 21.9%），目前在资源允许的情况下，尤其是像本例这样延迟性表现的病例，这并非标准治疗。¹⁹ 对于旋转皮瓣，非洲创伤中心的骨科医生可实现89%的成功率，早期覆盖（<7天）显著降低感染（17.6%对72.2%）。⁹ 

新兴技术包括具备计算机辅助矫正的六足固定器、3D打印的患者专用设备、可调节刚度结构以及用于实时愈合监测的传感器支持的“智能”固定系统。^20,21

重点摘要

• 外固定仍然是适当筛选患者的关键工具，能够安全地分阶段管理复杂开放性骨折。
• 通过积极清创以及局部和全身性抗生素进行感染控制，是 最终固定前非常重要的考虑因素。
• 如果计划得当，局部软组织重建是一个可行且有效的选择。

装备

本案使用了捐赠的外固定器和抗生素，包括右侧的Synthes夹具（宾夕法尼亚州西切斯特）和左侧的Stryker Hoffmann夹具（密歇根州卡拉马祖）。还使用了捐赠的刺激剂（Biocomposites，北卡罗来纳州威明顿）和庆大霉素抗生素珠。

披露信息

Kiran J. Agarwal-Harding 担任 JOMI 骨科外科版块编辑，除作者外未参与本文编辑处理。

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同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

致谢

我们要感谢Mzuzu骨科支持与培训项目的团队成员，包括当地手术室工作人员（护士、运输人员、麻醉临床官员）、本地骨科手术团队（Bitiel Banda医生及骨科临床官员）、项目工作人员（Gomezgani Jenda）以及资助该项目的骨科创伤基金会。我们也衷心感谢同意拍摄并传播该手术及其细节的患者。