İkili İhmal edilmiş Açık Tibial Şaft Kırıkları için Debridman ve Dış Fiksasyon

Özet

Açık tibial şaft kırıkları, özellikle sunumun gecikmesi ve yaralar enfekte olduğunda önemli bir klinik zorluk oluşturur. Bu vaka, Malavi'nin kırsal bölgesinde bir motorlu araç çarpışmasından kaynaklanan ilk yaralanmadan üç hafta sonra ortaya çıkan genç yetişkin bir erkekte iki taraflı ihmal edilmiş açık tibial şaft kırıklarının cerrahi tedavisini göstermektedir. Ayrıca sol bileğinde bimalleolar bir kırığı da yaşadı. Hastada aşırı derecede kontamine yaralar, kemik açıkta ve enfeksiyon belirtileri vardı. Önemli prosedürel adımlar arasında nekrotik ve enfekte dokunun agresif sulanması ve debridmenti, dış fiksasyonla iskelet stabilizasyonu, gentamisin emdirilmiş kollajen pelletleriyle lokal antibiyotik tedavisi ve sol bacakta birincil yara kapanması ile yumuşak doku kaplanması ve döner deri altı flep yer alıyordu. Dış fiksasyon, özellikle enfeksiyonun erken belirtileri olan gecikmeli vakalarda, ağır yumuşak doku yaralanması olan açık kırıklar için temel bir tedavi yöntemidir. Bu, aşamalı tedavi, tekrar tekrar yara erişimi ve kan akışının korunmasına olanak tanırken, kemik iyileşmesi ve yumuşak doku dinlenmesi için yeterli stabilite sağlar. Bu teknik, aşamalı rekonstrüksiyon ve hasar kontrol ortopedisi çalışmalarının önemli olduğu kaynaklar kısıtlı ortamlarda özellikle değerlidir. Bu yaralanmaların çift taraflı doğası, uzun kontaminasyon süresi, bağışıklık sistemi zayıf durum ve karmaşık yumuşak doku rekonstrüksiyon ihtiyacı, bu vakayı benzersiz kılar ve zorlu klinik durumlarda ihmal edilmiş açık kırıkların yönetiminin ilkelerini vurgular.

Anahtar Kelimeler

Cerrahi flaplar; ihmal edilmiş kırığ; açık kırığ; bimalleolar kırık; küresel sağlık; tibial kırıklar.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Yol trafik yaralanmaları, 5–29 yaş arası bireyler için dünya genelinde başlıca ölüm nedeni olup, yıllık 1,35 milyon trafik ölümünün %93'ü düşük ve orta gelirli ülkelerde (LMIC) gerçekleşmektedir. ¹ Sahra altı Afrika'da, yol trafiği ölüm oranı 100.000 kişiye 26,6 kişidir—Avrupa'ya göre neredeyse üç katı daha yüksek—ve bu yaralanmaların ekonomik maliyeti düşük gelirli ülkelerde GSYİH'nın %5'ini tüketmektedir. ² Özellikle Malavi'de, tibial/fibular kırıklar en yaygın ikinci kırık tipini oluşturur (tüm kırıkların %17'si), açık tibial kırıkların en yaygın mekanizması ise trafik yaralanmasıdır (vakaların %68'i). ^3,4 Sahra altı Afrika ortamlarında kırıkla ilişkili enfeksiyon oranları açık tibial kırıklarda %31,4'e ulaşır; gecikmeli prezentasyon kritik bir tahmincidir—ilk yara debridmanına 6 saatlik gecikme enfeksiyon olasılığını 8 kat artırır. ⁵ Acil servise başvurduktan 120 dakika veya daha fazla antibiyotik uygulaması, yara enfeksiyonu olasılığını anlamlı şekilde artırır (2,4 kat daha yüksek olasılıktır); bu, özellikle kırsal Malawi'de gecikmeli sunumun ve yüksek hasta hacminin yaygın olduğu bir endişedir. ⁶ Bu durumda verilen seftriakson gibi sistemik antibiyotikler, yaralanmadan sonraki 1–3 saat içinde erken uygulama, açık kırıklarda yara enfeksiyonu oranlarını önemli ölçüde azalttığı için cerrahi tedaviye kritik bir katkıdır. ⁷

Bu hasta, karmaşık ve iki taraflı uzuv tehdidi oluşturan bir yaralanma deseniyle ortaya çıkar: iki taraflı açık tibial/fibular kırıklar, aşırı kontamine olmuş, açıkça enfekte yaralar ve açıkta kalmış kemikler, sol bimalleolar ayak bileği kırığıyla birleşen bir yaralanma sonrası 3 hafta sonra ortaya çıkmıştır. İki taraflı müdahale, yerleşik enfeksiyon, ciddi yumuşak doku bozukluğu ve poliartiküler yaralanmanın birleşimi, uzuv kaybı, kronik enfeksiyon ve uzun süreli engellilik riski taşıyan çok aşamalı rekonstrüksiyon gerektiren cerrahi bir zorluk yaratır. Aşamalı yaklaşım—agresif sulama ve ^debridman,8 sol tarafta ayak bileği kapsayan fiksasyon,8 ve birincil yara kapanması ile açık kemiklerin döner kapağı^kapalı—bu karmaşık yaralanmanın her bir bileşenini doğrudan ele alır.

Hastanın Odaklı Geçmişi

Hasta, Malavi'nin kırsalından 32 yaşındaki erkek bir çiftçidir ve alt ekstremitede çift taraflı açık kırıqlarla Mzuzu Merkez Hastanesi'ne başvurdu. Bu yaralar, sunumdan yaklaşık 3 hafta önce bir motorlu araç tarafından çarpıldıktan sonra alındı. Her iki alt ekstremite, irirmenli ve açık kemik ile aşırı kontamine yaralar gösterdi. Sol tarafta da ayak bileği kırığı vardı.

Mzuzu'da kaynakların sınırlı olması nedeniyle kan testi çok azdı ve ameliyat öncesinde tıbbi ortak yönetim veya ameliyat izni yoktu. Geçmiş tıbbi geçmiş hasta tarafından çok bilinmese de, yatış tarihinden itibaren antiretroviral tedavi ve diklofenak alıyordu ve açık yaralar için tek doz seftriakson aldı—bu, Mzuzu'da standart antibiyotiktir.

Yumuşak doku bozulmasının derecesi ve açıkça enfekte olmuş görünüm göz önüne alındığında, hasta cerrahi irriqlama ve debridman, dış fiksasyon ve açıkta kalan kemiklerin yumuşak doku örtüsü planlandı. Sol ayak bileği kırığı kapalı olmasına rağmen, açık yaralanmalara yakınlığı, açık redüksiyon ve iç fiksasyon denenirse kontaminasyon riskini artırdığı düşünüldü; bu nedenle dış fiksasyonun ayak bileğine kadar genişletilmesi kararı alındı. Yaraların açık bırakılması veya kapatılması kararı, yumuşak dokuların kalitesi ve elde edilen debridmanın yeterliliğine bağlı olarak ameliyat içi olarak verilmeliydi.

Fiziksel Muayene

İlk muayenede, bu hasta yatakta rahat bir şekilde oturuyor, ek oksijen olmadan oda havası soluyordu. Her iki alt uzuvda da arka uzun bacak atelleri ve yumuşak sargılar bulunuyordu; bu sarsıntılar iki tarafta birden fazla yumuşak doku yaralanmasını kapatıyordu, bazılarında irinli drenaj bulunuyordu (Şekil 1–3). Ortopedi ekibinin muayenesinde aktif kanama bulunmadı. Ayakların tüm dağılımlarında sağlam periferik sinir hissi ile ekstensör halüsis longus ve flekser halüsis longusunu büyük bir şekilde ateşleyebildi ve sağlam dorsalis pedis pulsları iki tarafta gerçekleşti. Bacaklar ve ayak bileklerinde iki tarafta yoğun bir hassasiyet vardı. Hareket aralığı muayenesi, dengesiz kırıkları nedeniyle ertelendi. 

Şekil 1. İki taraflı alt ekstremitelerin ilk klinik muayene fotoğrafı.

Şekil 2. Sağ alt ekstremite yumuşak doku yarasının ilk klinik muayene fotoğrafı.

Şekil 3. Sol alt ekstremite yumuşak doku yarasının ilk klinik muayene fotoğrafı.

Görüntüleme

Her iki alt ekstremite için ameliyat öncesi düz radyografiler alındı. Yaygın "ikiye kuralı" genellikle şüpheli kemik yaralanmalarının araştırılması için önerilir. Örneğin, iki dik görünüm, iki eklem (dahil edilen kemik veya eklem, üstteki ve alttaki eklem), iki kez (ameliyat öncesi ve sonrası). Ancak, görüntüleme kaynaklarının sınırlı olması nedeniyle (örneğin teknisyenlerin bulunması ve radyografi gerektiren hasta sayısı nedeniyle yüksek talep dahil) bu durumda yalnızca şüpheli yaralanma yerinin gerekli görüntülemesi alınmıştır. Sağ tarafta, aynı seviyede bir fibular kırık ile birlikte distal üçüncü tibial şaft kırığı görüldü (Şekil 4 ve 5). Solda, bu kırıntı proksimal fibular kırık ve tibial şaft kırığı ile sol bileğin bimalleolar (medial ve lateral malleoli) kırığını göstermiştir (Şekil 6).

Şekil 4. Sağ alt ekstremitin ameliyat öncesi anteroposterior düz radyografisi, aynı seviyede fibular kırık ile ilişkili distal üçüncü tibial şaft kırığını göstermektedir.

Şekil 5. Sağ alt ekstremitin ameliyat öncesi anteroposterior düz radyografisinde tibial şaft kırığı kırılmış.

Şekil 6. Ameliyat öncesi anteroposterior düz radyografi, sol alt ekstremitin distal tarafında proksimal tibial şaft kırığı ve ilişkili fibular baş kırığı ile bimalleolar ayak bileği kırığı göstermektedir.

Dikkate alınması gereken ek görüntüleme arasında BT taramaları veya ek radyografik görüntüler yer alır. Sol ayak bileğiyle 15–20 derece iç dönüşte elde edilen ek bir mortise görünümü, eklem uyumunu ve sindesmotik bütünlüğünü değerlendirmeye yardımcı olabilir ve standart anteroposterior ve lateral görünümlerde görülmeyen diğer potansiyel kırıkları karakterize edebilir. ¹⁰ BT taraması, karmaşık yaralanmalara sahip bu yüksek enerjili politravma hastasıyla yüksek kaynaklı bir ortamda ameliyat planlaması için ideal olur; çünkü bu durum, başka türlü görülmeyen yaralanmaların kapsamını, yer değiştirmesini, kırılmasını ve eklem içi uzantını belirlemeye yardımcı olabilir. Bu sadece kas-iskelet zahmetlerini değil, aynı zamanda hastanın bakımında kritik olan ilişkili damar veya yumuşak doku yaralanmaları için BT görüntülemeyi de içerir (örneğin, BT anjiyografi). Ayrıca, bir çalışmada düz radyografiler talar kırıklar için BT'ye kıyasla %78 hassasiyete sahipti ve BT taramaları, başka bir yakın tarihli çalışmada ayak ve ayak bileği vakalarının %23'ünde tedavi planını değiştirdi; hastalarda en az bir kırılma kaçırılmış olan başka bir çalışmada ise BT taramaları yapıldı. ¹¹

Ancak, Mzuzu'nun kaynak sınırlı ortamı göz önüne alındığında, bu hasta mevcut yaralanmaları karakterize etmek ve ilk ameliyatın buna göre planlanmasını sağlamak için gerekli ve pragmatik görüntüleme yapıldı.

Doğa Tarihi

Tibial şaft kırıkları genellikle vakaların %61'inde birleşme sağlar ve ortalama iyileşme süresi 17 haftadır; ancak gecikmeli birleşme %26'da (ortalama 35 hafta) ve birleşmeme %15'te (ortalama 69 hafta) gerçekleşir; açık kırıklarda birleşmeme riski 8,2 kat artar. ¹² 

Uzun vadeli sonuçlar, malleolar kırık hastalarının %78'inin ortalama 17,8 ± 2,0 yıl takipte iyi veya mükemmel ayak bileği fonksiyonuna ulaştığını göstermektedir; ancak %40–47'si yaralanma sonrası 1 yıl içinde kalıcı ağrı ve iş ilişkili engellilik yaşamaktadır. ¹³ bimalleolar kırık kötü sonuçlar göstermektedir; uzun süreli takipte sadece %70–82'si iyi fonksiyonel sonuçlar elde etmiş ve izole edilmiş unimalleolar kırıklara kıyasla komplikasyon gelişme olasılığı 5 kat daha fazladır. ¹⁴

Tedavi Seçenekleri

Açık tibial ve fibular kırıklarda birincil tedavi seçenekleri, hemen kesin fiksasyon (örneğin hem şaft kırıkları için intramedullar çivileme ile hem de sol ayak bileği kırığı için plaka ve/veya vida fiksasyonu) ile harici fiksasyonla (seri debridmanla ya da olmadan) aşamalı tedavi ve gerekirse hemen veya aşamalı yumuşak doku örtüsiyle gecikmeli kesin fiksasyon arasında karar vermeyi içerir.

Tedavi Gerekçesi

Bu hastada, iki taraflı açık tibial kırıkların gecikmeli gösterimi ve ağır enfekte açık yaralar nedeniyle aşamalı fiksasyon yaklaşımı gereklidir. Aktif ^enfeksiyon,8 zayıf yumuşak doku ^zarfı,15 ve biyofilm oluşumunun yüksek^{olasılığı16} , acil ve agresif cerrahi debridmanı temel ilk ameliyat adımı yapar. Ameliyat dışı debridman ayrıca yumuşak doku ve kemik yaralanmalarının gerçek boyutunun doğru şekilde değerlendirilmesini sağlar.

Tüm yaraların kapsamlı debridmenti yapılmasına karar verildi. Yeterli debridman sağlanabilirse—sağlıklı ve uygulanabilir doku kenarları bunu kanıtladığı gibi—birincil yara kapatılması yakın ameliyat sonrası yara izleme ile denenir.

Aktif enfeksiyon, donanım kolonizasyonu ve kronik osteomielit riski nedeniyle iç fiksasyonda konendikasyon. İki taraflı tibial şaft kırıklarının stabilizasyonu için dış fiksasyon seçildi. Sol bimalleolar ayak bileği kırığı, ipsilateral açık tibial yaraya yakınlığı ve bitişik enfeksiyon yayılması riski nedeniyle iç fiksasyon için uygun bulunmamıştır. Bu nedenle, harici fiksasyon yapısı, geçici stabilizasyon sağlamak ve potansiyel olarak kontamine olan bir alana donanım sokma riskini en aza indirmek için ayak bileği eklemi boyunca uzatıldı.

Kesin iç fiksasyon ve yumuşak doku örtüsü, başarılı enfeksiyon kontrolü ve sağlıklı yumuşak doku zarfının geliştirilmesi ile ilgili olarak daha sonraki aşamada değerlendirilecekti.

Özel Düşünceler

Bu hastanın kontamine açık kırıklarla 3 haftalık gecikmesi göz önüne alındığında, prognoz özellikle endişe vericidir. Malavi'den yapılan bir prospektif kohort çalışması, açık tibial kırıkları olan yetişkinlerin yaralanma sonrası 1 yıl içinde fonksiyon ve yaşam kalitesinin düşük olduğunu (ortalama SMFA puanı 10,5–14,9) ve 5 gün sonra gecikmeli kesin fiksasyonun enfeksiyon olasılığının erken 2 gün içinde uygulanmaya kıyasla 5 kat daha yüksek olduğunu buldu. ^4,5 Sahra altı Afrika ortamlarında, açık tibial kırıklarda kırıkla ilişkili enfeksiyon oranları %31,4'e ulaşır; ilk yara yıkamasına 6 saatlik gecikme enfeksiyonun bağımsız bir öngörüsüdür. ⁵ Bu hastada zaten enfeksiyon olduğu için uygun cerrahi debridman ve fiksasyon olması şarttı, ancak benzer politravma hastaları için—özellikle düşük kaynaklı ortamlarda—acil yönetim öncelikli olarak kalmak zorundadır.

Tartışma

Bu vaka, ilk yaralanmadan üç hafta sonra (yaya vs motorlu araç arasında) ciddi şekilde kontamine yaralar, açık kemik ve enfeksiyon belirtileriyle ortaya çıkan genç bir erkek politravma hastasında, çift taraflı ihmal edilmiş açık tibial şaft kırıklarının cerrahi yönetimini sunmaktadır. Bu vakanın benzersiz ve dikkat çekici yönleri arasında yaralanmaların çift taraflı yapısı, uzun süreli tedavi görmemesi ve ciddi yumuşak doku bozulmalarına yol açması ve kaynakları sınırlı bir ortamda rotasyonel flep kapağı gibi karmaşık rekonstrüksiyon tekniklerine ihtiyaç yer alır. Davanın doğası, açık bir kırılma ve gecikmiş sunum olması, vaka yönetimini zorlaştırıyor. Ancak, bu durum Malavi ve benzeri ortamlarda nadir değildir; açık kırıkları olan hastaların %12'sinden fazlası yaralanmadan sonra bir haftalık sakatlanmadan sonra ortaya çıkmaktadır ve bu da yönetimi daha da zorlaştırır. Gecikmeli, politravmatik açık kırıkların karmaşıklığı, bu ortamda vakayı zamanında yönetmek için mevcut kaynaklar kısıtlamaları nedeniyle daha da karmaşıklaşır; ekipman mevcudiyeti, tedavi maliyeti ve ameliyathane bulunabilirliği dahil.

Bu dava için ameliyat öncesi planlama, kaynak kısıtlı bir ortamda birden fazla rekabet eden önceliğin dikkatlice değerlendirilmesini gerektiriyordu ve rekonstruksiyonel seçenekler doğası gereği kısıtlanıyordu. Açık kırıklar için standart bakım tedavisi, enfeksiyonu (erken antibiyotik başlangıcını ve yeterli debridman) kontrol etmeyi, yumuşak doku kusurlarını gidermeyi ve uygun iskelet stabilizasyonunu sağlamayı amaçlar. Enfeksiyonla yaralanmadan bu yana üç haftalık gecikme, enfeksiyonu yok etmeye çalışmak için agresif bir debridman yapılmasını gerektirdi. İyi sonuçlar elde etmek için en önemli faktör yeterli debridman olsa da, daha fazla yumuşak doku kaybına yol açabilir ve açıkta kalan kemiklerin yumuşak doku kaplanması için daha gelişmiş seçenekler gerektirir. Önemli bir husus, yerel delik damarları ve hasat kapak alanları dahil olmak üzere potansiyel flep seçeneklerini korumak için dış fiksatörlerin yerleştirilmesiydi—temelde stabiliteyi planlanan yumuşak doku rekonstrüksiyonu ile dengelemekti. Bu durum, bimalleolar ayak bileği kırığının sol tarafta bilek genişleyen fiksasyonu gerektirmesiyle daha da karmaşıklaştı; bu da anatomik olarak güvenli bölgelerde pinlerin yerleştirilmesini gerektirirken olası flep yerleşmesi için yeterli çalışma koridorlarının korunmasını gerektiriyordu. Bu rekabet eden öncelikler sadece düşük kaynaklı ortama özgü olmasa da ve dikkatli planlama her ortamda önemli olsa da, ekipman ve plastik cerrahi uzman sağlayıcıların azalması, özellikle serbest flep rekonstrüksiyonu yapabilen mikrocerrahi yeteneklere sahip olanlar, tedavi seçeneklerini daha da sınırlandırmıştır. 

Yaralanmaların şiddeti, uzun süreli kontaminasyon ve bağışıklık sistemi zayıf durum göz önüne alındığında, kapsamlı preoperatif danışmanlık zorunluydu. Hastaya tedavinin aşamalı olacağı ve ilk ameliyatın agresif debridman, dış fiksasyonla iskelet stabilizasyonu ve yumuşak doku canlılığının değerlendirilmesi yoluyla enfeksiyon kontrolüne odaklanacağı bildirildi. Yumuşak doku kaybı ve enfeksiyonun boyutunun birden fazla işlem gerektirebileceği ve uzuv kurtarmanın garanti edilemeyeceği tavsiye edildi; enfeksiyon kontrol edilemezse veya doku canlılığı rekonstrüksiyon için yetersiz olursa amputasyon olasılığı olarak kaldı. Kapsamlı danışmanlık, serbest doku transferinin mümkün olmayabileceği, gecikmiş sunumun kronik enfeksiyon ve birleşmeme riskini artırdığı ve hastaların kalıcı engelle karşı karşıya kalabileceği birincil ekmek geçimleri olabileceği kaynaklar sınırlı ortamlarda özellikle kritiktir. Dil engelleri ve kültürel hususlar, beklenen sonuçlar ve tedavi zaman çizelgeleri hakkında net ve gerçekçi iletişim gerekliliğini daha da vurgular.

Enfekte kırığın cerrahi yönetiminin temel yönleri, yeterli debridman ve sulama, kırık stabilitesi, ölü alan yönetimi ve yeterli yumuşak doku örtüsüdür. Cerrahi yaklaşım, omurga anestezisi altında aşamalı yönetimi önceliklendirdi. Bu vaka, tüm yaraların ilk agresif eksizyon debridmanını, dış fiksasyon kullanılarak çift taraflı iskelet stabilizasyonunu ve yumuşak doku örtüsünü göstermektedir. Şu anda, alt uzuvlarda yumuşak doku kusur yönetimi yaklaşımı iki ana düşünce okuluna sahiptir: basit prosedürlerle başlayıp daha karmaşık hale gelen kademeli bir yaklaşımın yeterli kapanışa ulaşmak için kullanıldığı sözde "rekonstruktif merdiven" ve daha yeni "rekonstruktif asansör" olarak adlandırılan ve ideal form ve işlevi önceliklendirmek için yaratıcı düşünce ve modern yöntemler kullanan "rekonstruktif asansör". İkincisi, uygun seçilmiş bireyler ve kolayca uygulanabilen ortamlarda genel olarak en iyisi olarak kabul edilir. Buna karşılık, "yeniden yapılandırıcı merdiven" yaklaşımı bu duruma benzer ortamlarda hâlâ geçerli bir seçenektir. Yumuşak doku örtüsü, kapanıktan önce Stimulan ile birincil kapanma ile sağlandı, ancak yaralar ameliyat sonrası enfeksiyon açısından dikkatle izlendi ve ek debridman gerektirebilir. Sol tarafta birincil kapanışı sağlamak için döner bir flep gerekiyordu. Sağ tarafta, tibial şaft kırığını kapsayan dış fiksatör uygulandı ve distal pinler distal tibia içinde konumlandırılarak nörovasküler yapıların ve kesişen tendonların zarar görmesini engelledi. Sol taraf, tibial şaft için monoplanar bir yapı gerektiriyordu; bu yapı bileğin distal kısmını kapsayan delta çerçeve konfigürasyonuna genişletilmişti. Üç haftalık kemik maruziyeti ve belirgin kontaminasyon göz önüne alındığında, Stimulan ve gentamisin boncuklarıyla yerel antibiyotik tedavisi uygulandı ve rotasyonel flep ile kesin yumuşak doku örtüsü sağlandı.

İşlem, 81 dakikalık ameliyat süresi ve tahmini kan kaybı (EBL) 150 mL ile başarıyla tamamlandı. Hasta, ortopedi servisinde pethidin, intravenöz (IV) seftriakson ve parasetamol ile ameliyat ekibi tarafından 9 gün boyunca takip edildi; rotasyon flep üzerinde yara sarğısı değişiklikleri yapıldı (Şekil 7). Ameliyat sonrası röntgenler ayrıca iki taraflı dış fiksasyon yapılarında da çekildi (Şekil 8–10).

Şekil 7. Ameliyat sonrası 2. gün klinik muayene fotoğrafı, sol alt ekstremite yumuşak doku yaralanması, cerrahi deri altı rotasyon flepiyle kaplı.

Şekil 8. Ameliyat sonrası iki taraflı alt ekstremite dış fiksator yapılarının proksimal anteroposterior düz radyografisi.

Şekil 9. Ameliyat sonrası iki taraflı alt ekstremite dış fiksator yapılarının distal anteroposterior düz radyografisi.

Şekil 10. Sağ alt ekstremite dış fiksator yapısının ameliyat sonrası lateral düz radyografisi.

Hasta, sürekli debridman ve antibiyotiklerle kontrol edilen kalıcı iğne bölgesi enfeksiyonları, fizyoterapi ve koltuk değnekleriyle devam eden ambulasyon sorunları ve ağrı kontrolündeki zorluklar nedeniyle toplam 96 gün yatarak tedavi edildi. 3 aylık takipte, hastada birkaç küçük sinüs traktı irin saçan bir sistem, "bol" ağrı ve ayrıca bağımsız olarak hareket etme ve kendine bakma sorunları vardı. Bu, Malavi'deki açık tibial şaft kırıklarının sonuçlarına dair mevcut literatürle nispeten tutarlıdır; bu kırıklar, 287 katılımcılık bir kohortta 1 yıl içinde fonksiyona dönüş ve yaşam kalitesi açısından genellikle kötü sonuçlar doğurmaktadır. 6. haftada, ki bu hasta için mevcut olan takip ile daha çok karşılaştırılabilir, bu kohort da fonksiyona dönüşte gecikmeler gösteriyordu. Yazarlar, erken kesin fiksasyon dahil merkezi ortopedi yönetiminin hastalar için faydalı olabileceğini bulmuşlardır. Ancak bizim durumumuz, iki taraflı, çoklu ve açık yaralanmaların gecikmeli sunumla erken kesin yönetimi zorlaştırdığı karmaşık vakalarda yumuşak doku yönetimi ile kemik fiksasyonunu dengelemenin zorluğunu gösteriyor.

Modern dış fiksasyon, Ilizarov'un dairesel fiksatöründen (1950'ler–1960'lar) evrildi; bu cihaz, gerilim-gerilme doku yenilenmesi ve aşamalı yönetim ilkelerini belirledi. ¹⁷ Dış fiksasyon ve ardından gecikmeli intrameduller tırnaklama protokolü 1980'lerin sonlarında kuruldu ve derin enfeksiyon oranı sadece %5'ti. ¹⁸ Gelecekteki tedavi olanakları arasında belirli ortamlarda erken ve gecikmeli kesin fiksasyonda olası değişiklikler; Meta-analizler, intramedullary tırnaklamada yüzeysel enfeksiyon, iğne izi enfeksiyonu ve malunion oranlarının dış fiksasyona kıyasla daha düşük olduğunu göstermektedir. ¹⁸ Ancak, kaynak sınırlı ortamlarda, Tanzanya'da rastgele kontrollü bir çalışma iki yaklaşım arasında bileşik sonuçlarda anlamlı bir fark bulmadı (%18,0 vs %21,9) ve kaynaklar özellikle bu gibi gecikmeli bulumlarda kaba enfeksiyon için izin verdiğinde şu anda standart bakım değildir. ¹⁹ Rotasyon flapları için, Afrika travma merkezlerinde ortopedi cerrahları tarafından %89 başarı oranı elde edilebiliyor; erken kapsama (< 7 gün) enfeksiyonu önemli ölçüde azaltmaktadır (%17,6 vs %72,2). ⁹ 

Gelişen teknolojiler arasında bilgisayar destekli düzeltmeye sahip altıpodlu fiksatörler, 3D baskılı, hastaya özel cihazlar, ayarlanabilir sertlik yapıları ve gerçek zamanlı iyileşme izleme için sensör destekli "akıllı" fiksasyon sistemleri yer almaktadır. ^20,21

Ana Özet

• Dış fiksasyon, uygun şekilde seçilmiş hastalarda önemli bir araç olmaya devam eder ve karmaşık açık kırıkların güvenli aşamalı yönetimini sağlar.
• Agresif debridman ile enfeksiyon kontrolü, lokal ve sistemik antibiyotiklerle nihai fiksasyon öncesinde çok önemli hususlardır.
• Yerel yumuşak doku rekonstrüksiyonu, dikkatlice planlanırsa uygulanabilir ve etkili bir seçenektir.

Ekipman

Bu vakada, sağda Synthes kelepçeleri (West Chester, PA) ve solda Stryker Hoffmann kelepçeleri (Kalamazoo, MI) dahil olmak üzere yerel olarak mevcut olanlara göre bağışlanan harici fiksatörler ve antibiyotikler kullanıldı. Bağışlanan Stimulan (Biyokompozitler, Wilmington, NC) ve gentamisin antibiyotik boncukları da kullanıldı.

Açıklamalar

Kiran J. Agarwal-Harding, JOMI for Orthopaedic Surgery'de Bölüm Editörü olarak görev yapmakta ve bu makalenin editoryal işlemesinde yazar dışında herhangi bir şekilde yer almamıştır.

Figürleri geliştirmek için yapay zeka kullanıldı ve tüm figürler manuel olarak incelenip doğrulandı.

Bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan başka çıkar çatışmaları, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya diğer ilişkiler hakkında rapor vermiyoruz.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Teşekkürler

Mzuzu Ortopedi Destek ve Eğitim programından ekipleri, yerel ameliyathane personelini (hemşireler, nakil personeli, anestezi klinik görevlileri), yerel ortopedi cerrahisi ekibini (Bitiel Banda, MD ve ortopedi klinik görevlileri), program personelini (Gomezgani Jenda) ve bu programı finanse eden Ortopedik Travma Vakfı'nı takdir etmek istiyoruz. Ayrıca, bu prosedürün ve detaylarının çekimini ve yayılmasını kabul eden hastaya içtenlikle teşekkür etmek istiyoruz.