양측 방치된 경골 간도 골절에 대한 괴사술 제거 및 외고정술

초록

개방성 경골 골절은 특히 발현이 지연되고 상처가 감염된 경우 임상적으로 큰 도전 과제를 제공합니다. 이 사례는 말라위 농촌에서 발생한 자동차 충돌로 초기 부상 3주 만에 내세운 젊은 성인 남성의 양측 방치된 개방성 경골 골절에 대한 외과적 치료를 보여줍니다. 그는 또한 왼쪽 발목의 양척골 골절도 입었다. 환자는 뼈가 노출된 심하게 오염된 상처와 양측 감염 징후가 있었습니다. 주요 절차에는 괴사 및 감염 조직의 적극적인 세척 및 제거, 외부 고정을 통한 골격 안정화, 겐타마신 함유 콜라겐 펠릿을 이용한 국소 항생제 치료, 그리고 1차 상처 봉합과 왼쪽 다리의 회전 피하 피판을 포함한 연조직 덮개가 포함되었습니다. 외고정은 심각한 연부 조직 손상이 있는 개방 골절에 대해 필수적인 치료 방법이며, 특히 감염 초기 징후가 있는 지연된 경우에 더욱 그렇습니다. 이로 인해 단계적 관리, 반복적인 상처 접근, 혈액 공급 보존이 가능하며, 뼈 치유와 연부 조직 휴식을 위한 적절한 안정성을 제공합니다. 이 기술은 단계적 재건과 손상 통제 정형외과가 필수적인 자원이 제한된 환경에서 특히 유용합니다. 이 부상들의 양측성, 장기간의 오염, 면역 저하 상태, 복잡한 연부 조직 재건의 필요성은 이 사례를 독특하게 만들며, 어려운 임상적 상황에서 방치된 개방 골절을 관리하는 원리를 강조합니다.

키워드

수술용 플랩; 방치된 골절; 개방 골절; 양척골절; 글로벌 보건; 경골 골절.

사건 개요

배경

도로 교통 부상은 전 세계 5세에서 29세 사이의 사망 원인 중 135만 명이며, 연간 135만 건의 교통사고 사망 중 93%가 저소득 및 중소득 국가(LMIC)에서 발생하고 있습니다. ¹ 사하라 이남 아프리카에서는 도로 교통 사망률이 10만 명당 26.6명으로, 유럽보다 거의 세 배 높으며, 이러한 부상으로 인한 경제적 비용은 저소득 국가 GDP의 5%를 차지합니다. ² 말라위 구체적으로는 경골/비골 골절이 두 번째로 흔한 골절 유형(전체 골절의 17%)을 차지하며, 개방성 경골 골절의 가장 흔한 원인은 도로 교통사고(68%)입니다. ^3,4 사하라 이남 아프리카 환경에서 골절 관련 감염률은 개방성 경골 골절에서 31.4%에 이르며, 지연된 발현이 중요한 예측 변수입니다—첫 상처 제거술 지연이 감염 확률을 8배 증가시킵니다. 응급실 출동 후 120분 이상 ^{후에 항생} 제 투여는 상처 감염 확률이 유의하게 증가하는 것과 관련이 있는데(확률이 2.4배 증가), 특히 말라위 농촌 지역에서 지연 발현과 환자 수가 많은 경우 특히 우려됩니다. ⁶ 이 경우 세프트리악손과 같은 전신 항생제는 수술 관리에 중요한 보조 약물로, 손상 후 1–3시간 이내에 조기 투여하면 개방 골절의 상처 감염률을 현저히 줄여줍니다. ⁷

이 환자는 양측 사지에 위협이 되는 복잡한 손상 양상을 보입니다: 양측 개방성 경골/비골 골절에 심하게 오염되고 솔직히 감염된 상처와 노출된 뼈, 그리고 부상 후 3주 만에 나타나는 왼쪽 양척 발목 골절이 더해져 있습니다. 양측 침투, 확립된 감염, 심각한 연부 조직 손상, 다관절 손상의 조합은 다단계 재건이 필요한 외과적 도전을 만들며, 사지 상실, 만성 감염, 장기 장애 위험이 큽니다. 단계적 접근법—적극적인 세척 및 괴사술, ⁸ 양측 외고정과 왼쪽 발목 고정, ⁸ 노출된 뼈⁹의 주요 상처 봉합 및 회전 피판 커버—는 이 복잡한 손상의 각 구성 요소를 직접적으로 다룹니다.

환자 집중 병력

환자는 말라위 농촌 출신의 32세 남성 농부로, 양쪽 하체 개방성 골절로 음주주 중앙병원에 입원했습니다. 이 부상들은 발상 약 3주 전에 차량에 치인 후 발생했습니다. 양쪽 하지에는 심하게 오염된 개방성 상처와 고름, 노출된 뼈가 나타났다. 왼쪽에도 발목 골절이 있었다.

Mzuzu의 자원이 제한적이었기 때문에 혈액 검사가 최소한이었고, 수술 전 의료 공동 관리나 수술 승인이 없었습니다. 환자의 과거 병력은 잘 알려지지 않았지만, 입원 시점부터 항레트로바이러스 치료와 디클로페낙을 받았으며, 개방 상처에는 세프트리악손을 단회 투여받았는데, 이는 Mzuzu에서 표준 사용 가능한 항생제입니다.

연조직 손상 정도와 솔직히 감염된 외관을 고려할 때, 환자는 외과적 세척 및 제거술, 외고정, 노출된 뼈의 연조직 덮개를 계획했습니다. 왼쪽 발목 골절은 봉합되었으나, 개방 복귀 및 내부 고정 시 오염 위험이 높아 외고정 부위가 확장되기로 결정했습니다. 상처를 열어둘지 닫을지 여부는 연조직의 질과 제거 효과의 적절성에 따라 수술 중 결정되었습니다.

신체검사

초기 검사에서 이 환자는 보조 산소 없이 편안히 침대에 앉아 방 공기를 마시고 있었습니다. 양쪽 하체에는 양쪽 연부 조직 손상을 덮은 부드러운 드레싱이 있는 뒤쪽 긴 다리 부목이 있었으며, 일부는 고름성 배출이 있었습니다(그림 1–3). 정형외과 팀 검사에서 활동성 출혈은 없었습니다. 그는 발의 모든 분포에서 말초 신경 감각이 온전한 상태에서 장신전근과 장축전근을 대략적으로 발사할 수 있었고, 양측 발 등염 맥박도 온전했다. 양쪽 다리와 발목 전반에 상당한 압통이 있었습니다. 불안정한 골절 부위 위치에서는 가동 범위 검사가 연기되었다. 

그림 1. 양측 하체의 초기 임상 검사 사진입니다.

그림 2. 오른쪽 하체 연부 조직 상처의 초기 임상 검사 사진.

그림 3. 왼쪽 하체 연부 조직 상처의 초기 임상 검사 사진.

영상

수술 전 양쪽 하체 평면 방사선 촬영을 받았습니다. 의심되는 뼈 손상 검사에는 흔히 권장되는 '두 가지 법칙'이 있습니다. 예를 들어, 두 개의 수직 시점, 두 개의 관절(포함된 뼈 또는 관절과 위와 아래의 관절), 두 번(수술 전과 사후) 촬영. 그러나 이 경우에는 영상 자원의 부족(예: 기술자 부족, 방사선 촬영 환자 수로 인한 수요 증가 등)으로 인해 의심되는 부상 부위의 필요한 영상 촬영만 이루어졌습니다. 오른쪽에서는 분쇄된 제3경골 골간도 골절과 같은 수준의 비골 골절이 동반되었다(그림 4 및 5). 왼쪽에서는 근위 섬유 골절과 경골 간도 골절, 그리고 왼쪽 발목의 양말레오라(내측 및 외측 망골) 골절이 나타났다(그림 6).

그림 4. 수술 전 우측 원 위 하체의 전후후 평면 방사선 사진에서 분쇄된 제3경골간도 분쇄 골절과 같은 수준의 비골 골절이 함께 발견됨.

그림 5. 수술 전 우측 하체의 전후면 평면 방사선 사진에서 분쇄된 경골 간도 골절이 보입니다.

그림 6. 수술 전 전후부 원 위 왼쪽 하체의 평면 방사선 촬영에서 근위 경골 골절과 관련된 섬유두와 양주관절 발목 골절이 관찰됨.

추가로 고려할 수 있는 영상 검사로는 CT 스캔이나 추가 방사선 촬영 등이 있습니다. 왼쪽 발목을 15–20도 내회전으로 추가로 촬영한 모티스 뷰는 관절 일치성과 합변 완전성을 평가하고, 표준 전후 및 측면 관점에서는 보이지 않는 다른 잠재적 골절 부위를 특성화하는 데 도움이 될 수 있습니다. ¹⁰ CT 스캔은 복잡한 부상을 가진 이 고에너지 다발성 외상 환자와 함께 고자원 환경에서 수술 계획을 세우기에 이상적이며, 전위, 분쇄, 관절 내 확장 및 관련 부상의 범위, 변위, 분쇄, 관절 내 확장 및 관련 손상을 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. 여기에는 근골격계 손상뿐만 아니라, 환자의 치료에 중요한 혈관 또는 연조직 손상 에 대한 CT 영상(예: CT 혈관조영술)도 포함됩니다. 또한, 한 연구에서는 일반 방사선 촬영이 CT에 비해 거골 골절에 대해 78%의 민감도를 보였고, 최근 연구에서는 CT 스캔이 발과 발목 사례의 23%에서 치료 계획을 변경했으며, 일반 방사선 촬영에서 40%의 환자가 최소 한 번 이상 골절을 놓쳤습니다. ¹¹

그러나 Mzuzu의 자원이 제한된 환경에서 이 환자는 부상을 특성화하고 초기 수술을 계획하는 데 필수적이고 실용적인 영상 촬영을 받았습니다.

자연사

경골 축 골절은 일반적으로 61%의 사례에서 유합에 도달하며, 평균 치유 기간은 17주입니다. 지연 유합은 26%(평균 35주), 비유합은 15%(평균 69주)로 발생하며, 개방 골절은 비유합 위험이 8.2배 증가합니다. ¹² 

장기 결과에 따르면 망골 골절 환자의 78%가 평균 17.8 ± 2.0년 추적 관찰 시 좋은 또는 우수한 발목 기능을 달성하지만, 부상 후 1년에는 40–47%가 지속적인 통증과 업무 관련 장애를 경험합니다. ¹³ 건의 양말레오라 골절은 예후가 좋지 않으며, 장기 추적 관찰에서 좋은 기능적 결과를 보인 비율은 70–82%에 불과하고, 단독 단단골절 골절에 비해 합병증 발생 확률은 5배 높았습니다. ¹⁴

치료 옵션

개방 경골 및 섬유골 골절의 주요 치료 옵션은 즉각적인 결정적 고정(예: 양쪽 골목 골절과 판 및 판 고정 및 왼쪽 발목 골절에 대해 고정 및 스크류 고정)과 외고정(연속 제거 유무)을 포함한 단계적 관리, 그리고 필요 시 즉각적인 또는 단계적 연부 조직 덮개를 포함한 지연 최종 고정 치료 중 하나를 선택하는 것입니다.

치료 근거

이 환자에서는 양측 개방성 경골 골절과 심하게 감염된 개방상이 지연적으로 나타나는 경우, 단계적 고정 접근법이 필요합니다. 활성 ^{감염, 손상}된 연조직 외피, ^그리고 바이오필름 형성 가능성이 높기 때문에 긴급하고 적극적인 외과적 괴완술이 필수적인 첫 번째 수술 단계로 삼습니다. 수술 중 제거술은 연조직과 골 손상의 실제 범위를 정확히 평가할 수 있게 해줍니다.

모든 상처에 대해 철저한 제거술을 하기로 결정했습니다. 건강하고 생존 가능한 조직 경계가 확인되듯 적절한 제거 수술이 가능하다면, 수술 후 상처 모니터링을 면밀히 관찰하여 1차 상처 봉합을 시도할 것입니다.

활성 감염은 하드웨어 정착 위험과 만성 골수염 때문에 내부 고정을 금기합니다. 양측 경골 골절의 안정화를 위해 외고정이 선택되었습니다. 좌측 양두막 골절도 동측 개방 경골 상처와 인접 감염 확산 위험 때문에 내부 고정에 적합하지 않다고 판단되었다. 따라서 외고정 구조물은 발목 관절을 가로질러 확장되어 임시 안정화를 제공하면서도 잠재적으로 오염된 필드에 하드웨어가 유입될 위험을 최소화했습니다.

확실한 내부 고정과 연조직 덮개는 감염 통제 성공과 건강한 연조직 외피 형성에 따라 나중에 고려될 예정이었습니다.

특별 고려사항

이 환자가 오염된 개방 골절로 3주나 지연된 상태로 내원한 점을 고려할 때, 예후는 특히 우려스럽습니다. 말라위의 전향적 코호트 연구에서는 개방성 경골 골절 성인이 손상 후 1년 시점에 기능과 삶의 질이 저하되었음을 발견했으며(평균 SMFA 점수 10.5–14.9), 5일 후 지연 확정 고정은 초기 치료 2일 이내 치료 대비 감염 확률이 5배 높았습니다. ^4.5 사하라 이남 아프리카 환경에서는 개방성 경골 골절의 골절 관련 감염률이 31.4%에 이르며, 첫 상처 세척까지 6시간 지연이 독립적인 감염 예측 요인입니다. ⁵ 이미 감염이 있었던 이 환자에게는 적절한 수술적 제거 및 고정이 필수적이었으나, 특히 자원이 부족한 환경에서 유사한 다발성 외상 환자에게는 즉각적인 관리가 최우선이어야 합니다.

토론

이 사례는 초기 부상 3주 후 심하게 오염된 상처, 노출된 뼈, 감염 징후를 동반한 젊은 남성 다발외상 환자(보행자 대 차량 외상)에서 양측 방치된 개방성 경골 골절과 좌측 양측 발목 골절의 외과적 치료를 제시합니다. 이 사례의 독특하고 주목할 만한 점은 부상이 양측성, 장기간 치료 없이 심각한 연조직 손상을 초래한 점, 그리고 자원이 제한된 환경에서 회전 피판 덮개를 포함한 복잡한 재건 기법의 필요성입니다. 개방성 골절과 지연된 출현이라는 사건의 성격이 사건 관리를 어렵게 만듭니다. 그러나 말라위 및 유사 환경에서는 12% 이상이 개방성 골절 환자를 1주일 후에 내장해 관리가 더욱 복잡하게 만드는 경우가 드물지 않습니다. 지연성 다외상 개방 골절의 복잡성은 장비 가용성, 치료 비용, 수술실 가용성 등 이 환경에서 적시에 사건을 관리할 수 있는 자원의 한계로 인해 더욱 심화됩니다.

이 경우를 위한 수술 전 계획은 재건 옵션이 본질적으로 제한되는 자원이 제한된 환경에서 여러 상충하는 우선순위를 신중히 고려해야 했습니다. 개방 골절의 표준 치료는 감염 통제(조기 항생제 투여 및 적절한 괴사 제거), 연부 조직 결손 치료, 적절한 골격 안정화 제공을 목표로 합니다. 감염이 확립된 후 3주간의 지연으로 인해 감염을 근절하기 위해 적극적인 괴완술이 필요했다. 적절한 제거술이 좋은 결과를 얻는 데 가장 중요한 요소이지만, 이는 추가적인 연조직 손실로 이어질 수 있어 노출된 뼈의 연조직 커버를 위한 더 진보된 치료가 필요합니다. 핵심 고려사항은 국소 천공 혈관과 수확 피판 부위 등 잠재적인 플랩 옵션을 보존하기 위해 외부 고정기의 위치였으며, 이는 안정성과 계획된 연부 조직 재건의 균형을 맞추는 것이었습니다. 양말레오라 발목 골절로 인해 왼쪽 발목을 가로지르는 고정이 필요했고, 핀을 해부학적으로 안전한 구역에 배치해야 하면서도 플랩 삽입을 위한 적절한 작업 통로를 유지해야 했다. 이러한 경쟁하는 우선순위는 저자원 환경에만 국한된 것이 아니며 신중한 계획이 어떤 환경에서나 중요하지만, 특히 자유 피판 재건을 수행할 수 있는 미세수술을 갖춘 성형외과 전문 제공자들의 장비 부족은 치료 선택지를 더욱 제한합니다. 

부상의 심각성, 장기간 오염, 면역 저하 상태를 고려할 때, 광범위한 수술 전 상담이 필수적이었다. 환자는 치료가 단계별로 진행되며, 초기 수술은 적극적인 제거 제거, 외고정을 통한 골격 안정화, 연부 조직 생존 가능성 평가를 통한 감염 통제에 중점을 둘 것임을 통보받았습니다. 연부 조직 손실과 감염의 정도가 여러 차례 수술이 필요할 수 있으며, 사지 보존이 보장되지 않는다는 조언을 받았다; 감염을 조절하지 못하거나 조직 생존력이 재건에 불충분할 경우 절단도 미래에 가능성으로 남아 있었다. 자원이 제한된 환경에서 자유 조직 이식이 불가능하고, 지연된 발현이 만성 감염과 비유합 위험을 높이며, 환자가 주요 생계부양자로서 잠재적 영구 장애에 직면할 수 있는 상황에서 철저한 상담이 특히 중요합니다. 언어 장벽과 문화적 고려사항은 예상 결과와 치료 일정에 대해 명확하고 현실적인 소통의 필요성을 더욱 강조합니다.

감염 골절의 외과적 관리의 핵심 요소로는 적절한 제거 및 세척, 골절 안정성, 죽음 공간 관리, 적절한 연조직 보호가 포함됩니다. 수술적 접근법은 척추 마취 하에서 단계적 관리를 우선시했습니다. 이 사례는 모든 상처의 초기 공격적 절제 제거, 외고정을 이용한 양측 골격 안정화, 연부 조직 덮개를 보여줍니다. 현재 하체 연부 조직 결손 관리 접근법에는 두 가지 주요 학파가 있습니다: 간단한 시술부터 시작해 단계적으로 복잡한 접근법을 통해 적절한 폐쇄를 달성하는 '재건 사다리'와, 창의적 사고와 현대적 방법을 활용해 이상적인 형태와 기능을 우선시하는 '재건 엘리베이터'입니다. 후자는 적절히 선정된 개인과 쉽게 수행할 수 있는 환경에서 전반적으로 가장 적합하다고 여겨집니다. 반면, "재건 사다리" 접근법은 이 사건과 유사한 상황에서는 여전히 유효한 선택지입니다. 연조직 덮개는 1차 봉합 시 Stimulan을 마무리하여 이루어졌으나, 상처는 수술 후 감염 여부를 면밀히 관찰하여 추가 제거 치료가 필요할 수 있습니다. 왼쪽에서 1차 폐쇄를 달성하기 위해 회전 플랩이 필요했습니다. 오른쪽에는 경골 축 골절을 가로지르는 외고정기가 부착되었고, 원위 핀은 경골 원위에 위치하여 신경혈관 구조 손상과 교차 힘줄에 대한 손상을 방지했습니다. 왼쪽 측면은 경골 축을 단면으로 설계해야 했으며, 발목 원위를 가로지르는 델타 프레임 구성으로 확장되었다. 3주간의 뼈 노출과 상당한 오염을 고려하여, Stimulan 및 Gentamicin 비즈를 이용한 국소 항생제 치료가 시행되었고, 회전 피판으로 연부 조직 보호를 확정적으로 달성하였습니다.

수술은 수술 시간 81분, 추정 출혈량(EBL)은 150mL로 성공적으로 완료되었습니다. 환자는 정형외과 병동에서 페티딘, 정맥 주사(IV) 세프트리악손, 파라세타몰을 9일간 수술팀에 의해 추적 관찰되었으며, 회전 피판 부위에 상처 드레싱을 격일로 교체하였습니다(그림 7). 양측 외고정 구조물에 대한 수술 후 엑스레이도 촬영되었습니다(그림 8–10).

그림 7. 수술 후 2일차 임상 검사 사진: 수술적 피하 회전 피판으로 덮인 왼쪽 하체 연부 조직 손상.

그림 8. 양측 하지 외고정기 구조물의 수술 후 근위 전후면 평면 방사선 촬영.

그림 9. 양측 하체 외고정기 구조물의 수술 후 원위 전후면 평면 방사선 촬영.

그림 10. 오른쪽 하지 외고정기 구성체의 수술 후 측면 평면 방사선 촬영.

환자는 지속적인 핀 부위 감염으로 총 96일간 입원했으며, 반복적인 제거 및 항생제로 결국 통제되었고, 물리치료와 목발 도움으로 보행 장애가 지속되었으며, 통증 조절 어려움도 있었습니다. 3개월 추적 관찰 시점에 환자는 고름이 맺힌 작은 부비동 몇 개, '많은' 통증, 그리고 보행과 스스로 돌보는 데 지속적인 문제가 있었습니다. 이는 말라위 개방성 경골 골절 결과에 관한 기존 문헌과도 비교적 일치하는데, 287명 참가자 코호트에서 1년 후 기능 회복과 삶의 질 측면에서 부정한 결과를 보인 경향이 있습니다. 현재 이 환자에게 가능한 추적 관찰과 더 비슷한 6주에 이 코호트는 기능 회복 지연도 보였습니다. 저자들은 조기 확정 고정을 포함한 중추 정형외과 관리가 환자에게 유익할 수 있음을 발견했습니다. 그러나 우리 사례는 양측, 다발, 개방 손상과 지연된 발현이 있는 복잡한 경우에 연조직 관리와 뼈 고정의 균형을 맞추는 데 어려움을 보여준다.

현대 외고정술은 일리자로프의 원형 고정기(1950년대–1960년대)에서 발전했으며, 이는 긴장-응력 조직 재생과 단계적 관리 원칙을 확립했습니다. ¹⁷ 1980년대 후반에 외고정 후 지연된 수내 못 박기 프로토콜이 확립되었으며, 심부 감염률은 단 5%에 불과했습니다. ¹⁸ 향후 치료 가능성에는 특정 환경에서 조기 고정과 지연 확정 사이의 잠재적 변화가 포함됩니다; 메타분석에 따르면 수질 내 못 박기는 외고정에 비해 표재성 감염, 핀 트랙 감염, 부합 발생률이 낮습니다. ¹⁸ 그러나 자원이 제한된 환경에서 탄자니아의 무작위 대조 시험에서는 두 접근법 간 복합 결과에서 유의한 차이가 없었으며(18.0% 대 21.9%), 특히 이와 같은 지연된 증상에서 자원이 허용되는 경우 표준 치료가 아닙니다. ¹⁹ 회전 피판의 경우, 아프리카 외상 센터의 정형외과 의사들이 89%의 성공률을 달성할 수 있으며, 조기 보복(7일 <)은 감염을 크게 감소시킵니다(17.6% 대 72.2%). ⁹ 

신기술로는 컴퓨터 보조 교정이 가능한 육각형 고정기, 3D 프린팅 환자 전용 장치, 조절 가능한 강성 구조물, 실시간 치유 모니터링을 위한 센서 기반 '스마트' 고정 시스템이 있습니다. ^20,21

주요 요약

• 외고정은 적절히 선정된 환자에서 중요한 도구로 남아 있으며, 복잡한 개방 골절의 안전한 단계적 관리를 가능하게 합니다.
• 적극적인 제거술과 국소 및 전신 항생제를 통한 감염 통제는 최종 고정 전에 매우 중요한 고려사항입니다 .
• 국소 연부 조직 재건술은 신중하게 계획하면 실현 가능하고 효과적인 선택입니다.

장비

이 사례는 기증된 외부 고정기와 지역에서 구할 수 있는 항생제를 사용했으며, 오른쪽에는 Synthes 클램프(웨스트체스터, PA), 왼쪽에는 Stryker Hoffmann 클램프(칼라마주, MI)가 포함되었습니다. 기증된 자극제(Biocomposites, Wilmington, NC)와 겐타마이신 항생제 구슬도 사용되었습니다.

공시 사항

키란 J. 아가르왈-하딩은 JOMI 정형외과 섹션 편집자로 활동하며, 저자 외에는 이 기사의 편집 과정에 관여하지 않았습니다.

인공지능이 사용되어 수치를 보정했으며, 모든 수치는 수작업으로 검토되고 정확성을 검증했습니다.

우리는 이 기사의 내용에 영향을 미칠 수 있는 다른 이해 상충, 재정 관계, 자금, 후원, 장비 지원 또는 기타 관계가 없다고 보고합니다.

동의서

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

감사의 글

저희는 Mzuzu 정형외과 지원 및 교육 프로그램 팀, 지역 수술실 직원(간호사, 이송 인력, 마취 임상 담당자), 지역 정형외과 수술팀(비티엘 반다 박사 및 정형외과 임상 담당자), 프로그램 직원(고메즈가니 젠다), 그리고 이 프로그램을 지원한 정형외과 외상재단 등에 감사드립니다. 또한 이 절차와 세부 사항을 촬영하고 배포해 주신 환자분께 진심으로 감사드립니다.