द्विपक्षीय उपेक्षित खुले टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के लिए क्षतशोधन और बाहरी निर्धारण

अमूर्त

ओपन टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर एक महत्वपूर्ण नैदानिक चुनौती का प्रतिनिधित्व करते हैं, खासकर जब प्रस्तुति में देरी होती है और घाव संक्रमित हो जाते हैं। यह मामला एक युवा वयस्क पुरुष में द्विपक्षीय उपेक्षित खुले टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के सर्जिकल प्रबंधन को प्रदर्शित करता है, जो ग्रामीण मलावी में एक मोटर वाहन टक्कर से प्रारंभिक चोट के तीन सप्ताह बाद प्रस्तुत किया गया था। उन्हें बाएं टखने का द्विमलेओलर फ्रैक्चर भी हुआ। रोगी के पास उजागर हड्डी और द्विपक्षीय रूप से संक्रमण के संकेतों के साथ अत्यधिक दूषित घाव थे। प्रमुख प्रक्रियात्मक चरणों में आक्रामक सिंचाई और नेक्रोटिक और संक्रमित ऊतक का क्षतशोधन, बाहरी निर्धारण के साथ कंकाल स्थिरीकरण, जेंटामाइसिन-संसेचित कोलेजन छर्रों के साथ स्थानीय एंटीबायोटिक चिकित्सा, और प्राथमिक घाव बंद होने के साथ नरम ऊतक कवरेज और बाएं पैर पर एक घूर्णी चमड़े के नीचे फ्लैप शामिल थे। बाहरी निर्धारण गंभीर नरम ऊतक की चोट के साथ खुले फ्रैक्चर के लिए एक आवश्यक उपचार पद्धति है जब आंतरिक फ्रैक्चर निर्धारण संभव नहीं है, खासकर संक्रमण के शुरुआती लक्षणों के साथ देरी के मामलों में। यह चरणबद्ध प्रबंधन, बार-बार घाव तक पहुंच और रक्त की आपूर्ति के संरक्षण की अनुमति देता है, जबकि हड्डी के उपचार और नरम ऊतक आराम के लिए पर्याप्त स्थिरता प्रदान करता है। यह तकनीक संसाधन-सीमित सेटिंग्स में विशेष रूप से मूल्यवान है जहां चरणबद्ध पुनर्निर्माण और क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स आवश्यक हैं। इन चोटों की द्विपक्षीय प्रकृति, लंबे समय तक संदूषण अवधि, इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड स्थिति, और जटिल नरम ऊतक पुनर्निर्माण की आवश्यकता इस मामले को अद्वितीय बनाती है और चुनौतीपूर्ण नैदानिक परिस्थितियों में उपेक्षित खुले फ्रैक्चर के प्रबंधन के सिद्धांतों को उजागर करती है।

कीवर्ड

सर्जिकल फ्लैप; उपेक्षित फ्रैक्चर; खुला फ्रैक्चर; बिमलियोलर फ्रैक्चर; वैश्विक स्वास्थ्य; टिबियल फ्रैक्चर।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

सड़क यातायात की चोटें विश्व स्तर पर 5-29 वर्ष की आयु के व्यक्तियों के लिए मृत्यु का प्रमुख कारण हैं, जिसमें 1.35 मिलियन वार्षिक सड़क यातायात मौतों में से 93% निम्न और मध्यम आय वाले देशों (एलएमआईसी) में होती हैं। ¹ उप-सहारा अफ्रीका में, सड़क यातायात मृत्यु दर प्रति 100,000 पर 26.6 है - यूरोप की तुलना में लगभग तीन गुना अधिक - और इन चोटों की आर्थिक लागत कम आय वाले देशों में सकल घरेलू उत्पाद का 5% खपत करती है। ² मलावी में विशेष रूप से, टिबियल/फाइबुलर फ्रैक्चर दूसरे सबसे आम फ्रैक्चर प्रकार (सभी फ्रैक्चर का 17%) का प्रतिनिधित्व करते हैं, जिसमें सड़क यातायात की चोटें खुले टिबियल फ्रैक्चर (68% मामलों में) के लिए सबसे आम तंत्र हैं। ^3,4 उप-सहारा अफ्रीकी सेटिंग्स में फ्रैक्चर से संबंधित संक्रमण दर खुले टिबियल फ्रैक्चर के लिए 31.4% तक पहुंच जाती है, जिसमें विलंबित प्रस्तुति एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता है - पहले घाव के क्षतशोधन में 6 घंटे की देरी संक्रमण की संभावना को 8 गुना बढ़ा देती है। ⁵ एंटीबायोटिक प्रशासन आपातकालीन विभाग में प्रस्तुति के 120 मिनट या उससे अधिक समय बाद घाव के संक्रमण की काफी बढ़ी हुई बाधाओं (2.4 गुना अधिक संभावनाओं) से जुड़ा होता है, जो ग्रामीण मलावी में एक विशेष चिंता का विषय है, जहां देरी से प्रस्तुति और उच्च रोगी मात्रा आम है। ⁶ प्रणालीगत एंटीबायोटिक्स, जैसे कि इस मामले में दिया गया सेफ्ट्रिएक्सोन, सर्जिकल प्रबंधन के लिए एक महत्वपूर्ण सहायक है, क्योंकि चोट के 1-3 घंटे के भीतर प्रारंभिक प्रशासन खुले फ्रैक्चर में घाव के संक्रमण की दर को काफी कम कर देता है। ⁷

यह रोगी एक जटिल, द्विपक्षीय अंग-धमकी देने वाली चोट पैटर्न के साथ प्रस्तुत करता है: द्विपक्षीय खुले टिबियल/फाइबुलर फ्रैक्चर के साथ पूरी तरह से दूषित, स्पष्ट रूप से संक्रमित घावों और उजागर हड्डी, एक बाएं बिमलियोलर टखने के फ्रैक्चर से जटिल - चोट के 3 सप्ताह बाद पेश करते हैं। द्विपक्षीय भागीदारी, स्थापित संक्रमण, गंभीर नरम ऊतक समझौता और पॉलीआर्टिकुलर चोट का संयोजन एक सर्जिकल चुनौती पैदा करता है जिसके लिए अंग हानि, पुराने संक्रमण और दीर्घकालिक विकलांगता के महत्वपूर्ण जोखिम के साथ बहुस्तरीय पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है। चरणबद्ध दृष्टिकोण-आक्रामक सिंचाई और क्षतशोधन, ^बाईं ओर टखने तक फैले निर्धारण के साथ 8 द्विपक्षीय बाहरी निर्धारण, ⁸ और प्राथमिक घाव बंद होना और^{उजागर हड्डी 9} का घूर्णी फ्लैप कवरेज - सीधे इस जटिल चोट के प्रत्येक घटक को संबोधित करता है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

रोगी ग्रामीण मलावी का एक 32 वर्षीय पुरुष किसान है, जिसने मज़ुज़ु सेंट्रल अस्पताल में निचले छोरों के द्विपक्षीय खुले फ्रैक्चर के साथ प्रस्तुत किया था। ये चोटें प्रस्तुति से लगभग 3 सप्ताह पहले एक मोटर वाहन से टकराने के बाद लगी थीं। दोनों निचले छोरों ने purulence और उजागर हड्डी के साथ पूरी तरह से दूषित खुले घावों का प्रदर्शन किया। बाईं ओर टखने का फ्रैक्चर भी था।

मज़ुज़ु में संसाधनों की सीमित उपलब्धता के कारण, न्यूनतम रक्तपात उपलब्ध था और सर्जरी के समय से पहले कोई चिकित्सा सहयोग या ऑपरेटिव मंजूरी नहीं थी। जबकि पिछला चिकित्सा इतिहास रोगी को अच्छी तरह से ज्ञात नहीं था, वे प्रवेश के समय से एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी और डाइक्लोफेनाक प्राप्त कर रहे थे, और खुले घावों के लिए सेफ्ट्रिएक्सोन की एक खुराक प्राप्त कर रहे थे - यह मज़ुज़ु में उपलब्ध मानक एंटीबायोटिक है।

नरम ऊतक समझौता और स्पष्ट रूप से संक्रमित उपस्थिति की डिग्री को देखते हुए, रोगी को सर्जिकल सिंचाई और क्षतशोधन, बाहरी निर्धारण और उजागर हड्डी के नरम ऊतक कवरेज के लिए योजना बनाई गई थी। हालांकि बाएं टखने का फ्रैक्चर बंद था, खुली चोटों से इसकी निकटता को संदूषित होने के जोखिम को बढ़ाने के लिए महसूस किया गया था यदि खुली कमी और आंतरिक निर्धारण का प्रयास किया जाना था, इसलिए टखने को फैलाने के लिए बाहरी निर्धारण का विस्तार करने का निर्णय लिया गया था। घावों को खुला छोड़ने या बंद करने का प्रयास करने का निर्णय नरम ऊतकों की गुणवत्ता और प्राप्त क्षतशोधन की पर्याप्तता के आधार पर इंट्राऑपरेटिव रूप से किया जाना था।

शारीरिक परीक्षा

प्रारंभिक जांच में, यह रोगी बिस्तर पर आराम से बैठा था, पूरक ऑक्सीजन के बिना कमरे की हवा में सांस ले रहा था। दोनों निचले छोरों में नरम ड्रेसिंग के साथ पीछे के लंबे पैर के स्प्लिंट्स थे, जो कई नरम ऊतक चोटों को द्विपक्षीय रूप से कवर करते थे, कुछ शुद्ध जल निकासी के साथ (आंकड़े 1-3)। आर्थोपेडिक्स टीम द्वारा परीक्षा में कोई सक्रिय रक्तस्राव नहीं हुआ था। वह पैरों के सभी वितरणों में बरकरार परिधीय तंत्रिका सनसनी के साथ एक्सटेंसर हेलुसिस लॉन्गस और फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस को द्विपक्षीय रूप से आग लगाने में सक्षम था। द्विपक्षीय रूप से पूरे पैरों और टखनों में तालमेल के लिए महत्वपूर्ण कोमलता थी। उनके अस्थिर फ्रैक्चर की सेटिंग में गति परीक्षा की सीमा को स्थगित कर दिया गया था। 

चित्रा 1. द्विपक्षीय निचले छोरों की प्रारंभिक नैदानिक परीक्षा फोटो।

चित्रा 2. दाएं निचले छोर नरम ऊतक घाव की प्रारंभिक नैदानिक परीक्षा तस्वीर।

चित्रा 3. बाएं निचले छोर नरम ऊतक घाव की प्रारंभिक नैदानिक परीक्षा तस्वीर।

इमेजिंग

दोनों निचले छोरों के प्रीऑपरेटिव सादे रेडियोग्राफ़ प्राप्त किए गए थे। आम तौर पर संदिग्ध हड्डी की चोट के वर्कअप के लिए सामान्य "दो का नियम" की सिफारिश की जाएगी। उदाहरण के लिए, दो लंबवत दृश्य, दो जोड़ (शामिल हड्डी या जोड़ के साथ-साथ ऊपर और नीचे), दो बार (पूर्व और पश्चात में)। हालांकि, इमेजिंग संसाधनों की सीमित उपलब्धता के कारण इस मामले में संदिग्ध चोट स्थल की केवल आवश्यक इमेजिंग प्राप्त की गई थी (उदाहरण के लिए, तकनीशियनों की उपलब्धता और रेडियोग्राफी की आवश्यकता वाले रोगियों की संख्या के कारण उच्च मांग)। दाईं ओर, इसने एक संबंधित समान-स्तरीय फाइबुलर फ्रैक्चर (आंकड़े 4 और 5) के साथ एक कमिटेड डिस्टल थर्ड टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर दिखाया। बाईं ओर, इसने एक समीपस्थ फाइबुलर फ्रैक्चर और टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के साथ-साथ बाएं टखने के एक बिमलियोलर (औसत दर्जे का और पार्श्व मैलोली) फ्रैक्चर (चित्रा 6) का प्रदर्शन किया।

चित्रा 4. डिस्टल राइट लोअर एक्सट्रीमिटी का प्रीऑपरेटिव एंटेरोपोस्टीरियर सादा रेडियोग्राफ एक संबद्ध समान-स्तरीय फाइबुलर फ्रैक्चर के साथ कमिटेड डिस्टल थर्ड टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर दिखा रहा है।

चित्रा 5. दाएं निचले छोर का प्रीऑपरेटिव एंटेरोपोस्टीरियर सादा रेडियोग्राफ जो कमिटेड टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर दिखा रहा है।

चित्रा 6. डिस्टल बाएं निचले छोर का प्रीऑपरेटिव एंटेरोपोस्टीरियर सादा रेडियोग्राफ संबंधित फाइबुलर हेड फ्रैक्चर और बिमलियोलर टखने के फ्रैक्चर के साथ समीपस्थ टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर दिखाता है।

विचार करने के लिए अतिरिक्त इमेजिंग में सीटी स्कैन या अतिरिक्त रेडियोग्राफिक दृश्य शामिल होंगे। आंतरिक रोटेशन के 15-20 डिग्री में बाएं टखने के साथ प्राप्त एक अतिरिक्त मोर्टिज़ दृश्य संयुक्त अनुरूपता और सिंडेस्मोटिक अखंडता का आकलन करने में मदद कर सकता है, और मानक एंटेरोपोस्टीरियर और पार्श्व विचारों पर दिखाई नहीं देने वाले अन्य संभावित फ्रैक्चर की विशेषता है। ¹⁰ एक सीटी स्कैन जटिल चोटों के साथ इस उच्च-ऊर्जा पॉलीट्रामा रोगी के साथ एक उच्च-संसाधन वातावरण में ऑपरेटिव योजना के लिए आदर्श होगा, यह देखते हुए कि यह सीमा, विस्थापन, संचार, इंट्रा-आर्टिकुलर एक्सटेंशन और संबंधित चोटों को निर्धारित करने में मदद कर सकता है जो अन्यथा नहीं देखी जाती हैं। इसमें न केवल मस्कुलोस्केलेटल चोटें शामिल हैं, बल्कि संबंधित संवहनी या नरम ऊतक चोटों के लिए सीटी इमेजिंग भी शामिल हैं जो रोगी की देखभाल के लिए महत्वपूर्ण हैं (जैसे, सीटी एंजियोग्राफी)। इसके अतिरिक्त, एक अध्ययन में सीटी की तुलना में सादे रेडियोग्राफ़ में तालर फ्रैक्चर के लिए 78% संवेदनशीलता थी, और सीटी स्कैन ने एक अन्य हालिया अध्ययन में पैर और टखने के 23% मामलों में उपचार योजना को बदल दिया, जिसमें 40% रोगियों में सादे रेडियोग्राफी पर कम से कम एक मिस्ड फ्रैक्चर था। ¹¹

हालांकि, Mzuzu की संसाधन-सीमित सेटिंग को देखते हुए, इस रोगी को मौजूद चोटों को चिह्नित करने और तदनुसार प्रारंभिक सर्जरी की योजना बनाने की अनुमति देने के लिए आवश्यक आवश्यक और व्यावहारिक इमेजिंग प्राप्त हुई।

प्रकृति-विज्ञान

टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर आमतौर पर 17 सप्ताह के औसत उपचार समय के साथ 61% मामलों में संघ प्राप्त करते हैं, हालांकि विलंबित मिलन 26% (मतलब 35 सप्ताह) और 15% (मतलब 69 सप्ताह) में गैर-संघ होता है, खुले फ्रैक्चर के साथ 8.2 गुना बढ़ जाता है गैर-संघ। ¹² 

दीर्घकालिक परिणामों से पता चलता है कि मैलोलर फ्रैक्चर वाले 78% रोगी 17.8 ± 2.0 वर्षों के औसत अनुवर्ती कार्रवाई में अच्छे या उत्कृष्ट टखने का कार्य प्राप्त करते हैं, हालांकि 40-47% लगातार दर्द और काम से संबंधित विकलांगता का अनुभव करते हैं 1 वर्ष की चोट के बाद। ¹³ बिमलियोलर फ्रैक्चर खराब परिणाम प्रदर्शित करते हैं, केवल 70-82% दीर्घकालिक अनुवर्ती कार्रवाई में अच्छे कार्यात्मक परिणाम प्राप्त करते हैं और अलग-अलग यूनिमेलेओलर फ्रैक्चर की तुलना में जटिलताओं के विकास की संभावना 5 गुना होती है। ¹⁴

उपचार के विकल्प

खुले टिबियल और फाइबुलर फ्रैक्चर में प्राथमिक उपचार विकल्पों में तत्काल निश्चित निर्धारण (जैसे शाफ्ट फ्रैक्चर और प्लेट दोनों के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग और / या बाएं टखने के फ्रैक्चर के लिए पेंच निर्धारण) और बाहरी निर्धारण (सीरियल क्षतशोधन के साथ या बिना) के साथ चरणबद्ध प्रबंधन शामिल है, इसके बाद यदि आवश्यक हो तो तत्काल या चरणबद्ध नरम ऊतक कवरेज के साथ विलंबित निश्चित निर्धारण के बाद।

उपचार के लिए तर्क

इस रोगी में, द्विपक्षीय खुले टिबियल फ्रैक्चर और पूरी तरह से संक्रमित खुले घावों की देरी से प्रस्तुति के साथ, एक चरणबद्ध निर्धारण दृष्टिकोण आवश्यक है। सक्रिय संक्रमण, ⁸ एक समझौता नरम ऊतक लिफाफा, ¹⁵ और बायोफिल्म गठन की उच्च संभावना¹⁶ तत्काल, आक्रामक सर्जिकल क्षतशोधन को आवश्यक पहला ऑपरेटिव कदम बनाते हैं। इंट्राऑपरेटिव क्षतशोधन भी नरम ऊतक और अस्थि की चोट की सही सीमा के सटीक मूल्यांकन के लिए अनुमति देता है।

सभी घावों का पूरी तरह से क्षतशोधन करने का निर्णय लिया गया। यदि पर्याप्त क्षतशोधन प्राप्त किया जा सकता है - जैसा कि स्वस्थ, व्यवहार्य ऊतक मार्जिन से पता चलता है - प्राथमिक घाव बंद करने का प्रयास करीबी पोस्टऑपरेटिव घाव की निगरानी के साथ किया जाएगा।

सक्रिय संक्रमण हार्डवेयर उपनिवेशीकरण और क्रोनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस के जोखिम के कारण आंतरिक निर्धारण को contraindicated है। द्विपक्षीय टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के स्थिरीकरण के लिए बाहरी निर्धारण का चयन किया गया था। बाएं द्विमलेओलर टखने का फ्रैक्चर, ipsilateral खुले टिबियल घाव से इसकी निकटता और सन्निहित संक्रमण फैलने के जोखिम को देखते हुए, आंतरिक निर्धारण के लिए भी अनुपयुक्त माना गया था। इसलिए बाहरी निर्धारण निर्माण को संभावित रूप से दूषित क्षेत्र में हार्डवेयर पेश करने के जोखिम को कम करते हुए अनंतिम स्थिरीकरण प्रदान करने के लिए टखने के जोड़ में विस्तारित किया गया था।

निश्चित आंतरिक निर्धारण और नरम ऊतक कवरेज को बाद के चरण में माना जाना था, जो सफल संक्रमण नियंत्रण और एक स्वस्थ नरम ऊतक लिफाफे के विकास पर निर्भर था।

विशेष ध्यान

दूषित खुले फ्रैक्चर के साथ प्रस्तुति के लिए इस रोगी की 3 सप्ताह की देरी को देखते हुए, रोग का निदान विशेष रूप से संबंधित है। मलावी के एक संभावित कोहोर्ट अध्ययन में पाया गया कि खुले टिबियल फ्रैक्चर वाले वयस्कों में 1 साल की चोट के बाद खराब कार्य और जीवन की गुणवत्ता थी (औसत एसएमएफए स्कोर 10.5-14.9), 5 दिनों के बाद विलंबित निश्चित निर्धारण के साथ 2 दिनों के भीतर प्रारंभिक प्रबंधन की तुलना में संक्रमण की 5 गुना अधिक संभावना थी। ^4,5 उप-सहारा अफ्रीकी सेटिंग्स में, खुले टिबियल फ्रैक्चर के लिए फ्रैक्चर से संबंधित संक्रमण दर 31.4% तक पहुंच जाती है, पहले घाव धोने में 6 घंटे की देरी संक्रमण का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता है। ⁵ इस रोगी में उचित सर्जिकल क्षतशोधन और निर्धारण होना अनिवार्य था, क्योंकि पहले से ही एक संक्रमण था, लेकिन इसी तरह के पॉलीट्रामा रोगियों के लिए तत्काल प्रबंधन सर्वोपरि रहना चाहिए - विशेष रूप से कम संसाधन वाले वातावरण में।

विचार-विमर्श

यह मामला एक युवा पुरुष पॉलीट्रामा रोगी में एक संबद्ध बाएं बिमलियोलर टखने के फ्रैक्चर के साथ द्विपक्षीय उपेक्षित खुले टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के सर्जिकल प्रबंधन को प्रस्तुत करता है, जो प्रारंभिक चोट (पैदल यात्री बनाम मोटर वाहन) के तीन सप्ताह बाद पूरी तरह से दूषित घावों, उजागर हड्डी और संक्रमण के संकेतों के साथ प्रस्तुत किया गया था। इस मामले के अनूठे और उल्लेखनीय पहलुओं में चोटों की द्विपक्षीय प्रकृति, उपचार के बिना लंबी अवधि गंभीर नरम ऊतक समझौता करने के लिए अग्रणी है, और एक संसाधन-सीमित सेटिंग में घूर्णी फ्लैप कवरेज सहित जटिल पुनर्निर्माण तकनीकों की आवश्यकता शामिल है। मामले की प्रकृति, विलंबित प्रस्तुति के साथ एक खुला फ्रैक्चर होने के नाते, जो मामले के प्रबंधन को मुश्किल बनाती है। हालांकि, मलावी और इसी तरह की सेटिंग्स में यह एक असामान्य परिदृश्य नहीं है, जहां खुले फ्रैक्चर वाले 12% से अधिक रोगी चोट के एक सप्ताह के बाद मौजूद होते हैं, जिससे प्रबंधन और जटिल हो जाता है। विलंबित, पॉलीट्रूमैटिक ओपन फ्रैक्चर की जटिलता इस सेटिंग में संसाधनों में मौजूदा सीमाओं से जटिल हो जाती है ताकि उपकरण की उपलब्धता, उपचार लागत और ऑपरेटिंग रूम की उपलब्धता सहित मामले को समय पर प्रबंधित किया जा सके।

इस मामले के लिए प्रीऑपरेटिव योजना के लिए संसाधन-सीमित वातावरण में कई प्रतिस्पर्धी प्राथमिकताओं पर सावधानीपूर्वक विचार करने की आवश्यकता होती है जहां पुनर्निर्माण विकल्प स्वाभाविक रूप से प्रतिबंधित होते हैं। खुले फ्रैक्चर के लिए देखभाल उपचार के मानक का उद्देश्य संक्रमण (प्रारंभिक एंटीबायोटिक दीक्षा और पर्याप्त क्षतशोधन) को नियंत्रित करना, नरम ऊतक दोषों को संबोधित करना और उचित कंकाल स्थिरीकरण प्रदान करना है। स्थापित संक्रमण के साथ चोट लगने के बाद से तीन सप्ताह की देरी ने संक्रमण के उन्मूलन के प्रयास के लिए एक आक्रामक क्षतशोधन को निर्धारित किया। यद्यपि अच्छे परिणाम प्राप्त करने में पर्याप्त क्षतशोधन सबसे महत्वपूर्ण कारक है, इसके परिणामस्वरूप नरम ऊतक हानि हो सकती है, जिसके लिए उजागर हड्डी के नरम ऊतक कवरेज के लिए अधिक उन्नत विकल्पों की आवश्यकता होती है। एक महत्वपूर्ण विचार स्थानीय छिद्रण जहाजों और फसल फ्लैप साइटों सहित संभावित फ्लैप विकल्पों को संरक्षित करने के लिए बाहरी फिक्सेटर की नियुक्ति थी - अनिवार्य रूप से नियोजित नरम ऊतक पुनर्निर्माण के साथ स्थिरता को संतुलित करना। यह बाईं ओर टखने के फ्रैक्चर के कारण और जटिल हो गया था, जिसके लिए बाईं ओर टखने के निर्धारण की आवश्यकता थी, संभावित फ्लैप इनसेट के लिए पर्याप्त काम करने वाले गलियारों को बनाए रखते हुए शारीरिक रूप से सुरक्षित क्षेत्रों में पिन प्लेसमेंट की आवश्यकता होती है। हालांकि ये प्रतिस्पर्धी प्राथमिकताएं कम-संसाधन सेटिंग के लिए अद्वितीय नहीं हैं और सावधानीपूर्वक योजना किसी भी सेटिंग में महत्वपूर्ण होगी, उपकरण और प्लास्टिक सर्जिकल विशेषता प्रदाताओं की कम उपलब्धता, विशेष रूप से मुफ्त फ्लैप पुनर्निर्माण करने के लिए माइक्रोसर्जिकल क्षमताओं के साथ, आगे सीमित उपचार विकल्प। 

चोटों की गंभीरता, लंबे समय तक संदूषण और इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड स्थिति को देखते हुए, व्यापक प्रीऑपरेटिव परामर्श आवश्यक था। रोगी को सूचित किया गया था कि उपचार का मंचन किया जाएगा और प्रारंभिक सर्जरी आक्रामक क्षतशोधन, बाहरी निर्धारण के साथ कंकाल स्थिरीकरण और नरम ऊतक व्यवहार्यता के आकलन के माध्यम से संक्रमण नियंत्रण पर ध्यान केंद्रित करेगी। उन्हें सलाह दी गई थी कि नरम ऊतक हानि और संक्रमण की सीमा के लिए कई प्रक्रियाओं की आवश्यकता हो सकती है और अंग बचाव की गारंटी नहीं दी जा सकती है; भविष्य में विच्छेदन एक संभावना बनी रही यदि संक्रमण को नियंत्रित नहीं किया जा सकता है या पुनर्निर्माण के लिए ऊतक व्यवहार्यता अपर्याप्त थी। संसाधन-सीमित सेटिंग्स में पूरी तरह से परामर्श विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जहां मुफ्त ऊतक स्थानांतरण संभव नहीं हो सकता है, देरी से प्रस्तुति से पुराने संक्रमण और गैर-संघ का खतरा बढ़ जाता है, और रोगी संभावित स्थायी विकलांगता का सामना करने वाले प्राथमिक कमाने वाले हो सकते हैं। भाषा की बाधाएं और सांस्कृतिक विचार अपेक्षित परिणामों और उपचार की समयसीमा के बारे में स्पष्ट, यथार्थवादी संचार की आवश्यकता पर जोर देते हैं।

संक्रमित फ्रैक्चर के सर्जिकल प्रबंधन के प्रमुख पहलुओं में पर्याप्त क्षतशोधन और सिंचाई, फ्रैक्चर स्थिरता, मृत स्थान प्रबंधन और पर्याप्त नरम ऊतक कवरेज शामिल हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण ने स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत चरणबद्ध प्रबंधन को प्राथमिकता दी। यह मामला सभी घावों के प्रारंभिक आक्रामक छांटने का क्षतशोधन, बाहरी निर्धारण का उपयोग करके द्विपक्षीय कंकाल स्थिरीकरण और नरम ऊतक कवरेज को दर्शाता है। वर्तमान में, निचले अंगों में नरम ऊतक दोष प्रबंधन के दृष्टिकोण में विचार के दो प्रमुख स्कूल हैं: तथाकथित "पुनर्निर्माण सीढ़ी" जहां सरल प्रक्रियाओं से शुरू होने और अधिक जटिल की ओर बढ़ने के लिए एक चरणबद्ध दृष्टिकोण का उपयोग पर्याप्त समापन प्राप्त करने के लिए किया जाता है, और हाल ही में "पुनर्निर्माण लिफ्ट", जो आदर्श रूप और कार्य को प्राथमिकता देने के लिए रचनात्मक विचार और आधुनिक तरीकों का उपयोग करता है। उत्तरार्द्ध को उचित रूप से चयनित व्यक्तियों के लिए और सेटिंग्स में समग्र रूप से सबसे अच्छा माना जाता है जहां इसे आसानी से किया जा सकता है। इसके विपरीत, "पुनर्निर्माण सीढ़ी" दृष्टिकोण अभी भी इस मामले के समान सेटिंग्स में एक व्यवहार्य विकल्प है। नरम ऊतक कवरेज को बंद करने से पहले स्टिमुलन के साथ प्राथमिक बंद करने के साथ हासिल किया गया था, लेकिन घावों को संक्रमण के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से सावधानीपूर्वक निगरानी की गई थी और आगे क्षतशोधन की आवश्यकता हो सकती है। बाईं ओर प्राथमिक समापन प्राप्त करने के लिए एक घूर्णी फ्लैप की आवश्यकता थी। दाईं ओर, एक बाहरी फिक्सेटर को टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर में फैलाया गया था, जिसमें डिस्टल टिबिया में तैनात डिस्टल पिन के साथ न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं को चोट से बचाया गया था और टेंडन को पार किया गया था। बाईं ओर टिबियल शाफ्ट के लिए एक मोनोप्लानर निर्माण की आवश्यकता थी, जो टखने को दूर तक फैलाने वाले डेल्टा फ्रेम कॉन्फ़िगरेशन में विस्तारित किया गया था। हड्डी और महत्वपूर्ण संदूषण के तीन सप्ताह के जोखिम को देखते हुए, स्टिमुलन और जेंटामाइसिन मोतियों के साथ स्थानीय एंटीबायोटिक चिकित्सा को नियोजित किया गया था, और एक घूर्णी फ्लैप के साथ निश्चित नरम ऊतक कवरेज प्राप्त किया गया था।

प्रक्रिया को 81 मिनट के ऑपरेटिव समय और 150 एमएल के अनुमानित रक्त हानि (ईबीएल) के साथ सफलतापूर्वक पूरा किया गया था। रोगी को पेथिडीन, अंतःशिरा (IV) सेफ्ट्रिएक्सोन, और पेरासिटामोल पर आर्थोपेडिक्स वार्ड में 9 दिनों के लिए ऑपरेटिव टीम द्वारा घूर्णी फ्लैप (चित्रा 7) पर हर दूसरे दिन घाव ड्रेसिंग परिवर्तन के साथ पीछा किया गया था। द्विपक्षीय बाहरी निर्धारण निर्माणों (आंकड़े 8-10) पर पोस्टऑपरेटिव एक्स-रे भी लिए गए थे।

चित्रा 7. पोस्टऑपरेटिव दिन 2 सर्जिकल चमड़े के नीचे घूर्णी फ्लैप के साथ कवर किए गए बाएं निचले छोर नरम ऊतक की चोट की नैदानिक परीक्षा तस्वीर।

चित्रा 8. द्विपक्षीय निचले छोर बाहरी फिक्सेटर निर्माण के पोस्टऑपरेटिव समीपस्थ anteroposterior सादा रेडियोग्राफ।

चित्रा 9. द्विपक्षीय निचले छोर बाहरी फिक्सेटर निर्माण के पोस्टऑपरेटिव डिस्टल एंटेरोपोस्टीरियर सादे रेडियोग्राफ।

चित्रा 10. दाएं निचले छोर बाहरी फिक्सेटर निर्माण के पश्चात पार्श्व सादा रेडियोग्राफ।

रोगी लगातार पिन-साइट संक्रमण के कारण कुल 96 दिनों तक रोगी में रहा, जिसे अंततः बार-बार क्षतशोधन और एंटीबायोटिक दवाओं के साथ नियंत्रित किया गया, फिजियोथेरेपी और बैसाखी की सहायता से एम्बुलेशन के साथ लगातार समस्याएं, और दर्द नियंत्रण में कठिनाई। 3 महीने के अनुवर्ती पर, रोगी के पास कुछ छोटे साइनस ट्रैक्ट थे जो रिसने वाले मवाद का गठन करते थे, "बहुत" दर्द होता है, साथ ही साथ एम्बुलेशन के साथ कुछ निरंतर समस्याएं और स्वतंत्र रूप से खुद की देखभाल करते हैं। यह मलावी में खुले टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के परिणामों पर मौजूदा साहित्य के साथ अपेक्षाकृत सुसंगत है, जो 287 प्रतिभागियों के समूह में 1 वर्ष में कार्य और जीवन की गुणवत्ता पर वापसी के मामले में खराब परिणाम देते हैं। 6 सप्ताह में, जो वर्तमान में इस रोगी के लिए उपलब्ध अनुवर्ती कार्रवाई के बराबर है, यह समूह भी कार्य पर लौटने में देरी दिखा रहा था। लेखकों ने पाया कि प्रारंभिक निश्चित निर्धारण सहित केंद्रीय आर्थोपेडिक प्रबंधन रोगियों के लिए फायदेमंद हो सकता है। हालांकि, हमारा मामला जटिल मामलों में नरम ऊतक प्रबंधन और हड्डी निर्धारण को संतुलित करने में कठिनाई को दर्शाता है, जहां विलंबित प्रस्तुति के साथ द्विपक्षीय, एकाधिक और खुली चोटें प्रारंभिक निश्चित प्रबंधन को मुश्किल बनाती हैं।

आधुनिक बाहरी निर्धारण इलिजारोव के परिपत्र फिक्सेटर (1950-1960 के दशक) से विकसित हुआ, जिसने तनाव-तनाव ऊतक पुनर्जनन और चरणबद्ध प्रबंधन के सिद्धांतों को स्थापित किया। ¹⁷ विलंबित इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद बाहरी निर्धारण का प्रोटोकॉल 1980 के दशक के अंत में स्थापित किया गया था, जिसमें केवल 5% की गहरी संक्रमण दर थी। ¹⁸ भविष्य के उपचार की संभावनाओं में कुछ सेटिंग्स में शुरुआती बनाम विलंबित निश्चित निर्धारण में संभावित परिवर्तन शामिल हैं; मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि इंट्रामेडुलरी नेलिंग में बाहरी निर्धारण की तुलना में सतही संक्रमण, पिन-ट्रैक संक्रमण और कुप्रथा की दर कम होती है। ¹⁸ हालांकि, संसाधन-सीमित सेटिंग्स में, तंजानिया में एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में दो दृष्टिकोणों (18.0% बनाम 21.9%) के बीच समग्र परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, और यह वर्तमान में देखभाल का मानक नहीं है जब संसाधन सकल संक्रमण के लिए अनुमति देते हैं, विशेष रूप से इस तरह की विलंबित प्रस्तुतियों में। ¹⁹ घूर्णी फ्लैप के लिए, अफ्रीकी ट्रॉमा सेंटरों में आर्थोपेडिक सर्जनों द्वारा 89% सफलता दर प्राप्त की जा सकती है, शुरुआती कवरेज (< 7 दिन) संक्रमण को काफी कम कर देता है (17.6% बनाम 72.2%)। ⁹ 

उभरती प्रौद्योगिकियों में कंप्यूटर-एडेड सुधार, 3 डी-प्रिंटेड, रोगी-विशिष्ट उपकरणों, समायोज्य कठोरता निर्माण, और वास्तविक समय उपचार निगरानी के लिए सेंसर-सक्षम "स्मार्ट" निर्धारण प्रणाली के साथ हेक्सापॉड फिक्सेटर शामिल हैं। ^20,21

मुख्य सारांश

• उचित रूप से चयनित रोगियों में बाहरी निर्धारण एक महत्वपूर्ण उपकरण बना हुआ है, जो जटिल खुले फ्रैक्चर के सुरक्षित चरणबद्ध प्रबंधन को सक्षम बनाता है।
• आक्रामक क्षतशोधन और स्थानीय के साथ-साथ प्रणालीगत एंटीबायोटिक दवाओं द्वारा संक्रमण नियंत्रण निश्चित निर्धारण से पहले बहुत महत्वपूर्ण विचार हैं ।
• स्थानीय नरम ऊतक पुनर्निर्माण एक व्यवहार्य और प्रभावी विकल्प है अगर सावधानीपूर्वक योजना बनाई जाए।

साधन

इस मामले में स्थानीय रूप से उपलब्ध चीजों के आधार पर दान किए गए बाहरी फिक्सेटर और एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया गया, जिसमें दाईं ओर सिंथेस क्लैंप (वेस्ट चेस्टर, पीए) और बाईं ओर स्ट्राइकर हॉफमैन क्लैंप (कलामाज़ू, एमआई) शामिल हैं। दान किए गए स्टिमुलन (बायोकंपोजिट, विलमिंगटन, एनसी) और जेंटामाइसिन एंटीबायोटिक मोतियों का भी उपयोग किया गया था।

खुलासे

किरण जे. अग्रवाल-हार्डिंग आर्थोपेडिक सर्जरी के लिए JOMI में एक अनुभाग संपादक के रूप में कार्य करती हैं और एक लेखक के अलावा किसी भी क्षमता में इस लेख के संपादकीय प्रसंस्करण में शामिल नहीं हुई हैं।

आंकड़ों को बढ़ाने के लिए कृत्रिम बुद्धिमत्ता का उपयोग किया गया था, और सभी आंकड़ों की मैन्युअल रूप से समीक्षा की गई और सटीकता के लिए सत्यापित किया गया।

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सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

स्वीकृतियाँ

हम Mzuzu आर्थोपेडिक सपोर्ट एंड ट्रेनिंग प्रोग्राम की टीम को स्वीकार करना चाहते हैं, जिसमें स्थानीय ऑपरेटिंग रूम स्टाफ (नर्स, ट्रांसपोर्ट स्टाफ, एनेस्थीसिया क्लिनिकल ऑफिसर), स्थानीय आर्थोपेडिक सर्जरी टीम (बिटिएल बांदा, एमडी, और आर्थोपेडिक क्लिनिकल ऑफिसर), प्रोग्राम स्टाफ (गोमेज़गानी जेंडा), और फाउंडेशन फॉर ऑर्थोपेडिक ट्रॉमा शामिल हैं, जिन्होंने इस कार्यक्रम को वित्त पोषित किया। हम रोगी को भी ईमानदारी से धन्यवाद देना चाहते हैं, जो इस प्रक्रिया और इसके विवरण के फिल्मांकन और प्रसार के लिए सहमत हुए।