Desbridamiento y fijación externa para fracturas abiertas bilaterales desatendidas del miembro tibial

Resumen

Las fracturas abiertas del diáfise tibial representan un desafío clínico significativo, especialmente cuando la presentación se retrasa y las heridas se han infectado. Este caso demuestra el manejo quirúrgico de fracturas abiertas bilaterales del tronco tibial en un joven adulto que se presentó tres semanas después de la lesión inicial de una colisión de tráfico en una zona rural de Malawi. También sufrió una fractura bimalleolar del tobillo izquierdo. El paciente tenía heridas gravemente contaminadas con hueso expuesto y signos de infección bilateralmente. Los pasos procedimientos clave incluyeron la irrigación agresiva y el desbridamiento de tejido necrótico e infectado, estabilización ósea con fijación externa, terapia antibiótica local con pellets de colágeno impregnados de gentamicina y cobertura de tejidos blandos con cierre primario de la herida y un colgajo subcutáneo rotativo en la pierna izquierda. La fijación externa es una modalidad de tratamiento esencial para fracturas abiertas con lesión grave de tejidos blandos cuando la fijación de fracturas internas no es posible, especialmente en casos retardados con signos tempranos de infección. Esto permite un manejo por etapas, el acceso repetido a la herida y la preservación del suministro sanguíneo, proporcionando una estabilidad adecuada para la curación ósea y el descanso de los tejidos blandos. Esta técnica es especialmente valiosa en entornos con recursos limitados, donde la reconstrucción por etapas y la ortopedia de control de daños son esenciales. La naturaleza bilateral de estas lesiones, el prolongado periodo de contaminación, el estado inmunodeprimido y la necesidad de una reconstrucción compleja de tejidos blandos hacen que este caso sea único y ponen de relieve los principios de manejo de fracturas abiertas desatendidas en circunstancias clínicas desafiantes.

Palabras clave

Colgajos quirúrgicos; fractura descuidada; fractura abierta; fractura bimalleolar; salud global; fracturas tibiales.

Resumen del caso

Antecedentes

Las lesiones por tráfico son la principal causa de muerte entre personas de 5 a 29 años a nivel mundial, con el 93% de los 1,35 millones de muertes anuales por tráfico ocurriendo en países de ingresos bajos y medios (PIC). ¹ En el África subsahariana, la tasa de mortalidad por tráfico es de 26,6 por cada 100.000 habitantes, casi tres veces superior a la de Europa, y el coste económico de estas lesiones consume el 5% del PIB en los países de bajos ingresos. ² En Malawi específicamente, las fracturas tibiales/fibulares representan el segundo tipo de fractura más común (17% de todas las fracturas), siendo las lesiones por tráfico el mecanismo más común para fracturas tibiales abiertas (68% de los casos). ^3,4 Las tasas de infección relacionadas con fracturas en entornos del África subsahariana alcanzan el 31,4% para fracturas tibiales abiertas, siendo la presentación tardía un predictor crítico: un retraso de 6 horas en el primer desbridamiento de la herida multiplica 8 por 8 las probabilidades de infección. ⁵ La administración de antibióticos 120 minutos o más después de la presentación en urgencias se asocia con un aumento significativo de las probabilidades de infección de la herida (probabilidades 2,4 veces mayores), lo que es una preocupación particular en las zonas rurales de Malawi, donde la presentación tardía y el alto volumen de pacientes son comunes. ⁶ Los antibióticos sistémicos, como la ceftriaxona administrada en este caso, son un complemento crítico para el manejo quirúrgico, ya que la administración temprana en un plazo de 1–3 horas tras la lesión reduce significativamente las tasas de infección de heridas en fracturas abiertas. ⁷

Este paciente presenta un patrón complejo de lesión bilateral que amenaza la extremidad: fracturas tibiales/peronéricas abiertas bilaterales con heridas gravemente contaminadas, francamente infectadas, y hueso expuesto, agravadas por una fractura bimalleolar del tobillo izquierdo — que se presenta 3 semanas después de la lesión. La combinación de afectación bilateral, infección establecida, compromiso severo de tejidos blandos y lesión poliarticular crea un desafío quirúrgico que requiere reconstrucción en varias etapas con un riesgo significativo de pérdida de extremidades, infección crónica e incapacidad a largo plazo. El enfoque escalonado —riego agresivo y desbridamiento,8 fijación externa bilateral con fijación que abarca el tobillo ^izquierdo,8 y cierre primario de la herida y cobertura rotacional del colgajo del hueso^{expuesto 9}—aborda directamente cada componente de esta compleja lesión.

Historia clínica enfocada del paciente

El paciente es un agricultor de 32 años de la zona rural de Malawi que se presentó con fracturas abiertas bilaterales en las extremidades inferiores al Hospital Central de Mzuzu. Estas lesiones se produjeron tras ser atropellados por un vehículo aproximadamente tres semanas antes de la presentación. Ambas extremidades inferiores mostraron heridas abiertas gravemente contaminadas con purulencia y huesos expuestos. También había una fractura de tobillo en el lado izquierdo.

Debido a la limitada disponibilidad de recursos en Mzuzu, había análisis de sangre mínimos y no hubo cogestión médica ni autorización operativa antes de la cirugía. Aunque el historial médico anterior no era bien conocido para el paciente, recibía terapia antirretroviral y diclofenaco desde el momento del ingreso, y recibió una dosis única de ceftriaxona para las heridas abiertas—este es el antibiótico estándar disponible en Mzuzu.

Dado el grado de compromiso de tejidos blandos y el aspecto francamente infectado, se planificó que el paciente fuera para irrigación quirúrgica y desbridamiento, fijación externa y cobertura de tejidos blandos del hueso expuesto. Aunque la fractura del tobillo izquierdo estaba cerrada, se consideraba que su proximidad a las lesiones abiertas aumentaba el riesgo de contaminación si se intentaba la reducción abierta y la fijación interna, por lo que se decidió extender la fijación externa hasta cubrir el tobillo. La decisión de dejar las heridas abiertas o intentar cerrarlas debía tomarse durante la operación dependiendo de la calidad de los tejidos blandos y de la adecuación del desbridamiento obtenida.

Examen físico

En el examen inicial, este paciente estaba sentado cómodamente en la cama, respirando aire de la habitación sin oxígeno suplementario. Ambas extremidades inferiores tenían férulas largas posteriores en las piernas con vendajes blandos que cubrían múltiples lesiones de tejidos blandos bilateralmente, algunas con drenaje purulento (Figuras 1–3). No hubo hemorragia activa en el examen del equipo de ortopedia. Fue capaz de disparar de forma grosera extensor hallucis longus y flexor hallucis longus con una sensación nerviosa periférica intacta en todas las distribuciones de los pies y pulsos dorsalis pedis intactos bilateralmente. Hubo una sensibilidad significativa en la palpación en ambas piernas y tobillos. El examen de rango de movimiento se aplazó en el contexto de sus fracturas inestables. 

Figura 1. Foto inicial del examen clínico de extremidades inferiores bilaterales.

Figura 2. Foto clínica inicial de la herida de tejido blando de la extremidad inferior derecha.

Figura 3. Foto clínica inicial de la herida de tejido blando de la extremidad inferior izquierda.

Imagen

Se obtuvieron radiografías preoperatorias simples de ambas extremidades inferiores. La habitual "regla de los dos" suele recomendarse para el estudio de posibles lesiones óseas. Por ejemplo, dos vistas perpendiculares, dos articulaciones (el hueso o articulación incluido, así como la que está arriba y abajo), en dos momentos (antes y postoperatorio). Sin embargo, en este caso solo se obtuvo la imagen necesaria del lugar sospechoso de la lesión debido a la limitada disponibilidad de recursos de imagen (incluyendo, por ejemplo, la disponibilidad de técnicos y la alta demanda debido al número de pacientes que requerían radiografía). En el lado derecho, esto mostró una fractura distal conminuta del tercer miembro tibial con una fractura fibular asociada al mismo nivel (Figuras 4 y 5). En el lado izquierdo, esto mostró una fractura del peroné proximal y una fractura del miembro tibial, así como una fractura bimalleolar (malleolos medial y lateral) del tobillo izquierdo (Figura 6).

Figura 4. Radiografía anteroposterior preoperatoria de la extremidad inferior derecha distal, que muestra fractura conminuta del tercer miembro tibial distal con fractura fibular asociada al mismo nivel.

Figura 5. Radiografía anteroposterior preoperatoria de la extremidad inferior derecha que muestra fractura conminuta del miembro tibial.

Figura 6. Radiografía anteroposterior preoperatoria de la extremidad inferior izquierda distal que muestra fractura proximal del miembro tibial con fractura fibular de cabeza y fractura bimalleolar de tobillo asociada.

Otras imágenes a considerar incluirían tomografías computarizadas o vistas radiográficas adicionales. Una vista adicional de mortaja obtenida con el tobillo izquierdo en 15–20 grados de rotación interna podría ayudar a evaluar la congruencia articular y la integridad sindesmótica, y a caracterizar otras fracturas potenciales que no son visibles en las vistas anteroposterior y lateral estándar. ¹⁰ Una tomografía computarizada sería ideal para la planificación quirúrgica en un entorno con muchos recursos con este paciente politraumatisma de alta energía y lesiones complejas, ya que podría ayudar a determinar la extensión, desplazamiento, conminución, extensión intraarticular y lesiones asociadas que no se observarían de otro modo. Esto incluye no solo lesiones musculoesqueléticas, sino también imágenes por TC para lesiones vasculares o de tejidos blandos asociadas que son críticas para la atención del paciente (por ejemplo, angiografía por TC). Además, las radiografías simples mostraron un 78% de sensibilidad para fracturas tálares en comparación con la TC en un estudio, y las tomografías modificaron el plan de tratamiento en el 23% de los casos de pie y tobillo en otro estudio reciente, con un 40% de los pacientes con al menos una fractura pasada por alto en radiografía simple. ¹¹

Sin embargo, dado el entorno limitado de recursos de Mzuzu, este paciente recibió las imágenes esenciales y pragmáticas necesarias para caracterizar las lesiones presentes y permitir que la cirugía inicial se planificara en consecuencia.

Historia natural

Las fracturas del miembro tibial suelen lograr unión en el 61% de los casos con un tiempo medio de cicatrización de 17 semanas, aunque la unión tardía ocurre en el 26% (media 35 semanas) y la no unión en el 15% (media 69 semanas), con fracturas abiertas que conllevan un riesgo 8,2 veces mayor de no unión. ¹² 

Los resultados a largo plazo muestran que el 78% de los pacientes con fractura malleolar logran una función del tobillo buena o excelente con un seguimiento medio de 17,8 ± 2,0 años, aunque el 40–47% experimenta dolor persistente y discapacidad laboral al año de la lesión. ¹³ fracturas bimalleolares muestran malos resultados, con solo un 70–82% logrando buenos resultados funcionales en el seguimiento a largo plazo y 5 veces más probabilidades de desarrollar complicaciones en comparación incluso con fracturas unimalleolares aisladas. ¹⁴

Opciones de tratamiento

Las principales opciones de tratamiento en fracturas abiertas de tibia y peronéis incluyen decidir entre la fijación definitiva inmediata (como con clavos intramedulares para ambas fracturas del diáfise y la fijación con placa y/o tornillo para la fractura del tobillo izquierdo) y el manejo por etapas con fijación externa (con o sin desbridamiento seriado), seguida de una fijación definitiva tardía con cobertura inmediata o escalonada de tejidos blandos si es necesario.

Justificación del tratamiento

En este paciente, con una presentación tardía de fracturas tibiales abiertas bilaterales y heridas abiertas gravemente infectadas, es necesario un enfoque de fijación por etapas. Infección ^activa,8 una envoltura de tejido blando comprometida,15 y la alta probabilidad de formación de biofilm¹⁶ hacen que el desbridamiento quirúrgico urgente y agresivo sea el primer paso quirúrgico esencial. El desbridamiento intraoperatorio también permite una evaluación precisa de la verdadera extensión de la lesión de tejidos blandos y óseos.

Se decidió realizar un desbridamiento exhaustivo de todas las heridas. Si se pudiera lograr un desbridamiento adecuado —como lo demuestran márgenes tisulares sanos y viables— se intentaría cerrar la herida primaria mediante una monitorización postoperatoria cercana.

Infección activa con fijación interna contraindicada debido al riesgo de colonización por hardware y osteomielitis crónica. Se seleccionó la fijación externa para estabilizar las fracturas bilaterales del miembro tibial. La fractura bimalleolar izquierda del tobillo, dada su proximidad a la herida tibial abierta ipsilateral y el riesgo de propagación continua de la infección, también se consideró inadecuada para la fijación interna. Por ello, la estructura de fijación externa se extendió a lo largo de la articulación del tobillo para proporcionar estabilización provisional y minimizar el riesgo de introducir hardware en un campo potencialmente contaminado.

La fijación interna definitiva y la cobertura de tejidos blandos debían considerarse en una fase posterior, condicionadas al control exitoso de la infección y al desarrollo de una envoltura sana de tejido blando.

Consideraciones especiales

Dado el retraso de 3 semanas de este paciente en la presentación con fracturas abiertas contaminadas, el pronóstico es especialmente preocupante. Un estudio de cohorte prospectivo de Malaui encontró que los adultos con fracturas tibiales abiertas tenían mala función y calidad de vida al año de la lesión (puntuación media SMFA 10,5–14,9), con fijación definitiva retrasada tras 5 días que conllevaba una probabilidad de infección 5 veces mayor en comparación con el manejo temprano en 2 días. ^4,5 En entornos del África subsahariana, las tasas de infección relacionadas con fracturas alcanzan el 31,4% en fracturas tibiales abiertas, siendo un retraso de 6 horas hasta el primer lavado de la herida un predictor independiente de la infección. ⁵ Era imprescindible realizar un desbridamiento y fijación quirúrgica adecuados en este paciente, dado que ya existía una infección, pero el manejo inmediato debía seguir siendo fundamental para pacientes con politrauma similares, especialmente en entornos con pocos recursos.

Discusión

Este caso presenta el manejo quirúrgico de fracturas abiertas bilaterales descuidadas del miembro tibial con una fractura asociada del tobillo bimalleolar izquierdo en un paciente joven masculino con politrauma que se presentó tres semanas después de la lesión inicial (peatón frente a vehículo motorizado) con heridas gravemente contaminadas, hueso expuesto y signos de infección. Los aspectos únicos y destacados de este caso incluyen la naturaleza bilateral de las lesiones, el prolongado periodo sin tratamiento que conduce a un grave compromiso de tejidos blandos y la necesidad de técnicas reconstructivas complejas, incluyendo la cobertura rotacional del colgajo en un entorno con recursos limitados. La naturaleza del caso, que es una fractura abierta con presentación tardía, es lo que dificulta la gestión del caso. Sin embargo, este no es un escenario poco común en Malaui y entornos similares, donde más del 12% de los pacientes con fracturas abiertas aparecen tras una semana de lesión, lo que complica aún más el manejo. La complejidad de las fracturas abiertas politraumáticas retardadas se ve agravada por las limitaciones existentes en los recursos en este entorno para gestionar el caso de manera oportuna, incluyendo la disponibilidad del equipo, el coste del tratamiento y la disponibilidad de quirófanos.

La planificación preoperatoria para este caso requirió una cuidadosa consideración de múltiples prioridades en competencia en un entorno con recursos limitados donde las opciones reconstructivas están inherentemente restringidas. El tratamiento estándar para fracturas abiertas tiene como objetivo controlar la infección (inicio temprano de antibióticos y desbridamiento adecuado), abordar defectos de tejidos blandos y proporcionar una estabilización ósea adecuada. El retraso de tres semanas debido a la lesión con infección establecida dictaba un desbridamiento agresivo para intentar erradicar la infección. Aunque el desbridamiento adecuado es el factor más importante para lograr buenos resultados, puede resultar en una mayor pérdida de tejido blando, lo que requiere opciones más avanzadas para cubrir el hueso expuesto. Una consideración clave fue la colocación de los fijadores externos para preservar posibles opciones de colgajo, incluyendo vasos perforadores locales y sitios de colgajo de cosecha, equilibrando esencialmente la estabilidad con la reconstrucción planificada de tejidos blandos. Esto se complicó aún más por la fractura bimalleolar del tobillo que requirió fijación en el lado izquierdo que abarca el tobillo, requiriendo la colocación de los pasadores en zonas anatómicamente seguras, manteniendo al mismo tiempo corredores adecuados para el posible inserto de colgajo. Aunque estas prioridades en competencia no son exclusivas del entorno con pocos recursos y una planificación cuidadosa sería importante en cualquier entorno, la menor disponibilidad de equipos y proveedores especializados en cirugía plástica, especialmente con capacidades microquirúrgicas para realizar reconstrucción con colgajo libre, limitó aún más las opciones de tratamiento. 

Dada la gravedad de las lesiones, la contaminación prolongada y el estado inmunodeprimido, era esencial un asesoramiento preoperatorio extenso. Se informó al paciente de que el tratamiento sería escalonado y que la cirugía inicial se centraría en el control de la infección mediante desbridamiento agresivo, estabilización ósea con fijación externa y evaluación de la viabilidad de los tejidos blandos. Se le aconsejó que la magnitud de la pérdida de tejidos blandos e infección podría requerir múltiples procedimientos y que no se podía garantizar el salvamento de la extremidad; La amputación seguía siendo una posibilidad en el futuro si la infección no podía controlarse o si la viabilidad tisular era insuficiente para la reconstrucción. Un asesoramiento exhaustivo es especialmente crítico en entornos con recursos limitados, donde la transferencia gratuita de tejidos puede no ser factible, la presentación tardía aumenta el riesgo de infección crónica y no sindicato, y los pacientes pueden ser los principales sustentos económicos que enfrentan una posible discapacidad permanente. Las barreras lingüísticas y las consideraciones culturales subrayan aún más la necesidad de una comunicación clara y realista sobre los resultados esperados y los plazos de tratamiento.

Los aspectos clave del manejo quirúrgico de fracturas infectadas incluyen un desbridamiento y irrigación adecuados, estabilidad de fracturas, gestión del espacio muerto y una cobertura adecuada de tejidos blandos. El enfoque quirúrgico dio prioridad al manejo por etapas bajo anestesia espinal. Este caso muestra el desbridamiento inicial agresivo por escisión de todas las heridas, estabilización esquelética bilateral mediante fijación externa y cobertura de tejidos blandos. Actualmente, el enfoque para el manejo de defectos de tejidos blandos en extremidades inferiores tiene dos grandes corrientes de pensamiento: la llamada "escalera reconstructiva", donde se utiliza un enfoque escalonado que comienza con procedimientos sencillos y avanza hacia más complejos para lograr un cierre adecuado, y el más reciente "elevador reconstructivo", que utiliza pensamiento creativo y métodos modernos para priorizar la forma y función ideales. Esta última se considera la mejor en general para individuos seleccionados adecuadamente y en entornos donde pueda realizarse fácilmente. En cambio, el enfoque de la "escalera reconstructiva" sigue siendo una opción viable en entornos similares al de este caso. Se logró cobertura de tejidos blandos con cierre primario con Stimulan colocado antes del cierre, pero las heridas se monitorizaron cuidadosamente en posoperatorio para detectar infección y pueden requerir un desbridamiento adicional. Se necesitaba un colgajo rotacional para lograr el cierre primario en la izquierda. En el lado derecho, se aplicó un fijador externo que abarcaba la fractura del diáfise tibial con pasadores distales situados en la tibia distal, evitando lesiones en estructuras neurovasculares y tendones cruzados. El lado izquierdo requería una estructura monoplanar para el eje tibial, extendida en una configuración delta que abarcaba el tobillo distalmente. Dada la exposición de tres semanas al hueso y la contaminación significativa, se empleó terapia antibiótica local con perlas de Stimulan y gentamicina, y se logró una cobertura definitiva de tejidos blandos con un colgajo rotacional.

El procedimiento se completó con éxito con un tiempo operatório de 81 minutos y una pérdida de sangre estimada (EBL) de 150 mL. El equipo operatorio le hizo seguimiento en la sala de ortopedia con petidina, ceftriaxona intravenosa (IV) y paracetamol durante 9 días, con cambios de vendaje en la herida cada dos días sobre el colgajo rotacional (Figura 7). También se realizaron radiografías postoperatorias sobre los constructos bilaterales de fijación externa (Figuras 8–10).

Figura 7. Foto del examen clínico postoperatorio del segundo día de lesión de tejido blando en la extremidad inferior izquierda cubierta con colgajo rotacional subcutáneo quirúrgico.

Figura 8. Radiografía postoperatoria proximal anteroposterior de constructos fijadores externos bilaterales de la extremidad inferior.

Figura 9. Radiografía postoperatoria distal anteroposterior de constructos bilaterales de fijadores externos de la extremidad inferior.

Figura 10. Radiografía lateral plana postoperatoria de la construcción del fijador externo de la extremidad inferior derecha.

El paciente permaneció ingresado un total de 96 días debido a infecciones persistentes en el sitio del pin que finalmente se controlaron con desbridamientos repetidos y antibióticos, problemas persistentes al deambular con la ayuda de fisioterapia y muletas, y dificultades para controlar el dolor. A los 3 meses de seguimiento, el paciente tenía un par de pequeños senos paranasales que habían formado pus supurante, "mucho" dolor, además de algunos problemas continuos con la marcha y el cuidado de sí mismo. Esto es relativamente coherente con la literatura existente sobre los resultados de fracturas abiertas del miembro tibial en Malawi, que tienden a tener malos resultados en cuanto a retorno a la función y calidad de vida a 1 año en una cohorte de 287 participantes. A las 6 semanas, que es más comparable al seguimiento que tenemos actualmente disponible para este paciente, esta cohorte también mostraba retrasos en la recuperación de la función. Los autores encontraron que el manejo ortopédico central, incluyendo la fijación definitiva temprana, puede ser beneficioso para los pacientes. Sin embargo, nuestro caso muestra la dificultad para equilibrar el manejo de tejidos blandos y la fijación ósea en casos complejos, donde lesiones bilaterales, múltiples y abiertas con una presentación tardía dificultan un manejo definitivo temprano.

La fijación externa moderna evolucionó a partir del fijador circular de Ilizarov (décadas de 1950–1960), que estableció principios de regeneración tisular por estrés por tensión y manejo por etapas. ¹⁷ El protocolo de fijación externa seguida de clavado intramedular tardío se estableció a finales de los años 80, con una tasa de infección profunda de solo el 5%. ¹⁸ Las posibilidades de tratamiento futuras incluyen posibles cambios en la fijación definitiva temprana frente a la tardía en ciertos contextos; Los metaanálisis muestran que el clavo intramedular presenta tasas más bajas de infección superficial, infección por pin track y malunión en comparación con la fijación externa. ¹⁸ Sin embargo, en entornos con recursos limitados, un ensayo controlado aleatorizado en Tanzania no encontró diferencias significativas en los resultados compuestos entre ambos enfoques (18,0% frente a 21,9%), y actualmente este no es el estándar de atención cuando los recursos lo permiten para una infección macroscópica, especialmente en presentaciones tardías como esta. ¹⁹ En el caso de los colgajos rotativos, los cirujanos ortopédicos en centros de trauma africanos logran tasas de éxito del 89%, con una cobertura temprana (< 7 días) que reduce significativamente la infección (17,6% frente al 72,2%). ⁹ 

Las tecnologías emergentes incluyen fijadores de hexápodos con corrección asistida por ordenador, dispositivos impresos en 3D específicos para pacientes, constructos de rigidez ajustables y sistemas de fijación "inteligentes" habilitados por sensores para monitorización de la curación en tiempo real. ^20,21

Resumen clave

• La fijación externa sigue siendo una herramienta clave en pacientes seleccionados adecuadamente, permitiendo un manejo seguro y escalonado de fracturas abiertas complejas.
• El control de la infección mediante desbridamiento agresivo y antibióticos locales y sistémicos son consideraciones muy importantes antes de la fijación definitiva.
• La reconstrucción local de tejidos blandos es una opción viable y eficaz si se planifica cuidadosamente.

Equipamiento

Este caso utilizó fijadores externos donados y antibióticos basados en lo que estaba disponible localmente, incluyendo pinzas Synthes (West Chester, PA) a la derecha y pinzas Stryker Hoffmann a la izquierda (Kalamazoo, MI). También se utilizaron perlas de antibiótico donadas (Biocomposites, Wilmington, NC) y gentamicina.

Divulgaciones

Kiran J. Agarwal-Harding es editor de sección en JOMI para Cirugía Ortopédica y no ha participado en el procesamiento editorial de este artículo en ningún otro cargo que no sea como autor.

Se utilizó inteligencia artificial para mejorar las cifras, y todas las cifras fueron revisadas y verificadas manualmente para comprobar su exactitud.

No informamos de otros conflictos de interés, relaciones financieras, financiación, patrocinio, soporte de equipos u otras relaciones que puedan percibirse como influyentes en el contenido de este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecimientos

Queremos reconocer al equipo del programa de Apoyo y Formación Ortopédica de Mzuzu, incluyendo al personal local del quirófano (enfermeros, personal de transporte, oficiales clínicos de anestesia), al equipo local de cirugía ortopédica (Bitiel Banda, MD, y oficiales clínicos ortopédicos), al personal del programa (Gomezgani Jenda) y a la Fundación para el Trauma Ortopédico que financió este programa. También queremos agradecer sinceramente al paciente, que aceptó la grabación y difusión de este procedimiento y sus detalles.