Pregamento retrógrado com SIGN de incisão única no fêmur e SIGN antegrado na tíbia para lesão flutuante no joelho com apresentação retardada

Resumo

Lesão do joelho flutuante, definida como fraturas ipsilaterais do fémur e do eixo tibial, é uma lesão traumática de alta energia frequentemente observada após acidentes de trânsito (RTAs), que afetam desproporcionalmente países de baixa e média renda. O tratamento definitivo dessa lesão complexa normalmente envolve fixação interna, e o método preferido geralmente aceito é a prego intramedular de ambas as fraturas. Este artigo em vídeo descreve a técnica cirúrgica para o manejo de um joelho flutuante utilizando a pregação retrógrada da Rede de Geração de Implantes Cirúrgicos (SIGN) do fêmur e a pregação SIGN antegrade da tíbia através de uma única incisão infrapatelar, em um único evento anestésico.

O caso envolve uma paciente de 28 anos no interior do Malawi com uma lesão flutuante no joelho sofrida em uma RTA de motocicleta, notável por sua apresentação atrasada de três semanas. As etapas procedimentais principais, realizadas sob anestesia espinhal, começaram com uma única incisão infrapatelar para a posterior pregação retrógrada do fêmur médio. Devido à apresentação tardia (22 dias desde a data da lesão até o primeiro exame hospitalar, com mais 2 dias antes da cirurgia) e formação de calos, foi necessária mobilização intraoperatória de fragmentos de fratura via uma segunda incisão lateral antes da fixação do prego femoral. A mesma incisão infrapatelar foi então usada para realizar a pregação antegrade da fratura proximal do eixo tibial, que foi fixada após uma redução fechada. Essa abordagem de incisão única oferece uma solução de fixação definitiva e robusta, adequada para um ambiente com recursos limitados, onde os desafios incluem apresentação tardia do paciente e infraestrutura de imagem limitada.

Palavras-chave

Fixação de fraturas, internas; traumas múltiplas; países em desenvolvimento; acidentes de trânsito; pregos SIGN; pregos intramedulares.

Visão Geral do Caso

Contexto

Uma carga desproporcional de acidentes de trânsito (RTAs) ocorre em países de baixa e média renda (PRM); 93% das mortes globais relacionadas ao trânsito rodoviário ocorrem em LMICs, apesar de possuir apenas 60% dos veículos do mundo. ¹ A taxa de mortalidade por RTA na África é de 26,6 por 100.000 pessoas, quase três vezes maior do que na Europa. ² RTAs são uma das principais causas de morte no mundo (1,35 milhão de mortes anuais) e causam até 50 milhões de feridos por ano. ³ Nos LMICs, acidentes de motocicleta representam uma proporção substancial dos RTAs, com quase 44,7% de todos os RTAs causados por motocicletas em um estudo; ⁴ A popularidade das motocicletas em países de baixo custo e baixa taxa continua crescendo em um contexto de importação mais barata, com a falta de transporte público organizado em algumas áreas. ⁵

Este artigo em vídeo descreve o caso de uma lesão de "joelho flutuante", com fraturas ipsilaterais do fêmur e da tibia, representando um trauma de alta energia com risco significativo de complicações e morbidade devido a lesão de tecidos moles e vasculares, incluindo comprometimento do membro. ⁶ Essas lesões apresentam desafios únicos de tratamento em LMICs, pois a apresentação tardia, a disponibilidade de implantes e a limitada imagem frequentemente influenciam o planejamento ciratório. O histórico e o trabalho do paciente, o planejamento cirúrgico e a tomada de decisão, e a fixação definitiva para essa complexa lesão traumática são descritos.

Histórico Focado do Paciente

A paciente é uma mulher de 28 anos vista nas enfermarias cirúrgicas deitada na cama, alerta e orientada, com a perna direita claramente dolorida e deformada. Ela relatou ter participado de uma lesão de reação (RTA) envolvendo uma motocicleta aproximadamente 3 semanas antes do exame clínico inicial pela equipe cirúrgica; houve atraso na apresentação ao hospital devido a problemas de transporte, além do tempo de espera prolongado nas enfermarias. Ela vinha relatando dor, recebeu uma única dose preventiva de ceftriaxona na apresentação e recebia diário de diclofenaco para dor. Inicialmente, não havia sinais de lesão aberta, embora seja possível, o que se presume ser parte do motivo da administração de antibióticos pela equipe de admissão. Ela não relatou outras comorbidades médicas relevantes. Nenhuma lesão clinicamente significativa adicional ou comorbidade médica foi identificada antes da cirurgia.

Exame Físico

No exame inicial, ela relatou dor no início do ano, agravada pelo movimento. Houve inchaço e deformidade perceptíveis na parte superior direita da coxa (região coxa/fêmur) e na perna inferior (região da tíbia/perna dianteira), que foram examinadas inicialmente em uma tala de tração da perna longa. Ela era sensível à palpação, e testes adicionais de amplitude de movimento foram limitados pela lesão e dor, incluindo disparo mínimo do extensor do extensor do longus e recusa em afastar passivamente ou ativamente o joelho. Importante destacar que ela estava neurovascularmente intacta distal às fraturas, o que é fundamental para avaliar o "joelho flutuante" devido à alta prevalência de complicações como lesões vasculares e síndrome compartimental nesse padrão, que não foi encontrada nesta paciente na parte superior ou inferior da perna.6 Isso incluiu sensação total nas distribuições do nervo safênico, sural, superficial, peroneal profundo e tibial do pé, além dos pulsos regulares regulares da tíbia e dorsal pedis, com < reabastecimento capilar de 2 segundos do dedão grande do dedo. Embora os profissionais frequentemente avaliem lesões neurovasculares devido à natureza crítica desses achados, lesões de "joelho flutuante" provavelmente apresentam outras lesões de tecidos moles, sendo fundamental examiná-las como parte de um exame terciário completo. Essa paciente não apresentava lesões importantes de tecidos moles observadas pela equipe cirúrgica no exame inicial.

Imagem

O paciente recebeu imagens diagnósticas pré-operatórias por meio de radiografias simples, incluindo radiografias anteroposteriores (AP) do fêmur (comprimento total, Figura 1), articulação do joelho (Figura 2) e tíbia e fíbula (Figura 3). Isso permanece como a base da imagem inicial para lesões de "joelho flutuante". ⁶ Essas radiografias permitiram a classificação das fraturas. A classificação Fraser modificada para lesões do joelho flutuante considera o padrão de lesão deste paciente como uma fratura extraarticular do Tipo I. Usando a classificação AO/OTA, a fratura do fêmur é 32C2 (fratura diáfisica do fêmur com segmento intacto) e a fratura da tíbia é 42B3 (fratura diafisária da tíbia com padrão fragmentado de cunha fragmentada) e fratura associada da fíbula considerada 4F2A1 (fratura simples da fíbula diafisária).

Figura 1. Radiografia AP pré-operatória simples do membro inferior direito (fêmur) mostrando fratura do meio do eixo.

Figura 2. Radiografia pré-operatória AP simples do membro inferior direito (articulação do joelho) 
mostrando fratura ipsilateral do meio do fêmur e fratura proximal da diâmbia tibial.

Figura 3. Radiografia AP pré-operatória simples do membro inferior direito (tíbia/fíbula) mostrando fratura proximal do eixo tibial.

Embora o exame e as radiografias para esse paciente idealmente incluam visões laterais, o Mzuzu e muitos outros hospitais semelhantes enfrentam restrições de recursos (por exemplo, efetivo, volume de pacientes e formação de técnicos) que dificultam a obtenção de múltiplas visualizações para cada paciente. Da mesma forma, as tomografias computadorizadas são frequentemente úteis para planejamento cirúrgico e avaliação da extensão total da lesão, mas limitações de infraestrutura e volume de pacientes podem limitar a disponibilidade de imagens adicionais em LMICs, onde apenas 6% dos hospitais distritais e 21% dos hospitais de referência em um estudo tinham tomografia disponível para computadores. ⁷ Em 2018 no Malawi, quatro dos 29 hospitais tinham capacidade de raio-x de qualidade adequada para diagnósticos precisos quando necessário, e apenas um hospital central possuía uma máquina de tomografia computadorizada e equipe com capacidade para diagnóstico preciso. A radiografia por AP simples, neste caso, combinada com a história clínica e o exame físico, foi suficiente para imagens diagnósticas e adequadas para planejamento cirúrgico, e representa imagens rápidas e econômicas com uma abordagem pragmática para um caso como este, com exame neurovascular intacto clinicamente. ⁶

História Natural

"Joelho flutuante" é uma lesão traumática complexa que frequentemente requer avaliação cuidadosa devido à variação da extensão da lesão de tecidos moles, mecanismo frequentemente de alta energia, e ao alto risco de complicações que vão desde fraturas abertas, infecção, lesão vascular, síndrome compartimental, fraturas adicionais associadas (por exemplo, lesão pélvica), trauma pulmonar e abdominal associado, e lesão na cabeça. ^6,8 Isso requer um exame cuidadoso e uma avaliação completa de trauma seguindo as diretrizes da ATLS. Essa lesão ocorre por acidentes de trânsito em 93% das vezes e ocorre predominantemente em homens (86%) que são adultos jovens (61% ocorre entre 16 e 35 anos). ⁸

A maioria dos casos de "joelho flutuante" é definitivamente corrigida com manejo cirúrgico aberto, com bons resultados em 93% dos casos. ⁶ No entanto, complicações comuns incluem rigidez do joelho (38/39 pacientes em um estudo),⁸ ossificação heterotópica (31% em uma grande série),⁸ união não união ou união tardia (especialmente da tíbia, com 4/17 unhas exigindo troca em um estudo),⁹ aumento do risco de trombose venosa profunda (aproximadamente 15%),⁶ infecção e má união. Esses desfechos dependem se as fraturas são abertas, segmentares, intraarticulares ou necessitam de procedimentos repetidos. ¹⁰

No geral, os resultados da cirurgia permanecem favoráveis, com a união geralmente alcançada em um período de 3,5 a 6,5 meses. ⁹ No entanto, o joelho flutuante apresenta um padrão de lesão séria, com apenas 72% retornando ao trabalho em 1 ano e 54% com dor residual naquele momento. ¹¹

Opções de Tratamento

A variedade de tratamentos disponíveis para esse paciente inclui manejo não operatório (por exemplo, estabilização externa por meio de imobilização), fixação procedimental temporária (principalmente fixação externa) ou diversas estratégias de manejo cirúrgico para fixação interna definitiva, incluindo pregos intramedulares ou redução aberta e fixação interna com placas ou outros equipamentos. ⁶ No entanto, o tratamento preferido comumente aceito na literatura é o prego intramedular tanto para fraturas do fêmur quanto para as fraturas do eixo tibial, com resultados bons ou excelentes em 93% dos casos e hospitalizações mais curtas em comparação com abordagens não operatórias. ⁶ Embora existam muitos tipos de pregos para realizar essa cirurgia com padrões de incisão variados, a combinação de pregos femorais retrógrados e pregos tibiais antegrados é um método bem estabelecido com resultados satisfatórios quando realizado por uma única incisão. ⁹

Justificativa para o Tratamento

Existem muitas considerações ao selecionar entre as opções de tratamento disponíveis. Embora métodos de fixação não cirúrgicos ou externos possam ser considerados em certos cenários, a fixação definitiva precoce é preferida e a pregação intramedular é a escolha aceita para esses padrões de fratura. ⁹ Embora a apresentação tardia no manejo da lesão do "joelho flutuante" seja menos citada na literatura, os princípios cirúrgicos fundamentais permanecem os mesmos independentemente do momento. Fatores que favoreceram a escolha de realizar ambos os procedimentos de pregação sob uma incisão de entrada única incluem os riscos e benefícios ponderados com a realização de ambas as cirurgias em um único evento operatório com administração de anestesia espinhal; a expertise cirúrgica da equipe; risco de infecção com apresentação tardia; a necessidade de possível quebra de calos devido à apresentação tardia e mobilização dos locais de fratura durante a operação para alcançar uma redução anatômica mais próxima; e equipamentos de pregação disponíveis nesse contexto.

Considerações Especiais

Deve-se considerar atenção cuidadosa aos riscos de grandes operações nesse contexto com recursos limitados. A aspirina é um método barato e eficaz para a prevenção de coágulos no manejo de fraturas do osso longo dos membros, e embora não conheçamos nenhum estudo sobre lesões de joelho flutuante estude expressamente a eficácia das opções de profilaxia para TVP, o risco permanece alto nesse padrão de lesão, e grandes estudos, incluindo ensaios clínicos randomizados que abrangem profilaxia de TVP para fraturas fechadas e abertas no fêmur e tíbia, mostram que a aspirina é eficaz para sua prevenção; dada sua capacidade acessível e disponibilidade, ela é particularmente adequada em um ambiente com recursos limitados. Um estudo realizado no Malawi mostrou que a aspirina estava disponível em 84% dos hospitais distritais em comparação com a heparina, que não estava disponível em nenhum. ¹² Muitas barreiras para o cuidado ortopédico adequado de trauma permanecem na África Subsaariana, com escassez substancial de mão de obra (1 cirurgião ortopédico para 2,3 milhões de pessoas na região norte do Malawi; 0,3 cirurgiões por hospital distrital na África Subsaariana), limitações aos implantes e equipamentos ortopédicos disponíveis, imagens limitadas (fluoroscopia intraoperatória em apenas 3% dos hospitais distritais, embora disponíveis para o caso deste paciente no norte do Malawi) e cobertura anestesiática limitada. ⁷ Uma coorte malawiana de 287 adultos com fraturas abertas na tíbia apresentou desfechos funcionais pobres em 1 ano, 5 vezes maiores chances de infecção naqueles com apresentação tardia de 5 dias ou mais, e melhora na qualidade de vida a 1 ano para aqueles que realizaram a pregação intramedular. ¹³ Consideração adicional ao tomar decisões cirúrgicas nesse contexto deve incluir os impactos econômicos do cuidado para pacientes e suas famílias, especialmente em casos de lesões debilitantes para adultos trabalhadores e donas de casa.

Além disso, a ossificação heterotópica do joelho é mais comumente relatada em pregos retrógrados de fraturas do corpo femoral; no entanto, pesquisas sugerem impacto funcional limitado ou correlação com a amplitude de movimento comprometida. ¹⁴ Essa possível complicação deve ser considerada com possíveis abordagens cirúrgicas para fixação definitiva dessa lesão.

Discussão

O caso apresentado no vídeo mostra pregos intramedulares retrógrados da fratura do fémur do meio do eixo e pregos intramedulares antegrados da fratura proximal do eixo tibial através de uma única incisão infrapatelar em uma mulher de 28 anos com lesão de "joelho flutuante" no interior do Malawi devido a um acidente de trânsito. Este caso é único devido à abordagem do prego SIGN para um "joelho flutuante" através de uma única incisão em um ambiente rural e com recursos limitados (o que pode ser feito sem o uso de fluoroscopia intraoperatória) e à apresentação tardia do paciente que requer mobilização intraoperatória de fragmentos de fratura. O caso foi realizado em deitado sob anestesia espinhal. 

O caso começa com um reforço triangular sob o joelho do lado direito, com uma abordagem infrapatelar com incisão através do tendão patelar. Foi realizada primeiro a pregação intramedular retrógrada da fratura do fêmur do meio do eixo. O reaming foi realizado distal a proximal, com a necessidade de mobilização dos fragmentos da fratura por incisão lateral para alcançar a redução anatômica devido à apresentação tardia e formação de calos. O prego do fémur foi fixado usando um parafuso de bloqueio proximal e dois parafusos distais. A equipe cirúrgica então utilizou a mesma incisão infrapatelar para realizar o pregamento antegrado da fratura do eixo tibial proximal, com redução fechada da fratura. O prego tibial foi fixado usando dois parafusos de bloqueio proximal e dois distais. A disponibilidade limitada de fluoroscopia intraoperatória limitou a capacidade de usar parafusos bloqueadores na tíbia proximal para posicionamento ideal do prego ou avaliação da posição de entrada por meio de fluoroscopia; no entanto, estava disponível para confirmação do prego final e dos parafusos de travamento durante a operação.

O paciente tolerou bem o procedimento e foi liberado para a ala cirúrgica com pethidina oral, aspirina oral, paracetamol intravenoso e diclofenaco intravenoso. Radiografias simples foram feitas no primeiro dia pós-operatório (Figuras 4–8). Radiografias obtidas na consulta pós-operatória de 6 semanas mostram formação de calos e cicatrização com hardware intacto. Embora não haja imagens disponíveis devido à perda ou corrupção local dos arquivos, a consulta de acompanhamento de 3 meses da equipe cirúrgica local observa "cicatrização completa" demonstrada com exame clínico e radiografia, o que, em discussão com a equipe clínica, sugeriu uma progressão satisfatória da cicatrização óssea. Naquele momento, funcionalmente, o paciente estava suportando peso e se mobilizando com alguma dificuldade no dia a dia; havia dor com suporte de peso e amplitude ativa de movimento, descrita como generalizada pelo paciente e atribuída à cicatrização contínua, cicatrização de tecidos moles e dor neuropática; e nenhuma lesão específica de tecidos moles ou ligamenes foi observada. 

Figura 4. Radiografia anteroposterior do quadril direito do quadril direito.

Figura 5. Radiografia AP simples pós-operatória do fêmur direito.

Figura 6. Radiografia AP simples pós-operatória do joelho direito.

Figura 7. Radiografia lateral plana pós-operatória do joelho direito.

Figura 8. Radiografia AP simples pós-operatória da tíbia/fíbula direita.

Lesões de "joelho flutuante" como esta (fraturas ipsilaterais do femur e do eixo tibial) representam lesões traumáticas de alta energia que podem apresentar complicações graves devido a danos nos tecidos moles, compromisso vascular e lesões associadas. Independentemente do local, a pregação intramedular é o tratamento preferido dessas lesões, em oposição a outros métodos de fixação interna ou tratamentos não cirúrgicos. Este caso apresenta uma fratura retardada que é única, mas infelizmente comum em ambientes como o interior do Malawi. Isso representa um desafio cirúrgico devido ao risco de infecção, complicações pré-existentes e formação de calos, que frequentemente aumentam a dificuldade intraoperatória e aumentam o tempo de operação.

Equipamento

Este caso foi concluído usando pregos intramedulares para o fêmur e tíbia pela SIGN Fracture Care (SIGN Fracture Care, 451 Hills St, Ste B, Richland, WA 99354).

Divulgações

Kiran J. Agarwal-Harding atua como Editora de Seção no JOMI para Cirurgia Ortopédica e não esteve envolvida no processamento editorial deste artigo em nenhuma função além de autora.

A inteligência artificial foi usada para aprimorar as figuras, e todas as figuras foram revisadas e verificadas manualmente quanto à precisão.

Os autores não relatam outros conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamentos, patrocínios, suporte de equipamentos ou outras relações que possam ser percebidas como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecimentos

Os autores gostariam de reconhecer a equipe do programa de Apoio e Treinamento Ortopédico de Mzuzu, incluindo a equipe local da sala de cirurgia (enfermeiros, equipe de transporte, oficiais clínicos de anestesia), a equipe local de cirurgia ortopédica (Bitiel Banda, MD e oficiais clínicos ortopédicos), a equipe do programa (Gomezgani Jenda) e a Fundação para o Trauma Ortopédico que financiou este programa. Os autores também gostariam de agradecer sinceramente ao paciente, que concordou em permitir a filmagem e divulgação deste procedimento e seus detalhes.