遅延性浮遊膝損傷のための単一切開逆行性SIGN釘付け、脛骨の前向きSIGN釘付け

概要

浮遊膝損傷は、同側の大腿骨および脛骨幹骨折と定義され、交通事故(RTA)後に頻繁に見られる高エネルギー外傷であり、低・中所得国に不均衡な負担をかけています。この複雑な損傷の決定的治療は通常内固定であり、一般的に推奨されている方法は両方の骨折の髄内釘です。本動画記事では、浮遊膝の管理方法として、逆行性の外科インプラント生成ネットワーク(SIGN)による大腿骨の釘打ちと、単一の麻酔下切開による脛骨前行性SIGN釘固定技術について説明します。

この症例は、マラウイの農村部に住む28歳の女性患者で、バイクのRTAで負った浮遊膝損傷を負い、3週間の発院遅延が特徴的です。主要な手技は脊髄麻酔下で行われ、その後の中軸大腿骨の逆行性釘固定のための単一の膝蓋下切開から始まりました。損傷から入院初診まで22日かかり、手術の2日前に残る遅延とタコ形成のため、大腿骨釘を固定する前に2回目の側切による骨折断片移動が必要でした。同じ膝蓋下切開を用いて近位脛骨幹骨折の前向きナイピングを行い、閉鎖整復後に固定されました。この単一切開法は、患者の発診遅延や限られた画像設備などの課題がある資源制約の環境に適した決定的で堅牢な固定ソリューションを提供します。

キーワード

骨折固定、内部骨折固定、多発性外傷、発展途上国、交通事故、看板釘、髄内釘付け。

事件概要

背景

交通事故(RTA)の不均衡な負担は低・中所得国(LMIC)で発生しています。世界の車両の60%しか存在しないにもかかわらず、世界の交通事故関連死亡の93%がLMICsで発生しています。¹ アフリカのRTA死亡率は10万人あたり26.6人で、ヨーロッパのほぼ3倍です。² RTAは世界的に主要な死因の一つ(年間135万人)であり、年間最大5,000万人の負傷を引き起こしています。³ LMICsでは、オートバイ事故がRTAのかなりの割合を占めており、ある研究では全RTAの約44.7%がオートバイによるものとなっています。⁴ 中東部地域(LMIC)におけるオートバイの人気は、一部地域で組織化された公共交通機関が不足している中で、輸入コストが安くなる状況で引き続き高まっています。⁵

本動画記事では、「浮遊膝」損傷の症例を説明しており、同側の大腿骨幹および脛骨軸骨折を伴う高エネルギー外傷を意味し、軟部組織や血管損傷(四肢の損傷を含む)による合併症や罹患のリスクが著しいものです。⁶ これらの損傷は、遅延の提示、インプラントの利用可能性、限られた画像診断が手術計画にしばしば影響するため、低中国内医療患者(LMIC)における独自の治療課題を伴います。患者の病歴と検査、手術計画と意思決定、そしてこの複雑な外傷に対する最終的な固定について記述します。

患者の集中した病歴

患者は28歳の女性で、手術病棟でベッドに横たわり、意識がはっきりしているが、明らかに痛みと変形を伴っている右脚が見られる。彼女は手術チームによる初期臨床検査の約3週間前にバイクを使った入院事故に関与したと報告した。輸送上の問題や病棟での待機時間の延長により、病院への出院が遅れていた。彼女は痛みを訴えており、受診時に予防的にセフトリアキソンを1回投与され、痛み止めには毎日ジクロフェナクを投与されていた。当初は開放性損傷の兆候は見られなかったが、可能性はあり、受付チームから抗生物質投与の理由の一つと推定された。他に関連する併存疾患は報告しなかった。手術前に臨床的に重要な怪我や併存疾患は確認されなかった。

身体検査

初回診察では、基準値で痛みがあり、動きによって悪化すると報告されました。右太ももの上部(太ももの領域)と下腿部(脛骨/前腿部)に明らかな腫れと変形があり、最初は長脚牽引スプリントで検査されました。触診時に敏感で、損傷と痛みのために可動域検査は制限され、長伸筋の発火が最小限で、膝を受動的または能動的に動かすことが拒否されました。重要なのは、骨折の遠位部で神経血管が健全であり、「浮遊膝」の評価において重要な点であり、この損傷パターンでは血管損傷やコンパートメント症候群などの合併症が多発しているため、この患者では上腿部や下腿部には見られませんでした。⁶ これには足の伏在神経、腹側、浅腓骨、深部腓骨、脛骨神経の分布における完全な感覚と、後脛骨および背側足の足部の脈拍が正常で正常<親指の毛細血管充填が行われていました。これらの所見の重要性から、医療提供者は神経血管損傷の有無を必ず評価しますが、「浮遊膝」損傷には他の軟部組織損傷も併せざるを得ないことが多く、これらの損傷の有無を全面的な三次診察の一環として確認することが重要です。この患者には、初回検査で手術チームが確認した主要な軟部組織損傷はありませんでした。

イメージング

患者は術前診断画像を単純X線写真で受け、大腿骨(全長、図1)、膝関節(図2)、脛骨および腓骨(図3)の前後(AP)X線も含まれます。これは「浮遊膝」損傷の初期画像診断の基盤となっています。⁶ これらのレントゲン写真は骨折の分類に役立ちました。浮遊膝損傷の修正フレーザー分類では、この患者の損傷パターンはI型関節外骨折とみなされます。AO/OTA分類を用いると、大腿骨骨折は32C2(骨幹大腿骨骨折で節段が完全な骨折)であり、脛骨骨折は42B3(断片的なくさび形骨折パターンを伴う骨幹脛骨骨折)であり、関連する腓骨骨折は4F2A1(単純骨端骨骨折)とみなされます。

図1。右下肢(大腿骨)の術 前AP単純レントゲンで、中間軸骨折が示されています。

図2。 右下肢(膝関節 )の術 前単純X線写真
大腿骨の同側中央軸骨折および近位脛骨幹骨折を示す。

図3。 右下肢(脛骨/腓骨)の術前AP 単純レントゲン写真で、近位脛骨軸骨折が確認されています。

この患者の検査やレントゲンには理想的には側面からの画像も含まれるべきですが、Mzuzuや同様の多くの病院は、スタッフ、患者数、技術者の教育などのリソース制約に直面しており、すべての患者に対して複数の画像を得ることが困難です。同様に、CTスキャンは手術計画や損傷の全範囲の評価にしばしば有用ですが、インフラの制約や患者数により、LMICsでは地区病院の6%、紹介病院の21%しかCTを利用できなかったため、追加の画像取得の利用が制限されることがあります。⁷ 2018年時点でマラウイでは、29病院のうち4病院が適切な品質のX線設備を持ち、正確な診断が可能な中央病院はわずか1つだけでした。この場合、単純なAPレントゲン撮影と病歴および身体検査を組み合わせることで、十分な診断画像診断であり、手術計画にも適しており、神経血管検査が完全な症例に対して迅速かつコスト効率の高い画像診断を臨床的に示しています。⁶

自然史

「浮遊膝」は複雑な外傷性損傷であり、軟部組織損傷の範囲がさまざまであり、しばしば高エネルギーのメカニズムを持ち、開放骨折、感染症、血管損傷、コンパートメント症候群、骨盤損傷などの関連骨折、関連する胸部・腹部外傷、頭部外傷などの合併症のリスクが高いため、慎重な評価が必要です。^6,8 これにはATLSガイドラインに基づく慎重な検査と完全な外傷評価が必要です。この損傷は93%の確率で交通事故が原因で、主に若年成人の男性(86%)に多く見られます(61%は16〜35歳で発生)。⁸

「浮遊膝」のほとんどの症例は開放手術で確定的に治癒し、93%の症例で良好な結果を得ています。⁶ しかし、一般的な合併症には膝の硬直(1研究で38人/39人)、⁸ 異位性骨化(大規模なシリーズで31%)、⁸ 非結合または遅延癒合(特に脛骨の非癒合、1研究で17本中4本の爪交換が必要)、⁹ 深部静脈血栓症のリスク増加(約15^%)、6 感染、癒合不全などがあります。これらの転帰は、骨折が開放骨折、節節骨折、関節内骨折、または繰り返し手術が必要かどうかによって異なります。¹⁰

全体として、手術後の予後は良好で、結合は一般的に3.5〜6.5か月で達成されます。⁹ しかしながら、浮遊膝は深刻な外傷パターンであり、1歳で復帰したのは72%、その時点で残存痛は54%です。¹¹

治療の選択肢

この患者に利用可能な治療範囲には、非手術的管理(例:スプリントによる外部安定化)、テンポライジング・プロシージル固定(主に外固定)、または髄内釘付けや開放整復、プレートやその他の器具を用いた内固定など、決定的な内固定のためのさまざまな手術的管理戦略が含まれます。⁶ しかし、文献で一般的に推奨されている治療法は、大腿骨および脛骨幹骨折の両方に対して髄内釘で、93%の症例で良好または優れた結果を示し、非手術的アプローチと比べて入院期間も短くなっています。⁶ この手術を行うための多くの種類の爪が存在し、切開パターンは異なりますが、逆行性大腿骨釘入れと前行脛骨釘入れの組み合わせは確立された方法であり、単一切開で実施した場合に満足のいく結果が得られます。⁹

治療の根拠

利用可能な治療法を選ぶ際には多くの考慮点があります。非手術的または外固定法が検討されることもありますが、早期の確定固定が望ましく、これらの骨折パターンにはメデュラ内釘が一般的に受け入れられています。⁹ 「浮遊膝」損傷の管理における遅延前期の提示は文献ではあまり引用されませんが、基本的な手術原理は時期に関わらず変わりません。単一の入り切開で両方の釘打ち手術を行うことを支持した要因には、単一の術事と単一の脊椎麻酔投与で両方の手術を行う際のリスクと利益の比較検討が含まれます。チームの外科的専門知識;遅延提示による感染リスク;遅延提示によるタコの破壊や骨折部位の動員の必要性、そして解剖学的縮小に近い目的を達成するために術中に骨折部位を動員する必要性;およびこの環境での利用可能な釘付け機器の有無が含まれます。

特別な配慮

限られた資源の中での大規模な手術のリスクには注意が必要です。アスピリンは四肢長骨骨折の管理における血栓予防に安価で効果的な方法であり、浮遊膝損傷に関する研究はDVT予防の有効性を明確に検証していませんが、この損傷パターンのリスクは依然として高く、閉鎖性および開放性大腿骨骨折に対するDVT予防を含む主要研究では、アスピリンが予防に効果的であることが示されています。その手頃な価格と入手可能性を考慮すると、資源制約の環境では特に適しています。マラウイで行われたある研究では、地区病院の84%でアスピリンが利用可能であり、ヘパリンはどこにも利用できませんでした。¹² サブサハラアフリカでは適切な整形外科外傷治療への多くの障壁が依然として存在し、重大な労働力不足(マラウイ北部地域では230万人に整形外科医1名、サブサハラアフリカの地区病院あたり0.3名)、整形外科インプラントや機器の制限、画像診断の制限(地区病院の手術中透視はわずか3%、ただしこの患者のケースは北マラウイで利用可能)、麻酔のカバー範囲が限られている。⁷ マラウイの成人287名の開放性脛骨骨折コホートでは、1年で機能的転帰が悪く、5日以上の遅延発症で感染確率が5倍に増加し、骨髄内釘打術を受けた患者では1年後に生活の質が改善した。¹³ この環境での手術判断を行う際には、特に働く成人や主婦の重篤な傷害に対するケアの経済的影響も考慮すべきです。

さらに、膝の異所性骨化は大腿骨幹骨折の逆行性釘打ちでより一般的に報告されています。しかし、研究では機能的影響や可動域の障害との相関が限定的であることが示唆されています。¹⁴ この潜在的な合併症は、この損傷の最終的な固定のための外科的アプローチと共に考慮されるべきです。

議論

映像に掲載された症例は、マラウイの農村部で交通事故により「浮遊膝」損傷を負った28歳女性において、中間大腿 骨骨折の逆行性髄内釘打法と、近位脛骨幹骨折の前行性髄内釘打ちが単一の膝下切開によるものです。この症例は、農村部の資源制限のある環境で単一切開による「浮動膝」のSIGNナイリング(術中透視を使わずに可能)と、術中の骨折断片移動を伴う患者の発院遅延による点で独特です。この症例は脊髄麻酔下で仰向けで行われました。 

症例は、膝の右側の下に三角形のボルスターを挿入し、膝蓋腱を切開した膝蓋下アプローチから始まります。まず、大腿骨中軸骨折の逆行性髄内釘固定術が行われました。再成形は遠位から近位部にかけて行われ、骨折断片の外側切開による動員が必要で、遅延提示とタコ形成による解剖学的縮小を実現しました。大腿骨の爪は近位の交差スクリュー1本と遠位の2本の差差のねじで固定されました。手術チームは同じ膝蓋下切開を用いて近位脛骨軸骨折の前進行度釘固定を行い、骨折の閉鎖復位を行いました。脛骨爪は近位2本と遠位2本の差しねじで固定されました。術中の透視の利用が限られていたため、近位脛骨のブロッキングスクリューを用いて理想的な釘の位置を判断したり、透視で入り位置を評価することは困難でした。しかし、術中で最終釘と絡めねじの確認には利用可能でした。

患者は処置に良好に耐え、経口ペチジン、経口アスピリン、静脈内パラセタモール、静脈内ジクロフェナクを投与されて外科病棟に退院しました。術後1日目に単純X線写真が撮影されました(図4–8)。術後6週間の受診時に得られたX線では、硬骨の形成と治癒が確認されており、無傷のハードウェアも確認されています。局所的な記録の紛失や破損により画像は提供できませんが、現地外科チームの3か月間のフォローアップ診察記録には臨床検査およびレントゲン撮影で「完全治癒」が示され、臨床チームとの協議により骨の治癒が満足のいく進行を示唆されました。当時、機能的には患者は日々の負担や可動性に多少の困難を伴いながらも、体重負荷や可動域での痛みがあり、患者は全身化し、継続的な瘢痕、軟部組織の治癒、神経障害性疼痛に起因すると説明しました。特定の軟部組織や靭帯損傷は認められませんでした。 

図4。右股関節の術後前後平面X線写真。

図5。 右大腿骨の術後AP単純レントゲン写真。

図6。 右膝の術後のAP単純レントゲン写真。

図7。 右膝の術後の外側平面レントゲン写真。

図8。 右脛骨/腓骨の術後AP単純X線写真。

このような「浮遊膝」損傷(同側の大腿骨および脛骨軸骨折)は、高エネルギーの外傷であり、軟部組織の損傷、血管の損傷、関連する損傷による深刻な合併症を引き起こす可能性があります。どのような環境であっても、これらの損傷に対しては他の内固定法や非手術的治療よりも、骨髄内釘打が推奨されます。この症例は遅延骨折を示しており、これは独特ですが、残念ながらマラウイの農村部のような環境ではよく見られます。これは感染リスク、既存の合併症、タコの形成により手術上の困難さや手術時間の延長を生じさせるため、手術上の課題となります。

装備

この症例は、SIGN Fracture Care(SIGN Fracture Care, 451 Hills St, Ste B, Richland, WA 99354)の大腿骨および脛骨に髄内用釘を用いて完了しました。

開示事項

キラン・J・アガルワル・ハーディングはJOMI整形外科のセクション編集者を務めており、著者として以外の立場で本記事の編集処理には関与していません。

人工知能が用いられ、すべての数字は手動で検証・検証されました。

著者らは、本記事の内容に影響を与える可能性のある他の利益相反、財務関係、資金提供、スポンサーシップ、機器支援、その他の関係性を報告していません。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

謝辞

著者らは、Mzuzu整形外科支援・研修プログラムのチーム、特に地元の手術室スタッフ(看護師、搬送スタッフ、麻酔臨床担当官)、地元の整形外科手術チーム(ビ ティエル・バンダ医師および整形外科臨床担当官)、プログラムスタッフ(ゴメズガニ・ジェンダ)、そしてこのプログラムに資金を提供した整形外科外傷財団に感謝の意を表します。また、この手術とその詳細の撮影と公開を許可してくださった患者様にも心から感謝申し上げます。