एकल-चीरा प्रतिगामी साइन फीमर और एंटीग्रेड साइन नेलिंग ऑफ द टिबिया एक विलंबित-प्रस्तुति फ्लोटिंग घुटने की चोट के लिए

अमूर्त

फ्लोटिंग घुटने की चोट, जिसे ipsilateral ऊरु और टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के रूप में परिभाषित किया गया है, एक उच्च-ऊर्जा दर्दनाक चोट है जो अक्सर सड़क यातायात दुर्घटनाओं (आरटीए) के बाद देखी जाती है, जो निम्न और मध्यम आय वाले देशों पर असमान रूप से बोझ डालती है। इस जटिल चोट के निश्चित उपचार में आमतौर पर आंतरिक निर्धारण शामिल होता है, और आमतौर पर स्वीकृत पसंदीदा विधि दोनों फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेलिंग है। यह वीडियो लेख एक एकल संज्ञाहरण घटना में एकल इन्फ्रापेटेलर चीरा के माध्यम से फीमर और टिबिया के एंटीग्रेड साइन नेलिंग का उपयोग करके एक फ्लोटिंग घुटने के प्रबंधन के लिए सर्जिकल तकनीक का वर्णन करता है।

इस मामले में ग्रामीण मलावी में एक 28 वर्षीय महिला रोगी शामिल है, जिसके घुटने में एक तैरती हुई चोट एक मोटरबाइक आरटीए में लगी है, जो तीन सप्ताह की देरी से प्रस्तुति के लिए उल्लेखनीय है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत किए गए प्रमुख प्रक्रियात्मक कदम, मिडशाफ्ट फीमर के बाद के प्रतिगामी नेलिंग के लिए एक एकल इन्फ्रापेटेलर चीरा के साथ शुरू हुए। देरी से प्रस्तुति (अस्पताल में पहली परीक्षा में चोट की तारीख से 22 दिन, सर्जरी से 2 और दिन पहले) और कैलस गठन के कारण, ऊरु नाखून को सुरक्षित करने से पहले दूसरे पार्श्व चीरे के माध्यम से इंट्राऑपरेटिव फ्रैक्चर टुकड़ा जुटाना आवश्यक था। उसी इन्फ्रापेटेलर चीरा का उपयोग तब समीपस्थ टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के एंटीग्रेड नेलिंग करने के लिए किया गया था, जिसे एक बंद कमी के बाद सुरक्षित किया गया था। यह एकल-चीरा दृष्टिकोण एक निश्चित, मजबूत निर्धारण समाधान प्रदान करता है जो एक संसाधन-विवश सेटिंग के लिए उपयुक्त है जहां चुनौतियों में देरी से रोगी प्रस्तुति और सीमित इमेजिंग बुनियादी ढांचा शामिल है।

कीवर्ड

फ्रैक्चर निर्धारण, आंतरिक; एकाधिक आघात; विकासशील देश; सड़क यातायात दुर्घटनाएं; साइन नाखून; इंट्रामेडुलरी नेलिंग।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

सड़क यातायात दुर्घटनाओं (आरटीए) का अनुपातहीन बोझ निम्न और मध्यम आय वाले देशों (एलएमआईसी) में होता है; दुनिया के केवल 60% वाहन होने के बावजूद वैश्विक सड़क यातायात से संबंधित 93% मौतें एलएमआईसी में होती हैं। ¹ अफ्रीका में आरटीए मृत्यु दर प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 26.6 है, जो यूरोप की तुलना में लगभग तीन गुना अधिक है। ² आरटीए विश्व स्तर पर मृत्यु के प्रमुख कारणों में से एक हैं (सालाना 1.35 मिलियन मौतें) और हर साल 50 मिलियन तक चोटों का कारण बनते हैं। ³ एलएमआईसी में, मोटरसाइकिल दुर्घटनाएं आरटीए का एक बड़ा हिस्सा हैं, एक अध्ययन में मोटरसाइकिलों के कारण होने वाले सभी आरटीए का लगभग 44.7% है; ⁴ कुछ क्षेत्रों में संगठित सार्वजनिक परिवहन की कमी के साथ सस्ते आयात की सेटिंग में एलएमआईसी में मोटरसाइकिलों की लोकप्रियता लगातार बढ़ रही है। ⁵

यह वीडियो लेख एक "फ्लोटिंग घुटने" की चोट के मामले का वर्णन करता है, जिसमें ipsilateral ऊरु शाफ्ट और टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर होते हैं, जो अंग समझौता सहित नरम ऊतक और संवहनी चोट के कारण जटिलताओं और रुग्णता के लिए महत्वपूर्ण जोखिम के साथ एक उच्च-ऊर्जा आघात का प्रतिनिधित्व करते हैं। ⁶ ये चोटें एलएमआईसी में अद्वितीय उपचार चुनौतियां पेश करती हैं क्योंकि विलंबित प्रस्तुति, प्रत्यारोपण उपलब्धता और सीमित इमेजिंग अक्सर ऑपरेटिव योजना को प्रभावित करती हैं। रोगी का इतिहास और कार्य, सर्जिकल योजना और निर्णय लेने, और इस जटिल दर्दनाक चोट के लिए निश्चित निर्धारण का वर्णन किया गया है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

रोगी एक 28 वर्षीय महिला है जिसे सर्जिकल वार्डों में बिस्तर पर लेटे हुए देखा जाता है, सतर्क और उन्मुख, स्पष्ट रूप से दर्दनाक और विकृत दाहिने पैर के साथ। उसने सर्जिकल टीम द्वारा प्रारंभिक नैदानिक परीक्षा से लगभग 3 सप्ताह पहले एक मोटरसाइकिल से जुड़े आरटीए में शामिल होने की सूचना दी; परिवहन के मुद्दों के साथ-साथ वार्डों में प्रतीक्षा समय बढ़ाने के कारण अस्पताल में प्रस्तुति में देरी हुई। वह दर्द की रिपोर्ट कर रही थी, प्रस्तुति पर सेफ्ट्रिएक्सोन की एक निवारक खुराक प्राप्त कर रही थी, और दर्द के लिए दैनिक डाइक्लोफेनाक प्राप्त कर रही थी। शुरुआत में यह एक खुली चोट होने के कोई संकेत नहीं थे, हालांकि यह संभव है, जिसे सेवन टीम से एंटीबायोटिक खुराक के कारण का हिस्सा माना गया था। उसने किसी अन्य प्रासंगिक चिकित्सा सहरुग्णता की रिपोर्ट नहीं की। सर्जरी से पहले कोई अतिरिक्त नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण चोटों या चिकित्सा सहरुग्णता की पहचान नहीं की गई थी।

शारीरिक परीक्षा

प्रारंभिक परीक्षा में, उसने गति से बढ़ जाने वाली बेसलाइन पर दर्द की सूचना दी। दाहिने ऊपरी पैर (जांघ/फीमर क्षेत्र) और निचले पैर (टिबिया/फोरलेग क्षेत्र) में ध्यान देने योग्य सूजन और विकृति थी, जिसकी जांच शुरू में लंबे पैर के कर्षण स्प्लिंट में की गई थी। वह पैल्पेशन के लिए निविदा थी, और गति परीक्षण की आगे की सीमा चोट और दर्द से सीमित थी, जिसमें एक्सटेंसर हेलुसिस लॉन्गस की न्यूनतम फायरिंग और घुटने को निष्क्रिय या सक्रिय रूप से रेंज करने से इनकार करना शामिल था। महत्वपूर्ण रूप से, वह न्यूरोवास्कुलर रूप से बरकरार उसके फ्रैक्चर के लिए डिस्टल थी, जो इस चोट पैटर्न में संवहनी चोटों और कम्पार्टमेंट सिंड्रोम जैसी जटिलताओं के उच्च प्रसार के कारण "फ्लोटिंग घुटने" के आकलन में महत्वपूर्ण है, जो ऊपरी या निचले पैर में इस रोगी में नहीं पाया गया ^था.6 इसमें पैर के सैफेनस, सुरल, सतही पेरोनियल, गहरे पेरोनियल, और टिबियल तंत्रिका वितरण में पूर्ण सनसनी शामिल थी और बड़े, नियमित रूप से पश्च टिबियल और पृष्ठीय पेडिस बड़े पैर की अंगुली के 2-सेकंड के केशिका रिफिल <के साथ दालें। जबकि प्रदाता अक्सर इन निष्कर्षों की महत्वपूर्ण प्रकृति के कारण न्यूरोवास्कुलर चोट का आकलन करना सुनिश्चित करते हैं, "फ्लोटिंग घुटने" की चोटों में अन्य नरम ऊतक चोटें होने की संभावना होती है, और एक पूर्ण तृतीयक परीक्षा के हिस्से के रूप में इन चोटों की जांच करना महत्वपूर्ण है। इस रोगी को प्रारंभिक परीक्षा में सर्जिकल टीम द्वारा नोट की गई कोई महत्वपूर्ण नरम ऊतक चोट नहीं थी।

इमेजिंग

रोगी को सादे रेडियोग्राफ़ के माध्यम से प्रीऑपरेटिव डायग्नोस्टिक इमेजिंग प्राप्त हुई, जिसमें फीमर के एंटेरोपोस्टीरियर (एपी) एक्स-रे (पूरी लंबाई, चित्रा 1), घुटने के जोड़ (चित्रा 2), और टिबिया और फाइबुला (चित्रा 3) शामिल हैं। यह "फ्लोटिंग घुटने" की चोटों के लिए प्रारंभिक इमेजिंग की आधारशिला बनी हुई है। ⁶ इन रेडियोग्राफ़ ने फ्रैक्चर के वर्गीकरण की अनुमति दी। घुटने की चोटों को तैरने के लिए संशोधित फ्रेजर वर्गीकरण इस रोगी की चोट के पैटर्न को टाइप I अतिरिक्त-आर्टिकुलर फ्रैक्चर मानता है। ओटीए वर्गीकरण का उपयोग करते हुए, फीमर फ्रैक्चर एक 32C2 (एक बरकरार खंड के साथ डायफिसियल फीमर फ्रैक्चर) है और टिबिया फ्रैक्चर एक 42B3 (एक खंडित पच्चर फ्रैक्चर पैटर्न के साथ डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर) है और संबंधित फाइबुला फ्रैक्चर को 4F2A1 (सरल डायफिसियल फाइबुला फ्रैक्चर) माना जाता है।

चित्रा 1. दाहिने निचले छोर (फीमर) का प्रीऑपरेटिव एपी सादा रेडियोग्राफ मिडशाफ्ट फ्रैक्चर दिखा रहा है।

चित्रा 2. दाहिने निचले छोर (घुटने के जोड़) का प्रीऑपरेटिव एपी सादा रेडियोग्राफ़
फीमर और समीपस्थ टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के ipsilateral midshaft फ्रैक्चर दिखा रहा है।

चित्रा 3. दाहिने निचले छोर (टिबिया/फाइबुला) का प्रीऑपरेटिव एपी सादा रेडियोग्राफ समीपस्थ टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर दिखा रहा है।

हालांकि इस रोगी के लिए वर्कअप और रेडियोग्राफ़ में आदर्श रूप से पार्श्व दृश्य शामिल होंगे, मज़ुज़ू और इसके जैसे कई अन्य अस्पतालों को संसाधन की कमी का सामना करना पड़ता है (उदाहरण के लिए, स्टाफिंग, रोगी की मात्रा और तकनीशियनों की शिक्षा) जो हर रोगी के लिए कई विचार प्राप्त करना मुश्किल बनाते हैं। इसी तरह, सीटी स्कैन अक्सर सर्जिकल योजना बनाने और चोट की पूरी सीमा का आकलन करने के लिए उपयोगी होते हैं, लेकिन बुनियादी ढांचे की सीमाएं और रोगी की मात्रा एलएमआईसी में अतिरिक्त इमेजिंग की उपलब्धता को सीमित कर सकती है, जहां एक अध्ययन में केवल 6% जिला अस्पतालों और 21% रेफरल अस्पतालों में सीटी उपलब्ध थी। ⁷ मलावी में 2018 तक, 29 में से चार अस्पतालों में जरूरत पड़ने पर सटीक निदान करने के लिए पर्याप्त गुणवत्ता की एक्स-रे क्षमता थी, और सिर्फ एक केंद्रीय अस्पताल में सीटी मशीन और सटीक निदान की क्षमता वाले कर्मचारी थे। इस मामले में सादा एपी रेडियोग्राफी, इतिहास और शारीरिक परीक्षा के साथ मिलकर, पर्याप्त नैदानिक इमेजिंग और सर्जिकल योजना के लिए पर्याप्त थी, और नैदानिक रूप से बरकरार न्यूरोवास्कुलर परीक्षा के साथ इस तरह के मामले के लिए एक व्यावहारिक दृष्टिकोण के साथ त्वरित, लागत प्रभावी इमेजिंग का प्रतिनिधित्व करती है। ⁶

प्रकृति-विज्ञान

"फ्लोटिंग घुटना" एक जटिल दर्दनाक चोट है जिसे अक्सर नरम ऊतक की चोट की सीमा की अलग-अलग सीमा के कारण सावधानीपूर्वक मूल्यांकन की आवश्यकता होती है, अक्सर उच्च-ऊर्जा तंत्र, और खुले फ्रैक्चर, संक्रमण, संवहनी चोट, कम्पार्टमेंट सिंड्रोम, अतिरिक्त संबंधित फ्रैक्चर (जैसे, पैल्विक चोट), संबंधित छाती और पेट का आघात, और सिर की चोट से लेकर जटिलताओं के लिए इसका उच्च जोखिम। ^6,8 इसके लिए एटीएलएस दिशानिर्देशों का पालन करते हुए सावधानीपूर्वक वर्कअप और पूर्ण आघात मूल्यांकन की आवश्यकता होती है। यह चोट 93% समय यातायात दुर्घटनाओं के कारण होती है और मुख्य रूप से पुरुषों (86%) में होती है जो युवा वयस्क हैं (61% 16-35 वर्ष की आयु में होते हैं)। ⁸

"फ्लोटिंग घुटने" के अधिकांश मामलों को 93% मामलों में अच्छे परिणामों के साथ खुले सर्जिकल प्रबंधन के साथ निश्चित रूप से तय किया जाता है। ⁶ हालांकि, सामान्य जटिलताओं में घुटने की कठोरता (एक अध्ययन में 38/39 रोगी), ⁸ हेटरोटोपिक ऑसिफिकेशन (एक बड़ी श्रृंखला में 31%), ⁸ गैर-संघ या विलंबित संघ (विशेष रूप से टिबिया का, 4/17 नाखूनों के साथ एक अध्ययन में विनिमय की आवश्यकता होती है), ⁹ गहरी शिरा घनास्त्रता (लगभग 15%^{), 6 संक्रमण} और मैलुनियन का खतरा बढ़ जाता है। ये परिणाम इस बात पर निर्भर करते हैं कि फ्रैक्चर खुले हैं, खंडीय, इंट्रा-आर्टिकुलर हैं, या बार-बार प्रक्रियाओं की आवश्यकता है। ¹⁰

कुल मिलाकर, सर्जरी के साथ परिणाम अनुकूल रहते हैं, आम तौर पर 3.5 से 6.5 महीने की समय सीमा में मिलन होता है। ⁹ हालांकि, तैरता हुआ घुटना एक गंभीर चोट पैटर्न है, जिसमें केवल 72% 1 वर्ष में काम पर लौटते हैं, और 54% उस समय अवशिष्ट दर्द के साथ होते हैं। ¹¹

उपचार के विकल्प

इस रोगी के लिए उपलब्ध उपचार की श्रेणी में गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन (उदाहरण के लिए, स्प्लिंटिंग के माध्यम से बाहरी स्थिरीकरण के साथ), प्रक्रियात्मक निर्धारण (मुख्य रूप से बाहरी निर्धारण), या निश्चित आंतरिक निर्धारण के लिए विभिन्न प्रकार की ऑपरेटिव प्रबंधन रणनीतियां शामिल हैं, जिसमें इंट्रामेडुलरी नेलिंग या खुली कमी और प्लेटों या अन्य उपकरणों के साथ आंतरिक निर्धारण शामिल हैं। ⁶ हालांकि, साहित्य में आमतौर पर स्वीकृत पसंदीदा उपचार ऊरु और टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर दोनों के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग है, 93% मामलों में अच्छे या उत्कृष्ट परिणाम और गैर-ऑपरेटिव दृष्टिकोणों की तुलना में कम अस्पताल में भर्ती होने के साथ। ⁶ जबकि अलग-अलग चीरा पैटर्न के साथ इस सर्जरी को करने के लिए कई प्रकार के नाखून मौजूद हैं, प्रतिगामी ऊरु नाखून और एंटीग्रेड टिबियल नेलिंग का संयोजन एक चीरा के माध्यम से किए जाने पर संतोषजनक परिणामों के साथ एक अच्छी तरह से स्थापित तरीका है। ⁹

उपचार के लिए तर्क

उपलब्ध उपचार विकल्पों के बीच चयन करते समय कई विचार हैं। जबकि कुछ परिदृश्यों में गैर-ऑपरेटिव या बाहरी निर्धारण विधियों पर विचार किया जा सकता है, प्रारंभिक निश्चित निर्धारण को प्राथमिकता दी जाती है और इंट्रामेडुलरी नेलिंग इन फ्रैक्चर पैटर्न के लिए स्वीकृत विकल्प है। ⁹ जबकि "फ्लोटिंग घुटने" की चोट के प्रबंधन में विलंबित प्रस्तुति को साहित्य में कम बार उद्धृत किया जाता है, मौलिक शल्य चिकित्सा सिद्धांत समय की परवाह किए बिना समान रहते हैं। एकल-प्रविष्टि चीरा के तहत दोनों नेलिंग प्रक्रियाओं को करने की पसंद के पक्ष में आने वाले कारकों में एकल स्पाइनल एनेस्थीसिया प्रशासन के साथ एक ही ऑपरेटिव घटना में दोनों सर्जरी करने के साथ तौला जाने वाले जोखिम और लाभ शामिल हैं; टीम की सर्जिकल विशेषज्ञता; विलंबित प्रस्तुति के साथ संक्रमण का जोखिम; विलंबित प्रस्तुति के कारण संभावित रूप से कैलस को तोड़ने और शारीरिक कमी के करीब प्राप्त करने के लिए फ्रैक्चर साइटों को इंट्राऑपरेटिव रूप से जुटाने की आवश्यकता; और इस सेटिंग में उपलब्ध नेलिंग उपकरण।

विशेष ध्यान

सीमित संसाधनों के साथ इस सेटिंग में प्रमुख संचालन के जोखिमों पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने पर विचार किया जाना चाहिए। एस्पिरिन चरम लंबी-हड्डी फ्रैक्चर के प्रबंधन में थक्कों की रोकथाम के लिए एक सस्ता और प्रभावी तरीका है, और जबकि हमारे ज्ञान के लिए घुटने की चोटों पर कोई अध्ययन स्पष्ट रूप से डीवीटी प्रोफिलैक्सिस विकल्पों की प्रभावकारिता का अध्ययन नहीं करता है, इस चोट पैटर्न और प्रमुख अध्ययनों में जोखिम अधिक रहता है, जिसमें बंद और खुले फीमर और टिबिया फ्रैक्चर के लिए डीवीटी प्रोफिलैक्सिस को शामिल करते हुए यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण शामिल हैं, एस्पिरिन को इसकी रोकथाम के लिए प्रभावी दिखाते हैं; इसकी सामर्थ्य और उपलब्धता को देखते हुए, यह संसाधन-बाधित सेटिंग में विशेष रूप से उपयुक्त है। मलावी में किए गए एक अध्ययन से पता चला है कि हेपरिन की तुलना में 84% जिला अस्पतालों में एस्पिरिन उपलब्ध है जो किसी में भी उपलब्ध नहीं था। ¹² उप-सहारा अफ्रीका में उचित आर्थोपेडिक आघात देखभाल के लिए कई बाधाएं बनी हुई हैं, जिसमें पर्याप्त कार्यबल की कमी है (मलावी के उत्तरी क्षेत्र में 2.3 मिलियन लोगों के लिए 1 आर्थोपेडिक सर्जन; उप-सहारा अफ्रीका में प्रति जिला अस्पताल 0.3 सर्जन), उपलब्ध आर्थोपेडिक प्रत्यारोपण और उपकरणों की सीमाएं, सीमित इमेजिंग (केवल 3% जिला अस्पतालों में इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी, हालांकि उत्तरी मलावी में इस रोगी के मामले के लिए उपलब्ध है), और सीमित संज्ञाहरण कवरेज। ⁷ खुले टिबिया फ्रैक्चर वाले 287 वयस्कों के मलावी के एक समूह ने 1 वर्ष में खराब कार्यात्मक परिणाम दिखाए, 5 दिनों या उससे अधिक की देरी से प्रस्तुति वाले लोगों में संक्रमण की 5 गुना अधिक संभावनाएं, और उन लोगों के लिए 1 वर्ष में जीवन की गुणवत्ता में सुधार हुआ जिन्होंने इंट्रामेडुलरी नेलिंग की थी। ¹³ इस सेटिंग में ऑपरेटिव निर्णय लेते समय आगे विचार करने में रोगियों और उनके परिवारों पर देखभाल के आर्थिक प्रभावों को शामिल किया जाना चाहिए, विशेष रूप से कामकाजी वयस्कों और गृहिणियों के लिए दुर्बल करने वाली चोटों के साथ।

इसके अतिरिक्त, घुटने के हेटरोटोपिक ossification अधिक सामान्यतः ऊरु शाफ्ट फ्रैक्चर के प्रतिगामी नाखून में रिपोर्ट किया जाता है; हालांकि, अनुसंधान ने सीमित कार्यात्मक प्रभाव या गति की बिगड़ा हुआ सीमा के साथ सहसंबंध का सुझाव दिया है। ¹⁴ इस संभावित जटिलता को इस चोट के निश्चित निर्धारण के लिए संभावित सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ माना जाना चाहिए।

विचार-विमर्श

वीडियो में दिखाए गए मामले में एक सड़क यातायात दुर्घटना के कारण ग्रामीण मलावी में "फ्लोटिंग घुटने" की चोट के साथ एक 28 वर्षीय महिला में एक एकल इन्फ्रापेटेलर चीरा के माध्यम से मिडशाफ्ट ऊरु फ्रैक्चर और समीपस्थ टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के एंटीग्रेड इंट्रामेडुलरी नेलिंग के प्रतिगामी इंट्रामेडुलरी नेलिंग को दिखाया गया है। यह मामला एक ग्रामीण, संसाधन-सीमित सेटिंग (जिसे इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी के उपयोग के बिना प्राप्त किया जा सकता है) में एकल चीरा के माध्यम से "फ्लोटिंग घुटने" के लिए साइन इन नेलिंग के दृष्टिकोण के कारण अद्वितीय है और इंट्राऑपरेटिव फ्रैक्चर फ्रैक्चर मोबिलाइजेशन की आवश्यकता वाले रोगी की प्रस्तुति में देरी होती है। मामला स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत लापरवाह किया गया था। 

मामला दाईं ओर घुटने के नीचे एक त्रिकोणीय बोल्ट के साथ शुरू होता है, जिसमें पेटेलर कण्डरा के माध्यम से चीरा लगाने के साथ एक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण होता है। मिडशाफ्ट फीमर फ्रैक्चर की प्रतिगामी इंट्रामेडुलरी नेलिंग पहले की गई थी। देरी से प्रस्तुति और कैलस गठन के कारण शारीरिक कमी प्राप्त करने के लिए पार्श्व चीरा के माध्यम से फ्रैक्चर के टुकड़ों की आवश्यक लामबंदी के साथ रीमिंग को समीपस्थ तक किया गया था। ऊरु नाखून को एक इंटरलॉकिंग स्क्रू समीपस्थ और दो डिस्टल इंटरलॉकिंग शिकंजा का उपयोग करके सुरक्षित किया गया था। सर्जिकल टीम ने तब फ्रैक्चर की बंद कमी के साथ, समीपस्थ टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के एंटीग्रेड नेलिंग करने के लिए उसी इन्फ्रापेटेलर चीरा का उपयोग किया। टिबियल नाखून को दो समीपस्थ और दो डिस्टल इंटरलॉकिंग शिकंजा का उपयोग करके सुरक्षित किया गया था। इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी की सीमित उपलब्धता ने आदर्श नाखून स्थिति के लिए समीपस्थ टिबिया में अवरुद्ध शिकंजा का उपयोग करने या फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करके प्रवेश स्थिति का मूल्यांकन करने की क्षमता को बाधित किया; हालांकि, यह अंतिम नाखून और इंटरलॉकिंग शिकंजा की पुष्टि के लिए उपलब्ध था।

रोगी ने प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया और मौखिक पेथिडीन, मौखिक एस्पिरिन, अंतःशिरा पेरासिटामोल और अंतःशिरा डाइक्लोफेनाक के साथ सर्जिकल वार्ड में छुट्टी दे दी गई। सादे रेडियोग्राफ़ पोस्टऑपरेटिव दिन 1 (आंकड़े 4-8) पर लिए गए थे। पोस्टऑपरेटिव 6-सप्ताह की यात्रा से प्राप्त एक्स-रे कैलस गठन और बरकरार हार्डवेयर के साथ उपचार दिखाते हैं। यद्यपि स्थानीय नुकसान या फाइलों के भ्रष्टाचार के कारण इमेजिंग उपलब्ध नहीं है, स्थानीय सर्जिकल टीम की 3 महीने की अनुवर्ती यात्रा ने नैदानिक परीक्षा और रेडियोग्राफी के साथ "पूर्ण उपचार" का प्रदर्शन किया, जिसने नैदानिक टीम के साथ चर्चा में हड्डी के उपचार की संतोषजनक प्रगति का सुझाव दिया। उस समय, कार्यात्मक रूप से, रोगी भारोत्तोलन और दिन-प्रतिदिन कुछ कठिनाई के साथ जुटा रहा था; भारोत्तोलन और गति की सक्रिय सीमा के साथ दर्द था, जिसे रोगी द्वारा सामान्यीकृत के रूप में वर्णित किया गया था और निरंतर निशान, नरम ऊतक उपचार और न्यूरोपैथिक दर्द के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था; और कोई विशिष्ट नरम ऊतक या लिगामेंटस चोट नहीं देखी गई थी। 

चित्रा 4. दाहिने कूल्हे का पोस्टऑपरेटिव एंटेरोपोस्टीरियर सादा रेडियोग्राफ।

चित्रा 5. पोस्टऑपरेटिव एपी दाहिनी फीमर का सादा रेडियोग्राफ।

चित्रा 6. पोस्टऑपरेटिव एपी दाहिने घुटने का सादा रेडियोग्राफ।

चित्रा 7. दाहिने घुटने का पोस्टऑपरेटिव पार्श्व सादा रेडियोग्राफ।

चित्रा 8. पोस्टऑपरेटिव एपी दाहिने टिबिया/फाइबुला का सादा रेडियोग्राफ।

"फ्लोटिंग घुटने" की चोटें इस तरह की (ipsilateral ऊरु और टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर) उच्च ऊर्जा दर्दनाक चोटों का प्रतिनिधित्व करती हैं जो नरम ऊतक क्षति, संवहनी समझौता और संबंधित चोटों के कारण गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। सेटिंग के बावजूद, इंट्रामेडुलरी नेलिंग इन चोटों का पसंदीदा प्रबंधन है जैसा कि अन्य आंतरिक निर्धारण विधियों या गैर-ऑपरेटिव उपचार के विपरीत है। यह मामला एक विलंबित फ्रैक्चर दिखाता है जो अद्वितीय है, लेकिन दुर्भाग्य से ग्रामीण मलावी जैसी सेटिंग्स में आम है। यह संक्रमण के जोखिम, पहले से मौजूद जटिलताओं और कैलस गठन के कारण एक सर्जिकल चुनौती पैदा करता है जो अक्सर इंट्राऑपरेटिव कठिनाई और ऑपरेटिव समय में वृद्धि पैदा करता है।

साधन

यह मामला SIGN फ्रैक्चर केयर (SIGN फ्रैक्चर केयर, 451 हिल्स सेंट, स्टे बी, रिचलैंड, WA 99354) से फीमर और टिबिया के लिए इंट्रामेडुलरी नाखूनों का उपयोग करके पूरा किया गया था।

खुलासे

किरण जे. अग्रवाल-हार्डिंग आर्थोपेडिक सर्जरी के लिए JOMI में एक अनुभाग संपादक के रूप में कार्य करती हैं और एक लेखक के अलावा किसी भी क्षमता में इस लेख के संपादकीय प्रसंस्करण में शामिल नहीं हुई हैं।

आंकड़ों को बढ़ाने के लिए कृत्रिम बुद्धिमत्ता का उपयोग किया गया था, और सभी आंकड़ों की मैन्युअल रूप से समीक्षा की गई और सटीकता के लिए सत्यापित किया गया।

लेखक हितों, वित्तीय संबंधों, धन, प्रायोजन, उपकरण समर्थन, या अन्य संबंधों के किसी अन्य टकराव की रिपोर्ट नहीं करते हैं जिन्हें इस लेख की सामग्री को प्रभावित करने के लिए माना जा सकता है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

स्वीकृतियाँ

लेखक मज़ुज़ु ऑर्थोपेडिक सपोर्ट एंड ट्रेनिंग प्रोग्राम की टीम को स्वीकार करना चाहते हैं, जिसमें स्थानीय ऑपरेटिंग रूम स्टाफ (नर्स, परिवहन कर्मचारी, एनेस्थीसिया क्लिनिकल ऑफिसर), स्थानीय आर्थोपेडिक सर्जरी टीम (बिटिएल बांडा, एमडी और आर्थोपेडिक क्लिनिकल ऑफिसर), प्रोग्राम स्टाफ (गोमेज़गानी जेंडा), और फाउंडेशन फॉर ऑर्थोपेडिक ट्रॉमा शामिल हैं, जिन्होंने इस कार्यक्रम को वित्त पोषित किया था। लेखक रोगी को भी ईमानदारी से धन्यवाद देना चाहेंगे, जो इस प्रक्रिया और इसके विवरण के फिल्मांकन और प्रसार की अनुमति देने के लिए सहमत हुए।