硬膜穿刺后头痛的神经轴超声和硬膜外血贴

摘要

本视频演示了一种逐步进行自体硬膜外血贴（EBP）治疗硬膜穿刺后头痛（PDPH）的技术。视频涵盖了目标间隙的识别、皮肤清洁、局部麻醉浸润、使用失抗性技术放置硬膜外针头、无菌采集自体血液、控制注射到硬膜外腔以及即时评估EBP效果。讨论了适应症、禁忌症、预期即时反应及故障排除（包括重复EBP及替代干预措施）。该技术旨在最大化疗效 并提高安全性，适用于脊髓麻醉穿刺后或硬膜外放置时意外穿刺后的PDPH。

关键词

硬膜外血贴;硬膜穿刺后头痛;神经轴麻醉。

案件概述

硬膜穿刺后头痛（PDPH）是一种位置性头痛，通常在硬膜穿刺后几天内出现，且可能严重致残。PDPH由脑脊液流失导致颅内低血压，伴随Monro-Kellie原则下的代偿性脑血管扩张，以及对疼痛敏感脑膜结构的下行牵引。通常会尝试保守治疗，但当症状严重或持续时，硬膜外血贴（EBP）被广泛认为是最终治疗，封闭脑脊液渗漏并恢复正常颅内动态。¹ 大多数治疗患者报告在脑脊静脉穿刺后症状迅速缓解或改善。随机和观察性数据支持其在临床显著PDPH中优于保守治疗的疗效。

视频中展示的病例是一名26岁女性（ASA II，BMI 23.7），在分娩硬膜外镇痛放置过程中意外穿刺硬膜后约12小时，出现严重的体位性头痛。最初采取了口服镇痛和口服补液等保守措施，但24小时内未能达到足够的缓解效果。进行了首次循序内呼吸。该手术技术上具有挑战性，需要多次硬膜外针头插入和重新导向，最终将循证带刺置于初次硬膜穿刺上方一个间隙。患者症状立即改善，但效果短暂，72小时后严重（9/10）姿态性头痛复发。医生提供了第二次血贴，并指示患者返回产房接受治疗。初步成功循证饮食后复发且需要重复使用EBP是公认的临床^{模式，尤其是在} 早期循证饮食中，尽管这可能反映适应症混杂偏差。

检查时，患者状况稳定，接受非局灶性神经学检查。头痛在卧姿时通常改善，坐着或站立时加重。硬膜外穿刺部位无红斑、硬膜硬膜穿刺或其他局部感染迹象。这些典型临床特征结合无意穿刺史，支持无需影像检查即可诊断为PDPH。在经典的PDPH中，影像学检查通常不强制，通常用于非典型表现、症状延长或对替代诊断的担忧。即使两次穿刺或头痛性质发生变化仍反复出现PDPH症状，建议影像检查以排除同时发生的硬膜下血肿等病理。若因非典型解剖结构、既往脊柱手术或两次失败的硬膜下血压而考虑靶向性穿刺，透视影像引导有助于定位并提高准确性。³

PDPH通常在硬膜穿刺后五天内开始，常在数天至数周内自发缓解。相关症状通常包括颈部僵硬、恶心、畏光、听觉障碍和视觉变化。若未干预，部分患者会出现持续数周至数月的症状，可能导致显著发病率和功能下降，尤其是在照顾新生儿的产后患者中。初步治疗包括保守措施，如补充水分、咖啡因和简单镇痛药（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和短期阿片类药物）。卧床休息仅能缓解症状。对于严重或功能受限且保守治疗无效的PDPH，建议使用循道外活动，并可根据临床判断在24小时内进行。⁴

治疗目标是快速缓解直立性头痛，恢复正常活动和护理能力，预防慢性头痛，避免持续颅内低血压相关的并发症。循序内通过形成硬膜缺损上的血栓，增加硬膜外和颅内压力以平衡脑脊液流失，从而在许多患者中迅速改善症状。高风险患者包括年轻女性、有慢性头痛史的患者以及接触较粗针或切割性脊针的患者。绝对禁忌包括预定插入部位局部感染、系统性菌血症、未纠正凝血或患者拒绝使用。当解剖结构困难或之前尝试EBP失败时，应考虑透视或超声指导。

本视频详细、分步骤演示了循足法程序，并强调技术细节以提升安全性和疗效。术前准备从确认临床诊断开始，排除对循足法的禁忌症。临床医生应在解释预期益处、潜在风险及约15%患者可能需要重复手术后获得知情同意。¹ 根据ASA建议，神经轴手术建立标准监测。患者可根据麻醉师的偏好和患者舒适度坐姿或侧卧姿势。患者容忍坐姿几分钟。鉴于之前首次硬膜外血贴具较具挑战性，麻醉师认为以术前神经轴超声指导坐姿放置更安全且简单。目标间隙通常位于疑似硬膜穿刺点下方或一层，以最大化血栓覆盖的可能性，因为体积优先使头部在腰椎硬膜外腔扩散。

进行无菌皮肤准备，理想情况下是氯己定加酒精，随后局部浸润2%利多卡因。插入17号或18号Tuohy针，直至接合，取出刺管，接入充满生理盐水的抗阻损失注射器。针头通过脊上韧带、棘间韧带和菌韧带，持续施加压力于活塞。当刺入鞘韧带时，观察到阻力丧失，识别硬膜外腔。

自体血液通过无菌技术，使用18号Jelco导管从外周静脉抽取，以减少患者外部血栓。推荐注射血量为20毫升，根据患者耐受度调整。超过此范围的大量血液并不能持续提高成功率，若出现无法忍受的症状应停止注射。⁵ 血液缓慢注入15至30秒，密切观察患者的神经根痛或背压。若出现剧烈疼痛，应停止注射。患者常报告直立性头痛立即改善，但可能在数小时内完全缓解。

术后护理包括监测神经系统状况和生命体征，并让患者卧姿1至2小时。重要的是要提供清晰的书面出院说明，说明预期的EBP恢复情况，以及在出现新的神经功能缺损、发热或加重背痛时紧急回访的指示。如果第一次EBP未能带来足够缓解，重复EBP在许多情况下是合理且有效的。重复补丁后持续失败，应促使重新评估以寻找替代诊断、通过影像学定位漏点，或在需要时转介影像引导或手术治疗。EBP后的并发症较为罕见，但可能包括短暂的背部不适、注射时的感觉异常，以及罕见但严重的事件，如硬膜外血肿、硬膜外肿块或神经功能缺损，这些都需要及时识别和管理。本例随访显示，循序内活动后几分钟内直立性症状迅速改善，随后几天完全恢复基线功能，使患者能够充分照顾新生儿。

成功管理PDPH需要积极主动且以患者为中心的方法。及时提供EBP能迅速恢复舒适和功能，使产后患者能够照顾新生儿。

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同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

注释

动画于2026年9月21日发布后添加。文章内容未作更改。