硬膜穿刺后头痛的神经轴超声和硬膜外血贴

摘要

本视频展示了一种逐步技术，用于进行自体硬膜外血贴（EBP）治疗硬膜穿刺后头痛（PDPH）。视频内容包括目标间隙的识别、皮肤清洁、局部麻醉浸润、使用失抗性技术放置硬膜外针头、无菌采集自身血液、控制注射至硬膜外腔，以及立即评估仪式外出血效果。讨论了适应症、禁忌症、预期的即时反应以及故障排除（包括重复循证行为和替代干预措施）。该技术旨在最大化疗效 并提高安全性，适用于脊髓麻醉硬膜穿刺后或硬膜外放置时意外穿刺后的PDPH。

关键词

硬膜外血贴;硬膜穿刺后头痛;神经轴麻醉。

案件概述

硬膜穿刺后头痛（PDPH）是一种位置性头痛，通常在硬脊膜穿刺后几天内出现，可能严重致残。PDPH的病因是脑脊液流失导致颅内低血压，伴随代偿性脑血管扩张（根据Monro-Kellie原理），以及对疼痛敏感脑膜结构的下压牵引。通常会尝试保守治疗，但硬膜外血贴（EBP）被广泛认为是症状严重或持续时的最终治疗方法，能封闭脑脊液泄漏并恢复正常的颅内动态。¹ 大多数治疗患者在循证治疗后症状迅速缓解或改善。随机和观察性数据支持其在临床显著PDPH中优于保守治疗的疗效。

视频中展示的病例是一名26岁女性（ASA II，BMI 23.7），在分娩硬膜外镇痛放置过程中意外穿刺硬脊膜约12小时后，出现了严重的姿势性头痛。最初采取了包括口服止痛药和口服补液在内的保守措施，但在24小时内未能产生足够缓解效果。进行了首次循证手术。该手术技术上具有挑战性，需要多次硬膜外针头插入和重新导向，最终将EBP置于初始硬膜穿刺处上方一个间隙。患者症状立即改善，但效果短暂，72小时后严重（9/10）体位性头痛复发。医生提供了第二次血贴，并指示患者返回产房接受治疗。初步成功循证饮食后复发且需要重复使用EBP是公认的临床^{模式，尤其是在} 早期循证饮食中，尽管这可能反映适应症混杂偏差。

检查时，患者表现稳定，接受非局灶性神经学检查。卧式时头痛通常会改善，坐着或站立时会加重。硬膜外穿刺部位无红斑、僵硬或其他局部感染迹象。这些典型的临床特征结合无意穿刺的病史，支持无需影像检查即可诊断为PDPH。在经典的PDPH中，影像学检查通常不强制要求，通常用于非典型表现、症状延长或对其他诊断的担忧。即使进行了两次循证治疗仍出现复发PDPH症状，或报告头痛性质发生变化，建议影像检查以排除同时出现的病理，如硬膜下血肿。如果因非典型解剖结构、既往脊柱手术或两次失败的尝试而考虑进行靶向EBP，透视图像引导可能有助于定位并提高精度。³

PDPH通常在硬膜穿刺后五天内开始，通常在数天至数周内自发消退。相关症状常见包括颈部僵硬、恶心、畏光、听觉障碍和视觉变化。若未及时干预，部分患者会出现持续数周至数月的症状，这可能导致显著的发病率和功能下降，尤其是在照顾新生儿的产后患者中。初期管理包括保守措施，如补水、咖啡因和简单镇痛药（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和短期阿片类药物）。卧床休息仅能缓解症状。对于严重或功能受限且保守治疗无效的PDPH，建议进行循证手术，并根据临床判断在24小时内进行。⁴

治疗目标是快速缓解直立性头痛，恢复正常活动和护理能力，预防慢性头痛，并避免持续颅内低血压相关的并发症。通过在硬膜缺损处形成血栓，并增加硬膜外和颅内压力以平衡脑脊液流失，实现这些目标，使许多患者的症状迅速改善。高风险患者包括年轻女性、有慢性头痛病史的患者以及接触较粗针或切割性脊髓针的患者。避孕法的绝对禁忌包括预定插入部位的局部感染、全身性菌血症、未纠正的凝血功能障碍或患者拒绝使用。当解剖结构有挑战性或之前的循证法尝试失败时，应考虑透视或超声指导。

本视频详细、逐步地演示了循证前期预防程序，并强调了提升安全性和有效性的技术细节。术前准备从确认临床诊断开始，排除对循证行为的禁忌症。临床医生应在解释预期益处、潜在风险及可能需要重复手术后获得知情同意，约为15%的患者。¹ 根据ASA的建议，建立神经轴手术的标准监测。患者可根据麻醉师的偏好和患者舒适度，坐姿或侧肘位。在这种情况下，患者容忍了几分钟的坐姿。鉴于之前第一次硬膜外血贴的挑战，麻醉师认为在术前神经轴超声指导下进行坐姿置换会更安全、更简单。目标间隙通常位于疑似硬膜穿刺点下方或一层，以最大化血栓覆盖的可能性，因为体积优先使头部在腰椎硬膜外腔扩散。

进行无菌皮肤准备，理想情况下是氯己定加酒精，随后局部浸润2%利多卡因。插入17号或18号的Tuohy针，并推进直到接合，取出刺管，接入充满生理盐水的抗阻减注射器连接到Tuohy针。针头随后通过棘上韧带、棘间韧带和鞘韧带，持续施加压力于柱塞。当刺穿鞘韧带时，会观察到阻力丧失，从而识别硬膜外腔。

通过无菌技术，使用18号Jelco导管从外周静脉抽取自身血液，以减少患者外部的凝血。推荐注射的血液容量为20毫升，根据患者耐受度调整。超过这个剂量的大量注射并不能持续提高成功率，如果出现无法忍受的症状，应停止注射。⁵ 血液缓慢注入，持续15至30秒，同时密切观察患者的神经根疼痛或背压。如果出现剧烈疼痛，应停止注射。患者常报告直立性头痛立即改善，尽管完全缓解可能在数小时内完成。

术后护理包括监测神经系统状态和生命体征，并让患者保持卧姿1至2小时。提供清晰的书面出院说明非常重要，明确说明近距离恢复情况，并指示在出现新的神经功能缺陷、发热或加重背痛时紧急回来评估。如果第一次循证前期饮食未能带来足够的缓解，重复实施在许多情况下是合理且有效的。多次补丁后持续失败应促使重新评估以寻找替代诊断，或通过影像定位漏点，或在需要时转介影像引导或手术治疗。循证手术后并发症较少见，但可能包括短暂的背部不适、注射时的感觉异常，以及罕见但严重的事件，如硬膜外血肿、硬膜外脓肿或神经功能缺失，这些都需要及时识别和管理。本例随访显示，循序内活动后几分钟内直立性症状迅速改善，随后几天完全恢复基线功能，使患者能够充分照顾新生儿。

成功的PDPH管理需要积极主动且以患者为中心的方法。及时提供预防措施能迅速恢复舒适和功能，使产后患者能够照顾新生儿。

披露信息

我们报告没有利益冲突、财务关系、资金、赞助、设备支持或其他可能影响本文内容的关系。

同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。