Post-dural ponksiyon baş ağrısı için nöraksiyal ultrason ve epidural kan bandı

Özet

Bu video, post-dural ponksiyon baş ağrısını (PDPH) tedavi etmek için otolog epidural kan bantının (EBP) uygulanmasının adım adım bir tekniğini göstermektedir. Video, hedef aralığın tanımlanması, cilt temizliği, lokal anestezi infiltrasyonu, direnç kaybı tekniğiyle epidural iğne yerleştirme, otolog kanın aseptik toplanması, epidural boşluğa kontrollü enjeksiyon ve EBP etkisinin hemen değerlendirilmesi gibi konuları kapsar. Endikasyonlar, kontrendikasyonlar, beklenen hemen yanıtlar ve sorun giderme (tekrarlayan EBP ve alternatif müdahaleler dahil) tartışılır. Gösterilen teknik, etkinliği maksimize etmeyi ve güvenliği artırmayı amaçlamaktadır ve spinal anesteziden kaynaklanan dural ponksiyon sonrası veya epidural yerleştirme sırasında istemeden dural ponksiyon sonrası PDPH için uygulanabilir.

Anahtar Kelimeler

Epidural kan bantı; post-dural ponksiyon baş ağrısı; nöraksiyal anestezi.

Vaka Genel Bakış

Post-dural ponksiyon baş ağrısı (PDPH), genellikle dural ponksiyondan birkaç gün içinde gelişen ve ciddi şekilde engelleyici bir durumdur. PDPH, BOĞS kaybının intrakraniyal hipotansiyona neden olması, Monro-Kellie prensibi altında telafi edici beyin vazodilatasyonu ve ağrıya duyarlı meningeal yapılarda aşağıya doğru çekimle sonuçlanır. Başlangıçta konservatif önlemler genellikle denenir, ancak epidural kan bantı (EBP) semptomlar şiddetli veya kalıcı olduğunda kesin tedavi olarak yaygın olarak kabul edilir; bu da BOĞS sızıntısını kapatır ve normal intrakraniyal dinamikleri geri getirir. ¹ EBP sonrası belirtilerin hızlı çözülmesi veya iyileşmesi çoğu tedavi edilen hastada bildirilmiştir. Randomize ve gözlemsel veriler, klinik olarak anlamlı PDPH için konservatif tedaviye kıyasla daha üstün etkinliğini desteklemektedir.

Videoda gösterilen vaka, 26 yaşında bir kadın (ASA II, BMI 23.7) ve doğum epidural analjezi yerleştirmesi sırasında istemeden dural ponksiyondan yaklaşık 12 saat sonra başlayan şiddetli, pozisyonel baş ağrısı geliştirdi. İlk konservatif önlemler, oral ağrı aljezikleri ve ağız hidrasyonu dahil olmak üzere, 24 saat içinde uygulanmadı. İlk EBP yapıldı. İşlem teknik olarak zorluydu, birkaç epidural iğne yerleştirme ve yönlendirme gerektiriyordu ve EBP sonunda başlangıç dural ponksiyonun bir ara aralığına yerleştirildi. Hasta anında semptomatik iyileşme yaşadı, ancak fayda geçici oldu ve 72 saat içinde şiddetli (9/10) postural baş ağrısı tekrar etti. İkinci bir kan bantı önerildi ve hastaya tedavi almak için doğum ve doğuma dönmesi talimatı verildi. Başlangıçta başarılı bir EBP sonrası tekrarlama ve tekrar EBP gerekliliği, özellikle erken EBP uygulamasında bilinen bir klinik desendir,2 ancak bu, bir uyarı yanlış yönlendirme eğilimini gösterebilir.

Muayenede, hasta odaklanmamış nörolojik muayeneyle stabil durumdaydı. Baş ağrısı yatma durumunda karakteristik olarak iyileşti ve otururken veya ayakta kötüleşti. Epidural ponksiyon bölgesinde eritem, indurasyon veya diğer lokal enfeksiyon belirtileri bulunmadı. Bu tipik klinik özellikler ve yanlışlıkla dural ponksiyon öyküsü kombinasyonu, tanı görüntülemeye gerek kalmadan PDPH teşhisini destekledi. Klasik PDPH'de, görüntüleme rutin olarak gerekli değildir ve atipik görünümler, uzun süren semptomlar veya alternatif tanı endişeleri için ayrılmıştır. İki EBP olmasına rağmen tekrarlayan PDPH semptomları veya baş ağrısının niteliğinde bir değişiklik bildirildiğinde, subdural hematom gibi eşzamanlı patolojinin dışlanması için görüntüleme önerilir. Atipik anatomi, önceki omurga ameliyatı veya daha önce iki başarısız EBP nedeniyle hedeflenmiş EBP düşünülüyorsa, floroskopi ile görüntüleme rehberliği lokalizasyona yardımcı olabilir ve hassasiyeti artırabilir. ³

PDPH genellikle dural ponksiyondan sonraki beş gün içinde başlar ve genellikle günler veya haftalar içinde kendiliğinden geçer. İlgili belirtiler arasında genellikle boyun sertliği, mide bulantısı, fotofobi, işitsel bozukluklar ve görsel değişiklikler bulunur. Müdahale olmadan, bazı hastalar haftalarca aylarca süren uzun süreli semptomlar yaşar; bu da özellikle doğum sonrası hastalarda yeni doğanlara bakım veren hastalarda önemli morbidite ve fonksiyon azalmasına yol açabilir. İlk tedavi, su tüketimi, kafein ve basit ağrı aljezikleri (asetaminofen, NSAID'ler ve kısa süreli opioidler) gibi konservatif önlemleri içerir. Yatak istiraheti sadece semptomlara karşı rahatlama sağlar. Konservatif tedaviyi başarısız eden ağır veya fonksiyonel olarak kısıtlayıcı PDPH için EBP önerilir ve klinik değerlendirmeye bağlı olarak 24 saat içinde yapılabilir. ⁴

Tedavinin hedefleri, ortostatik baş ağrısının hızlı hafifletilmesi, normal aktivite ve bakım yeteneğinin geri kazanılması, kronik baş ağrısının önlenmesi ve kalıcı intrakraniyal hipertansiyonla ilgili komplikasyonların önlenmesidir. EBP, dural defekt üzerinde pıhtı oluşturarak ve BOOS kaybını dengelemek için epidural ve intrakraniyal basıncı artırarak birçok hastada hızlı semptomatik iyileşme sağlar. Yüksek PDPH riski olan hastalar arasında genç kadınlar, kronik baş ağrısı geçmişi olan hastalar ve daha büyük ölçülü veya kesici omurga iğnelerine maruz kalanlar bulunur. EBP'ye mutlak karşı endikasyonlar arasında yerleştirilme noktasında lokal enfeksiyon, sistemik bakteriemi, düzeltilmemiş koagulopati veya hasta reddi bulunur. Anatomi zorlayıcı olduğunda veya önceki EBP denemeleri başarısız olduğunda, floroskopik veya ultrason rehberliği dikkate alınmalıdır.

Bu video, EBP prosedürünün ayrıntılı ve adım adımlı bir gösterimini sunar ve güvenlik ile etkinliği artırmak için teknik nüansları vurgular. Ön prosedürel hazırlık, klinik tanının onaylanması ve EBP'ye karşı endikasyonların hariç tutulmasıyla başlar. Klinisyen, yaklaşık %15'te beklenen faydaları, potansiyel riskleri ve tekrara alınabilecek prosedür ihtiyacını açıkladıktan sonra bilgilendirilmiş onay almalıdır. ¹ ASA tarafından önerilen şekilde nöroksiyal işlemler için standart izleme sağlanmıştır. Hasta, anestezioloğun tercihine ve hasta konforuna göre oturur veya lateral dekübüs pozisyonunda konumlandırılabilir. Bu durumda, hasta birkaç dakika boyunca oturma pozisyonuna tolere etti. Önceki zorlu ilk epidural kan bandı göz önüne alındığında, anesteziolog oturma pozisyonuna (preprocedural nööraksiyal ultrasonla yönlendirilmiş) yerleşmenin daha güvenli ve basit olacağına karar verdi. Hedef interspace genellikle pıhtı örtüsünün olasılığını maksimize etmek için şüpheli dural ponksiyon noktasının bir seviyesinde veya bir seviye altında olur; çünkü hacmin bel epidural boşluğunda cephaladı tercihen yaydığı bilinir.

Steril cilt hazırlığı, ideal olarak alkolle klorheksidin yapılır, ardından %2 lidokain ile lokal infiltrasyon yapılır. 17 veya 18 kalibre Tuohy iğnesi yerleştirilir ve ilerletilerek tutulur, stilet çıkarılır ve salin ile doldurulmuş direnç kaybı şırıngası Tuohy iğnesine bağlanır. İğne, ardından supraspinoz ligament, omurgalar arası bağ ve ligmentum flavum üzerinden sürekli baskı uygulanarak ilerletilir. Ligamentum flavum delindiğinde, direnç kaybı gözlemlenir ve epidural boşluk tespit edilir.

Otolog kan, enjeksiyondan hemen önce 18 gauge Jelco kateter ile periferik bir damardan steril bir teknikle çekilerek hasta dışındaki pıhtılaşmayı en aza indirmek için alınır. Enjekte edilmesi gereken kan hacmi hasta toleransına göre 20 mL titrasyonda yapılır. Bunun ötesinde büyük hacimler başarıyı sürekli artırmaz ve tolerans edilemez belirtiler ortaya çıkarsa enjeksiyon durdurulmalıdır. ⁵ Kan, hastayı radiküler ağrı veya sırt basıncı açısından yakından gözlemlerken, 15–30 saniye boyunca yavaşça verilir. Şiddetli ağrı oluşursa, enjeksiyon durdurulmalıdır. Hastalar genellikle ortostatik baş ağrısında anında iyileşme bildirir, ancak tam iyileşme birkaç saat içinde gerçekleşebilir.

Prosedür sonrası bakım, nörolojik durum ve hayati belirtilerin izlenmesini ve hastanın 1–2 saat yatan halde tutulmasını içerir. EBP sonrası beklenen iyileşmeyi ve yeni nörolojik eksiklikler, ateş veya kötüleşen sırt ağrısı ile acil değerlendirme için geri dönme talimatlarını belirten açık yazılı taburcu talimatları sunulması önemlidir. İlk EBP yeterli rahatlama sağlamıyorsa, tekrarlayan EBP birçok durumda makul ve etkilidir. Tekrarlanan yamalar sonrası kalıcı başarısızlık, alternatif tanılar için yeniden değerlendirme, sızıntıyı lokalize etmek için görüntüleme yapılması veya belirtildiğinde görüntü yönlendirmeli veya cerrahi tedavi için sevk edilmesini gerektirir. EBP sonrası komplikasyonlar nadirdir, ancak geçici sırt rahatsızlığı, enjeksiyon sırasında parestezi ve epidural hematom, epidural apse veya nörolojik defzuk gibi nadir ama ciddi olaylar gibi hızlı tanıma ve yönetim gerektiren durumları içerebilir. Bu vakadaki takibinde, EBP'den birkaç dakika sonra ortostatik semptomlarda hızlı iyileşme ve sonraki günlerde tam olarak başlangıç fonksiyonuna dönüş görüldü; böylece hasta yenidoğanına yeterince bakabildi.

PDPH'nin başarılı yönetimi, proaktif ve hasta odaklı bir yaklaşım gerektirir. Zamanında bir EBP sunmak, konforu ve işlevi hızla geri kazandırır, böylece doğum sonrası hastalar yeni doğanlarına bakabilirler.

Açıklamalar

Bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan çıkar çatışmaları, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya diğer ilişkiler hakkında rapor yapıyoruz.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Not

Animasyon, 21/09/2026 tarihinde yayınlanma sonrası eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.