Post-dural ponksiyon baş ağrısı için nöraksiyal ultrason ve epidural kan bandı

Özet

Bu video, post-dural ponktör baş ağrısı (PDPH) tedavisinde otolog epidural kan bandı (EBP) uygulamanın adım adım bir tekniğini gösteriyor. Video, hedef interspace'in tanımlanması, cilt temizliği, lokal anestezi infiltrasyonu, direnç kaybı tekniğiyle epidural iğne yerleştirme, otolog kanın aseptik toplanması, epidural boşluğa kontrollü enjeksiyon ve EBP etkisinin hemen değerlendirilmesini kapsamaktadır. Endikasyonlar, kontrendikasyonlar, beklenen hemen yanıtlar ve sorun giderme (tekrarlayan EBP ve alternatif müdahaleler dahil) tartışılır. Gösterilen teknik, etkinliği maksimize etmeyi ve güvenliği artırmayı amaçlamaktadır ve spinal anesteziden kaynaklanan dural ponksiyon veya epidural yerleştirme sırasında kazarsız dural ponksiyon sonrası PDPH için de geçerlidir.

Anahtar Kelimeler

Epidural kan bantı; post-dural ponksiyon baş ağrısı; Nöroksiyal anestezi.

Vaka Genel Bakış

Post-dural ponksiyon baş ağrısı (PDPH), genellikle dural ponksiyondan birkaç gün içinde gelişen ve ciddi şekilde sakatlık yaradan pozisyonel bir baş ağrısıdır. PDPH, ÇF kaybının intrakraniyal hipotansiyona neden olması, Monro-Kellie prensibi altında telafi edici beyin vazodilatasyonu ve ağrıya duyarlı meningeal yapılarda aşağıya doğru çekiş ile sonuçlanır. Başlangıçta genellikle konservatif önlemler denenir, ancak epidural kan bantı (EBP) semptomlar şiddetli veya kalıcı olduğunda kesin tedavi olarak yaygın olarak kabul edilir; bu yöntem CSF sızıntısını kapatır ve normal intrakraniyal dinamikleri geri getirir. ¹ EBP sonrası hızlı semptom düzlemi veya iyileşme çoğu tedavi edilen hastada bildirilmiştir. Randomize ve gözlemsel veriler, klinik olarak anlamlı PDPH için konservatif tedaviye kıyasla üstün etkinliğini desteklemektedir.

Videoda gösterilen vaka, doğum epidural analjezi yerleştirme sırasında istemeden dural ponksiyondan yaklaşık 12 saat sonra başlayan şiddetli, pozisyonal baş ağrısı geliştiren 26 yaşında bir kadın (ASA II, BMI 23.7) olarak gösterilmiştir. Oral analjezikler ve ağız sıvılaştırması gibi ilk konservatif önlemler uygulandı ancak 24 saat içinde yeterli rahatlama sağlayamadı. İlk EBP gerçekleştirildi. İşlem teknik olarak zorluydu, birkaç epidural iğne yerleştirme ve yönlendirme gerektiriyordu ve EBP sonunda başlangıç dural ponksiyonun bir ara aralığı üzerinde yerleştirildi. Hasta anında semptomatik iyileşme yaşadı, ancak fayda geçici oldu ve 72 saat içinde şiddetli (10/9) postural baş ağrısı tekrar etti. İkinci bir kan bandı teklif edildi ve hastaya tedavi almak için doğum ve doğum sürecine geri dönmesi talimatı verildi. Başlangıçta başarılı bir EBP sonrası tekrarlama ve tekrar EBP gerekliliği, özellikle erken EBP uygulamasında bilinen bir klinik desendir,2 ancak bu, bir uyarı yanlış yönlendirme eğilimini gösterebilir.

Muayenede, hasta odaklanmayan nörolojik muayene ile stabil durumdaydı. Baş ağrısı tipik olarak yattıkça iyileşti ve otururken ya da ayakta kötüleşti. Epidural ponksiyon bölgesinde eritem, indurasyon veya başka lokal enfeksiyon belirtisi bulunmamıştır. Bu tipik klinik özellikler ve istemeden dural ponksiyon öyküsü birleşince, tanı görüntülemeye gerek kalmadan PDPH teşhisini desteklemiştir. Klasik PDPH'de görüntüleme rutin olarak gerekli değildir ve atipik görünümler, uzun süreli semptomlar veya alternatif tanı endişeleri için ayrılmıştır. İki EBP'ye rağmen tekrarlayan PDPH semptomları veya baş ağrısının niteliğinde bir değişiklik bildirildiğinde, subdural hematom gibi eşzamanlı patolojiyi dışlamak için görüntüleme önerilir. Eğer atipik anatomi, önceki omurga ameliyatı veya daha önce iki başarısız EBP nedeniyle hedeflenmiş bir EBP düşünülüyorsa, floroskopi ile görüntü rehberliği lokalizasyona yardımcı olabilir ve hassasiyeti artırabilir. ³

PDPH genellikle dural ponksiyondan sonraki beş gün içinde başlar ve genellikle günler veya haftalar içinde kendiliğinden geçer. İlgili özellikler arasında genellikle boyun sertliği, mide bulantısı, fotofobi, işitsel bozukluklar ve görsel değişiklikler bulunur. Müdahale olmadan, bazı hastalar haftalarca aylarca süren uzun süreli semptomlar yaşar; bu da özellikle doğum sonrası hastalarda yeni doğanlara bakım veren hastalarda önemli hastalıklara ve fonksiyon azalmasına yol açabilir. İlk tedavi, hidrasyon, kafein ve basit ağrı aljezikleri (asetaminofen, NSAID'ler ve kısa süreli opioidler) gibi konservatif önlemleri içerir. Yatak istirahati sadece semptomatik rahatlama sağlar. Konservatif tedaviyi başarısız eden ağır veya fonksiyonel olarak küçümseyen PDPH için EBP önerilir ve klinik yargıya bağlı olarak 24 saat içinde yapılabilir. ⁴

Tedavinin hedefleri, ortostatik baş ağrısının hızlı bir şekilde azaltılması, normal aktivite ve bakım yeteneğinin geri kazanılması, kronik baş ağrısının önlenmesi ve kalıcı intrakraniyal hipotansiyonla ilgili komplikasyonların önlenmesidir. EBP, dural defekt üzerinde pıhtı oluşturarak ve BOĞS kaybını dengelemek için epidural ve intrakraniyal basıncı artırarak birçok hastada hızlı semptomatik iyileşme sağlar. PDPH için daha yüksek risk taşıyan hastalar arasında genç kadınlar, kronik baş ağrısı geçmişi olan hastalar ve daha büyük ölçülü veya kesici omurilik iğnelerine maruz kalanlar bulunur. EBP'ye mutlak karşı endikasyonlar arasında, yerleştirilme noktasında lokal enfeksiyon, sistemik bakteriemi, düzeltilmemiş koagulopati veya hastanın reddi bulunur. Anatomi zorlayıcı olduğunda veya önceki EBP denemeleri başarısız olduğunda, floroskopik veya ultrason rehberliği dikkate alınmalıdır.

Bu video, EBP prosedürünün detaylı, adım adım bir gösterimini sunar ve güvenlik ile etkinliği artırmak için teknik nüansları vurgular. Ön hazırlık, klinik tanının onaylanması ve EBP'ye karşı endikasyonların dışlanmasıyla başlar. Klinisyen, yaklaşık %15'te beklenen faydaları, potansiyel riskleri ve tekrara alınabilecek prosedür ihtiyacını açıkladıktan sonra bilgilendirilmiş onay almalıdır. ¹ ASA tarafından önerilen şekilde sinirlensel işlemler için standart izleme sağlanmıştır. Hasta, anestezioloğun tercihine ve hasta konforuna göre oturur veya lateral dekübit pozisyonunda konumlandırılabilir. Bu durumda, hasta birkaç dakika boyunca oturma pozisyonuna katlandı. Önceki zorlu ilk epidural kan bantı göz önüne alındığında, anesteziolog oturma pozisyonuna (preprocedural nöraksiyal ultrasonla yönlendirilerek) devam etmenin daha güvenli ve daha basit olacağına karar verdi. Hedef interspace genellikle pıhtı örtüsünün olasılığını maksimize etmek için şüpheli dural ponksiyon noktasının bir seviyesinde veya bir seviye altında olur; çünkü hacmin bel epidural boşluğunda cephaladı tercihen yaydığı bilinir.

Steril cilt hazırlığı, ideal olarak alkol ile klorheksidin yapılır ve ardından %2 lidokain ile lokal infiltrasyon yapılır. 17 veya 18 kalibre Tuohy iğnesi yerleştirilir ve tutulana kadar ilerletilir, stilet çıkarılır ve tuzlu bir şırınga ile doldurulmuş direnç kaybı şırıngası Tuohy iğnesine bağlanır. İğne, ardından supraspinöz ligament, omurgalar arası bağ ve ligamentum flavum üzerinden ilerletilir ve pistona sürekli baskı uygulanır. Ligamentum flavum delindiğinde, direnç kaybı gözlemlenir ve epidural boşluk tespit edilir.

Otolog kan, enjeksiyondan hemen önce periferik bir damardan steril teknikle, 18 gauge Jelco kateter ile alınır; böylece hasta dışındaki pıhtılaşma en aza indirilir. Enjekte edilmesi gereken önerilen kan hacmi hasta toleransına göre 20 mL olarak titrlenmiştir. Bunun ötesinde büyük hacimler başarıyı sürekli artırmaz ve dayanılmaz semptomlar ortaya çıkarsa enjeksiyon durdurulmalıdır. ⁵ Kan, hastayı radiküler ağrı veya sırt basıncı açısından yakından gözlemlerken, 15–30 saniye boyunca yavaşça aktarılır. Şiddetli ağrı oluşursa, enjeksiyon durdurulmalıdır. Hastalar genellikle ortostatik baş ağrısında anında iyileşme bildirir, ancak tam çözüm birkaç saat içinde gerçekleşebilir.

İşlem sonrası bakım, nörolojik durum ve hayati belirtilerin izlenmesini ve hastanın 1–2 saat boyunca yatan tutulmasını içerir. EBP sonrası beklenen iyileşmeyi ve yeni nörolojik eksiklikler, ateş veya kötüleşen sırt ağrısı ile acil değerlendirme için geri dönme talimatlarını belirten açık yazılı taburcu talimatları sunulması önemlidir. İlk EBP yeterli rahatlama sağlamıyorsa, tekrarlayan EBP birçok durumda makul ve etkilidir. Tekrarlanan yamalar sonrası kalıcı başarısızlık, alternatif tanılar için yeniden değerlendirme, sızıntıyı lokalize etmek için görüntüleme veya belirtildiğinde görüntü rehberli veya cerrahi tedavi için sevk edilmesini gerektirmelidir. EBP sonrası komplikasyonlar nadirdir, ancak geçici sırt rahatsızlığı, enjeksiyon sırasında parestezi ve epidural hematom, epidural apse veya nörolojik defisit gibi nadir ama ciddi olaylar gibi hızlı tanınma ve yönetim gerektiren durumları içerebilir. Bu vakadaki takibinde, EBP'den birkaç dakika sonra ortostatik semptomlarda hızlı iyileşme ve sonraki günlerde tam olarak başlangıç fonksiyonuna dönüş görüldü; böylece hasta yenidoğanına yeterince bakabildi.

PDPH'nin başarılı yönetimi proaktif ve hasta odaklı bir yaklaşım gerektirir. Zamanında bir EBP sunmak, konforu ve işlevi hızla geri kazandırır, doğum sonrası hastaların yeni doğanlarına bakmalarını sağlar.

Açıklamalar

Bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan çıkar çatışmaları, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya diğer ilişkiler hakkında rapor yapıyoruz.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.