Ultrassom neuraxial e adesivo epidural para dor de cabeça pós-punção dural

Resumo

Este vídeo demonstra uma técnica passo a passo para realizar um patch sanguíneo epidural autólogo (EBP) para tratar a cefaleia pós-punção dural (DPP). O vídeo aborda a identificação do interespaço alvo, limpeza da pele, infiltração local de anestesia, colocação da agulha epidural usando técnica de perda de resistência, coleta asséptica de sangue autólogo, injeção controlada no espaço epidural e avaliação imediata do efeito EBP. Indicações, contraindicações, respostas imediatas esperadas e solução de problemas (incluindo repetição de EBP e intervenções alternativas) são discutidas. A técnica apresentada visa maximizar a eficácia e aumentar a segurança, sendo aplicável à DPP após punção dural por anestesia espinhal ou punção dural inadvertida durante a colocação epidural.

Palavras-chave

Adesivo epidural de sangue; dor de cabeça pós-punção dural; anestesia neuraxial.

Visão Geral do Caso

A dor de cabeça pós-punção dural (DPPD) é uma dor de cabeça posicional que normalmente se desenvolve poucos dias após a punção dural e pode ser severamente incapacitante. A DPP resulta da perda de LCR causando hipotensão intracraniana, com vasodilatação cerebral compensatória sob o princípio de Monro-Kellie, e tração descendente em estruturas meníngeas sensíveis à dor. Medidas conservadoras são frequentemente tentadas inicialmente, mas o adesivo epidural de sangue (EBP) é amplamente aceito como o tratamento definitivo quando os sintomas são graves ou persistentes, selando o vazamento de LCR e restaurando a dinâmica intracraniana normal. ¹ Resolução rápida ou melhora dos sintomas após a EBP é relatada na maioria dos pacientes tratados. Dados randomizados e observacionais apoiam sua eficácia superior em comparação com a terapia conservadora para DPP clinicamente significativa.

O caso mostrado no vídeo é de uma mulher de 26 anos (ASA II, IMC 23,7) que desenvolveu uma forte dor de cabeça posicional que começou aproximadamente 12 horas após uma punção dural inadvertida durante a colocação de analgesia epidural no trabalho de parto. Medidas conservadoras iniciais, incluindo analgésicos orais e hidratação oral, foram instituídas, mas não conseguiram produzir alívio adequado em 24 horas. Foi realizada uma primeira EBP. O procedimento foi tecnicamente desafiador, exigindo várias inserções e redirecionamentos de agulhas epidurais, e a EBP foi eventualmente colocada um espaço interespaço acima da punção dural inicial. O paciente apresentou melhora sintomática imediata, mas o benefício foi transitório e, em 72 horas, a forte dor de cabeça postural (9/10) reapareceu. Um segundo adesivo de sangue foi oferecido, e a paciente foi instruída a retornar ao trabalho de parto e parto para receber tratamento. A recorrência após uma EBP inicialmente bem-sucedida e a necessidade de repetição da EBP são um padrão clínico reconhecido, especialmente na administração inicial da ^EBP,2 embora isso possa refletir um viés de indicação confuso.

No exame, o paciente estava estável com um exame neurológico não focal. A dor de cabeça melhorou caracteristicamente com a deitação e piorou ao sentar ou ficar em pé. O local da punção epidural não mostrou eritema, induração ou outros sinais locais de infecção. Essas características clínicas típicas, combinadas com o histórico de punção dural inadvertida, apoiaram o diagnóstico de DPP sem necessidade de exame de imagem diagnóstica. Na DPP clássica, a imagem não é rotineiramente necessária e é reservada para apresentações atípicas, sintomas prolongados ou preocupação com diagnósticos alternativos. Com sintomas recorrentes de DPP apesar de duas EBPs ou se houver alteração na natureza da dor de cabeça, recomenda-se a realização de imagens para excluir patologias concomitantes, como hematoma subdural. Se uma EBP direcionada estiver sendo considerada devido à anatomia atípica, cirurgia prévia na coluna ou duas EBPs anteriores fracassadas, a orientação por imagem com fluoroscopia pode ajudar na localização e melhorar a precisão. ³

A DPPH normalmente começa dentro de cinco dias após a punção dural e geralmente se resolve espontaneamente ao longo de dias a semanas. Características associadas comumente incluem rigidez no pescoço, náusea, fotofobia, distúrbios auditivos e alterações visuais. Sem intervenção, algumas pacientes apresentam sintomas prolongados que duram semanas a meses, o que pode levar a morbidade significativa e diminuição da função, especialmente em pacientes pós-parto que cuidam de recém-nascidos. O manejo inicial inclui medidas conservadoras como hidratação, cafeína e analgésicos simples (paracetamol, AINEs e opioides de curto prazo). O repouso absoluto proporciona alívio sintomático. Para DPP grave ou funcionalmente limitante que não funcione na terapia conservadora, recomenda-se a EBP, que pode ser realizada em até 24 horas, dependendo do julgamento clínico. ⁴

Os objetivos do tratamento são alívio rápido da cefaleia ortostática, restauração da atividade normal e da capacidade de cuidado, prevenção de dor de cabeça crônica e evitação de complicações relacionadas à hipotensão intracraniana persistente. A EBP alcança esses objetivos formando um coágulo sobre o defeito dural e aumentando a pressão epidural e intracraniana para compensar a perda de LCR, produzindo uma rápida melhora sintomática em muitos pacientes. Pacientes com maior risco de DPP incluem mulheres mais jovens, pacientes com histórico de cefaleia crônica e aquelas expostas a agulhas espinhales de maior calibre ou cortantes. Contraindicações absolutas para a EBP incluem infecção local no local de inserção pretendido, bacteriemia sistêmica, coagulopatia não corrigida ou recusa do paciente. Quando a anatomia é desafiadora ou quando tentativas anteriores de EBP falharam, a orientação fluoroscópica ou ultrassonística deve ser considerada.

Este vídeo oferece uma demonstração detalhada e passo a passo do procedimento EBP e destaca nuances técnicas para aumentar a segurança e a eficácia. A preparação pré-procedimental começa com a confirmação do diagnóstico clínico e a exclusão das contraindicações para o EBP. O clínico deve obter consentimento informado após explicar os benefícios esperados, riscos potenciais e a possível necessidade de repetição de procedimentos em aproximadamente 15% dos pacientes. ¹ O monitoramento padrão é estabelecido conforme recomendado pela ASA para procedimentos neuraxiais. O paciente pode estar sentado ou na posição do decúbito lateral, de acordo com a preferência do anestesiologista e o conforto do paciente. Nesse caso, o paciente tolerava a posição sentada por alguns minutos. Dado o primeiro patch epidural anterior e desafiador, o anestesiologista considerou que prosseguir com a colocação na posição sentada (guiada por ultrassom neuraxial pré-procedimental) seria mais seguro e direto. O interespaço alvo normalmente está no local suspeito de punção dural ou um nível abaixo para maximizar a probabilidade de cobertura de coágulos, sabendo que o volume distribui preferencialmente a cefalada no espaço epidural lombar.

A preparação estéril da pele, idealmente clorexidina com álcool, é seguida por infiltração local com lidocaína a 2%. Uma agulha Tuohy calibre 17 ou 18 é inserida e avançada até ser engatada, o estilete é removido e uma seringa de perda de resistência, cheia de soro fisiológico, é conectada à agulha Tuohy. A agulha é então avançada através do ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso e ligamento flave, com pressão contínua aplicada ao êmbolo. Quando o ligamento flavo é perfurado, observa-se uma perda de resistência, identificando o espaço epidural.

Sangue autólogo é coletado de uma veia periférica usando técnica estéril, com cateter Jelco calibre 18, imediatamente antes da injeção para minimizar a coagulação fora do paciente. O volume recomendado de sangue para injeção é de 20 mL, ajustado conforme a tolerância do paciente. Volumes maiores além disso não aumentam consistentemente o sucesso, e a injeção deve ser interrompida se ocorrerem sintomas intoleráveis. ⁵ O sangue é introduzido lentamente ao longo de 15–30 segundos, enquanto se observa de perto o paciente em busca de dor radicular ou pressão nas costas. Se houver dor intensa, a injeção deve ser interrompida. Pacientes frequentemente relatam melhora imediata na cefaleia ortostática, embora a resolução completa possa ocorrer ao longo de algumas horas.

O cuidado pós-procedimental inclui monitoramento do estado neurológico e sinais vitais, além de manter o paciente deitado por 1 a 2 horas. É importante fornecer instruções claras por escrito para a alta que detalhem a recuperação esperada após a EBP e instruções para retornar para avaliação urgente em caso de novos déficits neurológicos, febre ou piora da dor nas costas. Se o primeiro EBP não produzir alívio suficiente, um EBP repetido é razoável e eficaz em muitos casos. A falha persistente após adesivos repetidos deve motivar reavaliação para diagnósticos alternativos, exames de imagem para localizar vazamentos, ou encaminhamento para tratamento guiado por imagem ou cirurgia, quando necessário. Complicações após a EBP são incomuns, mas podem incluir desconforto temporário nas costas, parestesia durante a injeção e eventos raros, porém graves, como hematoma epidural, abscesso epidural ou déficit neurológico, que exigem reconhecimento e manejo rápidos. O acompanhamento nesse caso demonstrou melhora rápida nos sintomas ortostáticos minutos após a EBP e retorno completo à função basal nos dias seguintes, permitindo que a paciente cuidasse adequadamente de seu recém-nascido.

O manejo bem-sucedido da DPP requer uma abordagem proativa e centrada no paciente. Oferecer uma EBP pontual restaura rapidamente o conforto e a função, permitindo que pacientes pós-parto cuidem de seus recém-nascidos.

Divulgações

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Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.