경막막 천자 후 두통에 대한 신경축 초음파 및 경막외 혈액 패치

초록

이 영상은 경막막 천자 후 두통(PDPH) 치료를 위한 자가 경막외 혈액 패치(EBP)를 단계적으로 시연하는 기법을 보여줍니다. 영상은 목표 간공간 식별, 피부 세척, 국소 마취 침투, 저항력 손실 기법을 이용한 경막외 주사 삽입, 무균 자가혈 채취, 경막외 공간 내 통제된 주사, 그리고 EBP 효과의 즉각적인 평가를 다룹니다. 적응증, 금기사항, 예상되는 즉각적인 반응, 그리고 문제 해결(반복 EBP 및 대체 중재 포함)이 논의됩니다. 이 기법은 효능 극대화와 안전성 증진을 목표로 하며, 척추 마취로 인한 경막막 천자 또는 경막외 삽입 중 우발적 경막막 천자 후 PDPH에 적용 가능합니다.

키워드

경막외 혈액 패치; 경막막 천자 후 두통; 신경축 마취.

사건 개요

경막막 천자 후 두통(PDPH)은 경막 천자 후 며칠 이내에 발생하는 위치 두통으로, 심각한 장애를 초래할 수 있습니다. PDPH는 뇌척수액 손실로 인한 두개내 저혈압으로 인해 발생하며, Monro-Kellie 원리에 따른 보상성 뇌혈관 확장과 통증에 민감한 수막 구조의 하향 견인이 동반됩니다. 보존적 치료가 초기에는 시도되는 경우가 많지만, 증상이 심하거나 지속적일 때 경막외 혈액 패치(EBP)가 최종적인 치료법으로 널리 인정받고 있으며, 뇌수액 누출을 봉합하고 정상적인 두개내 역학을 회복시킵니다. ¹ 대부분의 치료 환자에서 EBP 후 증상이 빠르게 완화되거나 개선된다고 보고됩니다. 무작위 및 관찰 데이터는 임상적으로 중요한 PDPH에 대해 보존적 치료에 비해 우수한 효능을 뒷받침합니다.

영상에 나온 사례는 26세 여성(ASA II, BMI 23.7)으로, 분만 중 경막외 진통제 삽입 중 우발적인 경막 천자 약 12시간 후에 심한 자세 두통이 발생했습니다. 경구 진통제와 경구 수분 보강 등 초기 보존적 조치가 시행되었으나 24시간 이내에 충분한 완화를 보이지 못했습니다. 첫 번째 경막외 진통제가 시행되었습니다. 이 절차는 기술적으로 도전적이었으며, 여러 차례 경막외 주사 바늘 삽입과 재배치가 필요했으며, 결국 경막외 천자 위 한 칸 간격에 EBP가 삽입되었습니다. 환자는 즉각적인 증상 호전을 경험했으나, 효과는 일시적이었고 72시간이 지나자 심각한(9/10) 자세성 두통이 재발했습니다. 두 번째 혈액 패치가 제공되었고, 환자는 치료를 위해 분만실로 복귀하라는 지시를 받았습니다. 초기 성공적인 EBP 후 재발과 재발 필요성은 특히 초기 EBP 투여에서 인정된 임상 패턴^{이며, 이는} 적응증 편향에 의한 교란 현상일 수 있습니다.

검사 결과, 환자는 비국소 신경학적 검사에서 안정적이었습니다. 두통은 누운 자세에서 특징적으로 호전되었고, 앉거나 서 있을 때 악화되었습니다. 경막외 천자 부위에는 홍반, 결강 또는 기타 국소 감염 징후가 없었습니다. 이러한 전형적인 임상 특징과 우발적인 경막질 천자의 병력이 결합되어 진단 영상 없이도 PDPH 진단을 뒷받침했습니다. 전형적인 PDPH에서는 영상 검사가 일상적으로 필요하지 않으며, 비정형 증상, 장기 증상 또는 대체 진단에 대한 우려가 있을 때만 촬영이 필요합니다. 두 번의 EBP 검사에도 불구하고 PDPH 증상이 반복되거나 두통의 성격 변화가 보고된 경우, 경막하 혈종과 같은 동시 병리를 배제하기 위해 영상 검사가 권장됩니다. 비정형 해부학, 이전 척추 수술 또는 두 차례의 실패한 근본 수술 때문에 표적 EBP를 고려할 경우, 영상 투시를 통한 영상 유도가 위치 확인을 돕고 정밀도를 높일 수 있습니다. ³

PDPH는 일반적으로 경막 천자 후 5일 이내에 시작되며, 며칠에서 몇 주 내에 걸쳐 자연스럽게 호전되는 경우가 많습니다. 관련 증상으로는 목 경직, 메스꺼움, 광공포증, 청각 장애, 시각 변화 등이 있습니다. 치료가 없으면 일부 환자가 몇 주에서 몇 달까지 지속되는 증상을 경험하며, 이는 특히 신생아를 돌보는 산후 환자에서 상당한 이환율과 기능 저하로 이어질 수 있습니다. 초기 치료에는 수분 섭취, 카페인, 간단한 진통제(아세트아미노펜, NSAIDs, 단기 오피오이드)와 같은 보존적 조치가 포함됩니다. 침상 안정은 증상 완화만 제공합니다. 보존적 치료로 실패한 심각하거나 기능적으로 제한적인 PDPH의 경우, EBP가 권장되며 임상 판단에 따라 24시간 이내에 시행될 수 있습니다. ⁴

치료 목표는 기립성 두통의 신속한 완화, 정상적인 활동 및 돌봄 능력 회복, 만성 두통 예방, 지속성 두개내 저혈압 관련 합병증 회피입니다. EBP는 경막 결손부위에 혈전을 형성하고, 경막외 및 두개내 압력을 증가시켜 뇌척수액 손실을 상쇄함으로써 많은 환자에서 증상 개선을 빠르게 달성합니다. PDPH 위험이 높은 환자는 젊은 여성, 만성 두통 병력이 있는 환자, 그리고 더 굵은 게이지 또는 절단 척추 바늘에 노출된 환자입니다. EBP의 절대 금기에는 삽입 부위의 국소 감염, 전신 균혈증, 교정되지 않은 응고병증, 또는 환자의 거부가 포함됩니다. 해부학적으로 어렵거나 이전 EBP 시도가 실패한 경우에는 투시 또는 초음파 지침을 고려해야 합니다.

이 영상은 EBP 시술의 상세한 단계별 시연을 제공하며, 안전성과 효능을 높이기 위한 기술적 세부 사항을 강조합니다. 시술 전 준비는 임상 진단 확인과 EBP 금기사항 제외로 시작됩니다. 임상의는 약 15%의 환자에서 예상되는 이점, 잠재적 위험, 재시술 필요성 가능성을 설명한 후 사전 동의를 받아야 합니다. ¹ 신경축 시술에 대해 ASA가 권장하는 표준 모니터링이 설정됩니다. 환자는 마취과 의사의 선호와 환자의 편안함에 따라 앉거나 측면 디큐비투스 자세로 위치할 수 있습니다. 이 경우 환자는 몇 분간 앉은 자세를 견뎌냈습니다. 이전에 어려움을 겪었던 첫 번째 경막외 혈액 패치를 고려할 때, 마취과 의사는 시술 전 신경축 초음파에 따라 앉은 자세로 시술하는 것이 더 안전하고 간단하다고 판단했습니다. 목표 간공간은 일반적으로 경막막 천자 부위보다 한 단계 낮게 위치하여 혈전 덮개 가능성을 극대화하며, 부피가 요추 경막외 공간에서 두부를 우선적으로 확산한다는 점을 알고 있습니다.

멸균 피부 준비, 이상적으로는 알코올과 함께 클로르헥시딘을 사용한 후 2% 리도카인으로 국소 침윤을 합니다. 17게이지 또는 18게이지 투히(Tuohy) 바늘을 삽입하고 삽입될 때까지 전진시키고, 설세를 제거한 후 저항 손실 주사기를 식염수가 채워진 투오히 바늘에 연결됩니다. 그 후 바늘은 플런저에 지속적인 압력을 가하며 척추상인대, 척추간인대, 인대플라붐을 통과합니다. 인대를 관통하면 저항이 감소하여 경막외 공간을 식별합니다.

자가 혈액은 18게이지 Jelco 카테터를 사용해 멸균 기법으로 말초정맥에서 채취하여 환자 외부의 응고를 최소화합니다. 권장 혈액량은 환자 내성에 따라 조절된 20 mL입니다. 이 이상으로 많은 양을 투여해도 성공률이 일관되게 증가하지는 않으므로, 견딜 수 없는 증상이 나타나면 주사를 중단해야 합니다. ⁵ 혈액은 15–30초 동안 천천히 주입하며, 환자의 신경근 통증이나 등 압박을 면밀히 관찰합니다. 심한 통증이 발생하면 주사를 중단해야 합니다. 환자들은 기립성 두통이 즉시 호전된다고 보고하는 경우가 많지만, 몇 시간 내에 완전히 사라질 수도 있습니다.

시술 후 치료에는 신경학적 상태와 활력 징후를 모니터링하고 환자를 1-2시간 동안 누워 있게 하는 것이 포함됩니다. 명확한 서면 퇴원 지침을 제공하여 예상 회복 기간과 새로운 신경학적 결손, 발열, 악화되는 요통이 있을 경우 긴급 평가를 위해 다시 방문하라는 지시를 제공하는 것이 중요합니다. 첫 번째 EBP가 충분한 완화를 가져오지 못할 경우, 재시 EBP는 많은 경우 합리적이고 효과적입니다. 반복 패치 후에도 지속적인 실패는 대체 진단, 누출 위치 확인을 위한 영상 촬영, 필요 시 영상 유도 또는 외과적 치료로 의뢰되어야 합니다. EBP 후 합병증은 드물지만, 일시적인 허리 통증, 주사 중 감각이상, 경막외 혈종, 경막외 농양, 신경학적 결손과 같이 신속한 인지와 관리가 필요한 드물지만 심각한 사건 등이 포함될 수 있습니다. 이 경우 추적 관찰에서 EBP 후 몇 분 만에 기립성 증상이 급격히 호전되었고, 이후 며칠 동안 완전히 기본 기능으로 복귀하여 환자가 신생아를 적절히 돌볼 수 있게 되었습니다.

PDPH의 성공적인 관리는 선제적이고 환자 중심적인 접근이 필요합니다. 적시에 EBP를 제공하면 편안함과 기능을 빠르게 회복시켜 산후 환자들이 신생아를 돌볼 수 있게 합니다.

공시 사항

본 기사의 내용에 영향을 미칠 수 있는 이해 상충, 재정 관계, 자금, 후원, 장비 지원 또는 기타 관계가 없다고 보고합니다.

동의서

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

주석

애니메이션은 2026년 9월 21일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.