경막막 천자 후 두통에 대한 신경축 초음파 및 경막외 혈액 패치

초록

이 영상은 경막 천자 후 두통(PDPH) 치료를 위한 자가 경막외 혈액 패치(EBP)를 단계적으로 시연하는 기법을 보여줍니다. 영상은 목표 간공간 식별, 피부 세척, 국소 마취 침투, 저항력 손실 기법을 이용한 경막외 주사 삽입, 무균 자가혈액 채취, 경막외 공간 내 통제된 주입, 그리고 EBP 효과의 즉각적인 평가를 다룹니다. 적응증, 금기사항, 즉각적인 반응 예상, 문제 해결(반복 EBP 및 대체 개입 포함)에 대해 논의합니다. 이 기법은 효능 을 극대화하고 안전성을 높이는 것을 목표로 하며, 척추 마취로 인한 경막질 천자 또는 경막외 삽입 중 우발적인 경막 천자 후 PDPH에 적용 가능합니다.

키워드

경막외 혈액 패치; 경막막 천자 후 두통; 신경축 마취.

사건 개요

경막 천자 후 두통(PDPH)은 경막 천자 후 며칠 이내에 발생하는 자세성 두통으로, 심각한 장애를 초래할 수 있습니다. PDPH는 뇌척수액 손실로 인한 두개내 저혈압, Monro-Kellie 원리에 따른 보상성 뇌혈관 확장, 통증 민감성 수막 구조에 대한 하향 견인으로 인해 발생합니다. 보존적 치료가 초기에는 시도되지만, 경막외 혈액 패치(EBP)는 증상이 심하거나 지속될 때 확실한 치료법으로 널리 인정받고 있으며, 뇌척수액 누출을 봉합하고 정상적인 두개내 역학을 회복합니다. ¹ 대부분의 치료 환자에서 EBP 후 증상이 빠르게 해소되거나 개선된다고 보고됩니다. 무작위 및 관찰 데이터는 임상적으로 유의미한 PDPH에 대해 보존적 치료에 비해 이 치료가 더 우수한 효능임을 뒷받침합니다.

영상에 나온 사례는 26세 여성(ASA II, BMI 23.7)으로, 분만 중 경막막 진통제 삽입 중 우발적인 경막 천자 후 약 12시간 만에 심한 자세성 두통이 시작되었습니다. 경구 진통제와 경구 수분 보충 등 초기 보존적 조치가 시행되었으나 24시간 이내에 충분한 완화를 얻지 못했습니다. 첫 번째 EBP가 시행되었습니다. 이 수술은 기술적으로 도전적이었으며, 여러 차례 경막외 주사 주사와 재주입이 필요했고, 결국 경막외 천자 위 한 칸 간격에 EBP를 삽입했습니다. 환자는 즉각적인 증상 호전을 경험했으나, 효과는 일시적이었고 72시간이 지나자 심한(9/10) 자세성 두통이 재발했습니다. 두 번째 혈액 패치가 제공되었고, 환자는 치료를 위해 분만실로 복귀하라는 지시를 받았습니다. 초기 성공적인 EBP 후 재발과 재발 필요성은 특히 초기 EBP 투여에서 인정된 임상 패턴^{이며, 이는} 적응증 편향에 의한 교란 현상일 수 있습니다.

검진 결과, 비국소 신경학적 검사 결과는 안정적이었습니다. 두통은 주로 누운 자세에서 호전되었고, 앉거나 서 있을 때 악화되었습니다. 경막외 천자 부위에서는 홍반, 경결, 기타 국소 감염 징후가 없었습니다. 이러한 전형적인 임상 특징과 우발적인 경막 천자 병력이 결합되어 진단 영상 없이도 PDPH 진단을 뒷받침할 수 있었습니다. 고전적인 PDPH에서는 영상 검사가 일상적으로 필요하지 않으며, 비정형 증상, 장기 증상, 또는 대체 진단에 대한 우려가 있을 때만 촬영됩니다. 두 번의 경막하 혈종 검사에도 불구하고 재발하는 PDPH 증상이 있거나 두통의 성격이 변하는 경우, 경막하 혈종과 같은 병리를 배제하기 위해 영상 검사를 권장합니다. 비정형 해부학, 이전 척추 수술 또는 두 차례의 실패한 근본 본 검술 때문에 표적 EBP가 고려된다면, 형광투시를 통한 영상 안내가 위치 파악을 돕고 정밀도를 높일 수 있습니다. ³

PDPH는 일반적으로 경막 천자 후 5일 이내에 시작되며, 며칠에서 몇 주에 걸쳐 자연적으로 호전되는 경우가 많습니다. 관련 증상으로는 일반적으로 목 경직, 메스꺼움, 광공포증, 청각 장애, 시각 변화 등이 있습니다. 개입이 없으면 일부 환자가 몇 주에서 몇 달까지 지속되는 증상을 경험하며, 이는 특히 신생아를 돌보는 산후 환자에서 상당한 이환율과 기능 저하로 이어질 수 있습니다. 초기 관리에는 수분 섭취, 카페인, 간단한 진통제(아세트아미노펜, NSAIDs, 단기 오피오이드)와 같은 보존적 조치가 포함됩니다. 침상 안정은 증상 완화만 제공합니다. 보존적 치료로 실패하는 심각하거나 기능적으로 제한적인 PDPH의 경우, EBP가 권장되며 임상 판단에 따라 24시간 이내에 시행될 수 있습니다. ⁴

치료 목표는 기립성 두통의 신속한 완화, 정상적인 활동 및 돌봄 능력 회복, 만성 두통 예방, 그리고 지속적인 두개내 저혈압과 관련된 합병증 회피입니다. EBP는 경막 결손 위에 혈전을 형성하고, 경막외 및 두개내 압력을 증가시켜 뇌척수액 손실을 상쇄함으로써 많은 환자에게 빠른 증상 호전을 제공합니다. PDPH 위험이 높은 환자에는 젊은 여성, 만성 두통 병력이 있는 환자, 그리고 더 큰 게이지나 절단 척추 바늘에 노출된 환자가 포함됩니다. EBP의 절대 금기에는 삽입 부위의 국소 감염, 전신성 균혈증, 교정되지 않은 응고장애, 또는 환자의 거부가 포함됩니다. 해부학이 어렵거나 이전 EBP 시도가 실패한 경우에는 투시 또는 초음파 지침을 고려해야 합니다.

이 영상은 EBP 절차를 단계별로 상세히 시연하며, 안전성과 효능을 높이기 위한 기술적 세부 사항을 강조합니다. 사전 준비는 임상 진단 확정과 EBP 금기사항 제외에서 시작됩니다. 임상의는 약 15%의 환자에서 예상되는 이점, 잠재적 위험, 재시술 필요성 가능성을 설명한 후 사전 동의를 받아야 합니다. ¹ 신경축 시술에 대해 ASA가 권고한 표준 모니터링이 수립됩니다. 환자는 마취과 의사의 선호와 환자의 편안함에 따라 앉거나 측면 데쿠비투스 자세로 위치할 수 있습니다. 이 경우 환자는 몇 분간 앉은 상태를 참았습니다. 이전의 첫 번째 경막외 혈액 패치가 어려웠던 점을 고려하여, 마취과 의사는 시술 전 신경축 초음파에 따라 앉은 자세로 시술하는 것이 더 안전하고 간단할 것이라고 판단했습니다. 목표 간공간은 일반적으로 경막막 천자 부위보다 한 단계 낮게 위치하여 혈전 덮개 가능성을 극대화하며, 부피가 요추 경막외 공간에서 두부를 우선적으로 확산한다는 점을 알고 있습니다.

멸균 피부 준비, 이상적으로는 알코올과 함께 클로르헥시딘을 사용한 후 2% 리도카인으로 국소 침윤을 합니다. 17게이지 또는 18게이지 투오히 바늘을 삽입하고 삽입할 때까지 앞으로 나아가며, 스틸렛을 제거하고 저항 손실 주사기를 생리식염수가 채워진 투오히 바늘에 연결합니다. 그 후 바늘은 플런저에 지속적인 압력을 가하며 척추상인대, 척추간인대, 플라붐인대를 통과합니다. 인대를 관통하면 저항이 감소하여 경막외 공간을 식별합니다.

자가 혈액은 멸균 기법을 사용해 18게이지 Jelco 카테터를 사용해 주사 직전에 말초 정맥에서 혈액을 채취하여 환자 외부의 응고를 최소화합니다. 주입할 권장 혈액량은 환자 내성에 따라 조절된 20 mL입니다. 이 이상의 대용량 투여는 일관되게 성공률을 높이지 못하며, 견딜 수 없는 증상이 나타나면 주사를 중단해야 합니다. ⁵ 혈액은 15–30초 동안 천천히 주입되며, 환자의 신경근 통증이나 허리 압력을 면밀히 관찰합니다. 심한 통증이 발생하면 주사를 중단해야 합니다. 환자들은 기립성 두통이 즉각적으로 호전되는 경우가 많지만, 몇 시간 내에 완전히 사라질 수도 있습니다.

시술 후 관리에는 신경학적 상태와 활력 징후를 모니터링하고 환자를 1-2시간 동안 누워 있게 하는 것이 포함됩니다. 근자기치료 후 예상되는 회복 기간과 새로운 신경학적 결함, 발열, 악화되는 허리 통증이 있을 경우 긴급 평가를 위해 다시 방문하라는 명확한 서면 퇴원 지침을 제공하는 것이 중요합니다. 첫 번째 EBP가 충분한 완화를 가져오지 못할 경우, 재발 EBP는 많은 경우 합리적이고 효과적입니다. 반복 패치 후에도 지속적인 실패가 지속될 경우, 대체 진단 재평가, 누출 위치 확인을 위한 영상 검사, 또는 필요 시 영상 유도 또는 외과적 치료로 의뢰되어야 합니다. 경외 기법 후 합병증은 드물지만, 일시적인 허리 통증, 주사 중 감각이상, 경막외 혈종, 경막외 농양, 신경학적 결손과 같은 드물지만 심각한 사건 등이 포함될 수 있으며, 이는 신속한 인지와 관리가 필요합니다. 이 경우 추적 관찰에서 EBP 후 몇 분 만에 기립성 증상이 급격히 호전되었고, 이후 며칠 동안 완전히 기본 기능으로 복귀하여 환자가 신생아를 적절히 돌볼 수 있게 되었습니다.

PDPH의 성공적인 관리는 선제적이고 환자 중심적인 접근이 필요합니다. 적시에 경외 진료를 제공하면 편안함과 기능을 빠르게 회복시켜 산후 환자들이 신생아를 돌볼 수 있게 합니다.

공시 사항

본 기사의 내용에 영향을 미칠 수 있는 이해 상충, 재정 관계, 자금, 후원, 장비 지원 또는 기타 관계가 없다고 보고합니다.

동의서

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.