硬膜穿刺後頭痛に対する神経軸超音波および硬膜外血液パッチ

概要

このビデオでは、硬膜穿刺後頭痛(PDPH)を治療するための自家硬膜外血液パッチ(EBP)を段階的に行う技術を示しています。このビデオでは、ターゲット間の特定、皮膚洗浄、局所麻酔浸潤、抵抗損失法を用いた硬膜外針の挿入、自己血液の無菌採取、硬膜外空間への制御注射、EBP効果の即時評価を扱っています。適応症、禁忌、期待される即時対応、トラブルシューティング(繰り返しのEBPや代替介入を含む)について議論します。この技術は効果 の最大化と安全性向上を目的としており、脊髄麻酔による硬膜穿刺後のPDPHや硬膜外置法中の誤った硬膜穿刺にも適用可能です。

キーワード

硬膜外血液パッチ;硬膜穿刺後の頭痛;神経軸麻酔。

事件概要

硬膜穿刺後頭痛(PDPH)は、通常、硬膜穿刺から数日以内に発症し、重度の障害を引き起こす位置性頭痛です。PDPHは、脳脊髄液の喪失による頭蓋内低血圧、モンロー・ケリー原理に基づく代償性脳血管拡張、そして痛みに感受性髄膜構造への下向き牽引によって引き起こされます。保存的治療が当初は試みられることが多いですが、症状が重度または持続的な場合には、硬膜外血液パッチ(EBP)が決定的な治療法として広く認められており、CSF漏れを封じ、正常な頭蓋内動態を回復させます。¹ ほとんどの治療患者で、EBP後の症状の急速な消失または改善が報告されています。ランダム化および観察データにより、臨床的に有意なPDPHに対して保存療法よりも優れた有効性が示されています。

動画に映っている症例は26歳の女性(ASA II、BMI 23.7)で、分娩中に誤って硬膜穿刺をしてから約12時間後に、激しい位置性頭痛を発症しました。経口鎮痛剤や経口水分補給などの初期の保守的措置が導入されましたが、24時間以内に十分な緩和効果が得られませんでした。最初のEBPが行われました。この手術は技術的に難しく、何度も硬膜外針の挿入と再誘導が必要で、最終的にEBPは最初の硬膜穿刺の一つ上の間隔に設置されました。患者は即座に症状改善を経験しましたが、その効果は一時的であり、72時間後には重度(9/10)の姿勢性頭痛が再発しました。2回目の血液パッチが提供され、患者は治療を受けるために分娩室に戻るよう指示されました。初期に成功した経過経理療法後の再発と再行の必要性は、特に初期の経過経路療法で認知された臨床パターン^{2ですが、} これは適応バイアスによる交絡を反映している可能性があります。

診察の結果、非局所性神経学的検査で患者は安定していました。頭痛は横たわり時に改善し、座っている時や立っているときに悪化しました。硬膜外穿刺部位には紅斑、硬直、その他の局所感染の兆候は認められませんでした。これらの典型的な臨床的特徴と、誤っての硬膜穿刺の既往が相まって、診断画像を必要とせずにPDPHの診断を支持しました。典型的なPDPHでは、画像診断は通常求められず、非定型症状、長期症状、または代替診断への懸念がある場合に限定されます。2回のEBPにもかかわらず再発性PDPH症状がある場合や頭痛の性質の変化が報告された場合、硬膜下血腫などの併発病理を除外するために画像診断が推奨されます。非定型解剖学的特徴や過去の脊椎手術、または過去に2回の失敗したEBPが対象となる場合、透視による画像誘導が位置特定を助け、精度向上を図ることがあります。³

PDPHは通常、硬膜穿刺から5日以内に始まり、数日から数週間かけて自然に治ることが多いです。関連する特徴としては、首のこわばり、吐き気、光恐怖症、聴覚障害、視覚の変化などが一般的に挙げられます。介入を行わないと、一部の患者は数週間から数ヶ月にわたる症状を経験し、特に新生児を介護する産後の患者で顕著な罹患率や機能低下につながることがあります。初期の管理には、水分補給、カフェイン、簡単な鎮痛剤(アセトアミノフェン、NSAIDs、短期オピオイド)などの保存的措置が含まれます。安静は症状の緩和のみをもたらします。保存療法で失敗した重度または機能制限のあるPDPHには、EBPが推奨され、臨床判断次第で24時間以内に実施されることがあります。⁴

治療の目的は、起立性頭痛の迅速な緩和、正常な活動と介護能力の回復、慢性頭痛の予防、持続的な頭蓋内低血圧に関連する合併症の回避です。EBPは硬膜欠損部に血栓を形成し、硬膜外および頭蓋内圧を増やして脳脊髄液の減少を相殺することで、多くの患者で症状の急速な改善をもたらします。PDPHのリスクが高い患者には、若い女性、慢性頭痛の既往がある患者、より大きなゲージや切断された脊椎針に曝露された患者が含まれます。EBPの絶対的な禁忌には、挿入部位の局所感染、全身性菌血症、未修正凝固障害、または患者の拒否が含まれます。解剖学が難しい場合や、過去のEBPの試みが失敗した場合は、透視や超音波の指導を検討すべきです。

このビデオはEBP手順の詳細な段階的なデモンストレーションを提供し、安全性と有効性を高めるための技術的なニュアンスを強調しています。事前準備は臨床診断の確認から始まり、EBPの禁忌を除外します。臨床医は、約15%の患者に対して期待される利益、潜在的なリスク、再手術の必要性について説明した後、インフォームドコンセントを得るべきです。¹ 神経軸性手技についてはASAの推奨に従い標準的なモニタリングが確立されます。麻酔科医の希望や患者の快適さに応じて、患者は座る姿勢でも横デキュビタス姿勢でも調整されます。この場合、患者は数分間座った姿勢を我慢しました。前回の硬膜外血液パッチの困難さを考慮し、麻酔科医は、手術前の神経軸超音波で指示された座った姿勢での設置がより安全で簡単であると判断しました。標的椎間空間は通常、硬膜穿刺部位の疑われる部位の1レベル下に位置し、血栓の被覆の可能性を最大化します。これは、容積が腰椎硬膜外空間で頭側を優先的に広がることが分かっているためです。

無菌皮膚製剤、理想的にはクロルヘキシジンとアルコールを組み合わせた後、2%リドカインを用いた局所浸潤が行われます。17ゲージまたは18ゲージのトゥーヒ針を挿入し、噛みつくまで前進させ、スタイレットを除去し、抵抗力喪失注射器で生理食塩水を充填してトゥーヒー針に接続します。その後、針は棘上靭帯、棘間靭帯、そしてフラブム靭帯を通過し、プランジャーに継続的な圧力をかけます。靭帯を貫通すると抵抗の喪失が観察され、硬膜外空間が特定されます。

自己血液は、注射直前に18ゲージのJelcoカテーテルを用いて末梢静脈から採取し、患者の外部血栓を最小限に抑えます。注射すべき推奨血液量は20mLで、患者の耐性に応じて調整されます。これ以上の大量投与は一貫して成功率を高めるわけではなく、耐え難い症状が出た場合は注射を中止すべきです。⁵ 血液は15〜30秒間ゆっくりと注入され、患者に神経根性痛みや背中圧がないか注意深く観察します。激しい痛みがある場合は注射を中止すべきです。患者は起立性頭痛の即時改善を報告することが多いですが、数時間で完全に解消することもあります。

術後ケアには、神経学的状態やバイタルサインのモニタリング、患者を1〜2時間横たわらせることが含まれます。経過療法後の回復予定と、新たな神経障害、発熱、または悪化する腰痛がある場合は緊急検査を受けるよう指示した明確な書面による退院指示を出すことが重要です。最初のEBPで十分な緩和が得られない場合、多くの場合、再実施が合理的かつ効果的です。繰り返しパッチを塗布しても持続的な失敗がある場合は、代替診断のための再評価、漏れの特定のための画像診断、または必要に応じて画像誘導または外科的治療への紹介を促すべきです。EBP後の合併症はまれですが、一時的な背中の不快感、注射中の感覚異常、硬膜外血腫、硬膜外膿瘍、神経学的欠損などの稀で深刻な事象が含まれ、迅速な認識と管理が必要です。この場合の追跡調査では、EBP後数分以内に起立性症状が急速に改善し、その後数日で完全にベースライン機能に戻り、患者は新生児のケアを十分に行えることが示されました。

PDPHの成功する管理には、積極的かつ患者中心のアプローチが必要です。適時のEBPを提供することで、快適さと機能を迅速に回復し、産後の患者が新生児のケアを続けられます。

開示事項

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同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。