Ecografia neurassiale e cerotti epidurali per il mal di testa post-puntura durale

Abstract

Questo video mostra una tecnica a passo a passo per eseguire una patch epidurale autologa (EBP) per trattare il mal di testa post-puntura durale (PDPH). Il video copre l'identificazione dello spazio interspazio bersaglio, la pulizia della pelle, l'infiltrazione dell'anestesia locale, il posizionamento dell'ago epidurale tramite la tecnica di perdita di resistenza, la raccolta asettica di sangue autologo, l'iniezione controllata nello spazio epidurale e la valutazione immediata dell'effetto EBP. Vengono discusse indicazioni, controindicazioni, risposte immediate attese e risoluzione dei problemi (inclusi EBP ripetuti e interventi alternativi). La tecnica mostrata mira a massimizzare l'efficacia e aumentare la sicurezza, ed è applicabile alla PDPH dopo una puntura durale da anestesia spinale o una puntura durale accidentale durante la posazione epidurale.

Parole chiave

Cerotti epidurali di sangue; mal di testa post-puntura durale; anestesia neurassiale.

Panoramica del caso

Il mal di testa post-puntura durale (PDPH) è un mal di testa posizionale che si sviluppa tipicamente entro pochi giorni da una puntura durale e può risultare gravemente invalidante. La PDPH deriva dalla perdita di LCR che causa ipotensione intracranica, con vasodilatazione cerebrale compensatoria secondo il principio di Monro-Kellie e trazione verso il basso sulle strutture meningee sensibili al dolore. Inizialmente si tentano spesso misure conservative, ma la patch epidurale di sangue (EBP) è ampiamente accettata come trattamento definitivo quando i sintomi sono gravi o persistenti, sigillando la perdita di liquido cerebrospinale e ripristinando la normale dinamica intracranica. ¹ Risoluzione rapida dei sintomi o miglioramento dopo l'EBP è riportata nella maggior parte dei pazienti trattati. I dati randomizzati e osservazionali supportano la sua superiore efficacia rispetto alla terapia conservativa per la PDPH clinicamente significativa.

Il caso mostrato nel video è una donna di 26 anni (ASA II, IMC 23,7) che ha sviluppato un forte mal di testa posizionale iniziato circa 12 ore dopo una puntura durale accidentale durante il lavoro di inserimento di analgesia epidurale. Sono state adottate misure conservative iniziali, inclusi analgesici orali e idratazione orale, ma non hanno prodotto un sollievo adeguato entro 24 ore. Fu eseguito un primo EBP. La procedura è stata tecnicamente impegnativa, richiedendo diverse inserzioni e reindirizzamenti di aghi epidurali, e l'EBP è stata infine posizionata uno spazio interspazio sopra la puntura durale iniziale. Il paziente ha riscontrato un miglioramento sintomatico immediato, ma il beneficio è stato transitorio e dopo 72 ore è tornato il grave mal di testa posturale (9/10). È stato offerto un secondo cerotto di sangue e alla paziente è stato ordinato di tornare al travaglio e al parto per ricevere il trattamento. La recidiva dopo una EBP inizialmente positiva e la necessità di una EBP ripetuta sono un modello clinico riconosciuto, specialmente nella somministrazione precoce della ^EBP,2 anche se ciò può riflettere un bias di confondimento per indicazione.

All'esame, il paziente era stabile con un esame neurologico non focale. Il mal di testa migliorava tipicamente con la posizione reclinata e peggiorava quando si sedeva o si stava in piedi. Il sito della puntura epidurale non mostrava eritema, indurazione o altri segni locali di infezione. Queste caratteristiche cliniche tipiche, combinate con la storia di una puntura durale involontaria, hanno supportato una diagnosi di PDPH senza necessità di immagini diagnostiche. Nella PDPH classica, l'imaging non è di routine e riservato a presentazioni atipiche, sintomi prolungati o preoccupazione per diagnosi alternative. In caso di sintomi ricorrenti di PDPH nonostante due EBP o se viene segnalata una variazione della natura del mal di testa, si raccomanda l'imaging per escludere patologie concomitanti come l'ematoma subdurale. Se si sta considerando un EBP mirabile a causa di anatomia atipica, interventi chirurgici alla colonna o due precedenti EBP falliti, la guida delle immagini con fluoroscopia può aiutare la localizzazione e migliorare la precisione. ³

La PDPH inizia tipicamente entro cinque giorni dalla puntura durale e spesso si risolve spontaneamente nel corso di giorni o settimane. Le caratteristiche associate includono comunemente rigidità del collo, nausea, fotofobia, disturbi uditivi e cambiamenti visivi. Senza intervento, alcune pazienti sperimentano sintomi prolungati che durano settimane o mesi, il che può portare a una morbilità significativa e a una diminuzione della funzione, in particolare nei pazienti post-partum che si occupano dei neonati. La gestione iniziale include misure conservative come idratazione, caffeina e analgesici semplici (paracetamolo, FANS e oppioidi a breve termine). Il riposo a letto offre solo sollievo sintomatico. Per la PDPH grave o funzionalmente limitante che fallisce la terapia conservativa, si raccomanda la EBP che può essere eseguita entro 24 ore a seconda del giudizio clinico. ⁴

Gli obiettivi del trattamento sono il rapido sollievo del mal di testa ortostatico, il ripristino dell'attività normale e della capacità di cura, la prevenzione del mal di testa cronico e l'evitamento di complicazioni legate all'ipotensione intracranica persistente. L'EBP raggiunge questi obiettivi formando un coagulo sopra il difetto durale e aumentando la pressione epidurale e intracranica per compensare la perdita di liquido cerebrospinale, causando un rapido miglioramento sintomatico in molti pazienti. I pazienti a maggior rischio di PDPH includono donne più giovani, pazienti con una storia di mal di testa cronico e coloro esposti a aghi spinali di calibro maggiore o taglienti. Le controindicazioni assolute all'EBP includono infezione locale nel sito di inserimento previsto, batteriemia sistemica, coagulopatia non corretta o rifiuto del paziente. Quando l'anatomia è difficile o quando i precedenti tentativi di EBP sono falliti, si dovrebbero considerare la guida fluoroscopica o ecografia.

Questo video offre una dimostrazione dettagliata e graduale della procedura EBP e mette in evidenza le sfumature tecniche per migliorare sicurezza ed efficacia. La preparazione preprocedurale inizia con la conferma della diagnosi clinica ed escludendo le controindicazioni alla PBE. Il clinico dovrebbe ottenere un consenso informato dopo aver spiegato i benefici attesi, i potenziali rischi e la possibile necessità di ripetere le procedure in circa il 15% dei pazienti. ¹ Il monitoraggio standard è stabilito come raccomandato dall'ASA per le procedure neurassiali. Il paziente può essere posizionato seduto o in posizione di decubito laterale secondo le preferenze dell'anestesista e il comfort del paziente. In questo caso, il paziente ha tollerato la posizione seduta per alcuni minuti. Dato il precedente primo cerottino epidurale di sangue, l'anestesista ha ritenuto che procedere con una posizione seduta (guidata da un'ecografia neurassiale preprocedurale) sarebbe stato più sicuro e semplice. L'interspazio bersaglio è tipicamente a un livello o un livello sotto il sito di puntura durale sospettato per massimizzare la probabilità di copertura dei coaguli, sapendo che il volume distribuisce preferenzialmente la cefalade nello spazio epidurale lombare.

La preparazione sterile della pelle, idealmente clorexidina con alcol, è seguita da un'infiltrazione locale con lidocaina al 2%. Un ago Tuohy calibro 17 o 18 gauge viene inserito e avanzato fino all'innescaggio, lo stilet viene rimosso e una siringa per perdita di resistenza riempita di soluzione salina viene collegata all'ago Tuohy. L'ago viene quindi avanzato attraverso il legamento supraspinoso, interspinoso e il legamento flavo con pressione continua applicata allo sturalavandini. Quando il legamento flavo viene perforato, si osserva una perdita di resistenza, identificando lo spazio epidurale.

Il sangue autologo viene prelevato da una vena periferica utilizzando una tecnica sterile, con un catetere Jelco calibro 18, immediatamente prima dell'iniezione per minimizzare la coagulazione all'esterno del paziente. Il volume raccomandato di sangue da iniettare è di 20 mL, titolato secondo la tolleranza del paziente. Volumi elevati oltre a questo non aumentano costantemente il successo e l'iniezione dovrebbe essere interrotta se si verificano sintomi intollerabili. ⁵ Il sangue viene introdotto lentamente nell'arco di 15–30 secondi, osservando attentamente il paziente per eventuali dolori radulari o pressione alla schiena. Se si verifica un dolore intenso, l'iniezione dovrebbe essere interrotta. I pazienti spesso riportano un miglioramento immediato del mal di testa ortostatico, anche se la risoluzione completa può avvenire in poche ore.

La cura post-procedurale include il monitoraggio dello stato neurologico e dei segni vitali, mantenendo il paziente sdraiato per 1–2 ore. È importante fornire istruzioni scritte chiare per la dimissione che descrivano il recupero previsto dopo l'EBP e le istruzioni per tornare per una valutazione urgente in caso di nuovi deficit neurologici, febbre o peggioramento del mal di schiena. Se il primo EBP non produce un sollievo sufficiente, un EBP ripetuto è ragionevole ed efficace in molti casi. Un fallimento persistente dopo patch ripetuti dovrebbe portare a una rivalutazione per diagnosi alternative, a imaging per localizzare una perdita o a un invio per una gestione guidata da immagini o chirurgica quando necessario. Le complicazioni dopo l'EBP sono rare, ma possono includere fastidi transitori alla schiena, parestesia durante l'iniezione e eventi rari ma gravi come ematoma epidurale, ascesso epidurale o deficit neurologico, che richiedono un rapido riconoscimento e gestione. Il follow-up in questo caso ha mostrato un rapido miglioramento dei sintomi ortostatici entro pochi minuti dall'EBP e un pieno ritorno alla funzione basale nei giorni successivi, permettendo alla paziente di prendersi cura adeguatamente del neonato.

La gestione efficace della PDPH richiede un approccio proattivo e centrato sul paziente. Offrire una PBE tempestiva ripristina rapidamente comfort e funzionalità, permettendo alle pazienti post-partum di prendersi cura dei loro neonati.

Dichiarazioni

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Dichiarazione di consenso

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.