पोस्ट-ड्यूरल पंचर सिरदर्द के लिए न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड और एपिड्यूरल ब्लड पैच

अमूर्त

यह वीडियो पोस्ट-ड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) के इलाज के लिए एक ऑटोलॉगस एपिड्यूरल ब्लड पैच (ईबीपी) करने के लिए एक चरणबद्ध तकनीक प्रदर्शित करता है। वीडियो में लक्ष्य इंटरस्पेस की पहचान, त्वचा की सफाई, स्थानीय संज्ञाहरण घुसपैठ, प्रतिरोध की हानि, प्रतिरोध तकनीक का उपयोग करके एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट, ऑटोलॉगस रक्त का सड़न रोकनेवाला संग्रह, एपिड्यूरल स्पेस में नियंत्रित इंजेक्शन और ईबीपी प्रभाव का तत्काल मूल्यांकन शामिल है। संकेत, मतभेद, अपेक्षित तत्काल प्रतिक्रियाएं, और समस्या निवारण (दोहराए जाने वाले ईबीपी और वैकल्पिक हस्तक्षेप सहित) पर चर्चा की जाती है। दिखाई गई तकनीक का उद्देश्य प्रभावकारिता को अधिकतम करना और सुरक्षा बढ़ाना है, और एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान स्पाइनल एनेस्थीसिया या अनजाने ड्यूरल पंचर से ड्यूरल पंचर के बाद पीडीपीएच पर लागू होता है।

कीवर्ड

एपिड्यूरल रक्त पैच; पोस्ट-ड्यूरल पंचर सिरदर्द; न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया।

मामले का अवलोकन

पोस्ट-ड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) एक स्थितिगत सिरदर्द है जो आमतौर पर ड्यूरल पंचर के कुछ दिनों के भीतर विकसित होता है और गंभीर रूप से अक्षम हो सकता है। पीडीपीएच सीएसएफ हानि के कारण इंट्राक्रैनील हाइपोटेंशन के परिणामस्वरूप होता है, मोनरो-केली सिद्धांत के तहत प्रतिपूरक सेरेब्रल वासोडिलेशन के साथ, और दर्द-संवेदनशील मेनिन्जियल संरचनाओं पर नीचे की ओर कर्षण। रूढ़िवादी उपायों को अक्सर शुरू में प्रयास किया जाता है, लेकिन एपिड्यूरल रक्त पैच (ईबीपी) को व्यापक रूप से निश्चित उपचार के रूप में स्वीकार किया जाता है जब लक्षण गंभीर या लगातार होते हैं, सीएसएफ रिसाव को सील कर देते हैं और सामान्य इंट्राक्रैनील गतिशीलता को बहाल करते हैं। ¹ अधिकांश उपचारित रोगियों में ईबीपी के बाद तेजी से लक्षण समाधान या सुधार की सूचना मिली है। यादृच्छिक और अवलोकन संबंधी डेटा नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण पीडीपीएच के लिए रूढ़िवादी चिकित्सा की तुलना में इसकी बेहतर प्रभावकारिता का समर्थन करते हैं।

वीडियो में दिखाया गया मामला एक 26 वर्षीय महिला (एएसए II, बीएमआई 23.7) है, जिसने श्रम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्लेसमेंट के दौरान अनजाने में ड्यूरल पंचर होने के लगभग 12 घंटे बाद एक गंभीर, स्थितीय सिरदर्द विकसित किया। मौखिक एनाल्जेसिक और मौखिक जलयोजन सहित प्रारंभिक रूढ़िवादी उपाय स्थापित किए गए थे, लेकिन 24 घंटों के भीतर पर्याप्त राहत देने में विफल रहे। पहला ईबीपी किया गया था। प्रक्रिया तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण थी, जिसके लिए कई एपिड्यूरल सुई सम्मिलन और रीडायरेक्ट की आवश्यकता थी, और ईबीपी को अंततः प्रारंभिक ड्यूरल पंचर के ऊपर एक इंटरस्पेस रखा गया था। रोगी ने तत्काल रोगसूचक सुधार का अनुभव किया, लेकिन लाभ क्षणिक था और 72 घंटों तक, गंभीर (9/10), पोस्टुरल सिरदर्द फिर से शुरू हो गया। एक दूसरा रक्त पैच की पेशकश की गई थी, और रोगी को उपचार प्राप्त करने के लिए श्रम और प्रसव पर लौटने का निर्देश दिया गया था। शुरू में सफल ईबीपी के बाद पुनरावृत्ति और दोहराए जाने वाले ईबीपी की आवश्यकता एक मान्यता प्राप्त नैदानिक पैटर्न है, विशेष रूप से प्रारंभिक ईबीपी प्रशासन में, ² हालांकि यह संकेत पूर्वाग्रह द्वारा एक भ्रमित को प्रतिबिंबित कर सकता है।

जांच करने पर, रोगी एक गैर-फोकल न्यूरोलॉजिकल परीक्षा के साथ स्थिर था। सिर दर्द में विशेष रूप से लेटा हुआ है और बैठने या खड़े होने पर खराब हो जाता है। एपिड्यूरल पंचर साइट ने कोई एरिथेमा, अवधि या संक्रमण के अन्य स्थानीय लक्षण नहीं दिखाए। एक अनजाने ड्यूरल पंचर के इतिहास के साथ संयोजन में इन विशिष्ट नैदानिक विशेषताओं ने नैदानिक इमेजिंग की आवश्यकता के बिना पीडीपीएच के निदान का समर्थन किया। क्लासिक पीडीपीएच में, इमेजिंग की नियमित रूप से आवश्यकता नहीं होती है और यह असामान्य प्रस्तुतियों, लंबे समय तक लक्षणों या वैकल्पिक निदान के लिए चिंता के लिए आरक्षित है। दो ईबीपी के बावजूद आवर्तक पीडीपीएच लक्षणों के साथ या यदि सिरदर्द की प्रकृति में बदलाव की सूचना दी जाती है, तो समवर्ती विकृति जैसे सबड्यूरल हेमेटोमा को बाहर करने के लिए इमेजिंग की सिफारिश की जाती है। यदि एटिपिकल एनाटॉमी या पूर्व रीढ़ की हड्डी की सर्जरी या दो पिछले विफल ईबीपी के कारण लक्षित ईबीपी पर विचार किया जा रहा है, तो फ्लोरोस्कोपी के साथ छवि मार्गदर्शन स्थानीयकरण और सटीकता में सुधार करने में सहायता कर सकता है। ³

पीडीपीएच आमतौर पर ड्यूरल पंचर के पांच दिनों के भीतर शुरू होता है और अक्सर दिनों से लेकर हफ्तों तक अनायास हल हो जाता है। संबद्ध विशेषताओं में आमतौर पर गर्दन की अकड़न, मतली, फोटोफोबिया, श्रवण गड़बड़ी और दृश्य परिवर्तन शामिल हैं। हस्तक्षेप के बिना, कुछ रोगियों को हफ्तों से महीनों तक लंबे समय तक चलने वाले लक्षणों का अनुभव होता है, जिससे महत्वपूर्ण रुग्णता हो सकती है और कार्य में कमी आ सकती है, खासकर नवजात शिशुओं की देखभाल करने वाले प्रसवोत्तर रोगियों में। प्रारंभिक प्रबंधन में जलयोजन, कैफीन और सरल एनाल्जेसिक (एसिटामिनोफेन, एनएसएआईडी और अल्पकालिक ओपिओइड) जैसे रूढ़िवादी उपाय शामिल हैं। बिस्तर पर आराम केवल रोगसूचक राहत प्रदान करता है। गंभीर या कार्यात्मक रूप से सीमित पीडीपीएच के लिए जो रूढ़िवादी चिकित्सा में विफल रहता है, ईबीपी की सिफारिश की जाती है और नैदानिक निर्णय के आधार पर 24 घंटों के भीतर किया जा सकता है। ⁴

उपचार के लक्ष्य ऑर्थोस्टेटिक सिरदर्द की तेजी से राहत, सामान्य गतिविधि और देखभाल करने की क्षमता की बहाली, पुराने सिरदर्द की रोकथाम और लगातार इंट्राक्रैनील हाइपोटेंशन से संबंधित जटिलताओं से बचना है। ईबीपी ड्यूरल दोष पर एक थक्का बनाकर और सीएसएफ नुकसान को संतुलित करने के लिए एपिड्यूरल और इंट्राक्रैनील दबाव को बढ़ाकर इन उद्देश्यों को प्राप्त करता है, जिससे कई रोगियों में तेजी से रोगसूचक सुधार होता है। पीडीपीएच के लिए उच्च जोखिम वाले मरीजों में युवा महिलाएं, पुराने सिरदर्द के इतिहास वाले रोगी और बड़े गेज या रीढ़ की हड्डी की सुइयों को काटने के संपर्क में आने वाले लोग शामिल हैं। ईबीपी के लिए पूर्ण मतभेदों में इच्छित सम्मिलन स्थल पर स्थानीय संक्रमण, प्रणालीगत जीवाणु, असंशोधित कोगुलोपैथी, या रोगी से इनकार शामिल है। जब शरीर रचना विज्ञान चुनौतीपूर्ण होता है या जब पूर्व ईबीपी प्रयास विफल हो जाते हैं, तो फ्लोरोस्कोपिक या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पर विचार किया जाना चाहिए।

यह वीडियो ईबीपी प्रक्रिया का एक विस्तृत, चरणबद्ध प्रदर्शन प्रदान करता है और सुरक्षा और प्रभावकारिता बढ़ाने के लिए तकनीकी बारीकियों पर प्रकाश डालता है। पूर्वप्रक्रियात्मक तैयारी नैदानिक निदान की पुष्टि और ईबीपी के मतभेदों को छोड़कर शुरू होती है। चिकित्सक को लगभग 15% रोगियों में अपेक्षित लाभ, संभावित जोखिमों और दोहराने की प्रक्रियाओं की संभावित आवश्यकता के बारे में बताने के बाद सूचित सहमति प्राप्त करनी चाहिए। ¹ न्यूरोक्सियल प्रक्रियाओं के लिए एएसए द्वारा अनुशंसित मानक निगरानी स्थापित की जाती है। रोगी को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की पसंद और रोगी के आराम के अनुसार बैठकर या पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जा सकता है। इस मामले में, रोगी ने कुछ मिनटों के लिए बैठने की स्थिति को सहन किया। पहले चुनौतीपूर्ण पहले एपिड्यूरल रक्त पैच को देखते हुए, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ने फैसला किया कि बैठने की स्थिति में प्लेसमेंट के साथ आगे बढ़ना (पूर्वप्रक्रियात्मक न्यूरोक्सियल अल्ट्रासाउंड द्वारा निर्देशित) सुरक्षित और अधिक सीधा होगा। लक्ष्य इंटरस्पेस आमतौर पर थक्का कवरेज की संभावना को अधिकतम करने के लिए संदिग्ध ड्यूरल पंचर साइट से एक स्तर नीचे या एक स्तर पर होता है, यह जानते हुए कि मात्रा अधिमानतः काठ का एपिड्यूरल स्पेस में सेफलाड फैलाता है।

बाँझ त्वचा की तैयारी, आदर्श रूप से शराब के साथ chlorhexidine, 2% lidocaine के साथ स्थानीय घुसपैठ द्वारा पीछा किया जाता है. एक 17-गेज या 18-गेज टुही सुई डाली जाती है और तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि संलग्न न हो जाए, स्टाइललेट को हटा दिया जाता है और खारा से भरी प्रतिरोध की हानि-वाली सिरिंज को टुही सुई से जोड़ा जाता है। फिर सुई को सुप्रास्पिनस लिगामेंट, इंटरस्पिनस लिगामेंट और लिगामेंटम फ्लेवम के माध्यम से प्लंजर पर निरंतर दबाव के साथ उन्नत किया जाता है। जब लिगामेंटम फ्लेवम को छेदा जाता है, तो प्रतिरोध का नुकसान देखा जाता है, जिससे एपिड्यूरल स्पेस की पहचान होती है।

ऑटोलॉगस रक्त बाँझ तकनीक का उपयोग करके एक परिधीय नस से खींचा जाता है, जिसमें 18-गेज जेल्को कैथेटर होता है, रोगी के बाहर थक्के को कम करने के लिए इंजेक्शन से तुरंत पहले। इंजेक्शन लगाने के लिए रक्त की अनुशंसित मात्रा रोगी की सहनशीलता के अनुसार 20 एमएल अनुमापन है। इससे परे बड़ी मात्रा लगातार सफलता में वृद्धि नहीं करती है और असहनीय लक्षण होने पर इंजेक्शन को बंद कर दिया जाना चाहिए। ⁵ रक्त को 15-30 सेकंड में धीरे-धीरे पेश किया जाता है, जबकि रेडिकुलर दर्द या पीठ के दबाव के लिए रोगी को बारीकी से देखा जाता है। यदि गंभीर दर्द होता है, तो इंजेक्शन बंद कर देना चाहिए। मरीजों को अक्सर ऑर्थोस्टेटिक सिरदर्द में तत्काल सुधार की रिपोर्ट करते हैं, हालांकि कुछ घंटों में पूर्ण समाधान हो सकता है।

प्रक्रियात्मक देखभाल में न्यूरोलॉजिकल स्थिति और महत्वपूर्ण संकेतों की निगरानी करना और रोगी को 1-2 घंटे तक लेटा हुआ रखना शामिल है। स्पष्ट लिखित निर्वहन निर्देश प्रदान करना महत्वपूर्ण है जो ईबीपी के बाद अपेक्षित वसूली और नए न्यूरोलॉजिकल घाटे के साथ तत्काल मूल्यांकन के लिए लौटने के निर्देश, बुखार, या पीठ दर्द बिगड़ते हैं। यदि पहला ईबीपी पर्याप्त राहत का उत्पादन नहीं करता है, तो कई मामलों में दोहराए जाने वाला ईबीपी उचित और प्रभावी है। बार-बार पैच के बाद लगातार विफलता को वैकल्पिक निदान के लिए पुन: मूल्यांकन, रिसाव को स्थानीयकृत करने के लिए इमेजिंग, या संकेत दिए जाने पर छवि-निर्देशित या सर्जिकल प्रबंधन के लिए रेफरल का संकेत देना चाहिए। ईबीपी के बाद जटिलताएं असामान्य हैं, लेकिन इसमें क्षणिक पीठ की परेशानी, इंजेक्शन के दौरान पेरेस्टेसिया, और एपिड्यूरल हेमेटोमा, एपिड्यूरल फोड़ा, या न्यूरोलॉजिकल घाटे जैसी दुर्लभ लेकिन गंभीर घटनाएं शामिल हो सकती हैं, जिन्हें शीघ्र मान्यता और प्रबंधन की आवश्यकता होती है। इस मामले में अनुवर्ती कार्रवाई ने ईबीपी के बाद कुछ मिनटों के भीतर ऑर्थोस्टेटिक लक्षणों में तेजी से सुधार और बाद के दिनों में बेसलाइन फ़ंक्शन में पूर्ण वापसी का प्रदर्शन किया, जिससे रोगी को अपने नवजात शिशु की पर्याप्त देखभाल करने की अनुमति मिली।

पीडीपीएच के सफल प्रबंधन के लिए एक सक्रिय और रोगी-केंद्रित दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। समय पर ईबीपी की पेशकश तेजी से आराम और कार्य को बहाल करती है, जिससे प्रसवोत्तर रोगियों को अपने नवजात शिशुओं की देखभाल करने में मदद मिलती है।

खुलासे

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सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।